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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Kompetenzorientiertes Lernen im ambulanten Kontext. Implementierung der Lehrveranstaltung "Ambulanzsimulation" in das Quartal Ambulante Medizin des Mannheimer Modellstudiengangs MaReCuM

Artikel Ambulante Medizin

  • Martin Dusch - Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Hannover, Deutschland
  • Elisabeth Narciß - Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Universitätsmedizin Mannheim (UMM), Mannheim, Deutschland
  • Renate Strohmer - Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Universitätsmedizin Mannheim (UMM), Mannheim, Deutschland
  • corresponding author Katrin Schüttpelz-Brauns - Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Universitätsmedizin Mannheim (UMM), Mannheim, Deutschland

GMS J Med Educ 2018;35(1):Doc6

doi: 10.3205/zma001153, urn:nbn:de:0183-zma0011536

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2018-35/zma001153.shtml

Eingereicht: 15. Dezember 2016
Überarbeitet: 15. November 2017
Angenommen: 8. Dezember 2017
Veröffentlicht: 15. Februar 2018

© 2018 Dusch et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Im Rahmen des Modellstudiengangs MaReCuM der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg wurde das PJ-Quartal Ambulante Medizin implementiert und um die Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ erweitert. Die Ziele der Arbeit umfassen die Beschreibung der Lehrveranstaltung und der formulierten kompetenzbasierten Lernziele sowie die Untersuchung des Lerneffekts der Lehrveranstaltung.

Methodik: 75 PJ-Studierende haben sich an der Fragebogenerhebung beteiligt (Rücklauf: 83%). Die Kontrollgruppe absolvierte das Quartal Ambulante Medizin vor Einführung der Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“. Die Versuchsgruppe nahm verpflichtend an dieser Lehrveranstaltung zu Beginn des PJ-Quartals Ambulante Medizin teil. In beiden Gruppen erfolgte jeweils am ersten Tag des Quartals sowie 21 Tage vor Ende des Quartals eine Fragebogenerhebung. Die Lernziele wurden dem NKLM entnommen.

Ergebnisse: Die „Ambulanzsimulation“ hatte keinen messbaren Einfluss auf den subjektiv wahrgenommenen Lernerfolg, die Bewertung des Quartals Ambulante Medizin sowie das Arbeiten in einem ambulanten Setting. Die Teilnehmer beider Gruppen gaben am Ende des Quartals an, einen besseren Einblick in die Behandlung ambulanter Patienten gewonnen zu haben. Die Teilnehmer beider Gruppen schätzten die untersuchten Kompetenzen zu Beginn des Quartals gleich ein. Die simulierten Patientenfälle wurden durch die Teilnehmer als eher gut strukturiert und leicht verständlich bewertet. Die Szenarien waren geeignet, beim Bearbeiten Zeitdruck entstehen zu lassen. Die Kompetenz, ein BTM-Rezept den formalen Vorgaben entsprechend korrekt auszufüllen, schätzten die Teilnehmer der „Ambulanzsimulation“ signifikant besser ein. Auf die übrigen erhobenen Kompetenzen hatte die Teilnahme an der Ambulanzsimulation keinen Effekt.

Diskussion: Der Effekt der nur 4 Unterrichtseinheiten umfassenden Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ war in der untersuchten Form und am Ende des 12-wöchigen Quartals nicht messbar. Gründe dafür könnten die vielfältigen und statistisch nicht zu kontrollierenden Einflussfaktoren im Bereich der individuellen und sehr unterschiedlichen PJ-Rotationsplätze, der späte Zeitpunkt der Abschlusserhebung sowie die Auswahl der Simulationsszenarien sein. Die Lehrveranstaltung sollte spezifisch weiterentwickelt und möglicherweise um weitere Lerngelegenheiten ergänzt werden, um rotationsplatzübergreifend die Vermittlung der übergeordneten Lernziele sicher zu stellen. Die Beschreibung des Lehrformats versteht sich weiterhin als Diskussionsbeitrag im Rahmen der Weiterentwicklung des Medizinstudiums mit einer Stärkung der Kompetenzen im Bereich der ambulanten Patientenversorgung, der Kommunikation, der Prävention und Gesundheitsförderung.

Schlüsselwörter: Ambulante Medizin, Kompetenzbasierte Lehre, Medizinische Lehre, Simulationstraining


Einleitung

In der medizinischen Versorgung findet der überwiegende Teil aller Arzt-Patienten-Kontakte inzwischen in einem ambulanten Umfeld statt [1]. Dies ist politisch so gewollt – Grundsatz: ambulant vor stationär - und aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts auch möglich [2]. Auch am eigenen Universitätsklinikum werden deutlich mehr Patienten ambulant als stationär versorgt (219.834 [80%] ambulant versus 54.340 [20%] stationär) [3]. Da die medizinische Lehre überwiegend mit Patienten im stationären Bereich erfolgt, gehen ambulant versorgte Patienten mit häufigen und wichtigen Krankheitsbildern sowie häufig chronischen Verläufen für die Ausbildung der zukünftigen Ärzte verloren. Deshalb wurde in den angelsächsischen Ländern bereits vor über 20 Jahren der Bedarf gesehen, die Studierenden vermehrt im Hinblick auf die Primärversorgung und die Medizin im ambulanten Kontext auszubilden [4]. 1995 formulierte David M. Irby dazu in einem Review die Besonderheiten des Lernens in einem ambulanten Umfeld [5]: Abhängig von der jeweiligen ambulanten Einrichtung ist das Spektrum an Patientenfällen sehr unterschiedlich. Davon unabhängig sind die Erfahrungen der Studierenden im ambulanten Umfeld dennoch sehr vergleichbar. Dies trifft vor allem auf die folgenden gemeinsamen Merkmale und Herausforderungen dieses speziellen Arbeitsumfelds zu: den Zeitdruck bei der Patientenversorgung sowie die schnelle Patientenabfolge [5]. Darüber hinaus haben wir am eigenen Standort weitere Besonderheiten definiert. Die Besonderheiten, welche sich aus dem ambulanten Setting ergeben, sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst.

Des Weiteren bietet sich die Möglichkeit der longitudinalen Beobachtung von Krankheitsverläufen durch die wiederholten Arzt-Patienten-Kontakte im ambulanten Kontext. Dort können auch besonders nachhaltig Strategien der Gesundheitsfürsorge und der präventiven Medizin sowie der Ablauf eines strukturierten Patientenmanagements vermittelt werden. Dies gilt auch für den Umgang mit sozialen, finanziellen und ethischen Aspekten von Krankheiten [4], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].

Aus Sicht der Lehrenden entstehen durch die enge Taktung der Patienten in der Ambulanz Zeitdruck und Zielkonflikte, insbesondere da die Patienten während der Fallbesprechung mit dem Studierenden meist noch in den Räumlichkeiten der Ambulanz auf das abschließende Gespräch warten. Häufig unterbleibt dann die direkte Beobachtung des Studierenden-Patienten-Kontaktes, die Exploration des Vorwissens und ein adäquates Feedback. Lehrpraxen bieten hier meist ein höheres Maß an Austausch sowie Feedback und Supervision [5]. Auch auf Seiten der Studierenden gibt es Defizite: Irby berichtet, dass Studierende des vierten Studienjahres Schwierigkeiten hatten, die präsentierten Probleme der Patienten zu erfassen, dass Fragen nach der Adhärenz unterblieben und bei der Patientenvorstellung wichtige Befunde ausgelassen wurden [5].

Wie kann also trotz dieser Limitationen die Lernumgebung „ambulante Medizin“ für Studierende besser erschlossen werden? Die Möglichkeit, das System zu ändern und mehr Zeit für Supervision und Feedback der Studierenden in der realen Situation einzuräumen, ist äußerst begrenzt.

Im Rahmen des Modellstudiengangs MaReCuM der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg wurde durch die Quartalisierung des Praktischen Jahres (PJ) ein neues Quartal „Ambulante Medizin“ implementiert. Dabei galt es, die oben genannten Limitationen und Zielkonflikte der Lehre im ambulanten Kontext zu adressieren. Die „Ambulanzsimulation“ wurde eingeführt, um die Studierenden durch Lernen „im geschützten Raum“ besser auf die Arbeit im ambulanten Setting vorzubereiten. Die Lernziele der „Ambulanzsimulation“ wurden an den Charakteristika ambulanten Arbeitens und an den ärztlichen Rollen, die im ambulanten Umfeld besonders wichtig sind (Kommunikator, Gesundheitsberater, Manager, professionell Handelnder) ausgerichtet. Die Erweiterung der medizinischen Ausbildungsinhalte auf das ambulante Setting wurde schon an anderer Stelle gefordert [13]. In diesem Artikel beschreiben und evaluieren wir dieses neue kompetenzorientierte Lehrformat.


Projektbeschreibung

Lernziele der „Ambulanzsimulation“

Für die Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ wurden vier übergeordnete Lernziele für die Studierenden formuliert:

1.
Sie können abwendbare gefährliche Verläufe identifizieren und Strategien zu deren Abwendung anwenden
2.
Sie können Gesundheitsförderung und Prävention als wesentlichen Bestandteil der Patientenversorgung integrieren
3.
Sie können die Prinzipien der ärztlichen Dokumentation situationsgerecht anwenden
4.
Sie können mit den verschiedenen Gesundheitsberufen in geeigneter Form und Fachsprache kommunizieren
Simulation des ambulanten Patientenkontaktes („Ambulanzsimulation“)

Dem Inhalt der einzelnen Simulationsszenarien entsprechend wurden, ausgehend von diesen übergeordneten Lernzielen, feingranuläre, nachgeordnete Lernziele abgeleitet. Diese sind exemplarisch in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt.

Die Simulation der ambulanten Patientenkontakte fand in den Unterrichtsräumen des Skills Labs (TheSiMa) der Medizinischen Fakultät Mannheim statt. Es war ein Sprechzimmer mit Schreibtisch, Telefon sowie einem Dokumentationssystem vorhanden. Allen Szenarien waren diese Besonderheiten des ambulanten Arbeitens gemeinsam:

1.
ein Zeitlimit,
2.
ein Beschwerdebild, vorgetragen durch den Simulationspatienten (SP), das in Echtzeit gelöst werden sollte,
3.
eine Zusammenfassung der Gesprächsinhalte für den SP mit Ausblick auf das weitere Prozedere.

In jedem Szenario waren Distraktoren vorgesehen. Diese sollten das Stressniveau sowie den Zeitdruck erhöhen. Diese sind ebenfalls exemplarisch in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt. In einem Szenario war eine Begleitperson vorgesehen. Die Szenarien wurden in Zusammenarbeit mit Kollegen der jeweiligen Fachdisziplinen erstellt. Die „Ambulanzsimulation“ wurde als Kleingruppenunterricht mit jeweils 6 Studierenden durchgeführt. Die Gesamtdauer betrug 4 Unterrichtseinheiten (UE). Jeder Teilnehmer übernahm einmal die Arztrolle, die anderen Studierenden erhielten im jeweiligen Setting Beobachterrollen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], exemplarisch für einen Durchlauf). Es wurden jeweils 2 Fälle ohne Pause oder Zwischengespräch simuliert, danach erfolgte ein Feedback.

Training der Simulationspatienten (SP)

18 Simulationspatienten wurden speziell auf die Fälle der „Ambulanzsimulation“ vorbereitet. Sie wurden durch das bestehende SP-Programm der Medizinischen Fakultät Mannheim rekrutiert und trainiert. Dafür wurden detaillierte Rollenskripte erstellt, die eine ausführliche Beschreibung der Symptome und Anamnese sowie der Person des Patienten, einschließlich Alter, Geschlecht, Verhalten, Fragen und mögliche Antworten, enthielten.

Fragestellungen

Um das kompetenzorientierte Lehrformat „Ambulanzsimulation“ auf seine Wirkung in Bezug auf die intendierten Lernziele zu evaluieren, werden folgende Fragestellungen untersucht:

  • Wie bewerten die Studierenden das Lehrformat?
  • Hat die Teilnahme an der „Ambulanzsimulation“ einen Einfluss auf den subjektiv wahrgenommenen Lernerfolg?
  • Hat die Teilnahme an der „Ambulanzsimulation“ einen Einfluss auf den Erwerb von Kompetenzen während des Quartals Ambulante Medizin?
  • Hat die Teilnahme an der „Ambulanzsimulation“ einen Einfluss auf die Bewertung des Quartals Ambulante Medizin?
  • Hat die Teilnahme an der „Ambulanzsimulation“ einen Einfluss auf das Arbeiten im ambulanten Setting?

Methoden

Stichprobe

Insgesamt haben sich 75 PJ-Studierende an der Befragung beteiligt (Rücklauf: 83%). Die Kontrollgruppe umfasste Studierende im Quartal Ambulante Medizin vor der Einführung der „Ambulanzsimulation“ und wurde aus der PJ-Kohorte mit Beginn August 2013 rekrutiert. Für die Versuchsgruppe nahmen Studierende im Quartal Ambulante Medizin nach Einführung der verpflichtenden „Ambulanzsimulation“ aus der PJ-Kohorte mit Beginn Mai 2014 teil. In der Kontrollgruppe (KG) beteiligten sich 27 Teilnehmer in den beiden Quartalen Ambulante Medizin vor der Einführung der „Ambulanzsimulation“ (14 (54%) weiblich und 12 (46% männlich), 1 ohne Angabe des Geschlechts; mittleres Alter 27,08 Jahre (SD=3,16)). In der Versuchsgruppe (VG) mit verpflichtender Teilnahme an der „Ambulanzsimulation“ als Teil des PJ-Unterrichts - ebenfalls zwei Quartale Ambulante Medizin - waren es 48 Teilnehmer (23 (55%) weiblich und 19 (45%) männlich, 6 ohne Angabe); mittleres Alter 27,36 Jahre (SD=4,11)). Zwischen KG und VG konnte weder ein Unterschied in der Geschlechterverteilung (p=0,94 [Likelihood-Ratio-Test]) noch im Alter (T(65)=-0,29; P=0,77) festgestellt werden.

Material

Für die Bewertung des Lehrformats „Ambulanzsimulation“ wurden ein Fragebogen zur Prä-Messung vor der Lehrintervention und ein weiterer Fragebogen zur Post-Messung nach der Lehrintervention erstellt. Beide Fragebogen enthielten jeweils mehrere Fragenblöcke mit 6-stufigen Likert-Items, wobei 1 „stimmt genau“ und 6 „stimmt überhaupt nicht“ bedeutet. Der Aufbau dieser beiden Fragebogen inkl. aller Fragenblöcke ist in Tabelle 3 [Tab. 3] dargestellt.

Im Fragenblock „Bewertung der Fälle der Ambulanzsimulation“ konnten die Struktur und Schwierigkeit der simulierten Fälle mit 7 selbst entwickelten Aussagen eingeschätzt werden. Ein Beispiel-Item lautet „Die Fälle sind leicht verständlich“ (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]).

Im Fragenblock „Evaluation der Ambulanzsimulation“ konnte die Lehrintervention allgemein mit 10 Fragen des Maßnahmen-Erfolgs-Inventars von Kauffeld, Brennecke & Strack (2009) [14] eingeschätzt werden. Dieser Fragebogen bezieht sich auf die 4 Ebenen der Kirkpatrick-Pyramide. Nicht verwendet wurden 2 Fragen des Originalfragebogens, welche sich auf die Unternehmensebene beziehen. Das Wort „Training“ wurde zum besseren Verständnis durch das Wort „Ambulanzsimulation“ ersetzt. Ein Beispiel-Item lautet „In der Ambulanzsimulation habe ich sehr viel Neues gelernt“ (siehe Tabelle 5 [Tab. 5]).

Im Fragenblock „Subjektiv wahrgenommener Lernerfolg“ wurde in Anlehnung an [15] der Lernerfolg am Ende des Quartals „Ambulante Medizin“ mit 7 (KG) bzw. 9 (VG) Items erfasst (siehe Tabelle 6 [Tab. 6]).

Im Fragenblock „NKLM-Lernziele“ konnten die Teilnehmer ihre Kompetenz bei 29 Teilkompetenzen aus dem NKLM mit Bezug zu den in der Projektbeschreibung genannten Lernzielen subjektiv einschätzen (siehe Anhang 1 [Anh. 1]).

Im Fragenblock „Bewertung des Quartals Ambulante Medizin“ konnte das Quartal „Ambulante Medizin“ allgemein mit 6 selbst entwickelten Aussagen bewertet werden. Ein Beispiel-Item lautet „Im Quartal Ambulante Medizin habe ich sehr viel Neues gelernt“ (siehe Tabelle 7 [Tab. 7]).

Im Fragenblock „Arbeit im ambulanten Setting“ konnten die Teilnehmer ihre Einstellung und Erwartung zu Arbeiten im ambulanten Kontext mit 6 selbst verfassten Items einschätzen. Ein Beispiel-Item lautet „Die Arbeit in einer Ambulanz / Praxis kann ich mir gut als Berufsziel vorstellen.“ (siehe Tabelle 8 [Tab. 8]).

Durchführung

Die Implementierung der Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ in das PJ Quartal Ambulante Medizin wurde durch die Studienkommission der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg verabschiedet. Alle teilnehmenden Studierenden wurden über die Studienziele aufgeklärt und gaben ihre schriftliche Einwilligung. Die Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ erfolgte für alle Studierenden eines Quartals innerhalb der ersten 14 Tage des Quartals in Kleingruppen.

Die Prä-Messung erfolgte während der Einführungsveranstaltung zum Quartal Ambulante Medizin an Tag 3 des Quartals. Im Rahmen der Einführungsveranstaltung wurde das Konzept des Quartals und in der VG auch das der „Ambulanzsimulation“ den Studierenden erläutert. Offene Fragen wurden beantwortet. Die freiwilligen Teilnehmer beider Gruppen beantworteten Fragen zur Person, wie Alter, Geschlecht, Praxiserfahrungen, sowie die Fragen zu dem Erreichungsgrad der NKLM-Lernziele.

Die Post-Messung erfolgte in den letzten 21 Tagen des Quartals. So sollten auch Studierende mit erfasst werden können, die Fehltage vor einem Auslandsquartal oder zur Prüfungsvorbereitung am Ende des Quartals kumulierten. Alle Teilnehmer beantworteten die Fragen zur Arbeit im ambulanten Setting, zum subjektiv wahrgenommenen Lernerfolg, zur Bewertung des Quartals Ambulante Medizin und zum Erreichungsgrad der NKLM-Lernziele. Die Teilnehmer der VG beantworteten zusätzlich Fragen zur Bewertung der „Ambulanzsimulation“. Der Ablauf der Untersuchung findet sich in Tabelle 3 [Tab. 3].

Statistische Analyse

Für die Fragebögen mit einer Reliabilität von α>0,70 wurden Skalenwerte gebildet. Unterschiede zwischen KG und VG vor und nach dem Quartal Ambulante Medizin wurden mit einer zweifaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung geprüft. Unterschiede zwischen KG und VG in der Post-Messung wurden mit einer einfachen Varianzanalyse getestet. Bei den Ergebnissen der zweifaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung werden jeweils drei Werte angegeben. Der erste Wert FZeit gibt an, ob sich die Werte über die Zeit verändern. Hierbei handelt es sich um die Prä-Post-Vergleiche. Der zweite Wert FZ*Gr gibt an, ob es eine Wechselwirkung zwischen Zeit und Gruppenzugehörigkeit gibt. Ist dies der Fall, kann man davon ausgehen, dass die Intervention gewirkt hat. Der dritte Wert FGruppe zeigt, ob es zwischen den Gruppen – unabhängig von der Zeit – einen Unterschied gibt. Bei den Varianzanalysen wurde neben der Testgröße und dem p ebenfalls η2 als Effektstärke angegeben. Nach Cohen (1988) bedeutet η2<0,0099 kein Effekt, η2≥0,0099 ein kleiner, η2≥0,0588 ein moderater und η2≥0,1379 ein großer Effekt [11], [16]. Zusätzlich zu den Skalenwerten wurden auch die Einzelitems den Vergleichen unterzogen. Um die Alpha-Fehler-Kumulation bei simultan angewendeten Signifikanztests zu umgehen, wurde bei der Einzel-item-Analyse eine Alpha-Adjustierung nach Bonferroni durchgeführt. Diese ist im Ergebnisteil jeweils in den Tabellen angeben (siehe Tabelle 6 [Tab. 6], Tabelle 7 [Tab. 7], Tabelle 8 [Tab. 8], sowie im Anhang 1 [Anh. 1]).


Ergebnisse

Bewertung des Lehrformats

Die simulierten Fälle wurden eher nicht als zu leicht bewertet. Sie wurden als weitgehend gut strukturiert, weitgehend leicht verständlich und insgesamt weitgehend gelungen bewertet (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]). Die Reliabilität der Fragen zur Bewertung der Fälle in der vorliegenden Stichprobe beträgt α=0,32.

Die Studierenden werden die „Ambulanzsimulation“ eher in guter Erinnerung behalten. Die Anwendung in der Praxis (Transfer in die tägliche Arbeit, Erhöhung der Zufriedenheit in der Arbeit, sowie Verbesserung der Arbeitsleistung durch den Besuch der „Ambulanzsimulation“) wurden dagegen eher negativ bewertet (siehe Tabelle 5 [Tab. 5]). Die Reliabilität der Fragen zur Evaluation der „Ambulanzsimulation“ beträgt in dieser Stichprobe α=0,90.

Subjektiv wahrgenommener Lernerfolg

Am Ende des Quartals Ambulante Medizin fand sich zwischen VG (MVG=2,5; SDVG=0,7) und KG (MKG=2,8; SDKG=0,7) kein Unterschied in der subjektiven Einschätzung des Lernerfolgs mit F(1)=2,38; p=0,13; η2=0,05. Die Ergebnisse der Einzelitemanalyse finden sich in Tabelle 6 [Tab. 6]. Auch hier konnten keine Unterschiede nachgewiesen werden. Die Reliabilität der Fragen zum wahrgenommenen Lernerfolgt beträgt α=0,76.

NKLM-Lernziele - Erwerb von Kompetenzen

Die Mittelwerte der Selbsteinschätzung in Bezug auf die Kompetenzen wiesen zu Beginn des Quartals in beiden Gruppen eine weite Streuung zwischen dem besten Wert (1,5) und dem schlechtesten Wert (4,4) auf. Im oberen Drittel der besten Selbsteinschätzung (Mittelwerte 1,5 -2,5) finden sich 8 der 29 abgefragten Kompetenzen. Diese Kompetenzen waren überwiegend der Rolle des Kommunikators zuzuordnen. Im mittleren Drittel der Selbsteinschätzung (Mittelwert 2,5 – 3,5) finden sich 17 der 29 abgefragten Kompetenzen. Diese Kompetenzen waren keinem bestimmten Kompetenzfeld zuzuordnen. Im unteren Drittel der schlechtesten Selbsteinschätzung (Mittelwert 3,5-4,5) finden sich 4 der 29 abgefragten Kompetenzen. Diese Kompetenzen waren der Ressourcenallokation und dem Qualitätsmanagement zuzuordnen. Beide Gruppen erwarben nachweisbar mehr Kompetenzen am Ende des Quartals Ambulante Medizin (Prä-Messung: MKG=2,5, SDKG=0,7, MVG=3,0, SDVG=0,5; Post-Messung: MKG=2,3, SDKG=0,6, MVG=2,6, SDVG=0,5) mit

FZeit(1)= 12,83; p<0,05; η2=0,24. Obwohl sich beide Gruppen signifikant unterschieden: FGruppe(1)= 4,99; p=0,03; η2=0,11, ist dies nicht auf den Besuch der „Ambulanzsimulation“ zurückzuführen: FZeit*Gruppe(1)= 0,42; p=0,52; η2=0,01. Auf Einzelitem-Niveau zeigten sich in der VG lediglich beim Ausstellen des BTM-Rezepts höhere selbst eingeschätzte Kompetenzen, welche durch die „Ambulanzsimulation“ zu erklären sind. Beide Gruppen schätzten ihre Kompetenzen bzgl. Anamneseerhebung, Rezeptierung, Darstellung der Krankengeschichte, Feststellung von Arbeitsunfähigkeit, sowie zur ärztlichen Dokumentation am Ende des Quartals höher ein als zu Beginn. Die Ergebnisse der Einzelitemanalyse finden sich im Anhang 1 [Anh. 1]. Die Reliabilität der Fragen zu den Lernzielen aus dem NKLM beträgt α=0,93.

Bewertung des Quartals Ambulante Medizin

Die Bewertung des Quartals Ambulante Medizin durch die Studierenden fiel sowohl in der KG als auch in der VG gut aus, in dem Sinne, dass positiven Aussagen weitgehend zugestimmt wurden und negativen Aussagen eher nicht zugestimmt wurden. Die „Ambulanzsimulation“ hatte jedoch keinen Einfluss auf die Bewertung des Quartals Ambulante Medizin (siehe Tabelle 7 [Tab. 7]). Die Reliabilität der Fragen zur Bewertung des Quartals Ambulante Medizin beträgt α=0,90.

Einschätzung des Arbeitens im ambulanten Setting

In der Einschätzung der Arbeit im ambulanten Setting ergaben sich zwischen der KG und der VG keine signifikanten Unterschiede (siehe Tabelle 8 [Tab. 8]). Die Reliabilität der Aussagen zur Arbeit im ambulanten Setting beträgt α=0,59 in der Prämessung und α=0,35 in der Post-Messung.


Diskussion

Bewertung des Lehrformats „Ambulanzsimulation“

Das Training mit Simulationspatienten sollte auf klinisch relevante, „authentische“ und überschaubaren Szenarien aufbauen. So können die Studierenden ihre Kompetenzen in Diagnostik, Kommunikation, Dokumentation und im Fallmanagement unter realistischen Bedingungen testen und verbessern [12]. In der vorliegenden Untersuchung wurde bewusst auf eine getrennte Evaluation der sechs verschiedenen Simulationsszenarien verzichtet. Dieses Vorgehen erschien vertretbar, da sich die vier übergeordneten Lernziele in jedem einzelnen Szenario wiederfanden und allen Szenarien die Besonderheiten des ambulanten Arbeitens gemeinsam waren. Dem entsprechend waren die Rollenbeschreibung für die SP, das Dozentenskript und die Informationen für die Studierenden auf das Management der Simulationsszenarien unter Berücksichtigung dieser Lernziele fokussiert. Mit dem Design der vorliegenden Arbeit nicht beantwortet werden kann die Frage, ob es Unterschiede in der Bewertung der einzelnen simulierten Fälle durch die Studierenden gab. Ebenfalls nicht untersucht wurde die Frage, ob sich die Teilnehmer mit der Vorbereitungsaufgabe von den Teilnehmern mit der Nachbereitungsaufgabe in den untersuchten Kriterien unterscheiden (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Die Klärung dieser Fragestellungen könnte Ansatzpunkte für weitere Untersuchungen bieten.

Subjektiver Lernerfolg

Am Ende des Quartals stimmten die Studierenden in beiden Gruppen Aussagen zum subjektiven Lernerfolg im Quartal Ambulante Medizin teilweise bis weitgehend zu. Zwischen den beiden untersuchten Gruppen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied ermittelt werden. Ein Grund für den gleich eingeschätzten Lernerfolg in beiden Gruppen am Ende des Quartals Ambulante Medizin könnte in den vielfältigen und statistisch nicht zu kontrollierenden Einflussfaktoren im Bereich der individuellen Rotationsplätze für das Quartal Ambulante Medizin liegen. Diese bieten ungezählte Lernmöglichkeiten, so dass sich mögliche Unterschiede ausgleichen. Die Varianz der gemessenen Variablen wird so größer, die Effekte damit kleiner. Bezogen auf den Gesamteffekt eines 12-wöchigen PJ-Quartals kann der Lerneffekt einer Lehrintervention mit 4 UE zu Beginn des Quartals statistisch nur in einer deutlich größeren Kohorte dargestellt werden. Ein weiterer Grund könnte der Zeitpunkt der Messung am Ende des Quartals, also etwa 10 Wochen nach Durchführung der „Ambulanzsimulation“ liegen. Dieser war bewusst so gewählt worden, um kurzzeitige Effekte der Lehrintervention zu eliminieren. Diese sind in der subjektiven Selbsteinschätzung nach einer Lehrintervention reproduzierbar zu messen, jedoch von zweifelhafter Bedeutung, sofern kein langanhaltender Lerneffekt eintritt. Ein weiterer Grund könnte in der fehlenden Wirksamkeit der Intervention liegen. In der Bewertung des Lehrformats „Ambulanzsimulation“ durch die Teilnehmer erhielten Aussagen wie „die Fälle sind gut strukturiert“, „… sind leicht verständlich“, „… sind insgesamt gut gelungen“, „…erzeugen Zeitdruck“ hohe Zustimmungswerte. Umgekehrt wurde die Aussage „die Fälle sind zu leicht“ in einem hohen Maße abgelehnt. Nicht geklärt werden konnte jedoch mit den Fragebogen, ob die Auswahl der Lernziele und damit der Fälle die Bedürfnisse der Teilnehmer im Quartal Ambulante Medizin getroffen hat, wobei die Anforderungen an den einzelnen Rotationsplätzen möglicherweise auch sehr unterschiedlich sind. Dies würde die Messung des subjektiven Lernerfolgs als Mittelwert des Gesamtkollektivs weiter erschweren.

Erwerb von Kompetenzen

Zu Beginn des Quartals wiesen die Mittelwerte in der Selbsteinschätzung der abgefragten Kompetenzen in beiden Gruppen (KG und VG) eine weite Streuung zwischen dem besten Wert und dem schlechtesten Wert auf. Besonders gute Werte bei der Selbsteinschätzung erzielten insbesondere Kompetenzen aus dem Bereich der Arztrolle des Kommunikators. Dies spiegelt die Bemühungen der vergangenen Jahre wieder, diese Rolle besonders curricular zu verankern: Die Studierenden des Modellstudiengangs MaReCuM durchlaufen eine longitudinale Lernspirale durch die Studienjahre 1-5. Sie erhalten bereits im 1. Studienjahr Lehrveranstaltungen zu Anamnese und ärztlicher Gesprächsführung. In den Studienjahren 3. bis 5. durchlaufen sie die Veranstaltungen des Simulationspatientenprogramms. Die Veranstaltungsformate umfassen Kleingruppenunterricht und Training mit Simulationspatienten. Die Lehrinhalte werden durch ein praktisches Prüfungsverfahren (OSCE=Objective structured clinical examination) abgeprüft. Im OSCE des Moduls Klinisch-Diagnostische Propädeutik im 3. Studienjahr prüft eine Station (von neun) rein kommunikative Fertigkeiten/ Kompetenzen. Im OSCE zum Fächerübergreifenden Leistungsnachweis im 5. Studienjahr ist die Kommunikation zu 25% integraler Bestandteil aller zwölf Prüfungsstationen.

Besonders schlechte Werte bei der Selbsteinschätzung erzielten Kompetenzen mit Bezug zum Themenkomplex Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsminderung sowie zur Qualitätssicherung und zur Rezeptierung von Medikamenten. Insbesondere die gefundenen Defizite bei der Rezeptierung stehen im Einklang mit der Literatur. Simon R. J. Maxwell beschreibt die Verordnung von Medikamenten als eine komplexe Aufgabe, die die Synthese von Fähigkeiten der Diagnostik, der Pharmakologie aber auch der Kommunikation und einer kritischen Risiko-Nutzen-Einschätzung erfordert. Die Vermittlung dieser Kompetenz wird als große Herausforderung der studentischen Lehre verstanden [17]. Etwa 10% der Verordnungen von Berufsanfängern unter den Ärzten sind fehlerhaft [18], [19]. Dies stellt ein ernstzunehmendes Sicherheitsrisiko für die behandelten Patienten da und ist aus Sicht der Qualitätssicherung verbesserungswürdig. Aus lerntheoretischen Überlegungen und auf Grundlage existierender Empfehlungen könnte eine Verbesserung der Kompetenzen durch supervidierte, simulierte Verordnungsübungen erzielt werden. Im Curriculum sollten diese am Ende der Ausbildung und nahe an der realen Berufssituation stehen [20], [21]. Die Teilnehmer der VG schätzten ihre Kompetenz, ein BTM-Rezept den formalen Vorgaben entsprechend korrekt auszufüllen, signifikant besser ein als die Teilnehmer der KG. Dies kann als Effekt der „Ambulanzsimulation“ gewertet werden. Dieser Effekt wurde etwa 10 Wochen später gemessen, was für einen länger anhaltenden Effekt spricht. Nicht beantwortet werden kann mit dem vorliegenden Studiendesign, ob die Studierenden tatsächlich über die Kompetenz verfügten, ein BTM-Rezept den formalen Vorgaben entsprechend korrekt auszustellen. Die Klärung dieser Frage bleibt zukünftigen Untersuchungen vorbehalten.

Wie für die Rezeptierung von Medikamenten gilt aus lerntheoretischen Überlegungen auch für die Kompetenzen mit Bezug zum Themenkomplex Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsminderung, dass supervidierte, simulierte Übungen am Ende des Studiums das Kompetenzniveau verbessern könnten. In der vorliegenden Untersuchung schätzten die Teilnehmer beider Gruppen ihre Kompetenzen bzgl. strukturierte Anamnese erheben, Rezept ausstellen, Krankengeschichte darstellen, Aussagen zu Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und dauerhafter Erwerbsminderung treffen und begründen, sowie ärztliches Handeln dokumentieren am Ende des Quartals signifikant höher ein als zu Beginn. Strategien der Gesundheitsfürsorge und der präventiven Medizin und Kenntnissen des Patientenmanagements scheinen besonders nachhaltig im ambulanten Kontext vermittelt werden zu können. Dies gilt auch für den Umgang mit sozialen, finanziellen und ethischen Aspekten von Krankheiten [4], [6], [7], [8], [9], [10].

Bewertung des Quartals Ambulante Medizin und des Arbeitens im ambulanten Setting

Aussagen wie „Die Arbeit in einer Ambulanz / Praxis macht mir Spaß“ oder „Die Arbeit in einer Ambulanz / Praxis kann ich mir gut als Berufsziel vorstellen“ wurden von den Teilnehmern sowohl zu Beginn als auch am Ende des Quartals im Mittel mit zustimmenden Antworten bewertet. Das Lehrformat „Ambulanzsimulation“ hatte keinen Einfluss auf diese Einschätzungen. Dort zu arbeiten wurde als Herausforderung empfunden. Auch diese Einschätzungen wurden durch das Lehrformat „Ambulanzsimulation“ nicht beeinflusst. Dies war zu erwarten, da die Teilnehmer keinen höheren Lernerfolg bzw. Kompetenzerwerb hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Teilnehmer wurden mit zwei Fragen zu einer Einschätzung aufgefordert, inwiefern es ihnen gelingt, die in der „Ambulanzsimulation“ erworbenen Kenntnisse und erlernten Inhalte bei ihrer täglichen Arbeit anzuwenden. Mit zwei weiteren Fragen wurden sie zu einer Einschätzung aufgefordert, ob sie durch eine Anwendung des Erlernten zufriedener mit ihrer Arbeit seien oder ihre Leistung besser einschätzten. Diese vier Fragen wurden überwiegend mit „stimmt eher nicht“ bewertet. Eine mögliche Erklärung für dieses Ergebnis könnte im Rollenverständnis der Teilnehmer liegen, noch ein Studierender und eben noch kein Arzt zu sein.

Die vorliegende Untersuchung weist einige Limitationen auf. Sowohl beim Lernerfolg als auch beim Kompetenzerwerb wurden ausschließlich die subjektiven Selbsteinschätzungen der Teilnehmer erhoben. Eine objektive Messung dieser Parameter wurde nicht durchgeführt. Mit der vorliegenden Untersuchung ist eine differenzierte Bewertung der einzelnen Simulationsszenarien nicht möglich. Die Frage, in welchem Umfang die einzelnen Szenarien zur Gesamtbewertung des Lehrformats beigetragen haben, kann nicht beantwortet werden. Die Teilnahmequote an der vorliegenden Untersuchung ist mit 83% insgesamt sehr hoch. Zu einzelnen Fragebogen-Elementen ist die Rücklaufquote gegebener Antworten dennoch deutlich niedriger. Davon ist sowohl die Kontrollgruppe als auch die Versuchsgruppe betroffen.


Fazit

Die „Ambulanzsimulation“ hatte keinen messbaren Einfluss auf den subjektiv wahrgenommenen Lernerfolg, die Bewertung des Quartals Ambulante Medizin sowie das Arbeiten in einem ambulanten Setting. Die Teilnehmer beider Gruppen gaben am Ende des Quartals an, einen besseren Einblick in die Behandlung ambulanter Patienten gewonnen zu haben. Die Teilnehmer beider Gruppen schätzten die untersuchten Kompetenzen zu Beginn des Quartals gleich ein. Die simulierten Patientenfälle wurden durch die Teilnehmer als gut eher strukturiert und leicht verständlich bewertet. Die Szenarien waren geeignet, beim Bearbeiten Zeitdruck entstehen zu lassen, was von Teilnehmern beider Gruppen als typisch für den Arztberuf angesehen wurde und von den Dozenten intendiert war.

Die Kompetenz, ein BTM-Rezept den formalen Vorgaben entsprechend korrekt auszufüllen, schätzten die Teilnehmer der „Ambulanzsimulation“ signifikant besser ein. Auf die übrigen erhobenen Kompetenzen hatte die Teilnahme an der Ambulanzsimulation ebenfalls keinen Effekt.

Das PJ-Quartal Ambulante Medizin kann als Modell gewertet werden, komplexe und anspruchsvolle Aufgaben berufsnah zu lehren. Der Effekt der nur 4 Unterrichtseinheiten umfassenden Lehrveranstaltung „Ambulanzsimulation“ war in der untersuchten Form und am Ende des 12-wöchigen Quartals nicht messbar. Die Lehrveranstaltung sollte spezifisch weiterentwickelt und möglicherweise um weitere Lerngelegenheiten ergänzt werden, um rotationsplatzübergreifend die Vermittlung der übergeordneten Lernziele sicher zu stellen. So könnte am Ende des Quartals möglicherweise ein Effekt auf die untersuchten Fragestellungen erreicht werden.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Rattay P, Butschalowsky H, Rommel A, Prütz F, Jordan S, Nowossadeck E, Domanska O, Kamtsiuris P. Inanspruchnahme der ambulanten und stationaren medizinischen Versorgung in Deutschland: Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl. 2013;56(5-6):832-844. DOI: 10.1007/s00103-013-1665-x Externer Link
2.
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