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Kommunikative und zwischenmenschliche Fähigkeiten sind wichtige Eigenschaften der medizinischen Professionalität [1] und entscheidende Elemente für eine gute medizinische Versorgung und für die Patientenzufriedenheit [2], [3]. Medizinstudierende erhalten in der Regel Kommunikationstrainings, die Empathie und interpersonelle Fähigkeiten in ihrem Curriculum adressieren [4], und die Bewertung der Kommunikationsfähigkeiten erfolgt oft in objektiv strukturierten klinischen Prüfungen (OSCE) [5]. Für kommunikative Fähigkeiten wurden geringe, aber signifikante Korrelationen zwischen den Bewertungen von simulierten Patient*innen und Prüfer*innen für Herzlichkeit bei der Begrüßung, Zuhören und Respekt und Sorge um die Patient*innen als Personen in OSCEs gefunden [6]. Während einige Studien mittlere bis hohe Korrelationen zwischen den Empathie-Bewertungen von simulierten Patient*innen und Prüfer*innen fanden [7], [8], wurden höhere Empathie-Bewertungen durch simulierte Patient*innen im Vergleich zu Prüfer*innenbewertungen in einer klinischen Prüfungssituation festgestellt [9]. In dieser Studie wurde ein weiteres Training für simulierte Patient*innen vorgeschlagen, um Empathie-Bewertungen zu standardisieren und die Inter-Rater-Reliabilität zu verbessern. Es hat sich gezeigt, dass geschulte simulierte Patient*innen konsistente Rater für kommunikative Fähigkeiten sind [10]. Die Forschungsfrage unserer Studie war, ob geschulte simulierte Patient*innen die kommunikativen und interpersonellen Fähigkeiten von Medizinstudierenden nach Ärzt*innen-Patient*innen-Begegnungen aus der internen Perspektive der Patienten*innensicht (kurz: Innenperspektive) in gleicher Weise bewerten wie vier Monate später bei der Bewertung der videoaufgezeichnete Interviews und somit aus der externen Perspektive der Patient*innensicht (kurz: Außenperspektive). Unsere Hypothese war, dass eine Bewertung aus diesen beiden unterschiedlichen Perspektiven zu unterschiedlichen Einschätzungen führen würde.

Basierend auf einem validierten 360-Grad-Assessment für Medizinstudierende, das einen ersten Tag in der ärztlichen Weiterbildung simuliert [11], haben wir im neu gegründeten Centrum für Training und Prüfung medizinischer Kompetenzen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ein kompetenzbasiertes Training für Medizinstudierende im Praktischen Jahr entwickelt. In diesem Training absolvieren die Teilnehmer*innen drei Phasen in der Rolle von Ärzt*innen:

1.

eine Sprechstunde mit vier simulierten Patient*innen pro Teilnehmer*in,

2.

eine Patientenmanagement-Phase mit einem Online-Patient*innendokumentationsbogen und

3.

eine Fallpräsentation eines/r der simulierten Patient*innen.

Im Dezember 2019 nahmen 52 Medizinstudierende im ersten Tertial ihres Praktischen Jahrs an diesem Training teil. Die acht simulierten Patient*innen – detaillierte Rollenbeschreibungen sind an anderer Stelle beschrieben [12] – füllten nach jeder Konsultation einen Fragebogen zu Kommunikation und interpersonellen Kompetenzen (ComCare) aus [13]. Dessen acht Items wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet (1=volle Ablehnung bis 5=volle Zustimmung). Alle Konsultationen wurden auf Video aufgezeichnet (N=208). Alle simulierten Patient*innen erhielten im Dezember 2019 ein Rater-Training. Sie probten ihre jeweilige Patient*innenrolle entweder mit einem Arzt/einer Ärztin oder einem/r Studierenden im letzten Studienjahr, der/die als Interviewpartner*in fungierte. Nach jedem Interview füllten sie den ComCare-Fragebogen aus. Die ComCare-Items wurden besprochen und typische Anker zum Erkennen von Verhalten, die mit jedem Item verbunden sind, wurden definiert.

Im April 2020, vier Monate nach dem Assessment, sahen sich dieselben acht simulierten Patient*innen ihre eigenen Konsultationsvideos an und füllten den ComCare erneut aus. Alle simulierten Patient*innen erhielten eine schriftliche Einweisung, bevor sie die Videos bewerteten. Sie wurden angewiesen, die Teilnehmer*innen aus der Patientenperspektive zu bewerten, wobei sie sich auf kommunikative und interpersonelle Aspekte konzentrieren sollten und nicht auf medizinische oder andere Aspekte. Der zeitliche Abstand von vier Monaten vor der zweiten Bewertung wurde gewählt, um den Schauspieler*innen zusätzlich die Möglichkeit zu geben, emotionalen Abstand zu ihrer eigenen Rolle zu gewinnen. Die Videos wurden von den Schauspieler*innen in der gleichen zeitlichen Reihenfolge und in Gruppen von vier Videos bewertet, ähnlich wie bei der Bewertung während des ursprünglichen 360-Grad-Assessments.

Für die statistische Analyse nutzten wir SPSS Statistics 26 und berechneten Mittelwerte und Standardabweichungen für alle ComCare-Items insgesamt und pro simuliertem/r Patienten/-in. Zusätzlich verwendeten wir gepaarte t-Tests, um Unterschiede zwischen beiden Messungen zu untersuchen (I: Innenperspektive, direkt nach jeder Konsultation, E: Außenperspektive, vier Monate später nach dem Ansehen der Konsultationsvideos). Aufgrund von Mehrfachtests wurden die p-Werte Bonferroni-korrigiert. Für Effektstärken wurde Cohen's d berechnet. Zusätzlich berechneten wir die Mittelwertdifferenzen zwischen beiden Bewertungen (Innen- und Außenperspektive) und führten mit diesen eine ANOVA für die Items „Sprache“ und „Zuhören“ durch, die für alle simulierten Patient*innen signifikante Unterschiede ergab. Für die Post-hoc-Tests verwendeten wir Bonferroni-Korrekturen.

Insgesamt bewerteten die Simulationspatient*innen alle ComCare-Items aus der Außenperspektive signifikant höher, mit Ausnahme des Items „Aufrichtiges Interesse zeigen“ (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Der größte Unterschied mit großen Effektstärken zwischen der Bewertung aus Innen- versus Außenperspektive wurde für die Items "Sprache" (2,43 Punkte, d=8,94) und „Zuhören“ (1,68 Punkte, d=3,97) gefunden. Signifikant höhere Bewertungen für diese beiden Items wurden auch für alle simulierten Patient*innen einzeln aus der Außenperspektive beobachtet (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Für alle Items wurden signifikant höhere Bewertungen nur für SP3: 46-jähriger Mann mit starken Bauchschmerzen (abdominale Migräne) und SP4: 45-jährige Frau mit Schwindel und Unwohlsein (atrioventrikulärer Block zweiten Grades Mobitz Typ II) beobachtet. Wir fanden bei allen simulierten Patient*innen signifikante Unterschiede zwischen den Mittelwerten der beiden Ratings für „Sprache“ und „Zuhören“ (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Der größte Unterschied für „Sprache“ wurde für SP6 (ein gesprächiger und kooperativer Patient) und für „Zuhören“ für SP7 (eine freundliche, dankbare Patientin mit starken Schmerzen) gefunden. SP8 (eine Patientin mit Angst vor Krebs) zeigte die geringsten mittleren Unterschiede zwischen den beiden Bewertungen für „Sprache“ und SP1 (ein wortkarger und eigensinniger Patient) für „Zuhören“.

Die Bewertung der interpersonellen Fähigkeiten oder des Einfühlungsvermögens von Medizinstudierenden in Kommunikationssituationen mit simulierten Patient*innen kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: nur durch Prüfer*innen direkt nach der Konsultation [14], [15], durch die simulierten Patient*innen selbst und durch Prüfer*innen direkt nach der Konsultation [6], [7], [8], [9] oder durch Prüfer*innen, die sich zu einem geeigneten Zeitpunkt videoaufgezeichnete Kommunikationssituationen ansehen [16], [17]. In unserer Studie bewerteten simulierte Patient*innen dieselben Konsultationen aus der internen Patientenperspektive direkt nach der Konsultation und vier Monate später aus der externen Perspektive der Patient*innensicht beim Anschauen der Videos. Interessanterweise gaben alle simulierten Patient*innen aus der Außenperspektive deutlich bessere Bewertungen für „Verwendung verständlicher Sprache“ und „Aufmerksames Zuhören“ ab als aus der inneren, emotional beeinflussten Patient*innenperspektive. Echte Patient*innen berichteten, dass sie manchmal das Gefühl hatten, dass Ärzt*innen nicht zuhörten oder Worte benutzten, die sie nicht verstanden [18], [19]. Die schlechteren Bewertungen unserer simulierten Patient*innen aus der Innenperspektive könnten auf diese in der Situation entstandenen Eindrücke zurückzuführen sein, während sie mit der Außenperspektive das Video mit emotionaler Distanz bewerten konnten. Zwei simulierte Patient*innen, die Rollen mit sehr belastenden emotionalen Zuständen spielten (SP3 ist sehr wütend und SP4 ist gestresst in ihrem Job), bewerteten alle Aspekte der ComCare aus der Innenperspektive niedriger als aus der Außenperspektive. Bezüglich des Aspekts „Zuhören“ war der Mittelwertunterschied beispielsweise zwischen den beiden Bewertungen bei einer Patientin mit starken Schmerzen (SP7) signifikant höher als bei einem wortkargen, eigensinnigen Patienten (SP1). Dies gibt einen weiteren Hinweis darauf, dass eine starke emotionale Veränderung (z.B. durch Schmerzen) die Bewertung der Kommunikationsfähigkeit (simulierter) Ärzt*innen durch (simulierte) Patient*innen stark beeinträchtigen kann. Es wurde schon früher gezeigt, dass Bewertungen von Kommunikationsfähigkeiten nicht unabhängig vom Fallinhalt sind [20] und die gezeigten Emotionen könnten in unserem Setting die Bewertung aus der Innenperspektive gegenüber der distanzierteren Bewertung aus der Außenperspektive ohne die Emotionen der Patientenrolle beeinflusst haben. Eine Stärke dieser Studie ist, dass wir nur eine(n) Schauspieler*in pro Patientenrolle eingesetzt haben, was eine hohe Standardisierung für Rollenspiel und Bewertung unterstützt. Eine Einschränkung ist, dass die Schauspieler*innen zwischen den beiden Messzeitpunkten Erfahrungen gesammelt haben könnten, die ihre Bewertung zum zweiten Zeitpunkt beeinflusst haben könnten. Außerdem können wir nur Daten von acht simulierten Patient*innenrollen zeigen, was die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse einschränkt. Dennoch liefert diese Pilotstudie erste, interessante Erkenntnisse, die weiter erforscht werden können.

Die Bewertung von kommunikativen und interpersonellen Fähigkeiten durch simulierte Patient*innen nach einem Konsultationsgespräch schließt die innere Patient*innenperspektive mit ein, die von den Emotionen der Patient*innen beeinflusst wird und daher eine authentischere Patient*innensicht zu repräsentieren scheint. Daraus schließen wir, dass die Bewertung der kommunikativen und interpersonellen Fähigkeiten aus der emotional involvierten simulierten Patient*innenperspektive eine wertvolle Ergänzung zu den Kommunikationsbewertungen durch die Prüfer*innen sein kann. Studierende könnten von der zusätzlichen Lernerfahrung profitieren, dass sich das Feedback emotional involvierter simulierter Patient*innen von dem Feedback unterscheiden kann, das sie aus einer externen Perspektive erhalten, die meist auf fachlichen Aspekten der Kommunikation basiert.

Diese Studie wurde von der Joachim Herz Stiftung, der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf finanziert.

Wir danken allen involvierten Medizinstudierenden für ihre Teilnahme. Unser Dank gilt auch den Schauspielern und Schauspielerinnen Christian Bruhn, Christiane Filla, Franziska Herrmann, Ulrike Johannson, Thomas Klees, Thorsten Neelmeyer, Frank Thomé und Claudia Wiedemer, die während der SARS-CoV-2-Pandemie sehr authentische Patient*innen und engagierte Bewerter*innen waren.

Die Autorinnen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.