gms | German Medical Science

Menschen, die aufgrund ihrer sexuellen oder geschlechtsspezifischen Identität minorisiert sind, sind besonderen Gesundheitsrisiken und Barrieren beim Zugang zur Pflege ausgesetzt und haben daher spezifische Gesundheits- und Pflegebedürfnisse [1], [2], [3]. Gesundheitsbedürfnisse von LGBTQI+ (lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, intersex und andere Identitäten wie geschlechtsvariante) Menschen wurden in Bereichen wie End-of-Life Care [4], psychische Gesundheit [5], reproduktive und sexuelle Gesundheit und Familienplanung [6], Raucherentwöhnung [7], [8], Mundpflege [9], Grundversorgung und öffentliche Gesundheit und Prävention [10] identifiziert. Darüber hinaus sind gesundheitliche Belange und Erfahrungen von LGBTQI+ im Gesundheitssystem nicht nur durch sexuelle Orientierung und geschlechtliche Identität, sondern auch durch Schnittmengen mit anderen Identitätsaspekten wie Alter, ethnischer Herkunft und Migrationsstatus beeinflusst [10], [11], [12]. Eine wachsende Anzahl von Studien zeigt, dass die Versorgungqualität von LGBTQI+-Menschen beeinträchtigt ist und dass LGBTQI+-Menschen gesundheitliche Unterschiede aufweisen [1], [13], [14], [15], [16], [17]. So sind Patient*innen beispielsweise mit Barrieren konfrontiert, wie Zugang zum Gesundheitssystem zu erlangen und eine auf ihre Bedürfnisse abgestimmte, kulturell kompetente Versorgung zu erhalten [13], [17], [18], [19], [20], [21]. Medizinisches Fachpersonal ist sich im Allgemeinen nicht der Auswirkungen von sexuellen und geschlechtsspezifischen Identitäten auf alltägliche (Gesundheits-) Erfahrungen bewusst [22] und einige weigern sich aufgrund ihrer eigenen Wertevorstellung oder weil sie negative Einstellung gegenüber LGBTQI+-Patient*innen haben, sich mit geschlechtsspezifischen und sexuellen Problemen zu befassen [23], [24]. Obwohl sich die bestehenden Studien zu den Erfahrungen von LGBTQ+-Patient*innen in erster Linie auf weiße, bürgerliche Individuen konzentrieren [12], deuten Hinweise darauf hin, dass LGBTQI+-Patient*innen aus unterrepräsentierten Gruppen oder unterversorgten Communities besonders anfällig für gesundheitliche Ungleichheiten sind, die auf zusätzlichen Disparitäten im Zusammenhang mit multipler Marginalisierung beruhen [25]. Es ist grundlegend wichtig, dass Ärzt*innen über das Wissen und die Fähigkeiten verfügen um LGBTQI+-Patient*innen aller Hintergründe eine passende Versorgung bieten zu können.

Gesundheitserziehung ist der Schlüssel zur Verbesserung der Chancengleichheit im Gesundheitswesen und zukünftiges medizinisches Fachpersonal sollte in der Bereitstellung kulturell kompetenter und sensibler Dienstleistungen geschult werden (z.B. [2], [16], [26], [27], [28]). Leider sind Medizinstudierende nicht ausreichend darauf vorbereitet, ihre Behandlung auf die LGBTQI+-Communities abzustimmen [15], [29], [30]. Ungedeckter Lernbedarf von Studierenden aus dem Gesundheitsbereich wurde berichtet, beispielsweise in Bezug auf die sexuelle und reproduktive Gesundheit von LGBTQI+ [6], die Gesundheit von Transpersonen und Intersexuellen [31], [32] sowie bezüglich der Gesundheitsversorgung älterer LGBTQI+-Patient*innen [14], [26], [31], [33]. Daher wurden in den letzten Jahren mehrere Rahmenprogramme für medizinische Lehrkräfte in Bezug auf die Entwicklung und Umsetzung veröffentlicht [3], [34]. Im Jahr 2015 veröffentlichte die Association of American Medical Colleges (AAMC) einen achtstelligen Kompetenzplan und umfassende Implementierungspakete für medizinische Lehrkräfte und Administrator*innen, einschließlich Gruppenarbeiten und Vorlesungsfolien [34]. Trotz dieser Bemühungen ist die curriculare Integration von sexueller und geschlechtsspezifischer Diversität oft schlecht: die den LGBTQI+-Themen zugeteilte Zeit im Lehrplan ist beschränkt [3], [35], [36] und Studien berichten, dass LGBTQI+-Inhalte bei Lehrkräften auf Widerstand stoßen [35]. Letzteres weist darauf hin, dass das institutionelle Klima eine Hürde ist für die erfolgreiche Implementierung von Aspekten der sexuellen und geschlechtsspezifischen Diversität in den Bachelor- und Masterstudiengang in Medizin [14], [26], [34], [35], [37], [38]. Bisher gibt es wenig, bis gar keinen Einblick in welchem Umfang niederländische medizinische Hochschulen Lernziele in Bezug auf die sexuelle und geschlechtsspezifische Diversität vermitteln. Nicht ausreichende Hinweise deuten darauf hin, dass die Umsetzung beschränkt stattfindet und dass das Lehrmaterial nicht strukturell in Bildungsprogramme eingebettet ist [39], [40]. So ergab beispielsweise eine vorherige Überprüfung des formalen, grundständigen Curriculum der Amsterdamer UMC-VUmc School of Medical Sciences (VUmc SMS) auf diversitätsbezogene Inhalte einen Mangel an Lehrmaterial, das sich mit LGBTQI+-Gesundheit in Bezug auf Ethnizität, Alter, Klasse und Behinderung befasst [40]. Darüber hinaus haben nur wenige niederländische Studien die Erfahrungen von LGBTQI+ im Gesundheitswesen, über HIV/AIDS und Geschlechtsangleichungen hinausgehend, untersucht. Im Jahr 2001 waren die Niederlande das erste Land der Welt, das die gleichgeschlechtliche Ehe legalisierte und international für ihre Toleranz gegenüber verschiedenen sexuellen Identitäten gelobt wurde [41]. Trotz erhöhter Sichtbarkeit und wachsender gesellschaftlicher Akzeptanz von nicht-normativen sexuellen und Geschlechtsidentitäten, sind LGBTQI+-Menschen in den Niederlanden jedoch nach wie vor mit negativen Reaktionen aus ihrer Umgebung (wie Mobbing) konfrontiert. Sie erleben verbale, körperliche und sexuelle Belästigung, sowie Gewalt und sind häufiger Opfer eines Verbrechens [42]. In Anbetracht dieser Statistiken erscheint der Mangel an wissenschaftlicher Aufmerksamkeit für die LGBTQI+-Gesundheit in einem Land, das für seine fortschrittliche Politik bekannt ist, paradox.

Angesichts der beobachteten Wissenslücken in der Lehre an medizinischen Fakultäten über LGBTQI+-Gesundheit war es das Ziel unserer Studie, einen vertieften Einblick in die Art und Weise zu gewinnen, wie LGBTQ+-Gesundheitsthemen derzeit im formellen grundständigen-Curriculum der Amsterdam UMC-VUmc School of Medical Sciences (VUmc SMS) behandelt werden, insbesondere in dem grundständigen Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ über sexuelle und reproduktive Gesundheit. Unsere Entscheidung diesen Kurs zu überprüfen gründet auf der Erwartung, dass ein Kurs über Sexualität und Beziehungen am ehesten LGBTQI+-Lernziele aufweist. Anhand eines Rahmens wesentlicher LGBTQI+-Themen in der medizinischen Ausbildung als Referenz [3], diskutieren wir die Integration von LGBTQI+-Gesundheitsthemen in den formalen VUmc SMS-Curriculum und identifizieren bewährte Praktiken sowie Lücken im Curriculum.

Mit einem auf Intersektionalität basierten Ansatz, haben wir den VUmc SMS Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ für LGBTQI+-Inhalte evaluiert. Die Intersektionalitätstheorie zielt auf die Analyse und das Verständnis menschlicher Unterschiede ab und lenkt die Aufmerksamkeit auf unterrepräsentierte und marginalisierte soziale Gruppen (z.B. [43], [44]). Ein intersektionaler Ansatz für Gesundheitsforschung, -politik oder -praxis berücksichtigt, wie soziale Identitäten bei der Gestaltung von Gesundheitserfahrungen und -ergebnissen gegenseitig konstitutiv sind, sowie wie Macht institutionenübergreifend wirkt und gesundheitliche Ungleichheit und Ungerechtigkeit fördert [45], [46], [47], [48], [49].

In der Gesundheitsforschung und im medizinischen Diskurs wird die Kategorie „LGBTQI+“ oft als unkomplizierte und homogene Gruppe verwendet. In Bezug auf LGBTQI+-Gesundheit prägen jedoch soziokulturelle Identitätsmerkmale wie Gender, Ethnie, Alter, religiöser Hintergrund oder Spiritualität, oder ob man eine geistige oder körperliche Behinderung hat, die Erfahrungen von LGBTQI+ und tragen damit zur Diversität der Patient*innen bei. Um alle LGBTQI+-Patient*innen gut zu versorgen, sollten Medizinstudierende geschult werden um diese Vielfalt angemessen zu berücksichtigen. Bei der Durchführung des Kursscreenings haben wir daher nicht nur untersucht, welche LGBTQI+-Inhalte im Kurs angesprochen wurden, sondern auch, ob das Kursmaterial Überschneidungen von LGBTQI+-Identität mit anderen Aspekten der Identität in Bezug auf die Gesundheit behandelte. Wir räumen ein, dass wir durch die Verwendung des Akronyms LGBTQI+, wenn wir uns auf Menschen mit nicht-hegemonialen Körpern, Sexualitäten oder Geschlechtern beziehen, möglicherweise ein essentialistisches Verständnis von minorisierten Communities reproduzieren. Da wir jedoch die Aufmerksamkeit auf die spezifischen Bedürfnisse dieser Communities lenken wollen und darauf, wie diese Bedürfnisse in den Curricula der Gesundheitsberufe berücksichtigt werden sollten, verwenden wir das Akronym strategisch, einen Ansatz, der als „strategischer Essentialismus“ bezeichnet wird [50].

VUmc SMS ist eine medizinische Hochschule, die an ein großes Lehrkrankenhaus angeschlossen ist und eine von acht medizinischen Hochschulen in den Niederlanden. Die medizinische Fakultät hat traditionell eine vielfältige Studierendenschaft, wobei etwa jede bzw. jeder dritte Student*in einen nicht-westlichen Migrationshintergrund hat. VUmc SMS legt Wert auf Vielfalt, Gerechtigkeit und Inklusion, was sich in den organisatorischen Richtlinien und Praktiken ausdrückt [40], [51]. So widmet sich beispielsweise das hochschulfinanzierte Unterkomitee des lokalen Medizinstudierendenverbandes D.O.C.S. (Diversity, Openness, Culture, Students) der Schaffung eines inklusiven Campusklimas und der Förderung von Studierenden mit nicht-westlichem oder Migrationshintergrund. Allerdings konzentrierten sich die Bemühungen um Vielfalt an der VUmc SMS bisher hauptsächlich auf Aspekte der ethnischen Vielfalt. LGBTQI+-Medizinstudierende sind nicht offiziell innerhalb der Institution organisiert und ihre Erfahrungen wurden nicht untersucht.

Neben dem organisatorischen Fokus auf Diversität werden Diversitätshemen innerhalb des VUmc SMS-Curriculums zunehmend berücksichtigt. So wurden in den letzten Jahren beispielsweise weniger sichtbare oder unsichtbare Identitäten ins Bewusstsein der Medizinstudierenden gebracht, durch einen vertikal integrierten Lernpfad „Interkulturalisierung und Diversität“, der Teil eines übergreifenden „Professionelles Verhalten“-Zweiges im VUmc SMS-Curriculum ist [40], [52]. Ziel dieses Pfades ist es Diversitäts-Themen im gesamten Lehrplan zu verankern, indem die Kompetenzen der Studierenden in Bezug auf die Interaktion mit Patient*innen unterschiedlicher Hintergründe und Identitäten ausgebaut werden. Zu den Lernzielen gehören neben Wissen und Fähigkeiten auch Reflexivität – zum Beispiel darüber, wie die eigenen sozialen Identitäten der Studierenden ihr Wertesystem prägt und wie dies sowohl das Verhältnis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beeinflussen kann, als auch die qualitativ hochwertige und effektive Behandlung aller Patient*innen beschweren kann (z.B. [51], [53]). Der Lernpfad besteht aus Vorlesungen, Praktika und einer Pflichtlektüre (dem niederländischen Lehrbuch „Cultural diversity in healthcare“) [54]. Ein Intersektionalitätsansatz leitet die Lernziele des Lernpfads, prägt die Curriculums-Inhalte und das Design der Curriculums-Evaluationen, deren Ergebnisse zur weiteren Verbesserung und Anpassung der Curriculums-Inhalte genutzt werden [40]. Kulturelle Kompetenzen werden im grundständigen Studium zweimal mittels des OSCE-Prüfungsverfahren getestet.

Der Lernpfad „Interkulturalisierung und Diversität“ hat bisher noch keine Lernziele umgesetzt, die sich explizit auf LGBTQI+-Themen konzentrieren. Stattdessen werden die Lernziele bezüglich der sexuellen und Geschlechtsidentität separat und horizontal in dem Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ behandelt, einem vierwöchigen Kurs mit dem Schwerpunkt Sexualität, Fruchtbarkeit und Fortpflanzung, der im zweiten Jahr des Grundstudiums stattfindet. Zum Zeitpunkt der Studie waren zwei Autorinnen (MM und PV) an der Umsetzung, Koordination und Durchführung der Inhalte des Lernpfads „Interkulturalisierung und Vielfalt“ beteiligt. Ein Autor (LG) war als Koordinator und Dozent für den Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ tätig.

„Sex, Sexualität und Beziehungen“ ist in vier Themenbereiche unterteilt. Die erste Woche konzentriert sich auf „Die Geschlechtsentwicklung, die Entwicklung sich männlich oder weiblich zu fühlen und die Entwicklung von (sexuellen) Beziehungen“; die zweite Woche auf „Weibliche Sexualität, atypische/abnormale sexuelle Interessen und Orientierungen“; die dritte Woche auf „Aspekte sowohl der männlichen, als auch der weiblichen Sexualität“ und die vierte Woche konzentriert sich hauptsächlich auf die „männliche Sexualität“. Spezifische Themen, die innerhalb dieser Themenfelder angesprochen werden sind die Geschlechtsentwicklung, Entwicklung der Geschlechtsidentität, atypische Geschlechtsentwicklung (d.h. Intersexualität, in medizinischen Kontexten auch Varianten/Störungen der Geschlechtsentwicklung (Disorders/Differences of Sexual Development, DSD) genannt), Geschlechtsdysphorie, (die psychophysiologische Untersuchung von) sexueller Erregung, Anatomie und Embryologie der Genitalien, weibliche und männliche Sexualität (mit besonderem Schwerpunkt auf sexueller Dysfunktion und Genitalproblemen); atypische sexuelle Interessen, Pubertät, Menstruationszyklus, Menopause und Altern bei Männern, sexuell übertragbare Infektionen (STIs), berufliche Grenzen in der Interaktion zwischen ärztlichem Fachpersonal und Patient*innen, Gespräche über Sexualität im fachlichen Kontext und Aufnahme einer Sexualanamnese. Die LGBTQI+-bezogenen Lernziele des Kurses sind in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt.

Wir haben alle schriftlichen Inhalte des Kurses „Sex, Sexualität und Beziehungen“ von 2016-2017 auf LGBTQI+-Themen geprüft. Die Dokumente wurden von einer digitalen Lernplattform und der medizinischen Universitätsbibliothek abgerufen und beinhalteten den Lehrplan (sechzehn Übungen für Studierende), neunzehn Vorlesungsfolien und die Kursliteratur (wissenschaftliche Artikel und Lehrbücher). Der Zugang zur digitalen Lernplattform des Kurses wurde mit Genehmigung des Kurskoordinators (LG) durch JB, die zu diesem Zeitpunkt ein Forschungspraktikum absolvierte, erlangt. Der Zugang zur Bibliothek wurde von MM, durch ihre Position als Lehrkraft, ermöglicht.

Um zu analysieren welche und wie Inhalte angesprochen wurden, verwendeten wir einen Rahmen grundlegender LGBTQI+-Inhalte in der medizinischen Grundausbildung, der von Obedin-Maliver und Kolleg*innen vorgeschlagen wurde [3]. In ihrem JAMA-Artikel von 2011 unterscheiden die Autor*innen sechzehn wesentliche LGBTQI+-bezogene Themen für den erforderlichen medizinischen Lehrplan: sexuelle Orientierung, HIV, Geschlechtsidentität, sexuell übertragbare Infektionen (STIs), Safer Sex, DSD/Inter*, Barrieren zur Behandlung, psychische Gesundheitsprobleme, LGBT-Jugendliche, Coming-out, ungesunde Beziehungen/Gewalt in Beziehungen, Substanzgebrauch, chronisches Krankheitsrisiko, geschlechtsangleichende Operationen, Körperbild und Transition [3].

Die Analyse wurde von JB und MM durchgeführt und bestand aus zwei Teilen. Zuerst haben wir den Obedin-Maliver-Rahmen als Vorlage verwendet, um

1.

zu untersuchen, welche Themen behandelt wurden und

2.

in welchem Umfang sie behandelt wurden.

Wir haben ein Thema als „explizit behandelt“ eingestuft, wenn es im Lernplan als Lernziel angegeben war, wenn es in einer Vorlesung behandelt wurde oder wenn die Studierenden aufgefordert wurden, das Wissen über dieses Thema (z.B. aus den Pflichtlektüren) in einer Übung auf ein Fallbeispiel anzuwenden. Wir haben ein Thema als „marginal behandelt“ bezeichnet, wenn es nur in der Kursliteratur behandelt wurde. Wir haben ein Thema als „nicht angesprochen“ eingestuft, wenn es weder in einer Vorlesung, Übung, noch in der Kursliteratur behandelt wurde. Zweitens haben wir untersucht ob Material, in dem LGBTQI+-Identitäten explizit angesprochen wurden, Schnittmengen der LGBTQI+-Identität mit anderen Aspekten der Vielfalt – wie Ethnizität, Alter, Klasse oder Behinderung – in Bezug auf ein bestimmtes Thema oder Gesundheitsproblem exploriert hat. Basierend auf den Ergebnissen dieser Analyse haben wir bewährte Verfahren und Verbesserungsmöglichkeiten identifiziert.

Zunächst stellen wir vor, welche Themen im Kurs behandelt wurden und wie sie behandelt wurden. Als nächstes berichten wir über Lücken im Curriculum.

Von den sechzehn Themen, die im Rahmen von Obedin-Maliver enthalten sind, blieb nur ein wesentlicher Aspekt der LGBTQI+-Gesundheit (Körperbild) in Vorlesungen, Übungsaufgaben und der Literatur komplett unbearbeitet. Alle anderen Aspekte wurden im Lehrmaterial behandelt, jedoch variierte der Umfang und die Art und Weise, wie sie behandelt wurden. So wurden beispielsweise einige Themen (wie Bedürfnisse und Erfahrungen von LGBTQI+-Jugendlichen, einschließlich Coming-out und Gewalt in Beziehungen) kurz in der Kurslektüre erwähnt, allerdingt nicht in Vorlesungsfolien oder Übungsaufgaben vertieft. Anhang 1 [Anh. 1] gibt einen Überblick darüber, welche Themen im Kurs behandelt wurden, wie sie behandelt wurden (in der Literatur, in einer Vorlesung oder in einer Übungsaufgabe) und welche Themen marginal oder gar nicht behandelt wurden.

Die im Kurs vorgestellten LGBTQI+-bezogenen Themen wurden sowohl aus biomedizinischer, psychosozialer als auch aus ethischer Sicht behandelt. LGBTQI+-Gesundheitsfolgen wurden in einer Übungsaufgabe und zwei wissenschaftlichen Artikeln (d.h. [55], [56]) behandelt, die sich auf die Gesundheitsbedürfnisse von Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, konzentrierten, sowohl in der Grundversorgung (Aspekte wie HIV/STIs und Substanzkonsum) als auch auf die psychische Gesundheit (Minderheitenstress, Stigma und Diskriminierung) [55], [56]. Eine Übungsaufgabe befasste sich mit psychischen und physischen Gesundheitsproblemen von Männern sexueller Minderheiten, indem ein Fallbeispiel eines männlichen, sich als schwul identifizierten Patienten vorgestellt wurde (Übungsaufgabe „Homosexualität“). Neben biomedizinischen Erklärungsmodellen für die homosexuelle Orientierung, war eine weitere bewährte Methode die Einbeziehung von Lehrmaterial, das die Studierenden ermutigte sich kritisch mit dem Zusammenhang zwischen Hormonen, Geschlechtschromosomen und sexueller Orientierung auseinanderzusetzen, über die Gültigkeit einer rein biomedizinischen Erklärung für Homosexualität nachzudenken, moralische Perspektiven auf die Erforschung der Ätiologie der Homosexualität zu explorieren und die Definition von „Homosexualität“ durch die American Psychiatric Association zu reflektieren. Geschlechtsspezifische Diversität und Intersexualität wurden in einer Vorlesung über geschlechtsangleichende Operationen und in einer Übungsaufgabe zur Geschlechtsentwicklung, einschließlich Ätiologie und DSD-Prävalenz behandelt. Die Studierenden wurden gebeten, darüber nachzudenken, ob und wie sie den Eltern und dem Kind mit DSD die Diagnose DSD mitteilen würden, sowie über die Angemessenheit der Genitalchirurgie bei Neugeborenen mit ambiguären Genitalien. Die Kursliteratur enthielt Informationen über psychologische Determinanten und Prozesse, die die Entwicklung des Geschlechtsverständnisses beeinflussen und über den Unterschied zwischen Geschlecht, Geschlechtsidentität und Geschlechtsdarstellung.

Einige wesentliche Lernziele blieben unadressiert oder unteradressiert. Unadressiert waren Themen im Zusammenhang von Körperbild und Identität und formales Kursmaterial enthielt nicht explizit Lernziele im Zusammenhang mit LGBTQI+-inklusiven Behandlungen, zum Beispiel in Bezug auf (Sexual-) Anamneseerhebung sowie Beratung. Obwohl die Lernziele eines Praktikums zur Erhebung der Sexualanamnese, einen Schwerpunkt darauf legte, dass die Studierenden ihre eigenen Normen und Werte rund um das Thema Sexualität erforschen sollten, war unklar, ob und wie Normen und Werte über die sexuelle und geschlechtsspezifische Diversität enthalten waren. Ebenso wie das Ausmaß, in dem spezifische Bedürfnisse von LGBTQI+-Patient*innen in Bezug auf Sensibilität in der Kommunikation und klinischen Interaktionen, besprochen wurden. Erklärende Modelle der sexuellen und geschlechtsspezifischen Diversität sowie der gesundheitlichen Unterschiede von LGBTQI+ wurden in erster Linie aus biomedizinischer Sicht betrachtet. Beispielsweise wurden die Studierenden gebeten über biomedizinische Modelle der Homosexualität nachzudenken, allerdings wurden keine alternativen Modelle und Paradigmen angeboten und die Studierenden wurden nicht gebeten umfassendere LGBTQI+-Disparitäten und ihre (soziokulturellen und historischen) Ursprünge in Bezug auf Ausgrenzung und Stigmatisierung zu reflektieren und kritisch zu betrachten.

Wir fanden heraus, dass physische, psychische und soziale Gesundheitsprobleme überwiegend aus der Perspektive von schwulen MSM behandelt wurden und dass Überschneidungen der LGBTQI+-Identität mit anderen Aspekten der Vielfalt wie Ethnizität, Alter oder Klasse unerforscht blieben. So wurden zum Beispiel die Gesundheits- und Pflegebedürfnisse von Patientinnen mit lesbischer Identität oder von Frauen, die Sex mit Frauen haben (FSF), sowie von bisexuellen/pansexuellen und gendervarianten Patient*innen entweder nur geringfügig oder gar nicht berücksichtigt. Trans*-Gesundheits- und Versorgungsbedürfnisse wurden nicht über die endokrinologische und chirurgische Transition hinaus berücksichtigt. Versorgungshürden von LGBTQI+-Patient*innen wurden in Bezug auf MSM angesprochen, aber nicht speziell für andere marginalisierte sexuelle und Geschlechtsidentitäten, einschließlich Inter*/DSD-Patient*innen. Darüber hinaus befasste sich der Kurs nicht mit Zielen und Materialien, die sich auf die Art und Weise beziehen, wie andere Aspekte der Identität wie Ethnizität, Alter und Klasse Gesundheitserfahrungen und Gesundheitsbedürfnisse von LGBTQI+-Patient*innen prägen. So ist beispielsweise der homosexuelle Patient mit psychischen Problemen, der in der Übungsaufgabe über „Homosexualität“ vorgestellt wird, ein weißer, hochgebildeter Mann niederländischer Herkunft. Schließlich wurde das Geschlecht als festes und (meist) binäres Konstrukt behandelt und die Studierenden wurden nicht eingeladen, Gesundheitsprobleme von Menschen mit nicht-binären oder genderfluiden Identitäten zu berücksichtigen oder die biologischen und sozialen Kategorien „männlich“ und „weiblich“ zu hinterfragen.

Wir haben den 2011er Rahmen von Obedin-Maliver und Kolleg*innen sowie einen intersektionalen Ansatz verwendet, um zu evaluieren welche LGBTQI+-bezogenen Inhalte im Amsterdamer UMC-VUmc grundständigen Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ behandelt wurden. Obwohl der Kurs eine Reihe von LGBTQI+-Themen behandelte, identifizierten wir Lücken im Lehrplan. Mehrere LGBTQI+-bezogene Themen und ihre Überschneidungen mit z.B. Ethnizität, Alter oder Klasse wurden nicht oder nur geringfügig behandelt. Es gab nur eine eingeschränkte Sichtbarkeit der Gesundheits- und Pflegebedürfnisse von Identitäten innerhalb des LGBTQI+-Spektrums, die nicht cisgender, schwul und männlich waren und Geschlecht und Sexualität wurden als feste und binäre Konzepte behandelt. Infolgedessen fehlten die Perspektiven, Bedürfnisse und Vulnerabilitäten von Menschen mit komplexen oder multiplen nicht-hegemonialen Identitäten im Kursmaterial.

Während die Aufmerksamkeit für die sexuelle und geschlechtsspezifische Diversität in der Gesellschaft zunimmt und das Spektrum der sexuellen und Geschlechtsidentitäten wächst, sind die Medizinischen Fakultäten langsam darin, neues Wissen in ihre Lehrpläne aufzunehmen [35], [57]. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen haben frühere Studien gezeigt, dass die Zeit, die den LGBTQI+-Themen gewidmet ist, begrenzt ist, dass mehrere Lernziele strukturell übersehen werden und dass die gesundheitlichen Bedürfnisse von Menschen mit nicht-normativen sexuellen und Geschlechtsidentitäten untererforscht bleiben [58]. Lücken im Zusammenhang mit LGBTQI+-Themen in medizinischen Curricula sind aus mehreren Gründen problematisch. Erstens verpassen die Studierenden die Möglichkeit grundlegende thematische Kenntnisse und Fähigkeiten zu erwerben, die notwendig sind, um die Behandlung optimal auf Patient*innen aller Orientierungen und Hintergründe abzustimmen. Mangelnde Vorbereitung der Studierenden könnte dazu führen, dass LGBTQI+-Patient*innen auf Hindernisse beim Zugang zur Gesundheitsversorgung stoßen oder nicht die Behandlung erhalten, die sie benötigen [31], [59]. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Studierenden wissen, wie man inklusive Sprache und sensible Kommunikationspraktiken anwendet, denn die Betreuung von LGBTQI+-Patient*innen kann beeinträchtigt werden, wenn sie sich im Behandlungsumfeld nicht sicher genug fühlen, um ihre Orientierung dem medizinischen Fachpersonal mitzuteilen [18], [59], [60], [61].

Zweitens erfordert ein umfassendes Verständnis der Patientenbedürfnisse und -präferenzen im Zeitalter der personalisierten Medizin, dass Studierende über die Ätiologie, Epidemiologie, Prävalenz und Behandlungsmodelle von Krankheiten hinauslernen und auch Einblicke in kontextuelle Faktoren erhalten, die das Behandlungsergebnis beeinflussen. Aspekte der soziokulturellen Identität wie Ethnizität, Alter und religiöse Überzeugungen haben Einfluss auf die Kultur und Erfahrungen von LGBTQI+, einschließlich ihrer Erfahrungen im Gesundheitswesen [62]. Kulturelle Kompetenz sollte daher ein tiefes Verständnis der Komplexität bezogen auf Diversität in Pflegebedürfnissen, klinischer Präsentation und Behandlungspräferenzen, beinhalten. Die Nichtberücksichtigung einer solchen Komplexität im Lehrplan führt potenziell dazu, dass klinische Bias, die auf der vermeintlichen Homogenität sozialer Gruppen beruhen, aufrechterhalten werden, Stereotypen reproduziert werden und die Auswirkungen soziokultureller (Risiko-) Umgebungen auf die erlebten Erfahrungen in Bezug auf Gesundheit und Krankheit übersehen werden [63], [64]. Darüber hinaus werden Kategorien der sexuellen und Geschlechtsidentität sowie des biologischen Geschlechts zunehmend als spektral, fließend und instabil verstanden [65], [66], [67], dies befürwortet die Verwendung soziokultureller Erklärungsmodelle neben biomedizinischen Modellen [68], [69], [70], [71], [72].

Schließlich zeigen unsere Ergebnisse, dass ein LGBTQI+-freundliches kulturelles Klima und die Aneignung von Toleranz gegenüber sexuellen und geschlechtsspezifischen Minderheiten als kollektiver niederländischer Wert, nicht unbedingt zu curricularen Innovationen führt. Es ist durchaus möglich, dass die Ideologie der Gleichheit im niederländischen medizinischen Diskurs in der Annahme mündet, dass die sexuellen und Geschlechtsidentitäten von Patient*innen irrelevante medizinische Informationen sind, es sei denn, sie sind klinisch relevant – zum Beispiel, wenn sie eine soziale Determinante von Krankheiten sind (z.B. in Hochlohnländern, im Falle von HIV/AIDS). Im traditionell positivistischen biomedizinischen Klima, bezieht sich der Ausdruck „klinisch relevant“ oft auf biomedizinische, jedoch nicht auf soziale Informationen und Hinweise [69], [73]. Die Vorstellung, dass die Kenntnis der sexuellen und geschlechtsspezifischen Identität eines Patienten oder einer Patientin für Diagnose und klinische Entscheidungsfindung grundsätzlich irrelevant ist, wurde bereits beschrieben, z.B. von Roberson (2014) in seiner Arbeit über Erfahrungen von Medizinstudierenden mit LGBTQI+-curricularen Inhalten. Robertson bezeichnet diese Idee als „irrelevance narrative“ [74]. Die „irrelevance narrative“ könnte von Medizinstudierenden verinnerlicht werden, einschließlich Studierenden, die sich selbst als LGBTQI+ identifizieren und dazu führen, dass marginalisierte sexuelle und Geschlechtsidentitäten in Bildungs- und klinischem Umfeld unsichtbar werden [64], [74], [75]. Diese Unsichtbarkeit verdeckt die spezifischen Gesundheitsrisiken und -bedürfnisse der LGBTQI+-Patient*innen, was wiederum gesundheitliche Ungleichheiten aufrechterhält. Darüber hinaus trägt es zu einem Klima bei, in dem LGBTQI+-Studierende sich womöglich entscheiden ihre Identität zu verbergen, aus Angst vor Diskriminierung, mangelnder Unterstützung und aufgrund kulturellen Normen, einschließlich Normen zur medizinischen Professionalität [35], [76].

Dies ist die erste Studie, die untersucht, inwieweit LGBTQI+-Gesundheitsthemen in einen niederländischen medizinischen Lehrplan integriert sind. Da sich VUmc SMS ausdrücklich zur Curricularisierung von Diversitätsthemen verpflichtet hat und diese Bemühungen als führend im Land anerkannt wurden, könnten unsere Ergebnisse darauf hinweisen, dass es einen größeren Bedarf gibt, die Integration von LGBTQI+-Gesundheitsinhalten an medizinischen Fakultäten in den Niederlanden zu realisieren und zu optimieren.

Obwohl der Kurs „Sex, Sexualität und Beziehungen“ wahrscheinlich der Kurs mit den meisten Lernzielen bezüglich sexueller und geschlechtsspezifischer Diversität ist, haben wir keine anderen Kurse auf LGBTQI+-Inhalte überprüft, was dazu geführt haben könnte, dass wir Themen übersehen haben. Außerdem haben wir nur den schriftlichen, formalen Lehrplan untersucht und haben keinen Einblick in die Art und Weise, wie LGBTQI+-Themen im Unterrichtsraum gelehrt werden. Da das Engagement und die Kompetenz der einzelnen Lehrer*innen wesentlich ist, um LGBTQI+-Gesundheitsprobleme angemessen zu behandeln, ohne Stereotypen zu reproduzieren oder Vorurteile aufrechtzuerhalten, kann die Beobachtungsforschung im Unterrichtsraum zu einem besseren Verständnis des informellen und verborgenen Lehrplans beitragen. Außerdem können so nicht nur Einblicke in das, was gelehrt wird, sondern auch in das, was gelernt wird gewonnen werden.

Obwohl der formale Amsterdamer UMC-VUmc-Lehrplan ein breites Spektrum von LGBTQI+-bezogenen Themen abdeckte, zeigte unser Screening des grundständigen Kurses „Sex, Sexualität und Beziehungen“ Verbesserungsmöglichkeiten auf, insbesondere im Zusammenhang mit Identitäten jenseits des weißen schwulen Mannes und der Einbeziehung des sich wandelnden wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Verständnisses von Geschlechts-, Gender- und Sexualitätskategorien, als spektral, fließend und vielfältig. Intersektionale Ansätze zur Gestaltung und Evaluation von Lehrplänen können dazu beitragen, einen besseren Einblick zu gewinnen und herauszufinden, welche Identitäten und Themen im Kursmaterial übersehen werden sowie potenzielle Quellen klinischer Bias zu identifizieren. Um zu verstehen, wie die medizinische Ausbildung eventuell zur Marginalisierung der LGBTQI+-Identitäten und damit zu gesundheitlichen Ungleichheiten beiträgt, ist eine genauere Untersuchung des informellen und verdeckten Lehrplans unerlässlich. Die weitere Implementierung von Themen der sexuellen und geschlechtsspezifischen Diversität ist in der (weiteren) medizinischen Ausbildung erforderlich um sicherzustellen, dass das klinische Umfeld auf die Bedürfnisse von LGBTQI+-Patient*innen aller Hintergründe eingeht.

Alle Autor*innen haben wesentlich zum Artikel beigetragen und stimmen Form und Inhalt des Manuskripts zu.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.