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Fehler in Diagnostik und Behandlung von Patient*innen treten regelmäßig auf und können dabei Schäden verursachen oder sogar zum Tode führen [1], [2]. Der Anteil von Krankenhauspatient*innen, bei denen sogenannte unerwünschten Ereignisse auftreten, liegt bei 5-10% – ca. die Hälfte davon werden als vermeidbar eingestuft [3]. Oft liegen die Ursachen für vermeidbare unerwünschte Ereignisse im Bereich der „nicht-technischen Fertigkeiten“ (non-technical skills, NTS) [4], [5], [6]. Darunter fallen Kommunikation, Führung, Zusammenarbeit und Entscheidungsfindung – oft zusammengefasst unter dem Begriff Teamarbeit oder Teamwork – also alle Interaktionen, die zwischen Teammitgliedern zur gemeinsamen Lösung der Aufgabe ablaufen. Zusammen mit der individuellen Arbeit jedes Teammitglieds, auch Taskwork genannt, bei der technische Fertigkeiten und Wissen zum Tragen kommen, ergibt sich die Teamleistung oder Team Performance [7], [8]. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass gute Teamarbeit das Risiko unerwünschter Ereignisse reduziert [7], [9].

Simulationstrainings haben sich als ein geeignetes Format erwiesen, um durch das Training technischer und nicht-technischer Fertigkeiten die Teamleistung zu verbessern [10], [11]. Lernende haben hier die Möglichkeit, ihre Fertigkeiten in einer sicheren Umgebung zu üben [12]. Neben dem Training von Fertigkeiten zielen Simulationstrainings auch auf den Erwerb bzw. die Festigung von Wissen und die Einstellung der Teilnehmenden zum Thema ab (oft als Dreiklang „knowledge, skills and attitude – KSA“ beschrieben) [13]. Zahlreiche Studien bestätigen den positiven Effekt von Simulationstrainings und weisen auch auf verbesserte „harte“ Outcomes wie eine geringere Komplikationsrate und Morbidität hin [10], [14], [15].

Eine sehr wichtige Komponente von Simulationstrainings ist das Debriefing, also die (angeleitete) Nachbesprechung [16]. Diese Reflexion stellt einen wichtigen Teil des Lernprozesses im Sinne des Erfahrungsbasierten Lernens dar [17]. Feedback, als Rückmeldung an Lernende über ihre Leistung im Vergleich zum angestrebten Standard, ist oft Teil des Debriefings und hat sich als sehr effektiv erwiesen [11], [18], [19].

Es werden verschiedene Arten des Debriefings unterschieden, je nach Ziel, Zeitpunkt und Struktur [19], [20]. Sehr verbreitet sind Debriefings, die direkt nach der Simulation stattfinden. Oft wird dabei eine dreiteilige Struktur verwendet, in der zuerst die Teilnehmenden ihre Erfahrung berichten und Beobachtungen sammeln. Daraufhin werden bestimmte Sequenzen genauer analysiert und auch Fehler, ihre Gründe und ihre zukünftige Vermeidung besprochen. Zuletzt wird das Besprochene zusammengefasst und Ziele für die weitere Zusammenarbeit gesetzt. Diese Struktur ist unter dem Namen GAS (gather – analyse – summarise) bekannt [21], [22]. Daneben werden sogenannte cognitive aids zur Unterstützung genutzt. Dies sind Strukturierungshilfen oder Leitfäden, die die wichtigsten Schritte während spezifischer (Notfall-) Situationen auflisten. In der Praxis sind sie z.B. als Poster vorhanden und haben sich vielerorts als hilfreich erwiesen [23], [24], [25].

Ungewiss ist, welche Gestaltungsfaktoren von Debriefings einen Einfluss auf den Lernerfolg haben [16], [26]. Zum Beispiel ist ungeklärt, ob eine stärkere (inhaltliche) Vorstrukturierung mithilfe von Debriefing-Leitfäden den Lernerfolg gegenüber einem freien oder nur grob strukturiertem Debriefing (z.B. nach GAS) steigern kann. Ein wichtiger Teilaspekt ist die Frage nach einem möglichen Effekt der Vorstrukturierung auf Inhalt und Umfang der im Debriefing besprochenen Themen. Erste Hinweise deuten an, dass Debriefings unter Einsatz von Strukturierungshilfen besonders bei unerfahrenen Instruktor*innen einen positiven Effekt auf den Lernerfolg haben [27], weil sie z.B. konkrete Anhaltspunkte liefern, welche Aspekte beobachtet und debrieft werden können. Die vorliegende Studie dient zur weiteren Abklärung des Einflusses eines leitfadengestützten Debriefings auf die Durchführbarkeit des Debriefings, Zufriedenheit und Einstellung der Teilnehmenden und die Teamarbeit [28].

Als Strukturierungshilfe wurde ein Leitfaden namens „TEAMwork Techniques Analysis Grid (TeamTAG)“ durch die Arbeitsgruppe entwickelt [28]. TeamTAG unterstützt mittels behavioraler Anker konkrete Beobachtungen und bietet eine Struktur für die Nachbesprechung. So soll sicherstellt werden, dass alle Lernziele während eines Trainings besprochen werden und die konkrete Durchführung des Debriefings aus Sicht der Instruktor*innen erleichtert wird. Der Leitfaden listet sechs Crisis Resource Management (CRM) Prinzipien [29] auf, die Teams helfen sollen, in Krisen zu agieren [30]. Das Kennen dieser Prinzipien ist ein elementarer erster Schritt hin zu ihrer bewussten Anwendung – viele Trainings in der Weiterbildung [14] basieren auf CRM-Prinzipien und zeigen positive Effekte i.S. der Beherrschung der CRM Prinzipien, z.B. verbesserte Teamkommunikation und -organisation [31].

Für den Vergleich des stark vorstrukturierten Debriefings mit Leitfaden und des nur grob strukturierten Debriefings nach GAS wurden daher folgende Forschungsfragen formuliert:

1.

Welchen Einfluss hat die Nutzung eines Leitfadens auf Umfang und Inhalt der Debriefings zur Teamarbeit?

2.

Wie bewerten die Teilnehmenden und Instruktor*innen die Durchführung von Debriefings mit Leitfaden im Vergleich zu nur grob strukturierten Debriefings?

3.

Welchen Einfluss hat die Nutzung eines Leitfadens im Debriefing auf die Einstellung der Teilnehmenden gegenüber den CRM-Prinzipien?

4.

Kann die Verwendung eines Leitfadens im Debriefing zu einer unmittelbaren Verbesserung der Teamarbeit führen?

Die Studie wurde als randomisiert-kontrollierte Studie geplant und im Lernzentrum der Charité – Universitätsmedizin Berlin durchgeführt. Die Methodik wurde bereits als Studienprotokoll veröffentlicht [28].

Während eines simulierten Nachtdienstes in der Notaufnahme durchliefen Studierende in Teams von je vier bis fünf Personen sechs Simulationsszenarien. Die Simulation fand abends bzw. nachts statt, um sie möglichst realistisch zu gestalten und für die Studierenden die Belastung eines Nachtdiensts erlebbar zu machen. Nach jeden Szenario erhielten sie ein Debriefing zu ihrer Teamarbeit (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) [32]. Die Teams wurden zu einer von zwei Bedingungen randomisiert: In der Interventionsbedingung fand das Debriefing nach GAS-Struktur und unter Nutzung des Debriefing-Leitfadens „TeamTAG“ statt. In der Kontrollbedingung wurde das Debriefing nach GAS ohne weitere Vorgaben durchgeführt.

Der TeamTAG listet sechs CRM-Prinzipien mit jeweils dazugehörigen beobachtbaren Verhaltensweisen auf. Die Prinzipien wurden nach ihrer Passung zum Simulationsszenario, den Fertigkeiten der Teilnehmenden, der Erfahrung der Tutor*innen, sowie der Beobachtbarkeit der Prinzipien während der Simulation ausgewählt.

Der TeamTAG ist in Anhang 1 [Anh. 1] zu finden; eine Machbarkeitsstudie wurde als Teil des Studienprotokolls veröffentlicht [28].

Eingeschlossen wurden Studierende der Charité, die das 10. Semester Humanmedizin abgeschlossen hatten (und vor oder nach dem 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung standen) und sich freiwillig für die Studie anmeldeten. Alle Teilnehmenden wurden vor der Durchführung schriftlich und mündlich über Studienziel und -ablauf informiert. Die Studie wurde vom Datenschutz (AZ 737/16) und der Ethikkommission der Charité (EA2/172/16) genehmigt. Nach der Fallzahlberechnung wären sechs Teams notwendig, um einen bedeutsamen Unterschied zwischen den Bedingungen, definiert als signifikante Verbesserung von 11 Punkten im Summenscore des TEAM (ein Punkt pro Item, siehe 2.6.4), zu detektieren [28].

Die Teams durchliefen im Rotationsprinzip sechs Fälle. Diese repräsentieren häufige und wichtige Kasuistiken der Notfallmedizin, in denen Zusammenarbeit von hoher Relevanz ist (z.B. Reanimation). Durch das Rotationsprinzip variierte die Reihenfolge der Fälle je nach Team [32]. Vor Beginn jedes Falles bestimmten die Studierenden eine Teamleitung und zwei Teammitglieder, die den Fall bearbeiteten; die restlichen ein bzw. zwei Teammitglieder nahmen die Beobachterrolle ein. Dieser Wechsel sollte den Studierenden ermöglichen, die verschiedenen Rollen und deren An- bzw. Herausforderungen im Laufe des simulierten Nachtdienstes zu erleben.

Nach jedem Fall erfolgte ein ca. 10-minütiges Debriefing der Teamarbeit durch eine*n Tutor*in pro Team nach dem GAS-Prinzip [21], [22]; jeweils in der Analyse-Phase wurde Bezug auf ein oder mehrere CRM-Prinzipien genommen.

Die sieben Tutor*innen waren Studierende der Medizin und Pflege, die ebenfalls erfahrene Peer-Tutor*innen waren. In der Vorbereitung erhielten alle Tutor*innen ein Training zum CRM-Konzept und dem Debriefing nach GAS. Die Tutor*innen der Interventionsgruppe erhielten außerdem eine Einführung in die Nutzung des TeamTAG und wurden instruiert, alle sechs CRM-Prinzipien des TeamTAGs in den ersten fünf Stationen anzusprechen. Die Tutor*innen der Kontrollgruppe wurden angewiesen, beliebige CRM-Prinzipien zum Thema des Debriefings zu machen – abgestimmt auf die beobachtete Simulation. Des Weiteren wurden die Tutor*innen beider Konditionen instruiert, bei Bedarf Inhalte zu wiederholen.

Die Teilnehmenden füllten einen Eingangsfragebogen zu Vorerfahrungen in der Notfallmedizin und demographischen Angaben aus. Im Anschluss besprachen die Teilnehmenden in ihren Teams, welche Prinzipien der Teamarbeit sie bereits kannten (CRM Baseline). Danach lösten die Teams gemeinsam 15 Multiple-Choice-Fragen zur Notfallmedizin, um medizinisches Vorwissen zu erfassen.

Nach jedem Debriefing notierten die Tutor*innen die besprochenen Themen.

Nach jedem Debriefing bewerteten die Teilnehmenden, ob sie dieses hilfreich fanden (+3: stimme voll zu, -3: stimme gar nicht zu).

Zur Bewertung der Teamarbeit wurde der „Teamwork Emergency Assessment Measure“ (TEAM) verwendet [33], welcher für den Einsatz in simulierten und „echten“ Notfallszenarien entwickelt wurde [34], [35]. Das englische Original und die französische Übersetzung zeigen dabei exzellente Testgütekriterien auf [36]. In einer früheren Studie der Arbeitsgruppe wurde TEAM ins Deutsche übersetzt und validiert [37].

TEAM bewertet das Verhalten des gesamten Teams mittels 11 Items in drei Kategorien auf 5-stufigen Likert-Skalen (0: Verhalten nie/fast nie gezeigt, 4: Verhalten immer/fast immer gezeigt). Die vergebenen Ratings werden in der Auswertung aufsummiert (0-44). Zusätzlich wird die Gesamtleistung durch ein Item erfasst (global rating scale, GRS; 1: sehr schlechte Leistung, 10: sehr gute Leistung). Während der Studie wurde bei jedem Fall die Teamarbeit durch eine/n studentische/n Tutor*in und eine/n professionelle/n Rater*in (Ärzt*innen bzw. Psychologin mit Erfahrung in Notfallmedizin/Simulation) bewertet und der Mittelwert beider Ratings für die Analysen genutzt. Insgesamt waren sechs studentische und sechs professionelle Rater*innen im Einsatz, die zuvor in der Anwendung von TEAM geschult wurden.

Nach Abschluss aller Simulationen gaben die Teilnehmenden bezüglich aller 15 CRM-Prinzipien an, für wie relevant sie diese hielten (+3: sehr relevant, -3: gar nicht relevant).

Demographische Angaben der Teilnehmenden wurden zwischen Interventions- und Kontrollbedingung verglichen, um mögliche Confounder zu identifizieren. Das Vorwissen der Teilnehmenden bzgl. Teamarbeit und die Angaben der Tutor*innen zu angesprochenen CRM-Prinzipien wurden von zwei Rater*innen unabhängig voneinander auf die 15 CRM-Prinzipien gemappt und dann konsentiert.

Mögliche Unterschiede zwischen den Bedingungen wurden mittels Chi2 Tests, t-Tests, sowie einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) untersucht.

An der Studie nahmen 32 Studierende der Humanmedizin teil (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Diese wurden in vier Interventionsgruppen (n=19; drei Gruppen à 5 Teilnehmenden, eine à 4 Teilnehmenden) und drei Kontrollgruppen (n=13; eine Gruppe à 5 Teilnehmenden, 2 à 4 Teilnehmenden) randomisiert.

Die Teilnehmenden der Interventions- und Kontrollbedingung unterschieden sich nicht hinsichtlich demografischer Merkmale, Vorerfahrungen oder dem notfallmedizinischen Wissensniveau (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Allerdings kannten die Teams der Kontrollbedingung zu Beginn mehr CRM-Prinzipien. Dies ging jedoch nicht mit einer besseren Teamarbeit im ersten Fall einher.

Insgesamt wurden in der Interventionsbedingung im Mittel M=7.50 (SD=1.29) und in der Kontrollbedingung M=6.33 (SD=3.06) CRM-Prinzipien besprochen, t(5)=- 0.70, p=.51 (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]).

Wie in Abbildung 2 [Abb. 2] ersichtlich, wurden in der Interventionsbedingung die im TeamTAG aufgeführten CRM-Prinzipien konsistenter besprochen als in der Kontrollbedingung; zusätzliche Prinzipien wurden dagegen selten benannt. In der Interventionsbedingung waren es im Median 5 (min=4; max=6) der 6 TeamTAG-Prinzipien, in der Kontrollbedingung im Median 3 (min=2; max=5) Prinzipien.

Abbildung 3 [Abb. 3] schlüsselt auf, wie häufig einmal angesprochene Prinzipien wiederholt wurden. Es zeigt sich, dass innerhalb der Interventionsgruppe pro Debriefing meist bisher ungenannte Themen angesprochen wurden. Eine Ausnahme bildet Fall 6, wo eine Wiederholung instruiert wurde. Die Kontrollgruppen dagegen wiederholten häufiger besonders die auch im TeamTAG vorhandenen CRM-Prinzipien 4, 7 und 12 (Rolle von Führung bzw. Teammitglied, sichere Kommunikation und Re-evaluieren von Situationen).

Der Frage, ob es ihnen gut möglich war, die Teamarbeit zu beobachten und zu debriefen, stimmten die Tutor*innen beider Bedingungen zu (M_Kontroll=2.00, SD=1.00; M_Intervention=2.25, SD=0.96), t(5)=-0.34, p=0.75. In der Interventionsgruppe berichten die Tutor*innen auch, dass sie genügend Zeit hatten, das Debriefing durchzuführen (M_Intervention=2.50 SD_Intervention=0.587), in der Kontrollgruppe waren sie unentschieden (M_Kontroll=0.33, SD_Kontroll=2.08), t(2.2)=-1.75, p=.21. Die Tutor*innen, die mit dem TeamTAG gearbeitet hatten, beschrieben diesen zusätzlich als gut handhabbar (M=2.00, SD=1.16) und übersichtlich (M=2.25, SD=0.96) und gaben an, dass er ihnen bei der Durchführung des Debriefings geholfen habe (M=2.50, SD=0.58).

Die Teilnehmenden beider Bedingungen zeigten sich über alle Stationen hinweg sehr zufrieden mit den Debriefings (M=2.37-2.85; alle p≥.06, siehe Anhang 2 [Anh. 2], hier Tabelle 1).

In der Abschlussbefragung schätzten die Teilnehmenden beider Bedingungen alle CRM-Prinzipien als relevant bis sehr relevant ein (M=1.94-2.77; alle p≥.06, siehe Anhang 2 [Anh. 2], hier Tabelle 2).

Um zu überprüfen, ob die Art des Debriefings direkten Einfluss auf die Teamarbeit haben würde, wurde eine ANCOVA mit dem TEAM Summenscore des letzten (6.) Falls als abhängiger Variable, der Bedingung (Art des Debriefings) als unabhängige Variable und den Kovariaten CRM-Baseline, dem TEAM Summenscore des 1. Falles und der Art des 6. Falls durchgeführt. Die Analyse ergab keinen Effekt der Art des Debriefings auf die Teamarbeit im letzten Fall (F(1,1)=7.38, p=.23).

Die vorliegende Studie vergleicht die Auswirkungen von Debriefings nach simulierten Notfallsituationen mit bzw. ohne den Einsatz eines Leitfadens, dem TeamTAG [28].

Unsere Analysen zeigen, dass durch Nutzen des Leitfadens Wiederholungen der Debriefing-Themen vermieden, neue Themen angesprochen und die als relevant gewerteten CRM-Prinzipien tatsächlich thematisiert werden. Sofern also bestimmte Lernziele zu erreichen sind, kann der Einsatz einer Strukturierungshilfe die Fokussierung auf diese unterstützen. Dieses Vorgehen kann z.B. in der Vermittlung von Grundlagen der Teamarbeit genutzt werden. Unsere Beobachtung, dass die Themen in der Kontrollbedingung heterogener, insbesondere aber die Wiederholungen höher waren, kann als Zeichen einer höheren Bedarfsorientierung an die Lernenden gesehen werden. Ein Debriefing ohne Leitfaden erscheint somit Lernenden-fokussierter. Möglich ist alternativ, dass die Wiederholungen Ausdruck eines Mangels an neuen Themen bzw. Ideen von Teilnehmenden und Tutor*innen sind. Aus diesem Grund bietet sich dieser Ansatz eher bei fortgeschrittenen Teilnehmenden und erfahrenen Instruktor*innen an, um ein differenziertes Debriefing zu ermöglichen [27], [38], [39].

Sowohl die Teilnehmenden als auch die Tutor*innen zeigten sich mit beiden Debriefingmethoden zufrieden. Lediglich die Zeit zum Debriefing reichte für manche Tutor*innen der Kontrollgruppe nicht aus – ein Hinweis darauf, dass der Einsatz der Strukturierungshilfe das Zeitmanagement vereinfacht. Dieser Befund ist ein weiteres Argument für die Nutzung einer Strukturierungshilfe im Fall von unerfahrenen Instruktor*innen bzw. für Debriefings im klinischen Alltag, für die meist nur wenig Zeit zur Verfügung steht [40].

Die Nutzung des Leitfadens führte nicht dazu, dass die CRM-Prinzipien als relevanter eingestuft wurden als ohne Nutzung des Leitfadens. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die unmittelbare Erfahrung der Teamarbeit während der Simulationen (die sich nicht zwischen den Bedingungen unterschied) und nicht so sehr die Nachbesprechung die Einschätzung der CRM-Prinzipien beeinflusste.

Schließlich konnte die vorliegende Arbeit keinen Unterschied in der Qualität der Teamarbeit in Abhängigkeit des Debriefings zeigen. Eine erwartete Verbesserung durch größere Vorstrukturierung blieb aus, bedeutet aber im Umkehrschluss, dass die Art des Debriefings an die Lernziele und Lernenden angepasst werden kann ohne Nachteile in Zufriedenheit, Wahrnehmung von CRM-Prinzipien und objektivierbarer Leistung befürchten zu müssen.

In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass bei der durchgeführten Simulationsnacht neben dem Üben der Teamarbeit auch andere Aspekte im Fokus standen, wie z.B. das Erfahren des Einflusses von Müdigkeit auf die eigene Arbeitsfähigkeit. Es ist möglich, dass dies auch mit einer geringeren Aufnahmefähigkeit im Debriefing einherging und die fehlende Leistungsverbesserung damit zusammenhängt. Zusätzlich wechselten aus edukativen Gründen von Fall zu Fall die Rollen von Teamleitung, -mitgliedern und Beobachter*innen. Auch dies macht eine kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit schwieriger und limitiert die Aussagekraft der Studie. In einer Studie von Cheng et al. [27], die einen besseren Lernerfolg nach strukturierten Debriefings zeigen konnte, bearbeiteten die Teams vor und nach Debriefing quasi das gleiche Szenario mit unterschiedlicher Ausgangssituation, in der vorliegenden Studie dagegen waren alle 6 Fälle unterschiedlich. Des Weiteren wäre eine Post-Messung der Teamarbeit mit zeitlichem Abstand nötig, um Aussagen über mögliche langfristige Lerneffekte treffen zu können. Immerhin konnte bereits gezeigt werden, dass Teilnehmende von Simulationstrainings, die sich nach der Teilnahme Veränderungen vornahmen, diese auch mehrheitlich umsetzten [41].

Für eine weitere Untersuchung der Effekte des TeamTAG im Vergleich zu anderen Debriefing-Strukturen sollten daher weitere Untersuchungen mit festen Teamstrukturen und einer größeren Anzahl an Gruppen durchgeführt werden. Besonders die drei Teams der Kontrollgruppe zeigten sehr heterogene Ergebnisse – z.B. im Hinblick auf die Anzahl der besprochenen Themen – was den Vergleich zur Interventionsgruppe erschwerte. Die Unterschiede innerhalb der Kontroll- und Interventionsbedingung zeigen auch, dass das Debriefing und sein Lerneffekt trotz der angewendeten Struktur stark abhängig vom Debriefenden bleibt [19], [27].

Strukturierungshilfen wie der TeamTAG können genutzt werden, um thematische Schwerpunkte und die Struktur von Debriefings vorzugeben und somit dabei helfen, diese an das Niveau der Lernenden anzupassen. Auch das Zeitmanagement wird durch den Einsatz eines Leitfadens unterstützt.

Daten für diesen Artikel sind im Dryad-Repositorium verfügbar unter: https://doi.org/10.5061/dryad.02v6wwq2t [42]

Für diese Studie standen keine spezifischen Fördermittel zur Verfügung. JF wird zum Teil über den Qualitätspakt Lehre vom Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziert (Fördernummer: 01PL16036). WEH erhielt Forschungsförderung vom Schweizerischen Nationalfonds und von Mundipharma Research UK, sowie Honorare für Beratungstätigkeiten der AO Fundation Zürich – es bestand jeweils kein Zusammenhang zur vorliegenden Studie. JEK erhielt über das EU-Rahmenprogramm für Forschung und Innovation „Horizont 2020“ eine Marie-Sklodowska-Curie-Förderung (Grant-Nr. 894536).

Wir bedanken uns bei allen, die an der Studie teilgenommen haben. Des Weiteren danken wir Prof. Dr. Stefan Schauber für seine Beratung bei der statistischen Auswertung.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.