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Ärzt*innen erwerben in ihrer Aus- und Weiterbildung ein Urteilsvermögen, welches sie im Arbeitsalltag, der von medizinischer Unsicherheit geprägt ist, anwenden, um klinisch zu argumentieren [1]. Medizinische Unsicherheit umfasst sowohl patientenbezogene Faktoren wie Anamnese, Testvariabilität oder Diversität von Informationsquellen als auch ärzt*innenbezogene Faktoren wie die. Kommunikationsqualität, Testinterpretationsweise und Unsicherheitstoleranz [2]. Jeder Patient*innenkontakt erfordert einen kognitiven Entscheidungsprozess, der aus Aufnahme von Informationen, Aufstellen von Hypothesen und Ableitung diagnostischer und therapeutischer Schritte besteht [3]. Dieser Prozess liegt dem klinischen Argumentieren (Clinical reasoning) zugrunde [3]. Die genannten Überlegungen werden bei Patient*innenübergaben in fokussierten Fallpräsentationen zusammengefasst, um eine medizinisch korrekte Versorgung der Patient*innen zu gewährleisten [4]. Medizinische Unsicherheit wird hierbei vielfach nicht offen kommuniziert [5]. Gründe dafür finden sich in der medizinischen Sozialisierung, in der vor allem korrektes Wissen und gute Noten besondere Wertschätzung erfahren [6], [7], [8]. Der Ausdruck von medizinischer Unsicherheit ist eher schambesetzt, da die Offenlegung medizinischer Unsicherheit oft als mangelnde Kompetenz gedeutet [9], [10] und damit auch mit der eigenen Verletzlichkeit im professionellen Handeln assoziiert wird [8]. Medizinstudierende tendieren sogar dazu, Unsicherheit zu maskieren [9].

Eine geringe Unsicherheitstoleranz kann das Treffen medizinischer Entscheidungen behindern [11]. Damit einhergehende Kommunikationsfehler können zu unnötigen Krankenhausaufnahmen führen, das Anfordern von überflüssiger Diagnostik auslösen und die Patient*innensicherheit gefährden [12], [13], [14]. In einer früheren Studie [15] widmeten wir uns der Identifizierung und Distribution von sprachlich impliziten Ausdrücken von medizinischer Unsicherheit mit Bezug zu Patient*innenfällen (d.h. dem patientenbezogenen Faktor medizinsicher Unsicherheit [2]). Auf Basis derselben Daten war das Ziel unserer hier vorgelegten Untersuchung die Kommunikation impliziter Unsicherheit im Zusammenhang mit klinischem Argumentieren (d.h. der ärzt*innenbezogene Faktor medizinischer Unsicherheit [2]).

Im Jahr 2018 nahmen 87 Medizinstudierende (67,4% weiblich, 32,6% männlich) dreier medizinischer Fakultäten (Hamburg, Oldenburg, TU München) im letzten Studienjahr freiwillig an einem kompetenzbasierten Assessment in Form einer Simulation des ersten ärztlichen Arbeitstags teil [16]. Das Assessment umfasste eine Sprechstunde mit drei simulierten Patient*innen pro Teilnehmer*in, die nach Sammlung weiterer Informationen an andere Teilnehmende übergeben wurden. Die Patient*innen, die echten Fällen aus der Notaufnahme entsprachen, wurden von professionellen, geschulten Schauspieler*innen dargestellt. Den Fällen lag entweder je eine Hauptbeschwerde oder ein Hauptbefund zugrunde (z.B. Mann mit sehr starken Bauchbeschwerden: abdominale Migräne; Frau mit erhöhtem Kreatininwert: akutes Nierenversagen bei Hantavirus). Eine detaillierte Beschreibung der Patient*innenfälle findet sich bei Gärtner et al. [15]. Die Fälle waren so gewählt, dass sie nur durch analytisches Denken und nicht allein durch Mustererkennung gelöst werden konnten [17]. Die Medizinstudierenden übergaben zum Dienstende jeweils drei Fälle an eine andere teilnehmende Person, die diese Fälle nicht kannte, und diskutierten weitere Diagnostik und Therapie. Die Übergaben wurden videografiert.

Zur Analyse impliziter Unsicherheit bei Studierenden während der Patient*innenübergabe verwendeten wir ein empirisches Rahmenwerk [18]. Es beinhaltet vier Hauptkategorien, die jeweils mit einem Textbeispiel dargestellt sind: „Bericht“ („Ich habe einen U-Stix gemacht.“), „Bewertung“ („Stuhlgang und Urin waren unauffällig.“) „Erwägung“ („[Eine] Nierenbiopsie kann man im Verlauf auch noch machen.“) und „Schlussfolgerung“ („Irgendwann im Verlauf […] sollten wir ein TTE machen.“). In jeder dieser Hauptkategorien kommen die Unterkategorien „Maßnahme“ („[…] wir machen ein kleines Blutbild und ein EKG.“) und „Ergebnis“ („[…] keine bekannten Vorerkrankungen.“) vor. Außerdem beinhaltet das Rahmenwerk vier Arten sprachlich modifizierender Ausdrücke, die jeweils Informationen entweder abschwächen (z.B.: „vielleicht“, „fraglich“, „wahrscheinlich“) und damit implizit auf erhöhte Unsicherheit verweisen („abgeschwächt“), oder verstärken (z.B.: „auf jeden Fall“, „natürlich“, „absolut“) und damit implizit auf verringerte Unsicherheit verweisen („verstärkt“). Weiterhin finden sich Aussagen ohne diese verstärkenden oder abschwächenden Modifikatoren („neutral“) sowie Aussagen, die sowohl von abschwächenden als auch verstärkenden Modifikatoren begleitet sind („gemischt“). Eine genaue Beschreibung der verwendeten sprachlichen Ausdrücke und ihre Unterkategorien findet sich bei Gärtner et al. [18].

Die videografierten Patient*innenübergaben wurden wortwörtlich transkribiert. Mit MAXQDA Analytics Pro 2020 (Release 20.0.8, VERBI GmbH) ordneten wir die Aussagen den vier Hauptkategorien und der jeweiligen Unterkategorie zu. Anschließend suchten wir nach sprachlichen Ausdrücken des Rahmenwerks, die Informationen implizit abschwächten oder verstärkten [18]. Alle Ausdrücke, die nicht wortwörtlich Unsicherheit thematisieren, wurden in dieser Studie als implizit verstanden (z.B.: „ich bin unsicher“=explizit; „ich weiß nicht“=implizit). Mögliche Unterschiede in der Verteilung der Aussagen über die vier Hauptkategorien und die drei Modifikatoren „abgeschwächt“, „neutral“ und „verstärkt“ wurden mit Chi-Quadrat-Anpassungstests berechnet. Das Signifikanzniveau wurde auf p<0,05 festgelegt und mit der Bonferroni-Korrektur für multiples Testen von 15 Vergleichen auf 0,003 gesetzt. Die Verteilung der Modifikatoren auf die Unterkategorien „Maßnahme“ und „Ergebnis“ wurde ebenfalls mittels Chi-Quadrat-Anpassungstests berechnet und das Bonferroni-korrigierte Signifikanzniveau aufgrund von 20 Vergleichen auf p<0,0025 festgelegt.

Es ließen sich 6358 Aussagen finden und einer der vier Hauptkategorien, die Sequenzen des klinischen Argumentierens entsprechen („Bericht“, „Bewertung“, „Erwägung“, „Schlussfolgerung“) zuordnen, wobei „Bericht“ signifikant (p<0,001) am häufigsten vorkam (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Insgesamt waren abgeschwächte Sequenzen klinischen Argumentierens signifikant (p<0,003) häufiger als verstärkte Sequenzen. Für „Bericht“, „Schlussfolgerung“ und „Bewertung“ waren neutrale Aussagen signifikant am häufigsten (p<0,003). Schlussfolgerungen waren signifikant häufiger abgeschwächt als verstärkt (p<0,003), während Berichte signifikant mehr verstärkt als abgeschwächt waren (p<0,003).

In Tabelle 2 [Tab. 2] sind die Verhältnisse von Maßnahmen und Ergebnissen innerhalb der Hauptkategorien der Sequenzen des klinischen Argumentierens und der Modifikatoren dargestellt. Während bei „Schlussfolgerung“ Maßnahmen signifikant häufiger vorkamen als Ergebnisse, war dies bei „Bericht“ und „Bewertung“ umgekehrt (p<0,0025). Bei „Bericht“ waren Ergebnisse signifikant häufiger neutral oder verstärkt als Maßnahmen (p<0,0025), für abgeschwächte Berichte gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Ergebnissen und Maßnahmen. Bei „Bewertungen“ waren Ergebnisse signifikant (p<0,0025) häufiger abgeschwächt, neutral oder verstärkt als Maßnahmen, während bei „Schlussfolgerung“ Maßnahmen signifikant (p<0,0025) häufiger abgeschwächt, neutral oder verstärkt waren als Ergebnisse.

Neutrale Berichte kamen in den Übergabegesprächen am häufigsten vor, wobei berichtete Ergebnisse signifikant mehr implizite Verweise auf verringerte Unsicherheit und berichtete Maßnahmen mehr implizite Verweise auf erhöhte Unsicherheit aufwiesen. Schlussfolgerungen, die beim klinischen Argumentieren von besonderer Bedeutung sind, zeigten die größten Anteile impliziter Verweise auf erhöhte Unsicherheit. Sollte diese Unsicherheit von den Personen, die eine Übergabe empfangen, nicht bemerkt werden, kann dies unter Umständen zu Behandlungsfehlern beitragen. Sowohl berichtete Maßnahmen als auch Erwägungen und Schlussfolgerungen spielen beim Gewichten divergierender Hypothesen für die weitere Patient*innenbehandlung eine entscheidende Rolle. Unsicherheit sollte daher im Medizinstudium und in der ärztlichen Weiterbildung besonders im Rahmen von Patient*innenvorstellungen bei Übergaben erkannt und explizit ausgedrückt werden [19]. Es konnte gezeigt werden, dass die SNAPPS-Technik (S: summarize history and findings, N: narrow the differential, A: analyze the differential comparing and contrasting the possibilities, P: probe preceptors about uncertainties, P: plan management, S: select case-related issues for self-study) es Studierenden erleichtert, ihre Unsicherheit wahrzunehmen [20]. Außerdem konnten Medizinstudierende, die einen Übergabekurs oder einen Kurs für klinisches Argumentieren besucht hatten, Patient*innen fokussierter übergeben [21], [22]. Unsere Befunde zu Sequenzen klinischen Argumentierens und sprachlichen Ausdrücken, die implizit Unsicherheit ausdrücken, könnten dazu beitragen, in solchen Kursen den Blick auf diese sprachlichen Äußerungen zu richten. Damit ließen sich Übungen gestalten, wie wahrgenommene implizite Unsicherheit explizit und zur Verbesserung der Patient*innensicherheit diskutierbar gemacht werden kann. Beispielsweise könnten in Kommunikationskursen aufgezeichnete Übergabegespräche gemeinsam angeschaut und implizite Ausdrücke von Unsicherheit mit Hilfe des Rahmenwerks [18] herausgearbeitet werden. In einem nächsten Schritt könnten die Medizinstudierenden überlegen, wie explizite Formulierungen zum Ausdrücken der Unsicherheit lauten sollte. Der Effekt solcher Reflexionseinheiten ließe sich am Ende dieses Kurses mit einer erneuten Durchführung von Übergabegesprächen mit Blick auf Veränderungen des Sprachbildes beforschen.

Diese Studie ist Teil des ÄKHOM-Projekts, gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Förderkennzeichen: 01PK1501A/B/C. Empfänger*innen dieser Förderung waren SH, POB und MK. Die Förderer hatten keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Datenerhebung und -analyse, die Entscheidung zur Veröffentlichung oder die Erstellung des Manuskripts.

Die Ethik-Kommission der Ärztekammer Hamburg genehmigte die Studie einschließlich der schriftlichen Einwilligung der Teilnehmenden und der anonymisierten und freiwilligen Teilnahme (Referenznummer: PV3649).

Wir möchten uns bei allen Medizinstudierenden bedanken, die an dieser Studie teilgenommen haben. Wir danken Dr. T. Urbanowicz für ihre Unterstützung bei der Erstellung der Transkripte.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.