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Empathie gilt als wesentlicher Aspekt einer guten und effektiven Kommunikation und als ein Eckstein für eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Nach Mercer und Reynolds umfasst Empathie folgende Fähigkeiten:

1.

Verständnis für die Situation des Patienten, seiner Sichtweise und Gefühle (und der ihnen zugeschriebenen Bedeutungen);

2.

Vermittlung dieses Verständnisses und Überprüfung auf Richtigkeit sowie

3.

helfendes (therapeutisches) Handeln gegenüber dem Patienten, das auf diesem Verständnis basiert“ [1] p. S11.

Die bedeutende Stellung, die Empathie in der medizinischen Versorgung hat, wird von Studien belegt, die in den vergangenen Jahrzehnten durchgeführt wurden und in denen ein positiver Zusammenhang zwischen ärztlicher Empathie und besseren Behandlungsergebnissen empirisch nachgewiesen wurde. Beispiele dafür sind:

• Bessere Compliance und Zufriedenheit der Patienten [8], [9]
• Bessere Patienten-Befähigung und Krankheitsbewältigung [8], [9]
• Besserer Informationsaustausch zwischen Arzt und Patient [8], [9]
• Leichtere und präzisere Diagnosestellung [8], [9]
• Bessere physische und psychische Gesundheit [8], [9]
• Besserer Stoffwechselstatus bei Diabetespatienten [10]
• Kürzerer und leichterer Verlauf von Erkältungen [11]

Studien zufolge führt ärztliche Empathie zu einer reduzierten Wahrscheinlichkeit für selbst wahrgenommene Behandlungsfehler [12] und möglicherweise auch zu einer effizienteren Ressourcennutzung [13]. Andere Untersuchungen zeigten eine Verbindung zwischen der Empathie von Medizinstudierenden und einer besseren Bewertung von Anamnese und klinischer Untersuchung durch Patienten [14] sowie einer generell besseren klinischen Leistungsbewertung [15].

Diese Erkenntnisse haben zur Folge, dass Berufsverbände mehrerer Länder Empathie in die Ziele ärztlicher Ausbildung einschließen [16], [17], [18], [19], [20]. Daher wurden auch Studien durchgeführt, um die Entwicklung und die Veränderung der Empathie während der medizinischen Ausbildung zu untersuchen. In einem systematischen Review zweier Autoren dieses Artikels und ihrer Kollegen wurden 18 solcher Studien ermittelt [9]. Sechzehn dieser Studien berichteten von einem statistisch signifikanten Rückgang der selbst eingeschätzten Empathie von Medizinstudierenden und Assistenzärzten während ihrer Aus- und Weiterbildung. Zwei signifikante Faktoren, die diesen Rückgang beeinflusst haben, waren zum einen Belastungssituationen der Studenten und Assistenzärzte, und zum anderen der Beginn der klinischen Praxisphase des Studiums.

Obwohl eine Reihe von Studien eine Beeinflussung der Empathie durch das Medizinstudium aufzeigt, haben nur wenige eine tiefgehende, qualitative Untersuchung konkreter Aspekte der medizinischen Ausbildung einbezogen, die Empathie entweder fördern oder hemmen. In noch weniger Studien wurden diese Faktoren aus der Sicht von Medizinstudierenden verschiedener Universitäten untersucht [21]. In unserer narrativen MEDLINE-Recherche am 19. September 2013 über MEDPILOT (http://www.medpilot.de) nutzten wir die Syntax (empathy OR compassion OR sympathy) AND (medical AND education) AND (doctor* OR physician* OR student*) AND (opinion* OR view* OR perspective* OR (empirical AND research) OR (data AND collection) OR (qualitative AND research)). Wir fanden lediglich vier Studien, die die Perspektive Studierender auf Einflussfaktoren von Empathie oder Mitleid untersucht hatten. Drei von ihnen waren in den Vereinigten Staaten [22], [23], [24] durchgeführt worden und eine in Großbritannien [25].

Die wichtigsten Ergebnisse der Arbeit von Wear und Zarconi [22] waren, dass Vorbilder und das Fehlen einer Möglichkeit über Erfahrungen zu reflektieren den größten Einfluss auf das Mitgefühl von Studenten hatten. Nach Winseman et al. [23] waren die Faktoren, die Empathie am meisten beeinflussten, „Betreuung und klinische Erfahrungen, die die berufliche Weiterentwicklung fördern“ sowie „persönliche Beziehungen, Erfahrungen und Überzeugungen“ [23] S. 486. Die Studierenden, die in der Studie von Tavakol et al. [25] befragt wurden, gaben an, dass fehlende klinische Praxis und persönliche Faktoren, wie Druck, Erschöpfung sowie intellektuelle Distanz, Hindernisse für ihre Empathie darstellten. Sie erwähnten, dass es hilfreich war, wenn die Ausbildung auch die Arzt-Patienten-Beziehung berücksichtigte. Afghani et al. [24] berichteten, dass Zeitmangel und zu wenige positive Vorbilder Hindernisse für die Empathie der Studierenden darstellten. Die Studierenden brauchten nach ihren Ergebnissen mehr Schulung mit „schwierigen“ Situationen umzugehen, wie dem Überbringen von schlechten Nachrichten und dem Umgang mit fordernden Patienten. Die Ergebnisse dieser vier Studien stimmen auch mit der Untersuchung von Lynn et al. [26] überein, nach der klinische Praxis, Selbstreflexion und Vorbilder die Empathie der Studierenden stärken, während ein biomedizinischer Fokus, zu wenig Zeit für Reflexion und das Fehlen von Vorbildern diese behindern.

Unseres Wissens hat bisher keine Studie Empathie fördernde und hemmende Faktoren aus der Sichtweise von Medizinstudierenden in Deutschland oder den Einfluss unterschiedlicher Lehrpläne auf Empathie von Medizinstudierenden untersucht. Da qualitative Methoden besonders für die explorative Untersuchung von Forschungsgebieten, die bisher wenig Beachtung fanden, geeignet sind [27], [28], haben wir eine hypothesengenerierende qualitative Studie durchgeführt, die folgende Punkte untersuchte:

1.

Welche Ausbildungsinhalte und situationsbezogene Faktoren werden von deutschen Medizinstudierenden als fördernd oder hemmend für Empathie gegenüber Patienten erlebt?

2.

In welchem Zusammenhang steht deren Sichtweise zu den Unterschieden zwischen den jeweiligen medizinischen Lehrplänen?

Für diese Studie führten wir eine Qualitative Kurzumfrage (Qualitative Short Survey, QSS) [29], [30] durch und nutzten dazu einen Fragebogen mit offenen Fragen. Dieser ursprünglich für praktizierende Ärzte und zur Evaluation von medizinischen Lehrveranstaltungen entwickelte Fragebogen [8], [30], [31] vereinte mehrere Vorteile [29], [30]:

• Die Nutzung von Fragebögen wahrt Anonymität, und bei schriftlichen Befragungen ist die Wahrscheinlichkeit von Verzerrungen durch sozial erwünschtes Antwortverhalten geringer als bei Interviews [32].
• Für ein qualitatives Interview benötigt man gewöhnlich 1–1,5 Stunden pro Studienteilnehmer. Unser Fragebogen konnte innerhalb von 15–20 Minuten beantwortet werden, so dass er in den Zeitplan der Studenten passte und vor Ort ausgefüllt werden konnte (siehe Abschnitt 2.2).
• Die QSS ermöglicht einen Vergleich unterschiedlicher Untergruppen, was eines der Ziele der vorliegenden Studie war.
• Die QSS eignet sich außerdem gut dazu, mit wenigen Fragen eine einfache „Exploration eines neuen Forschungsgebiets“ [30] durchzuführen.
• Obwohl Tiefen- und Fokusgruppeninterviews eine bessere Theoriebildung ermöglicht hätten als die Exploration von Hypothesen, hätten sie mehr Daten hervorgebracht, als wir tatsächlich verwerten konnten. Außerdem erlaubten unsere zur Verfügung stehenden finanziellen und personellen Mittel nicht diese Art von Interviews.

Für die vorliegende Studie nutzten wir eine angepasste Version des ursprünglichen Fragebogens [8], [31]. Er bestand aus drei Seiten und beinhaltete vier offene Fragen über Empathie, einige soziodemographische Fragen und eine Likert-Skala zu den vermuteten Auswirkungen von Empathie auf den Gesundheitszustand von Patienten. Am Ende des Fragebogens gab es eine weitere Frage, die nicht mit Empathie im Zusammenhang stand. (Die deutsche Originalversion ist im Anhang, Abschnitt A, dieses Artikels zu finden [Anh. 1].) Für die Ziele der vorliegenden Studie haben wir die Antworten der Studenten auf die zwei folgenden Fragen analysiert:

1.

„Durch welche Ausbildungsinhalte in deinem Studium wurde und wird deine Empathie sowohl positiv als auch negativ beeinflusst?“

2.

„Welche Barrieren erlebst du in deinem Studium, dich empathisch gegenüber Patienten zu verhalten und in welchen Situationen gelingt dir Empathie besonders gut?“

Die Teilnehmer der Studie wurden durch ein „mixed stratified purposeful random sampling“ ausgewählt [33] S. 230-246. Das heißt, wir betrachteten Studierende verschiedener Universitäten und verschiedener Semester als Subgruppen („stratified“), die Auswahl fand vor Ort jedoch zufällig („purposeful random sampling“) statt. Da für uns die Assoziationen zwischen den Erfahrungen der Studierenden und den unterschiedlichen medizinischen Curricula von Interesse waren, befragten wir Studierende aus drei unterschiedlichen deutschen medizinischen Studiengängen: Dem Regelstudiengang (gemäß der Approbationsordnung für Ärzte) an der Ruhr-Universität Bochum (RUB) und den Modellstudiengängen (gemäß § 41 der Approbationsordnung) an der Universität zu Köln (UzK) sowie an der Universität Witten/Herdecke (UW/H). Einzelheiten über wesentliche Merkmale dieser verschiedenen Curricula beschreiben wir im Anhang, Abschnitt B [Anh. 1]. Auch Chenot [34] gibt eine Übersicht über das Medizinstudium in Deutschland. Das Hauptziel unseres Samplings war, dass die Verteilung der Befragten im Bezug auf den Fortschritt im Studium (das heißt, die Anzahl der absolvierten Fachsemester) und in Bezug auf die besuchte Universität ausgeglichen war.

Die Hauptdatenerhebung fand im Januar und Februar 2011 statt. Im Februar und März 2012 wurden zusätzlich 15 Studierende aus dem sechsten Studienjahr befragt, weil diese im Sample unterrepräsentiert waren. Einer der Autoren (FA) sprach Medizinstudierende am Campus an und fragte, ob sie an einer Studie über ihre Erfahrungen mit Empathie gegenüber Patienten teilnehmen wollten. Die Studierenden wurden gebeten, den Fragebogen umgehend auszufüllen.

An der Umfrage nahmen insgesamt 115 Studierende teil. 39 (34%) waren von der RUB, 39 (34%) von der UzK und 37 (32%) von der UW/H. Die Rücklaufquote betrug 50,7% der auf den jeweiligen Campi angesprochenen Studierende. Weitere soziodemographische Daten finden sich in Tabelle 1 [Tab. 1].

Alle Antworten aus den Interviews wurden von einem Autor (FA) transkribiert. Da das Ziel der vorliegenden Studie war, die Schlüsselthemen [35] mit Bezug auf unsere Fragestellung zu beschreiben und aus diesen Ergebnissen Hypothesen zu entwickeln, wurden die Transkripte mit der thematischen Inhaltsanalyse nach Green und Thorogood [35] analysiert. Drei der Autoren (FA, MN und GR) waren am Analyseprozess beteiligt. Zunächst wurden die Transkripte unabhängig voneinander kodiert und Hauptthemen sowie spezifische Faktoren, die mit der Empathie der Medizinstudierenden in Zusammenhang standen, identifiziert (siehe Anhang, Abschnitt C, [Anh. 1] mit dem kompletten Kodierschema). FA analysierte beide Fragen und benutzte dazu RQDA (http://rqda.r-forge.r-project.org/), eine Software zur qualitativen Datenanalyse. MN und GR kodierten und analysierten jeweils eine der beiden Fragen. Als nächstes fand ein Treffen aller drei Autoren statt, bei dem sie ihre Ergebnisse diskutierten und überprüften. Differenzen wurden erörtert, bis ein Konsens gefunden wurde.

Um die Antworten der Studierenden unterschiedlicher Universitäten zu vergleichen, verglichen wir die Häufigkeiten jedes Kodes in den drei Gruppen. RQDA (http://rqda.r-forge.r-project.org/) wurde genutzt, um die qualitativen Daten zu kodieren, und Sqliteman (http://sourceforge.net/projects/sqliteman/), eine Datenbankbearbeitungssoftware, wurde zur deskriptiven quantitativen Analyse genutzt. Die Statistiksoftware R (http://www.R-project.org/) nutzten wir zur Analyse der soziodemographischen Daten.

Die Datenerhebung fand anonym und in Übereinstimmung mit dem Bundesdatenschutzgesetz statt. Die Teilnahme war freiwillig und ohne negativen Konsequenzen bei Nichtbeantwortung für die Befragten. Alle Teilnehmer konnten selbst bestimmen, wie viel Zeit sie für die Beantwortung der Fragen aufwenden und wie viele persönliche Details sie preisgeben wollten. Die aktuelle Forschungspraxis und Gesetzgebung in Deutschland erfordern keinen Ethikantrag für solch eine Studie [36].

Die Antworten fielen hinsichtlich der Form und Länge unterschiedlich aus. Während einige Teilnehmer wenige Stichworte aufschrieben, antworteten andere erzählend in ganzen Phrasen und Sätzen, einige taten beides. Durch die Analyse der Antworten wurden 84 Faktoren, die Einfluss auf die Empathie der Befragten hatten, identifiziert. Diese wurden insgesamt 880 Mal aufgeführt. Die zehn am häufigsten aufgeführten Faktoren finden sich in Tabelle 2 [Tab. 2]. Aus der Analyse ergaben sich die folgenden vier Hauptthemen:

1.

Ein praxisorientiertes Medizinstudium hat einen positiven Einfluss auf die Empathie der Studierenden.

2.

Die Gefühle der Studierenden, ihre Haltung und ihr Verhalten gegenüber Patienten können ihre Empathie verstärken oder behindern.

3.

Individuelle berufliche und persönliche Erfahrungen der Studierenden können ihre Empathie hemmen und/oder fördern.

4.

Menschlichkeit in der Lernumgebung stärkt Empathie.

Die folgenden Abschnitte bieten eine Beschreibung der spezifischen Faktoren, die Empathie beeinflussen, und der Unterschiede zwischen den Antworten der drei Studentengruppen. Das komplette Kodierschema und weitere Aussagen Studierender finden sich im Anhang, Abschnitte C und D [Anh. 1].

Die Antworten der Studierenden hinsichtlich des Einflusses ihres Studiums auf ihre Empathie lassen sich auf einen gemeinsamen Hauptfaktor zurückführen: Der Grad der Praxisorientierung, den die Strukturen und der Inhalt des Curriculums aufwiesen. Die Studierenden empfanden praktische Erfahrung und Patientenkontakt ebenso als Empathie fördernd wie Lehre mit Bezug zur klinischen Praxis und zur Patientenperspektive. Im Gegensatz dazu wurde das Fehlen dieser Elemente als negativer Einflussfaktor gewertet. Viele der Befragten drückten dies in nur wenigen Worten aus und bezogen sich dabei auf klinische und ambulante Famulaturen, Unterricht am Krankenbett, Untersuchungskurse und das Praktische Jahr. Manche der Befragten beschrieben die positiven Aspekte praktischer Erfahrung ausführlicher. Dabei brachten sie zum Ausdruck, dass von ihnen beobachtetes Ärzteverhalten gegenüber Patienten und mehr noch ihre eigenen Erfahrungen im Patientenkontakt ihre Empathie wachsen ließen, vor allem wenn eine Reflexion über diese Erfahrungen mit ihren Ausbildern stattfand.

Der am häufigsten angeführte Faktor, der die Empathie von Studierenden stärkt, waren spezielle Lehrveranstaltungen zur Arzt-Patienten-Interaktion (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Die Antworten der Studierenden zeigen, dass jede Universität ihren eigenen Ansatz verfolgt, um die Studierenden auf die klinische Praxis und einen professionellen Patientenkontakt vorzubereiten (siehe Tabelle 3 [Tab. 3] mit den universitätsspezifischen Elementen der jeweiligen Curricula). Einige Befragte gaben an, dass eine solche Lehrveranstaltungen zu theoretisch und nicht nah genug am Patienten sind.

Ferner gaben die Befragten an, dass manche Pflichtfächer des Curriculums einen positiven oder negativen Einfluss auf Empathie haben können (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]). Fächer, in denen der Schwerpunkt auf der Praxis und der Beziehung zum Patienten liegt, galten als Empathie fördernd, während Fächer mit wissenschaftlichem Fokus als Negativfaktoren angesehen wurden. Aussagen über das Fach Anatomie zeigen, wie wichtig erfahrungsbezogenes Lernen ist. Der Präparierkurs wurde von einigen als Empathie-fördernd eingestuft, obwohl dieses Fach generell als hemmend galt. Einer der Befragten gab sogar an, dass sich hierbei zum ersten Mal die Gelegenheit zu einer Patientenbeziehung ergab.

Viele Studierende gaben an, dass die Haltung und das Verhalten der Patienten ihre Fähigkeit Empathie zu empfinden beeinflussten. Wenn ein Patient sich zum Beispiel freundlich, offen und ehrlich verhielt, dann stärkte sein Verhalten die Empathie des Gegenübers. Patienten, die fordernd, unfreundlich und unkommunikativ waren und daher als „schwierige“ Patienten (Studierende/r Nr. 86) galten, hemmten die Empathie. Manche Studierende schrieben, dass es kooperative und „compliante“ Patienten einfacher machten Empathie zu empfinden, unkooperative, „nicht-compliante“ Patienten dagegen wurden als Barriere für Empathie angesehen.

Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, wie Demenz, Depressionen sowie Alkohol- und Drogenabhängigkeit, stellten nach Aussage mancher Befragten die Fähigkeit mit ihnen mitzufühlen auf die Probe. Dasselbe galt für Personen mit einem kriminellen Hintergrund. Einige Studierende sagten, es sei einfacher, Kindern oder älteren Personen gegenüber empathisch zu sein. Schwere oder tödliche Erkrankungen machten es für mache Befragten einfacher Empathie zu zeigen; für andere wirkten sich derartige Situationen erschwerend aus.

Wie in dieser letzten Äußerung spielten teilweise die Emotionen der Studierenden eine Rolle bezüglich ihres empathischen Verhaltens. Die Haltung der Patienten, ihr Verhalten und andere Eigenschaften riefen eine urteilende Haltung und damit verbundene Gefühle in den Studierenden hervor, die dann wiederum ihre Empathie zum Patienten beeinflussten. Tatsächlich berichteten die Befragten, dass sie Antipathie und eine negative Haltung im Allgemeinen gegenüber Patienten als Hindernis für ihre Empathie empfanden. Einige Studierende gaben an, dass sie Schwierigkeiten hatten, Patienten gegenüber empathisch zu sein, wenn sie selbst voreingenommen waren. Dies war zum Beispiel dann der Fall, wenn die Studierenden der Meinung waren, dass der Patient selbst für seinen Zustand verantwortlich und durch sein eigenes Verhalten krank geworden war, wenn der Patient hinsichtlich seiner Beschwerden übertrieb (Studierende/r Nr. 42) oder wenn er offensichtlich nicht ernsthaft krank war.

Sympathie und Identifikation mit dem Patienten wurden im Gegensatz dazu als Empathie fördernd empfunden. Gemeinsame Interessen oder Erfahrungen mit dem Patienten (zum Beispiel ein ähnliches Bildungsniveau, oder eine ähnliche eigene oder familiäre Krankheitsgeschichte) halfen den Studierenden eine Verbindung zum Patienten aufzubauen, ebenso wie ein ähnliches Alter oder dasselbe Geschlecht. Sich wiederholender Kontakt mit Patienten und wenn die Begegnung mit einem Patienten die Studierenden berührt hatte (zum Beispiel, wenn man das Gefühlt hatte, der Patient brauchte die Hilfe und Aufmerksamkeit) wurden auch als hilfreich empfunden. Einige der Befragten beschrieben auch spezifisches Verhalten gegenüber Patienten als Empathie stärkend: ihnen zuzuhören, Interesse zu zeigen, sie ernst zu nehmen und offen und aufmerksam sein.

Gefühle und Verhaltensweisen, die mit beruflichen und persönlichen Erfahrungen verbunden waren, wurden als Empathie beeinflussend beschrieben. Zum Beispiel fiel es einigen Studierenden schwer, eine Balance zwischen berührendem Patientenkontakt einerseits und angemessener Distanz andererseits zu finden. Diese Probleme traten zum Teil durch fehlende Erfahrung im Patientenkontakt oder durch Schwierigkeiten im Umgang mit den eigenen Emotionen auf.

Einen negativen Einfluss hatten einigen Befragten zufolge auch Gefühllosigkeit, Ekel und Unsicherheit. Einer der Studierenden gab an, dass der Umstand, neu auf einer Krankenstation zu sein, seine Empathie blockierte, weil er zu sehr damit beschäftigt war, sich selbst zurechtzufinden. Zeitdruck wurde von vielen Studierenden (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]) als negativer Einflussfaktor zitiert, während die Tatsache, genügend Zeit zu haben, als positiver Einfluss gewertet wurde. Außerdem wirkten sich unerfüllte Bedürfnisse, wie Müdigkeit und Erschöpfung, hemmend auf die Empathie der Studierenden aus. Dagegen wurden Ausgeglichenheit, „gute Laune“ (Studierende/r Nr. 96) und das Gefühl von Sicherheit als positive Einflüsse gewertet. Eine beträchtliche Zahl der Studierenden gab an, dass Leistungs-, Prüfungs- und Lerndruck Hindernisse für Empathie waren. Andere betrachteten Stress generell als ein Hindernis.

Auf der persönlichen Ebene berichteten einige der Befragten, dass Reflexion, entweder über ihr eigenes Verhalten oder über das von Ärzten, ihnen half ihre Empathie zu steigern. Die Biografien und Persönlichkeiten der Studierenden wurden auch erwähnt, insbesondere dann, wenn nach Meinung der Befragten sich Empathie vor dem Medizinstudium entwickelte:

Die Lernumgebung der Studierenden war ein weiterer Faktor, der als Empathie-beeinflussend angesehen wurde. Generell galt, dass eine Lernumgebung mit „menschlichen“ Interaktionen (Studierende/r Nr. 70) zwischen den Lehrenden und den Studierenden als positiv bewertet wurde. Dazu gehörten der Austausch und der Kontakt unter Kommilitonen, empathisches Verhalten und eine empathische Atmosphäre auf der Station sowie die Tatsache, dass die Studierenden von den Dozenten mit ihrem Namen angesprochen wurden. Eine positive Rolle spielte auch eine gute Kommunikation mit dem Pflegepersonal und Kollegen anderer Berufsgruppen. In einer Umgebung, in der die Kommunikation mit den Kommilitonen dagegen negativ war (in der zum Beispiel Vorurteile der Studierenden verstärkt wurden), in der die Studierenden mit hierarchiegeprägtem Verhalten von Ärzten und Professoren konfrontiert waren, oder in der sie keine adäquate Anleitung erfuhren, war studentische Empathie negativen Einflüssen ausgesetzt.

Einen Einfluss schien auch die Form zu haben, wie Studierende Ärzte im Umgang mit Patienten erleben. Viele der Befragten führten Beispiele an, in denen Ärzte Empathie zeigten oder in denen es ihnen an Empathie fehlte. Während das Zeigen von Empathie die studentische Empathie stärkte, bildete ihr Fehlen ein Hindernis. Einige gaben jedoch an, dass nicht-empathisches Verhalten von Ärzten ihnen half ihre eigene Empathie zu entwickeln, weil ihnen klar wurde, wie sie nicht mit Patienten umgehen wollten.

Darüber hinaus wurde die Vernachlässigung der Individualität von Patienten durch Konzentration auf wissenschaftliche Aspekte statt auf den Patienten, und das Behandeln von Patienten wie ein „Objekt“ (Studierende/r Nr. 12) als negativer Einfluss empfunden. Die Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Patienten wurde hingegen als positiver Einfluss genannt. Ähnlich war es in Situationen, in denen der Fokus auf medizinischen Fakten liegt (z.B. Lehrsituationen, Visite, diagnostische Eingriffe). Diese wurden ebenfalls als Hindernisse genannt, ebenso wie fehlende Privatsphäre für Patienten, zum Beispiel während des Unterrichts am Krankenbett.

Im Gegensatz dazu wurden wiederholt Situationen, die den Patientendialog fördern, vor allem in ruhiger und privater Umgebung, als positiv genannt.

Der Vergleich der Antworten von den Studierenden der RUB, der UzK sowie der UW/H zeigte, dass die Studierenden von allen drei Hochschulen in etwa gleich häufig den Einfluss der Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion sowie Lehre mit Bezug zur Praxis und/oder zu Patienten nannten. Von den Studierenden der RUB wurde das Fachgebiet Medizinische Psychologie (hauptsächlich hier erhalten sie Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion), der Einfluss der Schwere der Erkrankung, die Compliance der Patienten sowie die Gefühle und Emotionen von Studierenden öfter genannt als von den Teilnehmern von den anderen beiden Hochschulen. Die Befragten der UzK und UW/H schrieben mehr über ihre Erfahrungen mit Ärzten und Dozenten (Vorbilder eingeschlossen), den Zeitfaktor, ihre Sympathie zu und Abneigung gegenüber Patienten, mit Patienten gemeinsame Erfahrungen und Interessen sowie ihre Reaktionen auf Anforderungen des Studiums und am Arbeitsplatz. Von den Studierenden der UzK wurden außerdem häufiger als von anderen die unerfüllten Bedürfnisse Studierender genannt. Im Gegensatz zu den Studierenden der UzK und RUB gaben diejenigen der UW/H seltener an, sie könnten unsere Fragen nicht beantworten (zum Beispiel, weil sie nicht über genügend Erfahrung verfügen). Sie erwähnten jedoch häufiger die praktische Erfahrung mit Patientenkontakt (vor allem das Gespräch mit Patienten) und die Wichtigkeit ausreichender Privatsphäre. Außerdem berichteten sie häufiger über ihre Erfahrungen in Bezug auf Nähe und Distanz zu Patienten, über ihre Haltung gegenüber Patienten und darüber, wie ihr Fachwissen ihre Empathie beeinflusste.

Die vorliegende explorative Studie untersuchte die subjektive Wahrnehmung Medizinstudierender an drei deutschen Universitäten in Bezug auf Faktoren, die ihre Empathie während ihres Studiums positiv und negativ beeinflussen. Die Analyse ihrer Antworten ergab, dass sich diese Faktoren auf vier Dimensionen der medizinischen Ausbildung erstrecken, welche die studentische Empathie beeinflussen:

1.

Ein Praxis-orientiertes Medizinstudium,

2.

Die Gefühle der Studierenden, ihre innere Haltung und ihr Verhalten gegenüber Patienten,

3.

Individuelle berufliche und persönliche Erfahrungen der Studierenden und

4.

Menschlichkeit in der Lernumgebung.

Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen qualitativer Studien zur Perspektive von Medizinstudenten aus anderen Ländern überein [22], [23], [24], [25], [26].

Wie in Abbildung 1 [Abb. 1] zu sehen ist, sind diese Dimensionen miteinander verbunden. Studierende brauchen praxisorientierte Curricula, damit sie praktische Erfahrung im Umgang mit Patienten sammeln können. Diese Erfahrungen rufen Gefühle, Emotionen, Gedanken und Verhalten hervor, die wiederum die Interaktion der Studierenden mit Patienten beeinflussen. Empathie ist abhängig davon, wie die Studierenden mit diesen inneren Vorgängen umgehen. Wenn man ihnen die Möglichkeit gibt diese inneren Vorgänge zu reflektieren und ihnen eine adäquate Anleitung zur Verfügung stellt, dann kann dies ihre Selbstwahrnehmung stärken, was sich wiederum positiv auf die Empathie der Studierenden auswirkt.

Diese Interpretation unserer Ergebnisse basiert auf unserem Verständnis von Empathie, welches der in der Einführung vorgestellten Definition von Mercer und Reynolds [1] entspricht. Die Konzeptualisierungen der Studierenden von ihrer Empathie glichen unserem Verständnis und unterstützten daher unsere Interpretation. Eine vorläufige Analyse der Antworten der gleichen Studierenden auf eine andere Frage unseres Fragebogens – nämlich „Was verstehst du unter dem Begriff ‚ärztliche Empathie‘?“ (FA, unveröffentlicht) – ergab, dass sich ihr Verständnis von Empathie hauptsächlich auf die Perspektivenübernahme bezog (das heißt, die Situation des Patienten zu verstehen), und dass die Studierenden häufig das aus diesem Verständnis folgende anschließende therapeutische Handeln erwähnten [1]. Während ca. 10% der Befragten aussagten, dass Empathie eng mit Mitgefühl verbunden ist, deckten sich die meisten Definitionen der Studierenden von Empathie nicht mit den gängigen Definitionen von Mitgefühl oder Mitleid. Einige Studierende machten bei ihrer Definition sogar einen klaren Unterschied zwischen Empathie auf der einen und Mitgefühl und Mitleid auf der anderen Seite oder unterstrichen die Bedeutung einer objektiven Haltung gegenüber Patienten. Die Definitionen der Studierenden von Empathie sind wichtig, um ihre Antworten in Bezug auf ihre eigenen Gefühle und dazu, wie sie sich mit Patienten identifizieren, zu verstehen.

Obwohl die drei Universitäten verschiedene Ansätze bei der Vermittlung sozialer Kompetenzen verfolgen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]), werden deren Bestandteile von allen drei Studentengruppen mit ungefähr derselben Häufigkeit erwähnt. Am häufigsten äußerten sich die Studierenden dazu, wie spezifische Lehre auf dem Gebiet der Arzt-Patient-Interaktion Empathie effektiv verbessert. In der Studie von Tavakol et al. [25] schätzten die Studierenden die Rolle der Lehre in der Steigerung von Empathie hoch ein. Außerdem geht aus quantitativen Studien hervor, dass Kommunikationstraining eine positive Auswirkung auf die Empathie von Studierenden haben kann [37], [38]. Ein auffallendes Ergebnis unserer Studie ist jedoch, dass die Befragten, die Modellstudiengänge besuchten (UzK und UW/H), sich in ihren Antworten öfter auf den Einfluss von Faktoren bezogen, die aus klinischer Praxis und direktem Kontakt mit Ärzten und Patienten als Teil des Studiums kommen. Dazu gehören der Patientenkontakt selbst sowie Sympathie für oder Abneigung gegen einzelne Patienten. Demzufolge können die spezifischen Charakteristika eines Studienganges (das heißt, die Ausgestaltung des Curriculums) offensichtlich die Perspektive der Studenten auf die Einflussfaktoren für ihre Empathie formen, während Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion als ein eher allgemeiner Einfluss beschrieben wurde.

Obwohl die Studierenden unserer Studie die Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion als effektives Element zur Vermittlung von Empathie beschrieben, wurde von einigen bemängelt, dass diese oft zu praxisfern ist. Auch die Studierenden in der Studie von Tavakol et al. [25] gaben an, dass Empathie-Training „checklist empathy“, zum Beispiel als für Prüfungen relevantes Verhalten, fördere anstatt „tiefergehende Gelegenheiten zu schaffen, um Empathie zu entwickeln.“ [25]. Ferner wurde von einigen Autoren argumentiert, dass die Vermittlung von Empathie auf den eigenen Erfahrungen der Lernenden basieren sollte [1], [39].

Die Studierenden in unserer Studie berichteten, dass neben der Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion vor allem ihre eigenen Erfahrungen in der klinischen Praxis (einschließlich Patientenkontakt) eine positive Wirkung auf ihre Empathie hatten. Diese Erfahrungen wurden in unserer Studie am häufigsten zitiert, ein Ergebnis, das mit den Ergebnissen der Studien von Winseman et al. [23], Lynn et al. [26] und Tavakol et al. [25] übereinstimmt. Darüber hinaus zeigten zwei systematische Übersichtsarbeiten eine Verbesserung von Empathie, Patientenorientiertheit und Kommunikationsfähigkeiten im Allgemeinen als Ergebnis der im klinischen Umfeld erworbenen Erfahrungen [40], [41]. Vor dem Hintergrund der Empathie-Definition von Mercer und Reynolds [1], die die Fähigkeit „die Situation, Perspektive und Gefühle des Patienten zu verstehen“ [1] S. S11 mit einschließt, erscheint es folgerichtig, dass der regulären klinischen Praxis bei der Entwicklung von Empathie eine Schlüsselrolle zukommt.

Trotz der positiven Auswirkung von Lehre und Erfahrungen in der klinischen Praxis sagten einige der Befragten, dass es eine Herausforderung darstellen kann, im Umgang mit Patienten empathisch zu sein. Erstens können Eigenschaften der Patienten wie unfreundliches Verhalten oder fehlende Compliance Barrieren für Empathie erzeugen. Zweitens stärkten zwar positive Gedanken und Gefühle der Studierenden, die durch eine Begegnung hervorgerufen wurden (zum Beispiel Sympathie für einen Patienten oder die Identifizierung mit ihm), zwar ihre Empathie, eine Abneigung gegen einen Patienten, Vorurteile und eine distanzierte Haltung behinderten diese jedoch. Ähnlich antworteten die Befragten in Winseman et al.’s [23] Studie, dass „negative Gefühle und Haltungen gegenüber Patienten“ [23] S. 486 ihre Empathie beeinträchtigten. Bei Tavakol et al. [25] hieß es, dass studentische Empathie durch die Persönlichkeit sowohl von Ärzten als auch von Patienten beeinflusst wurde. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Studierenden nicht nur im Bezug auf ihre medizinische Fähigkeiten Anleitung brauchen, sondern auch im Umgang mit ihren Erfahrungen, mit ihren Empfindungen und Emotionen [22], [23], [42] und mit ihrer persönlichen Haltung, einschließlich Vorurteilen und Stigmatisierung [43, 44]. Solche unbewussten Gefühle und Haltungen sind als relevante Bias-Faktoren diskutiert worden und können die klinische Versorgung [43] und die Arzt-Patienten-Beziehung [44] beeinträchtigen. Im Gegensatz dazu stellt Selbstwahrnehmung – Bewusstheit seiner eigenen Gefühle und emotionalen Reaktionen auf bestimmte Situationen [45] – eine Voraussetzung für Empathie dar [5], [43], [44]. Daher scheint es angemessen, die Selbstwahrnehmung von Medizinstudierenden als Ausbildungsziel ins Studium mit aufzunehmen, um die studentische Empathie zu fördern.

Aus einigen der Antworten war zu entnehmen, dass (Selbst-) Reflexion half, Empathie zu fördern. Jedoch brachten viele der Befragten zum Ausdruck, dass es mehr Reflexion bedarf über den Zusammenhang zwischen den Eigenschaften und Verhaltensweisen von Patienten einerseits und den Gefühlen der Studierenden sowie ihrer Haltung gegenüber Patienten andererseits. Reflexion, die „kritische Analyse von … Erfahrungen, um einen tieferen Sinn und Verständnis zu erreichen“ ist eine Voraussetzung für Selbstwahrnehmung [46] S. 596 f. Wenn Reflexion entsprechend in das medizinische Curriculum integriert wird, könnte dies den Studierenden helfen, mit „behindernden“ Haltungen und Gefühlen umzugehen. Sowohl Wear und Zarconi [22] als auch Lynn et al. [26] betonen, dass Reflexion für Studierende wichtig ist, um ihre Erfahrungen zu verarbeiten und Mitleid [22] und Empathie [26] zu entwickeln. Von anderen wurde vorgeschlagen, dass solch eine Reflexion die Haltung der Studierenden und ihre persönliche Geschichte [43], [45], verschiedene Einflüsse des Lernumfeldes [22], [23], [26] sowie auf einer philosophischen Ebene auch die Implikationen der Grundgedanken der Medizin [44] mit einschließen sollte. Jedoch reicht es nicht, nur zusätzliche Elemente in das Curriculum aufzunehmen, um den Studierenden die Gelegenheit einer solchen beruflichen und persönlichen Entwicklung zu geben; sie scheinen auch eine Lernumgebung zu brauchen, in der sie adäquate Vorbilder haben und selbst mit Empathie behandelt werden [22], [26]. Auf diese Weise könnten die Studierenden sehen, dass sie in der Lage sind, ihre Beziehung zum Patienten aktiv zu gestalten und Empathie zu lernen (zum Beispiel gegenüber unkooperativen Patienten oder bei Antipathie). Somit könnten durch Reflexion Begegnungen mit „schwierigen“ Patienten in Gelegenheiten einer beruflichen und persönlichen Weiterentwicklung verwandelt werden [23], [42], [43].

Ausgehend von unseren Ergebnissen haben wir die folgenden Hypothesen zur Verbesserung der Lehre bezüglich Empathie im Medizinstudium entwickelt:

1.

Die Empathie von Medizinstudierenden wird wahrscheinlich von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, die sich in vier unterschiedliche Dimensionen der medizinischen Ausbildung unterteilen lassen:
a) Praxis-orientiertes Medizinstudium,
b) Gefühle der Studierenden, ihre Haltung und ihr Verhalten gegenüber Patienten,
c) Individuelle berufliche und persönliche Erfahrungen der Studierenden und
d) Menschlichkeit in der Lernumgebung.

2.

Um Empathie zu stärken, könnte es sinnvoll sein für Kommunikationstraining zu sorgen, das explizit und sowohl theoretisch als auch praktisch Empathie zum Thema hat, einen adäquaten Teil der Zeit und Mittel des Curriculums umfasst und die individuellen persönlichen und beruflichen Erfahrungen der Studierenden mit einbezieht [1], [5], [39], [43].

3.

Studierende brauchen ausreichend Gelegenheiten für praktische Erfahrungen mit Patientenkontakt, damit sie ihre Empathie entwickeln können.

4.

Reflexion in einer sicheren Umgebung („safe spaces“ [22] S. 952) könnte den Studierenden helfen, ihre Erfahrungen zu verarbeiten, mit ihren Gefühlen und Emotionen umzugehen und herauszufinden, wie ihre Haltung, ihre Werte und ihre persönliche Geschichte ihre Berufsausübung beeinflussen; das würde ihre Selbstwahrnehmung verbessern [22], [23], [25], [42], [43], [44], [45].

5.

Erreicht werden könnte dies durch betreuten Austausch in Kleingruppen (zum Beispiel Balint-Gruppen), individuelle Beratung, Rollenspiele, gegenseitige studentische Unterstützung dabei auf sich zu achten, Mind-Body-Skills-Kurse oder durch Dozenten, die Selbstwahrnehmung in ihre Lehrtätigkeit explizit einbeziehen und dafür als Vorbild fungieren [42], [43], [44], [45], [47], [48].

Eine der Stärken unserer Studie ist, dass dies wahrscheinlich die erste Untersuchung von Einflussfaktoren für Empathie von Medizinstudierenden in Deutschland aus studentischer Sicht ist. Außerdem scheint dies die erste multizentrische Studie zu sein, die einen Einblick in die subjektive Wahrnehmung von Studierenden verschiedener medizinischer Fakultäten erlaubt. Während in vorherigen Studien der Einfluss des formellen Curriculums und dessen möglicher positiver Aspekte im Bezug auf Empathie fehlten [49], bezogen wir diese Zusammenhänge durch die Offenheit unseres Forschungsdesigns mit ein; in den Antworten der Studierenden unserer Studie wurde des Öfteren auf das formelle Curriculum verwiesen. Die Beantwortung unseres Fragebogens fand anonym statt, was das Auftreten einer Bias durch sozial erwünschtes Antwortverhalten unwahrscheinlich werden lies [32]. Und wir erzielten eine akzeptable Rücklaufquote von rund 50%.

Trotz der Stärken, die die vorliegende Studie aufweist, gibt es auch einige Einschränkungen, die zu erwähnen sind. Erstens hat unsere Methode zur Datenerhebung keine Interpretation versteckter Bedeutungen zugelassen, was möglich gewesen wäre, wenn wir zum Beispiel qualitative Tiefeninterviews durchgeführt hätten. Somit konnten anhand unserer Ergebnisse lediglich hypothetische Schlussfolgerungen gezogen, jedoch keine Theorien gebildet werden [29], [30]. Zweitens basieren die verwendeten Formulierungen in unserem Fragebogen auf der deduktiven Annahme, dass studentische Empathie beeinflusst werden kann durch positive sowie negative Ausbildungsinhalte, situationsbedingte Barrieren und erleichternde Situationen. Dadurch haben wir möglicherweise Erinnerungen der Studierenden zu bestimmten Erfahrungen wachgerufen, während andere ausgeschlossen wurden. Drittens hat unser Datenerhebungsverfahren eventuell ein Sample mit positiver Selbstselektion der Befragten hervorgebracht. Obwohl die vorläufige Analyse der Antworten der Studenten ergab, dass ihre Konzepte von Empathie den unseren ähnlich sind, können wir auch nicht beweisen, dass ihr Verständnis davon tatsächlich dasselbe ist.

Angesichts des hypothetischen Charakters unserer Ergebnisse ist eine Validierung oder Falsifizierung in Interventionsstudien erforderlich. Um das Verständnis der Perspektive Lernender auf Empathie zu vertiefen, muss umfassendere qualitative Forschung durchgeführt werden, zum Beispiel in Form von Tiefeninterviews, denn der Einfluss der Ausbildungsbedingungen während des Medizinstudiums auf Empathie ist noch immer kaum erforscht [21].

Die vorliegende explorative Studie mit deutschen Medizinstudentinnen und -studenten drei verschiedener Universitäten zeigt Faktoren auf, die die Empathie von Studierenden während ihres Medizinstudiums möglicherweise fördern und hemmen. Die Ergebnisse zeigen, dass eine stärkere praktische Ausrichtung in der Vermittlung und Aneignung von Lehrinhalten (zum Beispiel durch mehr Gelegenheiten für praktische Erfahrungen und Patientenkontakt) den Studenten effektiv helfen könnte, Empathie zu entwickeln. Um jedoch die persönliche und berufliche Entwicklung der Studierenden zu fördern, müssen diese Erfahrungen mit geleiteter Reflexion und verbesserter Selbstwahrnehmung einhergehen. In unserer Studie wurden Hypothesen als Beitrag zu zukünftigen Studien entwickelt, die der Verbesserung der Empathie von Medizinstudierenden und schließlich einer menschlicheren und besseren Versorgung mit guten Behandlungsergebnissen dienen sollen.

Wir danken den 115 Medizinstudenten, die an unserer Umfrage teilgenommen haben. Außerdem danken wir Herrn Prof. Dr. Thorsten Schäfer und Herrn Dr. Dirk Hallner von der RUB, Herrn Dr. Christoph Stosch von der UzK und Herrn Dr. Marzellus Hofmann sowie Herrn Prof. Dr. Martin W. Schnell von der UW/H, die uns bereitwillig auf unsere Fragen geantwortet haben und halfen, über die medizinischen Curricula ihrer jeweiligen Universität zu berichten. Wir danken auch Frau Fawn Zarkow für ihre wertvolle Hilfe in der Verwendung der englischen Sprache in der Originalversion dieses Artikels sowie ihrer Übersetzung des Fragebogens und der Aussagen der Studierenden ins Englische. Frau Ewa Juszczyszyn danken wir für die Übersetzung der englischen Originalversion zurück ins Deutsche. Unser Dank geht auch an Herrn Fabian Hanneforth, der FA bei der Verwendung der Software unterstützte und Frau Friederike Ahrweiler sowie Herrn Rico Queisser für ihre Anmerkungen zur Abbildung.

Teile dieser Studie wurden auf der International Conference on Communication in Healthcare in St. Andrews, Schottland (2012), am Forschungstag der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke in Wuppertal (2012) und bei der Mixed Methods International Conference in Leeds, England (2011) präsentiert.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.