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Der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) formuliert Empathie als grundlegende übergeordnete ärztliche Kompetenz, die im Verlauf des gesamten Medizinstudiums kontinuierlich vermittelt werden soll [https://nklm.de/zend/menu]. Ihre hohe Relevanz für die Qualität der medizinischen Versorgung und die Zufriedenheit von Patient*innen ist empirisch belegt [1], [2], [3], [4], [5]. Die beobachtete Verbesserung der Therapieergebnisse wird dabei vor allem auf die Schaffung von Vertrauen zwischen Ärzt*in und Patient*in zurückgeführt [6], [7], [8], [9]. Auch ein Zusammenhang zwischen Empathie und Arbeitszufriedenheit [10], [11], Resilienz [12], Burnoutprophylaxe und Wohlbefinden [11], [13], [14], [15], [16] bei Ärzt*innen wurde in zahlreichen Studien bestätigt. Zudem gilt Empathie als förderlich in Bezug auf Teamfähigkeit, Führungskompetenz sowie konstruktives Konfliktverhalten [17], [18], [19] – wünschenswerte Kompetenzen für die im klinischen Setting übliche Zusammenarbeit in komplexen interprofessionellen Teams.

Gleichzeitig wird von angehenden Ärzt*innen professionelle Distanz [https://nklm.de/zend/menu] erwartet und vor Mitgefühl gewarnt, da es die klinische Neutralität, die Objektivität in Diagnostik und Behandlung sowie die persönliche Belastbarkeit einschränke [20]. Auch ein Zusammenhang zwischen Empathie und Burnout aufgrund der beruflich erhöhten emotionalen Anforderungen wurde in empirischen Studien thematisiert, sowohl für Ärzt*innen [12], [21], [22], [23] als auch für Medizinstudierende [24], [25], [26], [27]. Es wird davon ausgegangen, dass ein unreflektiertes Ablaufen empathischer Emotionen in Verbindung mit der potentiellen Häufung emotionaler Situationen im Berufsalltag das Belastungserleben verstärkt. Zudem lässt sich in der Forschungsliteratur eine deutliche Tendenz finden, technisch versierten, rationalen und emotional distanzierten Ärzt*innen mehr Professionalität zuzusprechen als einfühlsamen Mediziner*innen [3], [6], [28], [29], [30], [31], [32], [33]. Daraus ergibt sich ein Spannungsfeld, das sich in der Diskussion um die Definition ärztlicher Empathie widerspiegelt.

Weit verbreitet in der medizinischen Ausbildungsforschung ist ein überwiegend kognitives Verständnis von ärztlicher Empathie [34]. Es geht von einem objektiven, rationalen und intellektuellen Prozess des Verstehens der Erfahrungen, Gefühle und Ansichten von Patient*innen aus, was häufig als Perspektivübernahme (perspective taking) [35] bezeichnet wird, verbunden mit der Kompetenz, dieses Verständnis in unterstützender Weise zu kommunizieren [5], [32], [36], [37]. Eine emotionale Beteiligung der Ärzt*innen, als affektive Komponente von Empathie, gilt stattdessen als nachteilig für eine gute klinische Praxis und wird abgelehnt [3], [20], [31], [38].

Grundlage dieser Studie ist dagegen ein multidimensionaler Ansatz, der Empathie als ein komplexes Konstrukt betrachtet, das affektive und kognitive Komponenten mit der Fähigkeit verbindet, die empathisch ausgelösten Emotionen regulieren zu können, und so das aktuelle empathische Verhalten beeinflusst [39], [40]. Er bietet die Möglichkeit, die verschiedenen Komponenten von Empathie getrennt zu betrachten und so über eine wirksame und befriedigende ärztliche Haltung nachzudenken, die sowohl Distanz zu und Empathie für Patient*innen einschließt – und dabei vor emotionaler Überwältigung schützt. Gleichgerrcht und Decety unterscheiden vier interagierende Dimensionen:

1.

empathic arousal (das Teilen des affektiven Zustandes einer anderen Person),

2.

empathic understanding (die Bildung einer expliziten mentalen Darstellung des emotionalen Zustands dieser Person),

3.

empathic concern (die empathische Anteilnahme als Motivation zur Aufrechterhaltung der Interaktion) und

4.

emotion regulation (die Kontrolle der eigenen Emotionen und Motivation) [13].

Affektive und kognitive Dimensionen sind hier also eng miteinander verknüpft und beeinflussen sich wechselseitig [39], [40], [41], [42]. Es wird davon ausgegangen, dass kognitives Verstehen immer mit emotionaler Resonanz verbunden ist – wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß [10]. Ob das Teilen oder Spiegeln der Emotionen auf Seite der Ärzt*in zu fremd-fokussierter empathischer Anteilnahme (empathic concern) oder zu selbst-fokussierter emotionaler Bedrängnis und Überforderung (personal distress) führt [35], [43], wird entscheidend durch die Selbst-Andere-Differenzierung (self-other-differentiation) beeinflusst [44]. Die Fähigkeit, zwischen den eigenen und fremden Emotionen unterscheiden zu können, statt sich damit zu identifizieren [41], [42], [45], [46], ist laut zahlreicher Studien mit einer Senkung des Belastungserlebens verbunden [45], [47], [48], [49], [50], [51]. Studien haben gezeigt, dass sie trainierbar ist und ihre Stärkung eine Balance von professioneller Distanz und menschlicher Nähe ermöglichen kann [52].

Wird ärztliche Empathie hingegen auf kognitive Dimensionen reduziert, bedeutet das eine unreflektierte Unterdrückung von Emotionen - was in der Literatur mit dem Auftreten von Erschöpfung und Burnout in Verbindung gebracht wird [15], [36], [53]. Außerdem birgt emotionale Distanzierung das Risiko, längerfristig Gleichgültigkeit oder Zynismus gegenüber Patient*innen zu entwickeln [21], [54], [55]. Eine rein kognitive Auffassung von Empathie lässt zudem häufig auf erlernte Kommunikationstechniken zurückgreifen, die als empathisch gelten. Ohne emotionale Resonanz bergen sie die Gefahr fassadenhafter Empathie, die vom Gegenüber als solche durchschaut wird und in der Interaktion auf beiden Seiten zu Unzufriedenheit führen kann [32], [41].

Zusammenfassend lässt sich schlussfolgern, dass emotionale Distanzierung von Patient*innen ebenso Ursache von psychischer Belastung, Unzufriedenheit und Burnout von Ärzt*innen sein kann, wie unkontrollierte und unreflektierte empathische Emotionen, während reflektierte und emotionsregulierte Empathie mit einer größeren Berufszufriedenheit und Burnoutprophylaxe verbunden zu sein scheint [11], [12], [13], [14], [15], [26], [51]. Interventionen zur Empathieförderung sollten daher auf einen reflektierten und funktionalen Umgang mit dem eigenen empathischen Erleben ausgerichtet sein, statt auf unspezifische Empathiesteigerung.

Internationale Studien der letzten 20 Jahre zur Veränderung von Empathie während der medizinischen Ausbildung operationalisierten Empathie überwiegend als ein globales, kognitives Konstrukt, das in den Kriterien Anwesenheit (empathisch), Abwesenheit (nicht empathisch) oder Ausmaß gemessen wurde [34]. Sie zeigten unterschiedliche Ergebnisse (siehe Anhang 1 [Anh. 1]): sowohl einen signifikanten Rückgang, besonders in der klinischen Phase und dem damit verbundenen Patient*innenkontakt [56], [57], [58] als auch Stabilität über die Studienjahre [11], [59], [60], [61]. Eine signifikante Zunahme wurde seltener beobachtet und mit zusätzlichen Interventionen zur Förderung von Empathie in Verbindung gebracht [62], [63], [64]. Das Medizinstudium scheint also nicht in jedem Fall den angemessenen Rahmen zu bieten, diese Kompetenz zu fördern.

Das Erkenntnisinteresse der vorliegenden Untersuchung galt der Frage, ob und in welchen Aspekten sich Medizinstudierende zu Studienbeginn in ihrer Empathie von Studierenden in der fortgeschrittenen klinischen Phase des Studiums unterscheiden, um Hinweise für die Konzeptualisierung von Lehrinhalten und Interventionen zur Förderung von Empathie im Medizinstudium generieren zu können. Ausgehend von einem multidimensionalen Empathiekonzept und Studienergebnissen, die für die verschiedenen Empathiedimensionen jeweils spezifische Auswirkungen auf Ärzt*innen aufzeigten, wurde die Hypothese aufgestellt, dass sich typische Empathie-Profile identifizieren lassen, die sich in ihrer Ausprägung zwischen dem 1. und 9. Semester signifikant unterscheiden.

Medizinstudierende der Universität Rostock füllten in einer schriftlichen Befragung einen Selbstbeurteilungsfragebogen aus. Die Studierenden nahmen anonym und freiwillig teil. Ein positives Votum der Ethik-Kommission der Universitätsmedizin Rostock lag vor.

Im Untersuchungszeitraum 03/2018-02/2019 wurden 432 Medizinstudierende am Ende obligatorischer Lehrveranstaltungen befragt. Die Rücklaufquote betrug 95,6%. Den statistischen Analysen lag damit eine Stichprobe von insgesamt 413 Studierenden zugrunde, darunter 192 im 1. Semester und 221 im 9. Semester. 63.9% der Stichprobe waren Frauen.

Eingesetzt wurde der Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogen (SPF-IRI) [65], [66], die deutsche Version des in der internationalen Ausbildungsforschung häufig angewandten Interpersonal Reactivity Index (IRI) [47], [65]. Dieser erfasst sowohl emotionale und kognitive Komponenten, als auch die Emotionsregulation [46]. Damit wird er dem mehrdimensionalen Empathieverständnis dieser Arbeit gerecht.

Der SPF enthält je vier Items zu den Dimensionen perspective taking (PT), empathic concern (EC), fantasy scale (FS) und personal distress (PD).

Die Skala perspective taking (PT) misst die kognitive Fähigkeit, eine Situation aus der Perspektive einer anderen Person betrachten zu können [67], [65]. Die Skala fantasy scale (FS) erfasst die Tendenz, sich in die Gefühlswelt fiktiver Figuren in Filmen oder Romanen hineinzuversetzen und gilt als ein Maß für die Stärke von Emotionalität [65] und Ausdruck allgemeiner empathischer Reaktionsbereitschaft [21]. Die Skala empathic concern (EC) misst die Tendenz zu fremdorientierten Gefühlen – wie Wärme, Mitgefühl und Besorgnis – für Menschen in emotionalen Notsituationen [67], [65]. Die Skala personal distress (PT) soll dagegen das Erleben selbstfokussierter Gefühle messen, wie das Empfinden von Unbehagen, Bedrängnis oder Unruhe angesichts negativer Erfahrungen und Gefühle anderer [67], [65] und trifft damit Aussagen über Selbst-Andere-Differenzierung und Emotionsregulation [68], [69].

Die 16 Items werden mittels einer 5-stufigen Likert-Skala beantwortet (1=„trifft gar nicht zu“; 5=„trifft völlig zu“).

Um die beiden Studiensemester untereinander vergleichen zu können, kamen deskriptive Verfahren, Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) sowie inferenzstatistische Analysen zur Anwendung.

Der Anregung Altmanns [45] folgend, wurden die erhobenen Daten mittels Clusteranalyse zu möglichst ähnlichen Gruppen mit hoher Intracluster-Homogenität und geringer Intercluster-Homogenität zusammengefasst und so charakteristische Teilgruppen von Studierenden mit typischem, voneinander unterscheidbarem Empathie-Profil (Kombination der vier Empathie-Dimensionen) identifiziert [70], [71]. Dafür kamen zwei Verfahren der Clusteranalyse zum Einsatz [45], [72], die hierarchische Clusteranalyse [73] und das k-Means-Clustering [74]. Anschließend wurde die Clusterzugehörigkeit in ihrer Abhängigkeit von Semester und Geschlecht inferenzstatistisch untersucht.

Das Signifikanzniveau wurde für alle angewandten Analysen auf 5% festgelegt. Bei allen Analysen kam das Statistical Package for Social Sciences Version 24 (SPSS 24) zur Anwendung. Die Erfüllung der Voraussetzungen für die statistischen Verfahren wurde vorab geprüft.

Für das Two Stage Clustering lagen vollständige Datensätze von 391 Studierenden vor. Im ersten Schritt wurden durch hierarchisches Clustern zunächst die Anzahl der Cluster und eine Ausgangsklassifikation bestimmt. Durch schrittweise Fusion der Zuordnungselemente anhand der euklidischen Distanz und mittels Fehlerquadratzuwachs ergaben sich statistisch angemessen drei bis fünf Cluster. Diese Lösung wurde im zweiten Schritt mit Hilfe der k-Means-Methode optimiert. Durch nicht-hierarchische Neuordnung der ursprünglichen Klassifizierung konnten drei sinnvoll voneinander abgrenzbare Cluster identifiziert werden. Die zahlenmäßige Verteilung der Studierenden auf die Cluster 1 und 2 war optimal gleichmäßig und auch für Cluster 3 akzeptabel, da keine der Gruppen doppelt so groß war wie die anderen.

In Bezug auf die vier Dimensionen, die der Clusterbildung zugrunde lagen, konnten drei Empathie-Profile inhaltlich beschrieben werden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1] und Abbildung 1 [Abb. 1]).

Cluster 1 wies relativ zu den anderen Clustern die niedrigsten Werte in personal distress (PD) auf, verbunden mit den höchsten Werten in empathic concern (EC), perspective taking (PT) und fantasy scale (FS), wobei die Werte in perspective taking (PT) etwas höher ausfielen als in empathic concern (EC). Dies lässt auf eine reflektierte und funktionale Empathie schließen.

Cluster 2 zeigte die relativ zu den anderen Clustern höchste Ausprägung in personal distress (PD), leicht erhöhte Ausprägung in empathic concern (EC) und eher geringe Ausprägung in perspective taking (PT) und fantasy scale (FS). Dies deutet auf eine unreflektierte, belastende Empathie hin.

Cluster 3 zeichnete sich durch unterdurchschnittliche Werte in allen vier Dimensionen aus, wobei besonders die geringe Ausprägung in empathic concern (EC) auffiel. Dies spricht für Distanzierung und Vermeidung in empathiefordernden Interaktionen.

Die Betrachtung der Zusammensetzung der Cluster nach den demographischen Daten Geschlecht, Alter und Semester ist in Tabelle 2 [Tab. 2] abgebildet.

Die Clusterzugehörigkeit korrelierte signifikant mit den Variablen Semester, χ²(2)=19.0, p<.001, und Geschlecht, χ²(2)=19.06, p<.001, jedoch nicht mit der Variablen Alter χ²(4)=9.35, p=.053. Das 1. Cluster bestand zu 70.7% aus Frauen. 55.6% der Personen waren Studierende im 1. Semester. Im 2. Cluster waren 68.5% der Personen weiblich und 67.5% studierten im 9. Semester. Cluster 3 bestand zu 55.3% aus Männern und 54.2% Studierenden im 1. Semester.

Der Vergleich des 1. und 9. Semesters anhand ihrer Clusterzugehörigkeit zeigte folgendes Ergebnis (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]): Im 1. Semester war Cluster 1 das am stärksten ausgeprägte, gefolgt von Cluster 3 und Cluster 2. Im 9. Semester gehörten die meisten Studierenden zu Cluster 2, gefolgt von Cluster 1 und Cluster 3.

Die zusätzliche Betrachtung des Einflusses des Geschlechts ergab deutliche Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Studierenden hinsichtlich ihrer Clusterzugehörigkeit (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]).

Ausgehend von Untersuchungen zum Zusammenwirken der vier mit dem SPF gemessenen Dimensionen empathic concern (EC), fantasy scale (FS), perspective taking (PT) und personal distress (PD) wurde die Hypothese aufgestellt, dass sich anhand der erhobenen Werte typische Empathie-Profile identifizieren lassen, die sich in ihrer Ausprägung zwischen dem 1. und 9. Semester unterscheiden. Diese Hypothese konnte bestätigt werden.

Das Two Stage Clustering ergab drei Cluster mit anhand der zugrundeliegenden Dimensionen inhaltlich sinnvoll voneinander abgrenzbaren Empathie-Profilen:

1.

reflektierte, unbelastete Empathie,

2.

unreflektierte, belastende Empathie und

3.

Distanzierung und Vermeidung.

Es zeigten sich deutliche Unterschiede in der Zugehörigkeit zu den identifizierten Empathie-Profilen zwischen den Studierenden zu Studienbeginn und im 9. Semester.

Die Fähigkeit zu reflektierter, funktionaler Empathie (Cluster 1), die im 1. Semester insgesamt das größte Cluster darstellte, erschien bei beiden Geschlechtern im 9. Semester weniger ausgeprägt. Untersuchungen haben gezeigt, dass die Kombination von hohen Werten in empathic concern (EC) und perspective taking (PT) bei gleichzeitig niedrigen Werten in personal distress (PD) bei Ärztinnen und Ärzten mit einer hohen Mitgefühlszufriedenheit (compassion satisfaction) [13], beruflicher Zufriedenheit und Wirksamkeit [12], [55] und nur selten mit Problemen in der Interaktion mit Patientinnen und Patienten verbunden ist [21]. Insgesamt scheint dieses Empathie-Profil sowohl den Bedürfnissen der Patient*innen als auch der Ärzt*innen gerecht zu werden.

Studierende im 9. Semester zeigten eine stärkere Tendenz zu unreflektierter, belastender Empathie (Cluster 2) als im 1. Semester, wobei der Unterschied bei den männlichen Studierenden besonders auffällig war. Die hohen Werte in personal distress (PD), leicht erhöhten Werte in empathic concern (EC) und eher geringe Ausprägung in perspective taking (PT) und fantasy scale (FS) deuten auf unreflektierte Prozesse emotionaler Spiegelung hin und lassen auf dysfunktionale Emotionsregulation und mangelnde Selbst-Andere-Differenzierung schließen [41], [45], [51], [75], [76]. Dieses Profil ist anstelle von Wirksamkeit und Mitgefühlszufriedenheit vermutlich häufiger mit Mitgefühlsermüdung (compassion fatigue), chronifizierendem reaktiven Stress und erhöhtem Burnout-Risiko verbunden [13], [21], [55]. Im Patient*innenkontakt kann die hohe emotionale Bedrängnis zu pseudoempathischen Reaktionen oder anderweitigem Abbruch der empathischen Interaktion [41], [45] und damit negativen Auswirkungen für Patient*innen und Ärzt*innen führen.

Eine im Studienverlauf zunehmende Tendenz zur Distanzierung, wie sie – als vermeidende Coping-Strategie zur Bewältigung der wachsenden Belastungen [77] – in anderen Studien festgestellt wurde, konnte nicht bestätigt werden. Allerdings war der Anteil Studierender, die in Empathie fordernden Situationen zu Distanzierung und Vermeidung neigen (Cluster 3) – also wenig Bereitschaft zu Perspektivübernahme und empathischer Anteilnahme zeigen – mit über 20% in beiden Semestern bedenklich hoch. Dieses Profil kann bei den Studierenden zu Zynismus und Gleichgültigkeit gegenüber Patient*innen und damit längerfristig zu Berufsunzufriedenheit und reduziertem Wirksamkeitserleben führen [21], [55]. Außerdem birgt es die Gefahr gestörter Interaktion, verbunden mit geringerer diagnostischer Treffsicherheit, negativen Auswirkungen auf die Therapieergebnisse sowie stärkerer emotionaler Belastung und geringerer Zufriedenheit der Patient*innen [5].

Die Untersuchungsergebnisse deuten darauf hin, dass es der Mehrheit der Studierenden im 9. Semester nicht an Empathie sondern vor allem an adaptiven Fähigkeiten fehlt, um ihre Emotionen in Empathie fordernden Situationen regulieren zu können – verbunden mit der Gefahr für das Patient*innen-Outcome und das eigene Wohlbefinden. Nur bei einem Drittel schien die Fähigkeit und Bereitschaft, sich empathisch auf Patient*innen einzulassen, gleichzeitig mit der Fähigkeit verbunden, die dabei entstehenden eigenen Emotionen angemessen regulieren und sich so vor emotionaler Überlastung schützen zu können.

Dafür sind verschiedene Ursachen denkbar: eine Reduzierung vorhandener Regulationsfähigkeiten durch die allgemein hohe Arbeitsbelastung der Studierenden verbunden mit dem Erleben von Stress und Zeitdruck im klinischen Setting [13], [21], fehlende Rollenmodelle und fehlende positive Vorbilder im Umgang mit Emotionen [77], [78], [79], subjektive Empathiekonzepte mit dysfunktionalen beruflichen Empathieerwartungen sowie mangelndes Wissen über empathische Prozesse und die Wirksamkeit von Emotionsregulation [51], Priorisierung biomedizinischen Wissens [79] und fehlender Raum und Unterstützung zur Reflexion und Bewältigung der emotionalen Herausforderungen des Arztberufes.

Diese Studie ist unseres Wissens die erste, die Empathie-Profile Medizinstudierender identifiziert und untersucht hat, um Empathie in ihrer komplexen Mehrdimensionalität zu erfassen und damit differenziertere Handlungsoptionen aufzeigen zu können.

Wesentliche Limitation dieser Studie ist ihr Querschnittdesign, das keine Aussagen zur Kausalität zulässt. Zudem könnten die Empathie-Unterschiede zwischen den Semestern auch auf Kohorteneffekte zurückzuführen sein. Aufgrund gleicher Auswahlverfahren zum Medizinstudium und der geringen Altersunterschiede schätzen wir diesen Bias als gering ein. Außerdem birgt die Verwendung eines Selbstbewertungsfragebogens die Gefahr einer Ergebnisverzerrung durch sozial erwünschtes oder zustandsabhängiges Antwortverhalten.

Weiterführende longitudinale Studien sollten die Veränderungen ärztlicher Empathie im Studienverlauf und über das Studienende hinaus eruieren. Mittels eines mixed-methods-Ansatzes könnte der Einfluss bestehender Lehrformate erhoben werden, um so effektive didaktische Konzepte entwickeln zu können. Außerdem sollte untersucht werden, inwieweit verschiedene Interventionen zur Förderung von Emotionsregulation die individuelle Empathie der Studierenden beeinflussen.

Ärztliche Empathie wird im Rahmen dieser Studie als unverzichtbare Grundlage einer vertrauensvollen und für beide Seiten förderlichen Ärzt*in-Patient*in-Beziehung verstanden.

Zwei Drittel der Studierenden im 9. Semester neigten zu dysfunktionaler Empathie oder Distanzierung, verfügten also vermutlich nicht über ausreichende adaptive Emotionsregulation, um den emotionalen Anforderungen von Studium und Patient*innenkontakt gerecht zu werden. Das Ergebnis unterstreicht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Implementierung von Lehrveranstaltungen zur Empathiestärkung im Rahmen eines longitudinalen Kommunikationscurriculums.

Diese dürfen jedoch nicht auf das Lernen von Kommunikationstechniken beschränkt sein, sondern müssen mit der angeleiteten Reflexion des eigenen Handelns, Denkens und Fühlens verbunden werden, um nachhaltig wirken zu können. Medizinstudierende sollten sich intensiv mit ihren subjektiven Empathiekonzepten und möglicherweise dysfunktionalen beruflichen Empathieerwartungen auseinandersetzen. Dafür brauchen sie Raum und Unterstützung zur Reflexion und Bewältigung der emotionalen Herausforderungen ihres Berufes, geschulte, kompetente und empathische Lehrende sowie positive Vorbilder im Umgang mit Emotionen. Die Selbst-Andere-Differenzierung gilt als eine Schlüsselressource zur Verhinderung dysfunktionaler empathischer Reaktionen. Da ihre Stärkung eine Balance von professioneller Distanz und menschlicher Nähe ermöglichen kann, sollte ihr im Verlauf der medizinischen Ausbildung Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine stärkere Einbindung wissenschaftlicher Konzepte von Empathieprozessen, Emotionregulation und neurobiologischen empathischen Prozessen in bestehende medizinische Lehrformate verschiedener Fachbereiche kann die Relevanz von Empathie als grundlegende ärztliche Kompetenz unterstreichen. Diesen Herausforderungen muss sich medizinische Ausbildung stellen, wenn sie kompetente und gesunde Ärzt*innen ausbilden will.

Die Ausbildung ärztlicher Empathie sollte diese in ihrer Multidimensionalität erfassen und kognitive, emotionale, emotionsregulatorische und kommunikationsorientierte Aspekte verbinden.

• Susanne Schrötter: 0009-0004-5811-1392
• Peter Kropp: 0000-0001-6469-4740
• Britta Müller: 0000-0001-8759-2667

Die Autor*innen trugen zur Vorbereitung, Organisation und Durchführung der Studie sowie zur Auswertung und Verschriftlichung des vorliegenden Manuskripts bei.

• Susanne Schrötter: Konzeption, Vorbereitung, Durchführung der Studie, Datenauswertung und Dateninterpretation, Verschriftlichung des Manuskriptes
• Peter Kropp: Durchführung der Studie, Diskussion des Manuskriptes
• Britta Müller: Datenauswertung und Dateninterpretation

Beide Ko-Autor*innen haben das Manuskript gelesen und sind mit seiner Publikation in der vorliegenden Form einverstanden.

Die Studierenden nahmen anonym und freiwillig teil. Sie unterzeichneten diesbezüglich eine schriftliche Erklärung. Ein positives Votum der Ethik-Kommission der Universitätsmedizin Rostock lag vor (Registriernummer: A 2018-0052).

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.