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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Die Entwicklung des ethischen Urteilsvermögens von Medizinstudenten – eine mixed-methods Studie zur Exploration der Perspektiven der Lernenden

Artikel Ethik in der Medizin

  • corresponding author Thorsten Langer - Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Freiburg, Deutschland; Harvard Medical School, Boston Children’s Hospital, Institute for Professionalism and Ethical Practice, Boston, USA
  • author Danny Jazmati - Universität Witten/Herdecke, Institut für Ethik und Kommunikation im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland
  • author Ole Jung - Universität Witten/Herdecke, Institut für Ethik und Kommunikation im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland
  • author Christian Schulz - King's College London, Institute of Psychiatry and Neuroscience (IoPPN), Maudsley Training Programme, London, UK
  • author Martin W. Schnell - Universität Witten/Herdecke, Institut für Ethik und Kommunikation im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland

GMS J Med Educ 2016;33(5):Doc74

doi: 10.3205/zma001073, urn:nbn:de:0183-zma0010736

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2016-33/zma001073.shtml

Eingereicht: 10. Oktober 2015
Überarbeitet: 11. Juli 2016
Angenommen: 16. August 2016
Veröffentlicht: 15. November 2016

© 2016 Langer et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Hintergrund: Die gegenwärtige Medizin erfordert von Ärzten nicht nur exzellente klinische Fähigkeiten, sondern auch ein hochentwickeltes, ethisches Urteilsvermögen. Bisher gibt es jedoch keinen Konsens darüber, wie man ethisches Urteilsvermögen während des Medizinstudiums optimal vermittelt. Vorangegangene Studien erbrachten keine eindeutigen Ergebnisse und verwendeten uneinheitliche theoretische Konzepte. Insbesondere die Perspektive der Studierende auf die Entwicklung ihres ethischen Urteilsvermögens erhielt wenig Aufmerksamkeit. Einsichten in die Lernerfahrungen der Studenten können helfen, die Entwicklung der ethischen Urteilsfähigkeit besser zu fördern.

Methoden: Den Teilnehmern wurde dreimal während des Studiums (1., 2. und 5. Jahr) eine Vignette vorgelegt, in der ein komplexer Fall beschrieben wird und in der die beteiligten Eltern des Patienten und der Arzt unterschiedliche Perspektiven einnehmen. Der begleitende Fragebogen beinhaltete geschlossene und offene Fragen, die das hypothetische Vorgehen des Teilnehmers, seine Begründung und die hinzugezogenen Ressourcen explorieren. Eine Inhaltsanalyse wurde für die qualitativen Daten verwendet; absolute Häufigkeiten und Prozentangaben wurden bestimmt, um quantitative Untersuchungsergebnisse zu beschreiben.

Ergebnisse: Die Rücklaufquote blieb über den Untersuchungszeitraum stabil (28 %). Bei den Antworten zeigten sich Veränderungen im Untersuchungszeitraum. Im ersten und zweiten Jahr vertrat die Mehrheit der Teilnehmer den Standpunkt, dass die Autonomie der Eltern im Entscheidungsfindungsprozess Vorrang habe, was im 5. Jahr seltener angegeben wurde (Jahr 1/2/5: 68/67/48%). Im Gegensatz dazu vertraten im Jahr 1 wenige Teilnehmer den Standpunkt, dass dem Wunsch der Eltern aus medizinischen Gründen nicht zu folgen sei; eine Haltung die später häufiger eingenommen wurde (Jahr 1/2/5: 12/17/42%). Der Ethikunterricht hatte in der Urteilsfindung eine mäßige Bedeutung. Vielmehr beriefen sich die Teilnehmer auf Erfahrungen aus ihrem klinischen Praktikum und ihrem Privatleben. Zu allen Erhebungszeitpunkten fühlten die Studenten sich nicht gut vorbereitet, eine Beurteilung in dem Fall abzugeben (Durchschnitt von 2,7 auf einer Likert-Skala; 1=sehr gut vorbereitet, 4=sehr schlecht vorbereitet).

Zusammenfassung: Im Verlauf des Medizinstudiums ordneten die Teilnehmer die in der Vignette dargestellte Entscheidungssituation zunehmend als ein medizinisches Problem ein. Um die Entwicklung des ethischen Urteilsvermögens zu unterstützen, sollte die Ethiklehre vermehrt in die klinische Ausbildung integriert werden. Zusätzlich zur Analyse seltener und extremer Fälle sollte die Ethiklehre Situationen und Herausforderungen thematisieren, die Studierende und junge Ärzte häufig antreffen, um ethische Sensibilität und Selbstvertrauen zu fördern.

Schlüsselwörter: Medizinethik, Lehre, Studierende, Mixed-Methods


1. Hintergrund

Im modernen Gesundheitswesen treffen Ärzte häufig auf Situationen, in denen sie nicht nur zuverlässiges klinisches, sondern auch ethisches Urteilsvermögen benötigen. Diese Anforderungen wurden weithin anerkannt und führten seit den 1970er Jahren zur Entwicklung von Ethik-Curricula, die zukünftige Ärzte mit den Fähigkeiten ausstatten sollen, entsprechende Situationen zu bewältigen [1], [2], [3]. In Deutschland wurde die Disziplin der Medizinethik mit der Verabschiedung der Approbationsordnung 2002 zu einem Pflichtteil des Medizinstudiums, während Pilotprogramme in einzelnen Institutionen schon davor bestanden [4]. Diese hatten beispielsweise die Form fallbasierter Seminare, die in manchen Universitäten von Studierenden selbst initiiert wurden [5]. Zur Erfüllung der Anforderungen durch die Approbationsordnung sind die medizinischen Fakultäten in Deutschland verpflichtet, Lehrveranstaltungen anzubieten und summative Prüfungen durchzuführen, die die Disziplinen Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin abdecken [6].

Zeitgleich mit der Einführung der ersten Curricula für Medizinethik begannen wissenschaftliche Studien sich damit zu befassen, wie sich ethisches Urteilsvermögen bei Studierenden der Medizin entwickelt [7]. In den vergangenen 30 Jahren wurden zahlreiche Arbeiten mit unterschiedlichen Zielen und methodischen Ansätzen durchgeführt. Ein wichtiger Forschungszweig verfolgt das Ziel, die Auswirkungen von Lehrveranstaltungen der Medizinethik auf den Wissenszuwachs und die Verbesserung des ethischen Urteilsvermögens zu bestimmen [8], [9]. Goldie et al. verglichen beispielsweise die Einschätzungen von Medizinstudenten in neun ethischen Dilemmata mit Referenzstandards, der von einem Expertengremium erarbeitet wurden. Die Autoren konnten zeigen, dass die Teilnehmer sich verbesserten [10].

Ein anderer bedeutender Forschungszweig befasst sich mit dem Einfluss der gesamten Lernerfahrungen, die Studierende während des Studiums machen, auf ihre moralische Entwicklung. In mehreren Arbeiten wurde zu diesem Zweck die Theorie der moralischen Entwicklung von Lawrence Kohlberg angewandt. Kohlbergs Theorie geht von sechs aufeinanderfolgenden Phasen der moralischen Entwicklung aus, die eine Person von der frühen Kindheit bis ins Erwachsenenalter durchläuft. Studien innerhalb dieses Rahmenkonzeptes nutzen ebenfalls Vignetten, in denen die Struktur der Antworten mit den Phasen der moralischen Entwicklung abgeglichen werden können. Es konnte gezeigt werden, dass sich die moralische Entwicklung bei Medizinstudenten im Vergleich zur durchschnittlichen Bevölkerung abweichend vollzieht. Bei Medizinstudenten stagniert die Entwicklung häufiger auf demselben Niveau oder fällt sogar auf ein niedrigeres zurück als bei der Normalbevölkerung [11], [12], [13], [14], [15].

Bis heute erhielt die Perspektive von Medizinstudenten als Empfängern der Lehre vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit. Johnston et al. befragten Studierende im Vereinigten Königreich nach ihrer generellen Einstellung zur Lehre in den Fächern Ethik und Medizinrecht. Die Autoren konnten zeigen, dass die Antwortenden diese Fächer als relevant einstufen [16]. Eine ähnliche Befragung deutscher Medizinstudenten ergab, dass die Teilnehmer Medizinethik als wichtiges Fach betrachteten [17]. Dagegen fanden die Autoren einer Querschnittsbefragung unter Medizinstudenten in München, dass die Antwortenden nur über geringe Kenntnisse in den Fächern Ethik, Theorie und Geschichte der Medizin verfügten [18]. Diese wenigen Studien sind einerseits ermutigend für Lehrende in der Medizinethik und deuten andererseits ein deutliches Verbesserungspotential hinsichtlich des Wissens der Medizinstudierenden an. Allerdings wurden die Erfahrungen der Lernenden in der Anwendung von Medizinethik im klinischen Kontext nach unserer Kenntnis bisher nicht untersucht. Ein besseres Verständnis, wie Medizinstudenten ethisches und klinisches Urteilsvermögen im Verlauf des Studiums integrieren und wie sie ihre Ethikausbildung erleben, kann helfen, die Lehre besser auf die Bedürfnisse der Lernenden zuzuschneiden und dadurch bessere Ergebnisse zu erzielen. Vor diesem Hintergrund werden in der vorliegenden Studie vier Fragen untersucht:

1.
Wie entwickelt sich das Urteilsvermögen einer Kohorte von Medizinstudenten am Beispiel einer Fallvignette im Verlauf ihres Studiums?
2.
Wie verändert sich die Begründung des Urteils im Verlauf des Studiums?
3.
Welche Ressourcen nutzen die Medizinstudenten, um zu ihrem Urteil zu kommen?
4.
Wie gut fühlen sich die Medizinstudenten vorbereitet, um ein Urteil in der klinischen Fallvignette abzugeben?

2. Methoden

2.1 Design

Wir führten eine longitudinale Studie durch, in der qualitative sowie quantitative Methoden eingesetzt wurden. Im ersten, zweiten und fünften Jahr ihres Medizinstudiums an der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke, wurde Studenten wiederholt eine klinische Fallvignette mit Begleitfragebogen vorgelegt. Die unabhängige Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke genehmigte die Studie (Ref: 129/2013).

2.2 Setting

Das Medizinstudium dauert in Deutschland sechs Jahre, von denen Medizinstudenten ihr letztes Jahr fast vollständig in Einrichtungen der stationären oder ambulanten Patientenversorgung verbringen. Die medizinische Fakultät der Universität Witten/Herdecke war eine der ersten medizinischen Fakultäten in Deutschland, die ein longitudinales Ethikcurriculum im Jahr 1999 einführte. Medizinethik wird an der Universität Witten/Herdecke in Form von Vorlesungen, Lernen in kleinen Gruppen und Rollenspielen gelehrt. Es wird vom ersten bis in das neunte Semester im Umfang von 12x90 Minuten unterrichtet. Der Fortschritt der Studierenden wird durch schriftliche Essays, mündliche Präsentationen und schriftlichen Prüfungen überprüft. Bezüglich des Lehrinhalts werden folgende ethische Kernthemen berücksichtigt: Patientenautonomie, Benevolence (Wohlwollen), rechtliche Grundlagen, Vormundschaft und andere [4], [19], [20], [21].

Unter den medizinischen Fakultäten in Deutschland war die Universität Witten/Herdecke eine der ersten, die einen Reformstudiengang anbot. Charakteristische Elemente dieses Curriculums sind das Problem-orientierte Lernen (POL), eine Integration der vorklinischen und klinischen Inhalte, die Betonung der Primärversorgung sowie der Patientenorientierung. Die Zahl der Studierenden (n=84) ist niedriger als an den meisten anderen Fakultäten und die Studierenden bezahlen Studiengebühren. In den vergangenen Jahren wurden Elemente des Reformstudiengangs, wie z.B. POL, an zahlreichen anderen medizinischen Studiengängen in Deutschland eingeführt.

2.3 Rekrutierung der Studienteilnehmer

Zu Beginn jedes Studienjahres während des Untersuchungszeitraums wurde die Studie während des Eröffnungsseminars den Studenten vorgestellt und zur Teilnahme eingeladen (n=84). Die Teilnahme war freiwillig und die Teilnehmer erhielten keine Aufwandsentschädigung. Die Studienunterlagen (Fallvignette und Fragebogen) wurden mit einem frankierten Rückumschlag ausgeteilt. Um die Rücksendungsrate zu erhöhen wurden zwei Erinnerung-Emails verschickt. Die Teilnahme war anonym.

2.4 Fallvignette und Fragebogen

Die Vignette wurde von einem interdisziplinären Team aus Vertretern der allgemeinen Pädiatrie, der pädiatrischen Intensivmedizin, der Medizinethik und der Pflegewissenschaft entwickelt [22], [23]. Eine gekürzte Version ist in Abbildung 1 [Abb. 1] abgebildet (die vollständige Version ist im Anhang verfügbar [Anh. 1]).

Der Fragebogen besteht aus sechs offenen und fünf geschlossenen Fragen, die sich auf die Rolle des Arztes im Entscheidungsfindungsprozess beziehen (z.B. soll der Arzt die Entscheidung der Eltern akzeptieren (ja/nein)? Bitte begründen Sie ihre Position). Weitere Fragen adressieren die Erfahrung der Teilnehmer bei der Beantwortung der Fragen (z.B. was half Ihnen dabei die Frage zu beantworten, was fiel Ihnen schwer?). Vignette und Fragebogen wurden an vier Medizinstudenten pilot-getestet [24]. (Die vollständige Vignette und der Fragebogen sind als zusätzliche Dateien 1 und 2 in deutscher und englischer Übersetzung verfügbar).

2.5 Analyse

Die qualitativen Daten der offenen Antworten wurden digital transkribiert. Im Anschluss führten wir eine Inhaltsanalyse durch [25]. Ziel der Analyse war es, wiederkehrende Aspekte in den Schilderungen der Studierenden zu identifizieren, um die Perspektive des Studierenden als ein „co-ordinated set of ideas (…) a person uses in dealing with a problematic situation“ zu rekonstruieren [26]. Die Ausführungen der Teilnehmer wurden kondensiert und die den Antworten zugrundeliegenden Konzepte rekonstruiert.

TL und MWS kodierten unabhängig die Daten aller drei Erhebungszeitpunkte und diskutierten ihre Ergebnisse in mehreren Konsensus-Besprechungen. Die Kodier-Kategorien wurden in einem zirkulären Prozess verfeinert. Fehlende Übereinstimmungen zwischen den Kodierenden wurden diskutiert bis ein Konsens erreicht wurde. Zur Darstellung der Ergebnisse wählten TL und MWS Zitate aus, die bestimmte Kategorien besonders gut repräsentieren.

In einem zweiten Schritt bestimmten wir die relative Häufigkeit der kodierten Themen, um einen Einblick über die Dominanz bestimmter thematischer Felder zu gewinnen [27]. Dafür wurde jeder Äußerung eines Teilnehmers einer Kategorie zugeordnet und die absolute Häufigkeit ermittelt. Ziel der Verwendung von Zahlen in der qualitativen Analyse war eine möglichst präzise Beschreibung und die Vermeidung von unscharfen Begriffen, wie z.B. „wenige“, „meistens“ oder „üblicherweise“. Dennoch soll darauf hingewiesen werden, dass die Verwendung von Zahlen nicht bedeutet, dass damit Korrelationen oder kausale Zusammenhänge impliziert werden.

Der Kodierungsprozess basierte auf einer vorangehenden Analyse nach den ersten beiden Erhebungszeitpunkten (Jahr 1 und 2). In ihr wurde der Schwerpunkt darauf gelegt, wie die Teilnehmer Pauls Situation beurteilen: In Jahr 1 beschrieben die Studenten die Situation überwiegend aus der Perspektive von Paul und seinen Eltern und stellten das ultimative Outcome der Erkrankung in den Vordergrund (z.B. Leben vs. Tod). Die Beschreibungen der Teilnehmer in Jahr 2 beinhalteten weiterhin Pauls Perspektive. Es zeigte sich aber eine zunehmende Verwendung medizinischer Begriffe (z.B. neurologische Beeinträchtigung). Die vollständigen Ergebnisse dieser Analyse sind an anderer Stelle aufgeführt [28].

Eine deskriptive statistische Analyse der quantitativen Daten aus den fünf geschlossenen Fragen wurde mit Hilfe von SPSS 21.0 für Windows durchgeführt. Ergebnisse werden in Häufigkeiten und Prozenten dargestellt. Aufgrund des qualitativen und Hypothesen-generierenden Designs wurden keine statistischen Signifikanztests durchgeführt.


3. Ergebnisse

3.1 Teilnehmer

Die Teilnahmerate blieb über die Studie hinweg stabil (Jahr 1/25, Jahr 2/24, Jahr 5/24). Die Rücklaufquote betrug 28%. Gründe für eine Nicht-Teilnahme wurden im Rahmen eines Ethik-Seminars mit den Studierenden eruiert. Die wichtigsten Gründe waren als ungenügend wahrgenommenes Wissen, um die Fragen zu beantworten sowie Zeitdruck durch anstehende Prüfungen.

Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse in der Reihenfolge der vier Forschungsfragen dargestellt.

3.2 Was soll der Arzt tun?

Nach dem Lesen der Vignette wurden die Teilnehmer gefragt, was der Arzt unter Berücksichtigung der Präferenz der Eltern einer Tracheostomie nicht zuzustimmen, tun sollte. Im ersten Jahr sprachen sich 68% der Teilnehmer dafür aus, dass der Arzt die Entscheidung der Eltern akzeptieren sollte, 28% verzichteten eine Empfehlung auszusprechen und 12% gaben an, dass der Arzt der Entscheidung der Eltern nicht voreilig zustimmen sollte (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]).

Im zweiten Jahr sprachen sich 67% der Teilnehmer dafür aus, dass der Arzt der Entscheidung der Eltern, Paul nicht zu operieren, zustimmen sollte. Der Anteil der Teilnehmer, die sich enthielten eine Empfehlung auszusprechen, sank auf 17%. Demgegenüber äußerten 16%, der Arzt solle der Präferenz der Eltern nicht vorschnell zustimmen.

In Jahr 5 stimmten weniger Studenten (46%) der Position zu, den Wunsch der Eltern zu akzeptieren. Die Gruppe der Teilnehmer, die sich einer Entscheidung enthielt, sank weiter (13%) und der Anteil der Teilnehmer, die den Arzt darin unterstützten, die Entscheidung der Eltern nicht gleich zu akzeptieren, stieg auf 42%.

3.3 Begründung der Entscheidung

Die Analyse der offenen Fragen zeigte, dass die Teilnehmer, die den Wunsch der Eltern akzeptierten, zwei unterschiedliche Perspektiven einnahmen, um ihren Standpunkt zu begründen.

  • Rechtlicher Kontext: „Da Pauls Eltern seine rechtmäßigen Vormünder sind, muss ihre Entscheidung respektiert werden.“
  • Pauls Eltern als seine Stellvertreter: „Seine Eltern sollten entscheiden, weil sie ihn am besten kennen. Sie entscheiden in seinem Interesse. Der Arzt ist in dieser Situation Berater und Begleiter – egal wie sich die Eltern entscheiden.“

Teilnehmer, die die entgegengesetzte Position einnahmen, bezogen sich auf folgende Betrachtungsweisen:

  • Die Trachealkanüle als medizinische Notwendigkeit: „Nicht zu operieren bringt die Gesundheit des Kindes in Gefahr, und der Arzt sollte in Pauls bestem Interesse handeln um sein Leben zu schützen.“
  • Der Arzt als Pauls Stellvertreter: „Die Meinung der Eltern spiegelt nicht unbedingt die Präferenz von Paul wider. Der Arzt sollte Paul dabei helfen, selbst zu einer Entscheidung zu kommen.“

Die quantitative Verteilung dieser Positionen ist in Abbildung 3 [Abb. 3] dargestellt. Die Mehrheit der Teilnehmer sieht die Eltern im gesamten Verlauf der Studie als rechtliche Vormünder, was sie dazu berechtigt, Entscheidungen in Pauls Namen zu treffen. Die Ansicht, dass die Eltern Pauls Stellvertreter sind, ist im ersten Jahr am häufigsten vertreten, fällt im zweiten Jahr drastisch und bleibt in Jahr 5 auf einem niedrigen Stand. Die Betrachtungsweise, die die Entscheidung als medizinische Notwendigkeit interpretiert, ist über die Studie hinweg am seltensten angeführt. Der Standpunkt, dass der Arzt Paul dabei helfen sollte in den Entscheidungsprozess mit einbezogen zu werden, wird im Jahr 5 von mehr Teilnehmern vertreten, als in jedem anderen Jahr.

3.4 Ressourcen, die die Urteilsfindung unterstützen

Die Ressourcen, die die Teilnehmer als hilfreich für ihre Urteilsfindung aufführten, sind in Abbildung 4 [Abb. 4] dargestellt. In Jahr 1 gab die große Mehrheit an, dass entweder selbstreferentielle Bezüge oder persönliche/berufliche Erfahrungen vor dem Medizinstudium ihre Urteile beeinflussten. Die Kategorie Selbstreferenz umfasst Bereiche, die sich auf nichts anderes als den Studierenden selbst beziehen und nicht weiter erläutert werden, wie beispielsweise „mein Gewissen“ oder „meine eigenen ethischen Werte“. In der Kategorie persönliche und berufliche Erfahrungen gaben die Teilnehmer beispielsweise an, dass sie „sich um ein Familienmitglied in vergleichbarer Situation kümmern“, was ihnen dabei helfe, ein Urteil zu fällen. Wie erwartet waren Aussagen, die sich auf Seminare aus dem Medizinstudium bezogen, in Jahr 1 selten.

Der Anteil der Teilnehmer, die sich auf ihre Erfahrungen aus medizinethischen Veranstaltungen bezogen, stieg in Jahr 2 an. Dafür wurden die Kategorien Selbstreferenz und persönliche Erfahrungen seltener genannt, wohingegen der Einfluss der Praktikumserfahrungen immer noch gering war.

Verglichen mit den früheren Zeitpunkten gaben in Jahr 5 mehr Studenten an, dass ihre Entscheidung von klinischen Praktika beeinflusst worden seien. Zu diesem Zeitpunkt kann keiner der 4 Quellen eine klare, übergeordnete Rolle zugeschrieben werden.

3.5 Subjektive Einschätzung des Vorbereitetseins für die Urteilsfindung

Die Teilnehmer wurden gebeten auf einer Likert Skala anzugeben „wie gut fühlst du dich vorbereitet, um ein Urteil in Pauls Fall abzugeben“ (1=sehr gut, 4=sehr schlecht). Trotz der Veränderungen in den anderen Ergebnissen, lässt sich die subjektive Einschätzung des Vorbereitetseins über den gesamten Beobachtungszeitraum als „weniger als gut“ zusammenfassen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Die Rolle eines Ethikkomitees

Ein Item des Fragebogens richtete sich an die Rolle eines Ethikkomitees. Die große Mehrheit der Befragten sprach sich an allen drei Punkten der Datensammlung dafür aus, ein klinisches Ethikkomitee zu konsultieren (92% Jahr 1,80% Jahr 2,96% Jahr 5).


4. Diskussion

Die Studie beschreibt die Entwicklung des ethischen Urteilvermögens in einer Gruppe deutscher Medizinstudenten anhand einer Vignettenstudie. Außerdem beschreibt sie die Ressourcen der Teilnehmer in der Urteilsfindung und die subjektive Einschätzung des Vorbereitetseins, um in diesem Fall ein Urteil abzugeben.

4.1 Veränderungen im Lauf der Studie

Wir fanden bemerkenswerte Veränderungen in den Antworten der Teilnehmer im Verlauf des Untersuchungszeitraums. Im Hinblick auf die Rolle des Arztes gaben die meisten Teilnehmer über die Studie hinweg an, dass der Arzt den Präferenzen der Eltern folgen sollte. Allerdings fanden in Jahr 5 im Vergleich zu früheren Zeitpunkten mehr Teilnehmer, dass der Arzt der Entscheidung der Eltern nicht vorschnell zustimmen solle und weniger Teilnehmer enthielten sich einer Aussage. Dieser Befund kann als Wandel hinsichtlich der Rolle des Arztes interpretiert werden. Der Arzt wird zunehmend am Entscheidungsfindungsprozess beteiligt und übernimmt mehr Verantwortung. „Nicht gleich die Entscheidung der Eltern akzeptieren“ bedeutet, dass er die Familie an einer Diskussion beteiligen und seinen Standpunkt erklären will. Die Einnahme einer aktiveren Rolle kann von dem Befund unterstützt werden, dass mehr Teilnehmer nach der Präferenz des Kindes in Jahr 5 fragen, was impliziert, dass der Arzt mit den Beziehungen innerhalb der Familie interferiert.

Die Beobachtung der veränderten Rolle des Arztes gegen Ende des Medizinstudiums führt zu zwei möglichen Interpretationen – einer vorteilhaften und einer eher kritischen. Einerseits zeigt der gestiegene Anteil an Teilnehmern, die die Entscheidung der Eltern nicht vorschnell akzeptieren möchte, dass sich die Medizinstudenten ihrer Verantwortung bewusst werden. Ihre Aufgabe bedeutet mehr, als den alleinigen Austausch von Informationen, sondern auch Diskussionen mit den Eltern und Patienten, gerade wenn die Sichtweisen zwischen Arzt und Eltern auseinander gehen. Erfolgt dieser Prozess unter Wahrung der elterlichen und Patientenautonomie, wäre das eine Entwicklung, die die meisten Lehrenden unterstützen dürften.

Andererseits könnte der Befund bedeuten, dass die Medizinstudenten sich durch ihren medizinischen Wissensvorsprung in der Entscheidungsfindung zunehmend als kompetenter im Vergleich zu den Eltern wahrnehmen. Die gestiegene medizinische Kompetenz könnte außerdem dazu führen, dass Studenten die Entscheidungssituation stärker als medizinisch-technische Frage und weniger als eine ethische betrachten, wodurch der mögliche Beitrag der Eltern weiter abgewertet würde. Diese zweite Interpretation würde bedeuten, die Autonomie der Eltern zu missachten, was aus Sicht der Medizinethik unerwünscht wäre. Die vorliegende Studie liefert nicht ausreichend Daten, um die eine oder andere Interpretation zu favorisieren. Möglicherweise treffen beide zu – in Abhängigkeit vom individuellen Studenten. Für Lehrzwecke könnten jedoch beide Interpretationen hilfreich sein, um im Seminar eine Diskussion und Reflexion zu initiieren.

4.2 Ressourcen, die die Urteilsfindung unterstützen

Um zu einer Urteilsfindung zu kommen, griffen die Teilnehmer auf verschiedene Ressourcen zurück: selbst-referentielle Bezüge, frühere private und professionelle Erfahrungen, Ethikseminare sowie Erfahrungen aus klinischen Praktika. Dieses Ergebnis wirft zwei Fragen auf. Erstens, wie lässt es sich mit den Zielen und Methoden des Ethik-Curriculums vereinbaren? Die Ethiklehre an unserer Fakultät ist – vergleichbar mit vielen anderen Curricula - prozessorientiert angelegt und verfolgt nicht das Ziel, „fertige Lösungen zu schwierigen Fällen“ anzubieten. Medizinstudenten werden ermutigt, reflektierend zu denken. Sie sollen dazu befähigt werden, Situationen aus mehreren Perspektiven zu betrachten, ethische Prinzipien anzuwenden und dadurch zu guten Entscheidungen zu kommen [4], [19]. Diese Studie wurde nicht konzipiert, um die Leistung der Studierenden summativ zu evaluieren. Dennoch wirft sie die Frage auf, welchen Einfluss die Ethiklehre effektiv haben kann, wenn sie mit diversen anderen Einflüssen konkurriert, denen Studenten während des Medizinstudiums ausgesetzt sind. Zweitens fühlten sich die Teilnehmer zu allen Zeitpunkten „weniger als gut“ vorbereitet, um in der geschilderten Patientengeschichte ein Urteil abzugeben. Da die Studierenden im Verlauf des Studiums über zunehmende Erfahrungen im Ethikunterricht verfügen, stellt sich die Frage, wie Medizinstudenten besser auf ethische Herausforderungen, die während ihres Berufslebens anstehen, vorbereitet werden können. Diese Frage kann nicht allein aus Sicht der Medizinethik beantwortet werden. Vielmehr ist eine Diskussion notwendig, in der Curriculums-Verantwortliche verschiedener Felder und Disziplinen Perspektiven entwickeln, wie das Medizinstudium bestmöglich auf die ethischen Konflikte im klinischen Alltag vorbereitet kann.

4.3 Bedeutung für die medizinethische Lehre

Unsere Befunde ergänzen frühere Studien, die Veränderungen in der moralischen Urteilsfindung während Medizinstudiums nachweisen konnten. Einige Autoren, die die Theorie der moralischen Entwicklung von Lawerence Kohlberg anwendeten, berichteten von einem Rückgang der moralischen Urteilsfähigkeit auf frühere Entwicklungsstufen [13], [14], [15], andere von einem Stillstand der Entwicklung [29], [30]. In der vorliegenden Arbeit wurden die Veränderungen mithilfe qualitativer Methoden beschrieben und kein evaluatives Rahmenkonzept angewendet. Ein direkter Vergleich der Ergebnisse ist daher nicht möglich. Nichtsdestotrotz ergeben sich ähnliche Schlussfolgerungen: Erstens, die Ethiklehre hat ihre Ziele noch nicht erreicht und weitere Entwicklung ist notwendig, um Studierende besser auf die ethischen Herausforderungen der klinischen Tätigkeit vorzubereiten. Zweitens, die Lehrmethoden sollten weiter entwickelt werden. In vielen Ethikcurricula werden Studierende angeregt, sich in einen reflektierenden Denkprozess zu begeben. Um das zu erreichen, werden zumeist fallbasierte Diskussionen anstelle von Vorlesungen angeboten [5], [11]. Die Diskussion kontroverser und extremer Fälle eignet sich besonders, um ethische Prinzipien zu darzustellen und zu diskutieren. Allerdings betonen Truog et al. eine wichtige Kehrseite dieser gängigen Praxis. Sie argumentieren, dass durch das Fokussieren auf ungewöhnliche Fälle die Bedeutung der unzähligen ethischen Entscheidungen, die in den Klinikalltag eingebettet sind, leicht vernachlässigt werden [31]. Beispielsweise könnte die Frage „Herr Doktor, was würden Sie tun wenn es ihr Kind wäre?“ durchaus auch von Pauls Eltern in unserem Szenario gefragt und im Ethikunterricht behandelt werden [32]. Die Ethiklehre sollte dahingehend ausgeweitet werden, dass sie seltene Probleme ebenso wie geläufige Themen beinhaltet.

Für die Ethiklehre an der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke lassen sich auf Grundlage dieser Arbeit mehrere Schlussfolgerungen ableiten. Seit der Einführung des longitudinalen Ethik-Curriculums wurden beträchtliche Anstrengungen unternommen, um Lehrende aus klinischen Disziplinen bei der Entwicklung didaktischer Fälle und bei kombinierten Lehrformaten mit einzubeziehen. Diese Verbindungen sollen intensiviert werden, um Studenten das Verständnis zu ermöglichen, dass medizinische und ethische Herausforderungen zur selben Zeit stattfinden und sich gegenseitig beeinflussen. Des Weiteren soll der Prozess der Urteilsfindung für Studenten im Lehrprozess greifbarer gemacht werden. Es soll für Studierende deutlich werden, dass persönliche Erfahrungen – in reflektierter und vorsichtiger Anwendung – eine wichtige Ressource für die Urteilsfindung sein können. Für diese Form des Lernens ist ein sicheres, nicht-urteilendes Lernumfeld notwendig, in dem Studenten sich „öffnen“ und ihre eigenen Sichten mit Kommilitonen und Lehrenden diskutieren können. Ein solcher Ansatz könnte ein Lernen ermöglichen, das mehr Entwicklung bedeutet und weniger die reine Adaption von Regeln und Ingestion von Inhalten. Dyche et al. fordern daher von Lehrenden, die Neugier ihrer Studierenden zu fördern [33]. Im Gegensatz zu den inhaltsüberladenen Inhalten des Medizinstudiums, die effizientes und passives Lernen unterstützen, sind Gelegenheiten notwendig, in denen Studierende ihre eigenen Fragen entwickeln – insbesondere bei den „Studierenden, die zurückhaltend sind und fürchten, ihre Fragen könnten naiv erscheinen“. Die Autoren bieten Anregungen an, wie Entdeckergeist und Neugier im Kontext der Lehre gefördert werden können.

Eine Möglichkeit, diese Neugier zu unterstützen, ist der Einsatz von Narrativen der Studierenden. Dieser Ansatz zeigte beispielsweise vielsprechende Ergebnisse, um sich dem „hidden curriculum“ zu nähern [34], [35]. In seiner wegweisenden Arbeit definierte Hafferty das „hidden curriculum“ als ein „set of influences that function at the level of organization, structure and culture“ [36]. Per definitionem werden die Einflüsse und Werte des „hidden curriculums“ implizit weitergeben und können viele Bereiche der Medizin betreffen. Beispielsweise ergab eine Befragung von Ärzten, die Patienten mit einer spinalen Muskelatrophie Typ 1 betreuen, beträchtliche Unterschiede der Behandlungspraxis. In Abhängigkeit von der Spezialisierung des Arztes (Neurologie, Intensivmedizin und Rehabilitative Medizin) variierte die Praxis deutlich, ob und wie diese Patienten beatmet werden, (was wiederum weitreichende Folgen für die Lebenserwartung und -qualität der Patienten hatte) [37]. Dieses Ergebnis könnte beispielsweise eine interessante Gelegenheit für Studierende darstellen, die ethisch relevanten Vorannahmen behandelnder Ärzte, denen sie im Studium begegnen, zu eruieren und sich dabei ihrer eigenen Position bewusst zu werden. Neben diesem Beispiel dürfte es zahlreiche andere Situationen geben, die sich dafür eignen, das hidden curriculum der Reflexion zugänglich und für die professionelle Entwicklung nutzbar zu machen [38]. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der Effekt solcher Lehrangebote systematisch evaluiert wird.

4.4 Limitierungen

Diese Studie hat mehrere Limitierungen. Von einem methodologischen Standpunkt bietet eine Vignetten-Studie, die zu drei Zeitpunkten während eines fünf-jährigen Curriculums angewendet wird, lediglich ein kleines Fenster, um die Entwicklung der Urteilsfähigkeit von Medizinstudenten zu erforschen. Des Weiteren könnte die Verwendung einer einzigen Vignette an allen drei Punkten der Datensammlung die Antworten verzerren. Wir entschieden uns dafür, dieselbe Vignette zu verwenden, weil eine stärkere Standardisierung erreicht werden sollte. Allerdings kann ein möglicher recall-bias nicht ausgeschlossen werden. Die Rücklaufquote war geringer als erwartet. Eine Verzerrung durch einen selection bias kann nicht ausgeschlossen werden.


5. Zusammenfassung

In der vorliegenden Studie wurde die Entwicklung der ethischen Urteilsfähigkeit bei Studierenden der Medizin untersucht. Die Urteile der Studierenden änderten sich im Lauf des Studiums und sie fühlten sich zu allen Zeitpunkten weniger als gut vorbereitet. Daher schlagen wir vor, dass die Ethik-Lehre stärker als bisher in den klinischen Unterricht integriert wird und vermehrt häufig vorkommende ethische Fragestellungen behandelt werden, die zukünftige Ärzte und selbst Studenten in ihrem Praxisalltag antreffen.


Beitrag der Autoren

TL und MWS entwarfen und planten die Studie. DJ und OJ sammelten und verwalteten die Daten. TL. DJ, OJ, CS und MWS analysierten und interpretierten die Daten. TL, CS und MWS verfassten das vorläufige Manuskript. Alle Autoren lasen das endgültige Manuskript und gaben es frei.


Danksagung

Die Autoren würden sich gerne bei den Medizinstudenten der Universität Witten/Herdecke für ihre Teilnahme bedanken. Manne Sjöstrand, MD PhD half mit seinen aufschlussreichen Kommentaren, das Manuskript zu verbessern.


Unterstützung

Das Projekt wurde durch die DFG in 2013-2015 mit dem Förderkennzeichen LA 2344/2-1 unterstützt.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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