gms | German Medical Science

Aufgrund der Entwicklungen in der medizinischen Ausbildung in den letzten Jahren, angestoßen durch die Novelle der Approbationsordnung in Deutschland [1], hat sich die Gewichtung der Curriculumsinhalte zugunsten kommunikativer [http://www.impp.de] und berufspraktischer Kompetenzen und damit auch zugunsten des Erwerbs praktischer Fertigkeiten verschoben:

Zitat aus der Approbationsordnung:

„Ziel der ärztlichen Ausbildung ist der wissenschaftlich und praktisch in der Medizin ausgebildete Arzt, der zur eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt ist.“

Sowie später im Absatz 1:

„…die für das ärztliche Handeln erforderlichen allgemeinen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in Diagnostik, Therapie, Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation, ...“ (§1, Abs. 1)

Der Erwerb praktischer Fertigkeiten spielte bis dahin in Deutschland eine eher untergeordnete Rolle. Obwohl schon in der 7. Novelle der ÄAppO [2] (§1 Abs. 1, zweiter Spiegelstrich) die praktischen Fertigkeiten und psychischen Fähigkeiten benannt wurden, fand keinerlei systematische Überprüfung statt.

Lernförderlich (formativ) wirksam waren dadurch fast ausschließlich die kognitiven Inhalte, auf die nicht nur die Studierenden ihren Schwerpunkt legten, sondern auch die medizinischen Fakultäten. Dies geschah häufig, da die Ergebnisse der schriftlichen Staatsexamina im Gegensatz zum Erwerb praktischer Fertigkeiten regelmäßig vom Institut für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) publiziert werden und somit zu einem direkten Vergleich animieren [http://www.impp.de]. Die praktischen Fertigkeiten wurden nur sporadisch in den mündlichen Prüfungsteilen des Staatsexamens mitgeprüft. Mit Einführung der aktuellen ÄAppO von 2002 [1] nahm der Stellenwert des Lehrens und Prüfens praktischer Fertigkeiten zu. Das Gewicht der mündlich-praktischen Prüfung zum Ende des Studiums stieg im Verlauf der Novellen von 33% (2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, 7. Novelle der ÄAppO von 1989) auf 50% (M2 jetzt). Auch die Einführung der benoteten Blockpraktika (im Unterricht am Krankenbett (UaK)) erhöhte den Druck auf die Fakultäten, sich mit dem Erwerb berufspraktischer Ausbildungsinhalte intensiver auseinanderzusetzen.

Diese Rahmenbedingungen gaben denen, die praktische Fertigkeiten als wichtig erachteten, eine gute Argumentationshilfe zum Ausbau der systematischen Vermittlung praktischer, anwendungsbezogener Unterrichtsinhalte.

Auch spielten die in einigen Bundesländern eingeführten Studiengebühren, eine unterstützende Rolle, da sie zum Aufbau von Trainingszentren für Ärztliche Fertigkeiten (“Skills Labs“) maßgeblich beitrugen und damit eine standardisierte praktische Ausbildung erst möglich machten [3].

Durch die geänderten Rahmenbedingungen in der ÄAppO und dem allgemein steigenden Druck von gesundheitspolitischer Seite zugunsten anwendungsbezogener Kompetenzen wurden in den medizinischen Fakultäten vermehrt OSCEs (objective structured clinical examination [4]) als fakultäre praktische Prüfungen eingeführt, obschon dies auch nach alter Approbationsordnung möglich gewesen wäre [5]. Laut einer Erfassung von Kruppa et al hatten Mitte 2008 bereits 78% (28 von 36) aller deutschen medizinischen Fakultäten OSCEs und 83% simulierte bzw. standardisierte Patienten (30 von 36) implementiert [6].

Durch die in den OSCEs der Fakultäten auftretende Vielfalt der gelernten und gelehrten praktischen Fertigkeiten entstand die Notwendigkeit, die Fertigkeiten sowohl für die Prüfenden als auch für die Lernenden besser zu definieren und die Vermittlung der Lehrinhalte wie auch die Prüfung zu standardisieren und zu objektivieren.

Entsprechende Literatur wurde publiziert und als Standard für die OSCEs an einzelnen Fakultäten herausgegeben [7], [8].

Auf Initiative der Leiter der Skills Labs aus Wien, Berlin und Köln wurde 2007 eine Mini-Symposienreihe der Skills Labs im deutschsprachigen Raum (D-A-CH) ins Leben gerufen. Die Skills Lab-Symposien (Berlin (2007), Wien (2007), Köln (2008), Aachen (2009), Münster (2010), Würzburg (2011)) fanden zunächst im halbjährigen und seit 2008 im jährlichen Rhythmus als Frühjahrstagung statt. Aus dieser Initiative wurde im November 2007 der GMA-Ausschuss für praktische Fertigkeiten auf Beschluss des GMA-Vorstandes gegründet, der dann im April 2008 erstmalig in Köln tagte.

Im Rahmen dieses Kölner Skills Lab-Symposiums beschloss der Ausschuss, einen kompetenzbasierten Lernzielkatalog für praktische Fertigkeiten für Deutschland zu erstellen. Internationale Vorbilder waren dabei der Schweizer Lernzielkatalog [9], (Swiss Catalog of Learning Objectives, SCLO [http://www.smifk.ch]) wie auch dessen Vorbilder [10], [11], [12].

Ähnliche Entwicklungen fanden zur selben Zeit in Österreich statt. Auf Basis des SCLO wurde der „Österreichische Kompetenzlevelkatalog für ärztliche Fertigkeiten“ (ÖKÄF) entwickelt, der seit Mai 2011 in einer von allen vier österreichischen Medizinuniversitäten approbierten Form vorliegt und derzeit als verbindliche Gestaltungsgrundlage in die Curricula Eingang findet [http://www.meduniwien.ac.at/bemaw/mue/downloads/oekaef.pdf].

Parallel dazu wurde und wird der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) durch die GMA und den Medizinischen Fakultätentag entwickelt [13], in den die Arbeitsergebnisse des GMA-Ausschusses für praktische Fertigkeiten kontinuierlich einfließen. Die Systematik des NKLM führt aber zwangsweise zu einem anderen Blickwinkel: Grenzbereiche zu den technischen Fertigkeiten sowie der Ansatz, einen Minimalstandard zu beschreiben (zur Zeit 117 Fertigkeiten), lösen die vormals enge Beziehung dieses Konsensusstatements und dem NKLM weitgehend auf, auch wenn Überschneidungen bleiben. Da im vorliegenden Katalog auch Wahlbereiche benannt werden, kann dieser Katalog dadurch den Fakultäten eher als konkrete Planungshilfe dienen, als der zukünftige NKLM.

Das im Folgenden „Konsensusstatement Praktische Fertigkeiten“ genannte Statement beschreibt, welche praktischen Fertigkeiten Medizinstudierende lernen sollen. Dabei soll es unterschiedliche Anliegen erfüllt werden:

• Es soll den Standard der praktischen Fertigkeiten, die im Medizinstudium gelehrt und gelernt werden sollen, beschreiben. Dabei werden sowohl die Tiefe der einzelnen Lernziele als auch die Phasen im Studium, in denen sie erreicht werden sollen, beschrieben.
• Es soll eine Leitlinie zur Planung lokaler Curricula für praktische Fertigkeiten darstellen und Planenden helfen die Fertigkeiten adäquat an geeigneter Stelle im Curriculum einzuplanen und zu prüfen.
• Es soll eine rationale Grundlage zur Planung der räumlichen, personellen und sachlichen Ressourcen in den verschiedenen Studienabschnitten bieten.

Im Folgenden werden die Vorgehensweise des Prozesses und das Ergebnis beschrieben sowie ein Ausblick für die Zukunft gegeben.

Der Lernzielkatalog wurde aufbauend auf den bereits verfügbaren Lernzielkatalogen der Medizinischen Fakultäten (Berlin (Reform- und Regelstudiengang), Düsseldorf, Erlangen, Frankfurt, Freiburg, Göttingen, Kiel und Köln) in mehrfach iterativen Bewertungsrunden (Reviews) kondensiert (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Das hierbei gewählte Vorgehen entspricht einer Fokusgruppen-Vorgehensweise zur Erarbeitung von S1-Leitlinien der AWMF [14], [15].

Während der Frühjahrstagung 2009 in Aachen wurde im GMA-Ausschuss für praktische Fertigkeiten eine Taskforce gebildet, die die Zusammenstellung der vorhandenen Lernzielkataloge zu praktischen Fertigkeiten im deutschen Sprachraum koordinierte. Doppelungen wurden beseitigt und in einem ersten Review-Prozess eine einheitliche Nomenklatur erstellt. Hier wurden auch die Tiefendimensionen festgelegt, bis zu welcher die jeweiligen Lernziele gelten sollen (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Im Ausschuss wurde sich auf drei Tiefendimensionen geeinigt, die dadurch auch implizieren, wie der Unterricht erfolgen sollte, um die Ziele zu erreichen.

Parallel dazu wurden -entlang der Ausbildungsschritte aus dem Kölner Fertigkeitstraining- die Abschnitte des Studiums festgelegt, in denen die Fertigkeiten erworben werden sollen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).

Die Nomenklatur der Lernziele gibt somit den Rahmen vor, welche Lernziele bis wann und in welcher Tiefe gelernt werden sollen.

In Zusammenarbeit zwischen den SkillsLabs in Aachen, Frankfurt, Bern, Köln, Düsseldorf, Erlangen und Dresden wurde der Lernzielkatalog in einem zweiten Review-Prozess in kleineren Gruppen, die den fachspezifischen Schwerpunkten entsprachen, verdichtet und formal sprachlich und inhaltlich bereinigt.

Danach erfolgte eine zweistufige Delphi-Befragung [16] über die Arbeitsgruppe des NKLM des MFT: Die Lernziele des Ausschusses für Praktische Fertigkeiten wurden durch die Arbeitsgruppe des nunmehr so genannten Arbeitspakets 14 (Praktische Fertigkeiten) im Anschluss an die erste Arbeitsgruppentagung am 01.07.2010 in Frankfurt a. M. sowohl in den Dimensionen kommentiert als auch in Kern- und Wahllernziele überführt (Rückmeldungen aus 8 von 10 beteiligten Hochschulstandorten des AP 14).

Die sich aus dieser Befragung ergebenden Differenzen wurden dann auf der Sitzung des Ausschusses Praktische Fertigkeiten auf der Bochumer Jahrestagung der GMA im September 2010 in Focus- Group-Discussions revidiert und erneut verdichtet.

Durch den beschriebenen vierstufigen Prozess wurden 289 unterschiedliche praktische Fertigkeiten im Medizinstudium identifiziert, die in 12 Organsysteme (Atmung, Bewegungsapparat, Blut/Abwehr, Endokrines System, GI-Trakt, Harn/ Geschlechtsorgane, Haut, Herz-Kreislauf, Nervensystem, Psyche, Sinnesorgane, Wachstum/Altern), 3 Grenzbereiche zu anderen Kompetenzbereichen (Grenzbereich Kommunikation, Grenzbereich Notfall, Grenzbereich Soft Skills) und einen Bereich mit organsystemübergreifenden Fertigkeiten unterteilt wurden.

Die Lernziele im Grenzbereich Notfallmedizin wurden in einem eigenen Konsensusprozess aus dem AP 17 des NKLM, sowie dem Nationalen Lernzielkatalog der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) extrahiert und den Vorgaben des Ausschusses „Praktische Fertigkeiten“ angepasst.

Aufgrund der inhaltlichen Komplexität konnte dabei nicht in allen Bereichen immer eine komplette Überschneidungsfreiheit erreicht werden. Die wenigen verbliebenen Überschneidungen wurden als inhaltlich begründet und damit als tolerierbar erachtet.

Die komplette Tabelle 6 ist als Anhang elektronisch einsehbar [Anh. 1].

Zur externen Validierung wurde die Tabelle mit dem Schweizer und dem Österreicher Lernzielkatalog abgeglichen und in der Tabelle mit der entsprechenden Leveltiefe markiert.

Beim Abgleich mit dem Schweizer Lernzielkatalog war eine etwas differierende Definition der Tiefendimensionen (Definition of Levels) zu beachten, da hier generell nur mit zwei Ebenen gearbeitet wird (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]). Diese wurden in der Tabelle als GS1 und GS2 gekennzeichnet. Unter „Further Knowledge“ wurden diejenigen Lernziele der vorherigen Level 1+2 (Version 2002 [9]„only theory“ und „seen or have had demonstrated“) einsortiert, die keine praktischen Erfahrungen der Studierenden implizieren. Diese beiden Level entsprechen am ehesten dem Level 1 des vorliegenden Lenzielkataloges. In der Tabelle wurde die Lernziele als FK1 und FK2 gekennzeichnet.

Auch fehlt im Schweizer SCLO, die „zeitliche Dimension“, da dort lediglich das Outcomes nach dem Studium beschrieben wird. Die Fakultäten entscheiden damit eigenverantwortlich, in welchem Abschnitt die Fertigkeiten gelehrt werden sollen.

Der Österreichische Kompetenzlevelkatalog für ärztliche Fertigkeiten gruppiert die Lernziele ähnlich wie der deutsche ebenfalls entlang einer zeitlichen Dimension (siehe Tabelle 5 [Tab. 5]). Als Tiefendimension wird bei allen Lernzielen auf der jeweils untersten Reifestufe eigene praktische Erfahrung gefordert, gefolgt von der Forderung nach Routine auf der jeweils nächst höheren Reifestufe. Der Katalog beschränkt sich auf verbindliche Mindeststandards und listet im Gegensatz zum dem hier vorgestellten keine Wahlbereiche auf.

Mit diesem Statement und den zugrundeliegenden kompetenzbasierten Lernzielen für praktische Fertigkeiten liegt erstmalig im deutschsprachigen Raum ein Positionspapier vor, welches in einem breiten Abstimmungsprozess mit den medizinischen Fakultäten die notwendigen praktischen Fertigkeiten in einzelnen Abschnitten des Medizinstudiums beschreibt. Dieses Statement kann die Grundlage für die Planung der praktischen Fertigkeiten in den Curricula der deutschen medizinischen Fakultäten bilden, sowie eine Überarbeitung des Schweizer und des Österreichischen Lernzielkataloges anstoßen.

Es kann sowohl den Lernenden, den Lehrenden, als auch den auf der Metaebene Planenden Hinweise geben, welche Fertigkeiten in welchen Abschnitten bis zu welcher Tiefe gelehrt und gelernt werden sollen. Der im Ergebnis vorliegende deutsche Lernzielkatalog Praktischer Fertigkeiten beschreibt in den Kernlernzielen die im interfakultären und interdisziplinären Konsens deutscher praktischer Ausbildungszentren entstandenen Minimalanforderungen an praktische Kompetenzen des approbierten Arztes bzw. der approbierten Ärztin. Für Leistungserbringer im Gesundheitswesen kann somit ein einschätzbarer Absolventenstandard definiert werden, den Fakultäten am Ende der Ausbildung der Studierenden auch objektiv messen und bspw. mit OSCEs überprüfen können. Die notwendigen personellen, räumlichen und materiellen (Modelle, Dummies, Simulatoren) Ressourcen ergeben sich indirekt aus den Lernzielen in ihrer Leveltiefe und können den Planenden dadurch eine rationale Begründung bei der lokalen personellen und räumlichen Ressourcenplanung in der eigenen Fakultät geben.

Die Unterschiede zu dem Schweizer und dem Österreicher Lernzielkatalog sollten Anlass geben, langfristig über einen gemeinsamen Lernzielkatalog nachzudenken und nationale Unterschiede zu minimieren oder bewusst beizubehalten im Sinne eines nationalen Profils.

Diese Konsensusstatement hat in der vorliegenden Form eine Gültigkeit von zwei Jahren und wird dann revidiert.

Das Vorgehen bei der Erstellung dieses Deutschen Lernzielkatalogs für praktische Fertigkeiten entspricht einer Fokusgruppen-Vorgehensweise zur Erarbeitung von S1-Leitlinien der AWMF. Es ist in Abstimmung mit der GMA geplant, das vorliegende Konsensusstatement als Leitlinie zum Erwerb praktischer Fertigkeiten der Fachgesellschaft herauszugeben. Dies kann und soll einen formativen Effekt auf die Fakultäten haben, ihre praktischen Unterrichtsinhalte entsprechend der Leitlinien auszurichten und die notwendigen personellen, räumlichen und materiellen Ressourcen dafür zur Verfügung zu stellen. Es scheint bei allen noch bestehenden inhaltlichen und strukturellen Unterschieden möglich, in nicht allzu ferner Zukunft einen deutschsprachigen Lernzielkatalog mit verbindlichen Inhalten gemeinsam mit der Schweiz, Österreich und Deutschland zu entwickeln.

Herzlichen Dank an alle, die mitgeholfen haben, diesen Lernzielkatalog zu initiieren, zu erstellen, zu modellieren, zu revidieren und zu finalisieren. Insbesondere gedankt sei den GMA-Ausschüssen für praktische Fertigkeiten, für Notfallmedizin und für kommunikative und soziale Kompetenzen sowie den Mitgliedern des Arbeitspakets 14 des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs (NKLM)*

* Der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) ist ein Kooperationsprojekt des Medizinischen Fakultätentages der BRD (MFT) und der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) (siehe http://www.nklm.org).

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.