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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

„Das werde ich hoffentlich nie wieder vergessen“ – Sensibilisierung für Arzneitherapiesicherheit durch Fallarbeit und simulierte Arzt-Patient-Gespräche

Artikel Simulationsbasiertes Training

  • Verena Kirsch - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Köln, Deutschland
  • Wencke Johannsen - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Köln, Deutschland
  • Christian Thrien - Universität zu Köln, Medizinische Fakultät, Studiendekanat, Kölner Interprofessionelles Skills Lab und Simulationszentrum (KISS), Köln, Deutschland
  • Stefan Herzig - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Köln, Deutschland; Technische Hochschule Köln, Köln, Deutschland
  • corresponding author Jan Matthes - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Köln, Deutschland

GMS J Med Educ 2019;36(2):Doc17

doi: 10.3205/zma001225, urn:nbn:de:0183-zma0012251

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2019-36/zma001225.shtml

Eingereicht: 23. Februar 2018
Überarbeitet: 23. August 2018
Angenommen: 23. November 2018
Veröffentlicht: 15. März 2019

© 2019 Kirsch et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Das Projekt ist Teil des PJ-STArT-Blocks, einer einwöchigen Vorbereitung Medizinstudierender des 10. Semesters auf das Praktische Jahr. Im Vordergrund steht, Studierende für Aspekte der Arzneitherapiesicherheit zu sensibilisieren, indem sie sich ihrer Fähigkeiten bzw. Defizite bezüglich der Anwendung und Kommunikation pharmakologischer Kenntnisse bewusst werden. Die Module wurden mit Blick auf Durchführbarkeit, Akzeptanz und mögliche Effekte evaluiert. Des Weiteren wurde erhoben, in welchen Bereichen die Studierenden grundsätzlich pharmakologische Defizite bzw. Lernerfolge bei sich sehen.

Methodik: In simulierten Arzt-Patient-Gesprächen sollen die Studierenden arzneimittelbezogene Probleme wie Medikationsfehler, unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Interaktionen erkennen, gemeinsam mit Kommiliton/inn/en unter ärztlicher bzw. pharmazeutischer Moderation Lösungen für die vorliegenden Probleme finden und diese den Patient/inn/en kommunizieren. Anhand von Papierfällen üben, reflektieren und diskutieren die Studierenden die Recherche zuverlässiger Informationen zu Arzneimitteln und Arzneitherapie. Die Evaluation der Module erfolgte schriftlich anhand von Schulnoten und Freitextkommentaren. Eine inhaltsanalytische Auswertung von Interviews mit Studierenden zu Beginn des Projekts galt der Identifizierung von Bereichen der Pharmakologie, in denen sie eigene Defizite sehen.

Ergebnisse: Die Akzeptanz der Pharmakologie-Module kann angesichts der Evaluationsergebnisse inkl. Freitextkommentaren als gegeben angesehen werden. Die Studierenden erkennen demnach die Bedeutung von für die Arzneitherapiesicherheit relevanten Aspekten. Die in 35 Interviews genannten Bereiche, in denen Studierende Defizite lokalisieren, entsprechen den bei der Konzeption der Module intendierten, für die Patient/inn/ensicherheit bedeutsamen Themen (z.B. Interaktionen, unerwünschte Wirkungen, Dosierungen).

Schlussfolgerung: Das Kölner Beispiel zeigt, dass die erfolgreiche Umsetzung kontextbasierter, anwendungsorientierter Unterrichtsformate wie sie aktuell mit dem Ziel einer verbesserten Verordnungsqualität für die pharmakologische Ausbildung gefordert werden, möglich ist. Die studentische Evaluation fällt positiv aus und lässt eine kritische Selbstreflexion erkennen. Die Studierenden sehen verschiedene pharmakologische Defizite bei sich, die in einer weitergehenden Untersuchung bestätigt und quantifiziert wurden.

Schlüsselwörter: medizinische Ausbildung, Arzneimitteltherapiesicherheit, Klinische Pharmakologie, Arzt-Patient-Kommunikation, Simulationspatient


1. Einleitung

1.1. Thematischer Hintergrund

Eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) ist „eine schädliche und unbeabsichtigte Reaktion auf das Arzneimittel“ [1], [2]. Laut EU-Richtlinie 2001/83/EG gelten in der Europäischen Union nicht nur Reaktionen nach bestimmungsgemäßem Gebrauch, sondern auch Medikationsfehler und missbräuchliche Verwendung von Arzneimitteln als UAW [http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?uri=celex%3A32001L0083].

Laut Weltgesundheitsorganisation erleiden 7-10% der Patient/inn/en in der Akutversorgung eine UAW, etwa 10% aller Krankenhausaufenthalte sind durch eine UAW bedingt [3]. Weitere Untersuchungen unter anderem in Deutschland zeigen, dass UAW etwa 5% der Krankenhausaufenthalte bedingen, wobei ein Großteil als vermeidbar eingestuft wird [3], [4], [5].

Wichtig zur Vermeidung von UAW und Medikationsfehlern in Deutschland sind die Aktionspläne des Bundesgesundheitsministeriums zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit. Ein Themenfeld des Aktionsplans 2016-2019 ist die „Sensibilisierung […] für vermeidbare Risiken der Arzneimitteltherapie“ [6], die bei den verantwortlichen Berufsgruppen idealerweise schon in der Ausbildung beginnen sollte.

Berufsanfänger/innen stellen aufgrund ihrer geringen Erfahrung eine wesentliche Risikogruppe dar [7]: bis zu 10% ihrer Verordnungen enthalten bedeutende Fehler [8], [9]. Für angehende Ärztinnen und Ärzte sind die Verordnung von Arzneimitteln sowie die Beurteilung und ggf. Anpassung bereits bestehender Arzneitherapien von wesentlicher Bedeutung, nicht zuletzt da sie mit der Approbation von Rechts wegen verordnen dürfen und dies im ärztlichen Alltag schon früh alleinverantwortlich tun. Allerdings zeigen sich noch im letzten Jahr des Medizinstudiums und im ersten Berufsjahr deutliche Defizite in der Arzneiverordnung [8], [10]. Der Mangel an kontextbasierten, anwendungsorientierten Unterrichtsformaten ist eine offensichtliche Schwäche der pharmakologischen Ausbildung europaweit [11]. Das hier vorgestellte Projekt verwendet seit Jahren genau solche Formate, um es Studierenden unmittelbar vor dem Praktischen Jahr (PJ) u.a. durch Simulation des Klinikalltags zu ermöglichen, sich ihrer eigenen Fähigkeiten bzw. Defizite bezüglich der Anwendung und Kommunikation pharmakologischer Kenntnisse bewusst zu werden. Die durch das Projekt bezweckte Sensibilisierung für wichtige Aspekte der Arzneitherapiesicherheit soll Anlass sein, zukünftig verstärkt auf arzneimittelbezogene Probleme zu achten.

1.2. Setting
1.2.1. Modellstudiengang Humanmedizin in Köln

Nach Verabschiedung der 9. Novelle der Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) wurde das Medizinstudium an der Universität zu Köln in einem 2003 gestarteten Modellstudiengang reorganisiert und ein neues Konzept für die Vermittlung medizinischen Wissens sowie ärztlicher Fähigkeiten und Fertigkeiten umgesetzt. Bereits im vorklinischen Studienabschnitt (vier Semester) gibt es mit den sogenannten Kompetenzfeldern interdisziplinäre Veranstaltungen unter Beteiligung bzw. Leitung klinischer Dozent/inn/en. Im klinischen Abschnitt (sechs Semester) sind in den ersten zwölf bis vierzehn Semesterwochen hauptsächlich Fach- bzw. Querschnittsblöcke, Kompetenzfelder und Fertigkeitstrainings angesiedelt. In den letzten zwei bis drei Wochen werden Prüfungen abgehalten und die Studierenden vertiefen Wissen und Kompetenzen in Wahlpflichtblöcken [12], [13].

1.2.2. Der PJ-STArT-Block

Seit 2009 findet für Kölner Medizinstudierende des 10. Fachsemesters in der zweiten Semesterhälfte der anwesenheitspflichtige, einwöchige PJ-STArT-Block statt (Schlüsselkompetenz-Training und -Anwendung in realitätsnahen Tagesabläufen), der im Rahmen des durch das Rektorat der Universität zu Köln geförderten, interdisziplinären und fakultätsübergreifenden, innovativen Lehrprojektes EISBÄR (Entwicklung und Integration von Schlüsselkompetenzen des Berufsbildes von Ärzt/inn/en) implementiert wurde und derzeit aus Mitteln zur Qualitätsverbesserung von Studium und Lehre des Landes NRW finanziert wird. Er besteht aus 18 verschiedenen Modulen, in denen wöchentlich 24 Studierende sowohl mit Schauspiel-Patient/inn/en als auch mit fallübergreifenden Arbeitsaufträgen konfrontiert werden. Neben der Bearbeitung von Patient/inn/enfällen ergänzen tägliche Morgen- und Mittagsbesprechungen, Stationsarbeiten und eine mehrstündige Visite den simulierten Klinikalltag. Die Module werden überwiegend in Kleinstgruppen à vier Studierende durchlaufen und von Dozent/inn/en aus verschiedenen Fachbereichen moderiert. Dies geschieht bewusst auch durch nicht-ärztliche Mitarbeiter/innen, u.a. Apotheker/innen. In den von der Pharmakologie konzipierten und moderierten Modulen steht eine sichere Arzneitherapie im Vordergrund, um die Studierenden für die Erkennung und Vermeidung von sowie den Umgang mit Medikationsfehlern zu sensibilisieren und ihnen die Einschätzung ihrer diesbezüglichen Stärken und Schwächen zu ermöglichen.


2. Projektbeschreibung

Das Zentrum für Pharmakologie der Universität zu Köln beteiligt sich mit vier Modulen am PJ-STArT-Block. Dabei handelt es sich um drei Fälle mit Simulationspatient/inn/en (S1-S1‘‘, „Herz & Lunge“) sowie den „Arzneitherapeutischen Qualitätszirkel“ (S8), in dem an Papierfällen gearbeitet wird.

2.1. Beschreibung der Pharmakologie-Module
2.1.1. Pharmakologie-Module mit Schauspielpatient/inn/en (S1-S1‘‘ „Herz & Lunge“)

Es liegen drei unterschiedliche Szenarien zugrunde (siehe Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2] und Tabelle 3 [Tab. 3]). Jeweils vier Studierende durchlaufen ein Modul zeitgleich. Dabei übernimmt jeweils eine/r die ärztliche Rolle. Die anderen und der/die Dozent/in beobachten das Gespräch durch eine verspiegelte Scheibe. Der Ablauf ist stets der Folgende:

1.
Erstkontakt mit der Patientin/dem Patienten zwecks Anamneseerhebung. Selbstständige Beendigung durch den/die Studierende/n, wenn alle wesentlichen Informationen erhoben zu sein scheinen (10-15 Min.).
2.
In Abwesenheit der Patientin/des Patienten Besprechung der erhobenen Informationen mit den Kommiliton/inn/en im Sinne einer „Besprechung unter Kolleg/inn/en“. Ziele sind zunächst die Identifikation bzw. Bestätigung sowie ggf. die Priorisierung der Probleme der Patientin/des Patienten. Hier sind u.a. Medikationsfehler (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1] , Tabelle 2 [Tab. 2] und Tabelle 3 [Tab. 3]) zu diskutieren. Letztendlich soll entschieden werden, wie mit der Patientin/dem Patienten weiter verfahren werden soll und was ihr/ihm unmittelbar mitzuteilen ist. Der/die Dozent/in hat hier primär eine Moderationsfunktion, kann bei Bedarf aber weitere Befunde (z.B. Laborwerte) oder fachliche Fragen bzw. Anmerkungen beisteuern (15-20 Min.).
3.
Der/die Studierende setzt das Arzt-Patient-Gespräch fort und informiert die Patientin/den Patienten über das Ergebnis der „kollegialen Besprechung“. Dabei sollen auf jeden Fall das weitere Prozedere, aber auch die Gründe dafür thematisiert werden. Spätestens hier wären dann dem Patienten/der Patientin gegenüber auch aufgefallene Medikationsfehler anzusprechen (10-15 Min.).
4.
Eine abschließende Feedbackrunde mit allen Beteiligten bezieht sich primär auf die Arzt-Patient-Interaktion, kann aber auch noch einmal fachliche Aspekte beinhalten, falls diese nicht unkommentiert bleiben können (z.B. der Umgang mit Medikationsfehlern) (10-15 Min.).

Die schriftlichen Informationen zu den jeweiligen Patient/inn/en werden stets mit dem Satz „Sie sind Assistenzarzt/-ärztin in unserer interdisziplinären Aufnahmestation“ eingeleitet. Es wird berichtet, dass der/die Patient/in seit drei Jahren wegen einer symptomatischen Herzinsuffizienz (NYHA II) und seit sechs Monaten wegen einer COPD (°II-III) in u.a. medikamentöser, hausärztlicher Behandlung ist. Es folgen Angaben zur akuten Symptomatik:

„Herr/Frau Reuther klagt seit 3-4 Tagen über Herzrasen und Kurzatmigkeit“.
„Herr/Frau Oppermann kommt nun zu Ihnen in die Aufnahmestation und klagt über Schmerzen und Ödeme in den Beinen“.
„Herr/Frau Steigmüller wurde gestern wegen Tachyarrhythmia absoluta bei paroxysmalem Vorhofflimmern eingeliefert und von Ihrem Kollegen sofort antikoaguliert“.

Den kurzen Patient/inn/enbeschreibungen folgen jeweils zwei Arbeitsaufträge:

„1. Patientenkontakt: Bitte führen Sie ein Gespräch zur Erhebung der symptombezogenen Anamnese und der Arzneimittelanamnese.
2. Patientenkontakt: Bitte erklären Sie der Patientin/dem Patienten anschließend das weitere Vorgehen“.
2.1.2. Pharmakologie-Modul mit Papierfällen (S8 „Arzneitherapeutischer Qualitätszirkel“)

Das einstündige Modul findet mit allen 24 Studierenden der jeweiligen PJ-STArT-Block-Woche statt. Kleingruppen von 3-6 Studierenden bearbeiten jeweils unterschiedliche „Papierfälle“, in denen es um die Beachtung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Arzneimitteleigenschaften geht. Die Studierenden sollen Wechselwirkungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen erkennen, bewerten und gegebenenfalls Vorschläge zu deren Vermeidung machen. Die Szenarien umfassen unter anderem:

  • Interaktion zwischen Ibuprofen und niedrigdosierter Acetylsalizylsäure. Unter Berücksichtigung der Unterschiede im Wirkungsmechanismus sollen spezifische Einnahmehinweise (Reihenfolge, Abstand) gegeben werden.
  • Berücksichtigung einer Niereninsuffizienz bei der Dosierung von Cetirizin.
  • Erkennen der Kontraindikation für Betablocker zur Migräneprophylaxe bei bestehendem Asthma bronchiale.

Die Studierenden haben die Möglichkeit zur Internetrecherche mittels bereitgestellter Tablet-PCs. Vorrangiges Ziel des Moduls ist es, die unterschiedlichen Möglichkeiten zur Informationsbeschaffung bewusst zu machen, die Qualität der genutzten Quellen einzuschätzen und deren Eignung als Grundlage einer Therapieentscheidung zu diskutieren. Die in Kleingruppen bearbeiteten Papierfälle werden abschließend der gesamten Gruppe vorgestellt und unter Moderation des Dozenten/der Dozentin gemeinsam besprochen. Dabei wird ein Schwerpunkt auf die genutzten bzw. nicht genutzten Quellen gelegt.

2.2. Evaluation der Pharmakologie-Module

Alle Module des PJ-STArT-Blocks werden zeitnah am Ende der jeweiligen Veranstaltungswoche evaluiert. Hierbei bewerten die Studierenden jedes einzelne Modul, aber auch die Veranstaltung als Ganzes, anonym und schriftlich („Bewertung in Schulnoten 1-5“). Die Studierenden werden darüber hinaus gebeten, Freitextkommentare abzugeben, die hier explorativ analysiert wurden. Die fakultäre Evaluation erfolgte online am Ende des jeweiligen Semesters über das Lehrorganisationssystem „uk online“, ebenfalls auf einer Likert-Skala von 1 bis 5 („Ich bewerte die Lehrveranstaltung insgesamt mit der Note“).

2.3. Studentische Selbsteinschätzung

In halb-strukturierten, problemzentrierten Interviews wurden zu Projektbeginn (Wintersemester 2009/2010 und Sommersemester 2010) 35 zufällig ausgewählte Studierende (12%) des 10. Fachsemesters u.a. dazu befragt, in welchen Bereichen der Pharmakologie sie bezogen auf das gesamte bisherige Studium am ehesten ihre Lernerfolge sehen bzw. wo diese am ehesten ausgeblieben sind [14]. Die Ergebnisse sollten u.a. dazu dienen, die inhaltliche Ausrichtung unserer Module zu überprüfen. Am letzten Tag jeder PJ-STArT-Block-Woche wurden je zwei Studierende aus zwei Kleingruppen à vier Studierende zufällig ausgewählt und nach ihrer Bereitschaft zur umgehenden Teilnahme am Interview gefragt. Die Teilnahme war freiwillig. Voraussetzung war nur die bereits erfolgte Teilnahme am „Fachblock Pharmakologie“ (6. Fachsemester) und am „Querschnittsblock Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie“ (9. Fachsemester). 75% der Befragten waren weiblich. Die Einstiegsfrage lautete „In welchen Bereichen sehen Sie bei sich persönlich Defizite in der Pharmakologie?“. In problemzentrierten Interviews stehen Erfahrungen, Wahrnehmungen und Reflexionen der Befragten zu einem bestimmten Thema im Vordergrund, ohne dass Antwortmöglichkeiten vorgegeben werden [15]. Die Transkripte der Tonaufnahmen der Interviews wurden per induktiver Kategorienbildung in einer Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet [16]. Dabei wurde der Inhalt des Materials zusammengefasst und unter Berücksichtigung des in dem Material enthaltenen, latenten Sinn unter Bezug auf Ankerbeispiele in Haupt-, Mittel- und Unterkategorien dargestellt. Bei der Analyse der Inhalte wurde immer der Kontext von Befragung und Befragten beachtet. Die Stabilität der Kategorisierung wurde durch die erneute Kodierung von drei Interviews durch dieselbe Person bestätigt (Cohens κ=0,9). Auf Grundlage der Interviewergebnisse wurden später Fragebögen generiert und in einer weiteren Studie eingesetzt [17].


3. Ergebnisse

3.1. Durchführung der Module

Die Dozent/inn/en waren ärztliche Mitarbeiter/innen oder Apotheker/innen. Angesichts der alltagsrelevanten und durchaus „typischen“ Inhalte (siehe Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2] und Tabelle 3 [Tab. 3]) war so eine inhaltliche Betreuung der Module ohne übermäßigen Vorbereitungsaufwand oder gar die vertiefte Lektüre einschlägiger Fachliteratur möglich. Die Erfahrung der bisherigen Dozent/inn/en bestätigt die Notwendigkeit einer ärztlichen oder pharmazeutischen Qualifikation, um eine zielführende Moderation der Besprechung zwischen den beiden Arzt-Patient-Kontakten zu ermöglichen. Alle Dozent/inn/en hatten am eineinhalbtägigen medizindidaktischen Workshop „Interaktiver Kleingruppenunterricht“ der medizinischen Fakultät teilgenommen, um auf die Moderation von Kleingruppen, den Einsatz aktivierender Methoden und das Leiten der Feedbackrunden vorbereitet zu sein. Neue Dozent/inn/en hospitierten zunächst bei erfahrenen Kolleg/inn/en, waren aber in der individuellen Gestaltung ihrer Moderation weitgehend frei. Als Herausforderung wurde von den Dozent/inn/en in der Regel gesehen, dass die Module über bis zu sieben aufeinander folgende Wochen lang moderiert werden mussten.

3.2. Evaluation und Akzeptanz der Module

Unabhängig von wechselnden Dozent/inn/en zeigt sich in der schriftlichen Evaluation der Module über die Semester hinweg eine konstant positive Bewertung. Die S1-Module wurden zwischen Sommersemester 2013 und 2017 im Mittel mit 1,8±0,1 (± Standardabweichung) bewertet, der PJ-STArT-Block insgesamt mit 1,6±0,1 (Mittelwerte der Ergebnisse der Semester, basierend auf insgesamt 875 bzw. 838 Rückmeldungen, einer Rücklaufquote von etwa zwei Dritteln entsprechend). Es ist zu beachten, dass der PJ-STArT-Block seit seiner Einführung konstant zu den durch die Studierenden am besten bewerteten Veranstaltungen unseres Medizinstudiums gehört. Der „Arzneitherapeutische Qualitätszirkel“ schnitt mit 2,2±0,1 (N=699) immer noch gut, wenn auch deutlich schlechter ab, was aber auch bei anderen PJ-STArT-Block-Modulen zu beobachten war, die nicht mit Patient/inn/ensimulation arbeiten.

Bezüglich des Ablaufs und des Konzepts der Module „Herz & Lunge“ wird in den Freitextkommentaren u.a. der zweizeitige Patient/inn/enkontakt positiv bewertet, sowie die „gute Übung komplexe Zusammenhänge zu erkennen“. Kommentare wie „Medikamentenwechselwirkungen/ -kontraindikationen sind immer wichtig und interessant“ oder „ich werde hoffentlich nie wieder vergessen den Perfusor zu kontrollieren“, zeigen, dass die Bedeutung der Arzneimitteltherapiesicherheit erkannt wurde. Häufig wird die Übung des Umgangs mit Fehlern gelobt. So heißt es z.B. „Fehlerkommunikation zu sehen ist sehr hilfreich“ oder „sehr sinnvoll [zu] üben sich für Fehler zu entschuldigen“. Auch Verbesserungsvorschläge wie „evtl. wäre kleines Pharma-Rep. […] sinnvoller gewesen“ oder „mit Untersuchung (abhören etc.) wäre besser“ werden gemacht. Einige Rückmeldungen weisen auf den Einfluss des jeweiligen Wissensstands hin. Werden die Module einerseits als „knifflig“ beschrieben, heißt es andererseits „unterschiedlicher Wissensstand der Studenten, dadurch etwas schleppend“ oder „Patientenfall nicht besonders spannend“.

Das Modul „Arzneitherapeutischer Qualitätszirkel“ wird dahingehend begrüßt, dass der „Umgang mit Medien [als] positiv“ und das Setting von den Studierenden als „zeitgemäß“ beschrieben werden. Auch hier wird der Zusammenhang mit der Arzneimitteltherapiesicherheit von den Studierenden gesehen (z.B. „Gute Übung von WW [wohl Wechselwirkungen] der Medis, Niereninsuffizienz-Anpassung etc. zu üben“ und „habe durch die Fälle, die ausgeteilt wurden, nochmal einige wichtige Dinge über Wechselwirkungen/Interaktionen gelernt“). Formulierungen wie „klinisch sehr relevante Fälle“ und „relevant für die ärztliche Tätigkeit“ spiegeln die Akzeptanz dieses Moduls wider. Auch hier zeigt sich die Abhängigkeit vom Kenntnisstand (z.B. „Gebrauch der Roten Liste war bereits bekannt, Ausfüllen des UAW-Bogens auch“ oder „schon oft genug im Studium“). Nicht unerwartet werden Fälle in Papierform teilweise als „relativ trocken“ angesehen.

3.3. Studentische Selbsteinschätzung

In der Inhaltsanalyse der Interviews bildeten sich in der Hauptkategorie „Lernerfolg“ die Mittelkategorien „gegeben“ und „nicht gegeben“ (=Defizite) heraus. Elf der 16 zugrunde liegenden Unterkategorien entfielen auf Defizite (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], Punkt A). 107 Aussagen aller 35 Interviewten bezogen sich auf Bereiche der Pharmakologie und Pharmakotherapie, in denen Studierende eigene Defizite lokalisierten. Nur eine Unterkategorie bezog sich auf eine konkrete Medikamentengruppe, namentlich Antibiotika. Zu den häufigsten Nennungen zählten indes „Interaktionen“ (z.B. „die ganzen Interaktionen untereinander, da wäre ich mir halt immer unsicher“), „Dosierungen“ (z.B. „Dosierungen kann ich gar nicht“), „Medikamentennamen“ (z.B. „dass man […] dann die ganzen Medikamentennamen nicht zuordnen kann“) sowie „unerwünschte Arzneimittelwirkungen“ (z.B. Mangel an „Detailwissen über jetzt spezifische Nebenwirkungen“). Viele Äußerungen waren unspezifisch, bezogen sich aber auf eine Unsicherheit in vielen Bereichen der Pharmakologie (z.B. „[in] keinem Aspekt der Pharmakologie fit“). Der Mittelkategorie erzielter Lernerfolge ließen sich 19 Aussagen 15 unterschiedlicher Studierender zuordnen. Drei der fünf daraus abgeleiteten Unterkategorien (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], Punkt B) fanden sich auch bei den Defiziten („Leitlinien“, „Indikationen“ und „unerwünschte Wirkungen“).


4. Diskussion

In den pharmakologischen PJ-STArT-Block-Modulen steht die Arzneimitteltherapiesicherheit im Fokus. Ziel ist die Sensibilisierung für verschiedene, diesbezüglich relevante Aspekte des Medikationsprozesses, u.a. um Medikationsfehler vermeiden und das potentielle Risiko einer Arzneitherapie minimieren zu helfen. Ein wichtiger Schritt ist es, Risikofaktoren und Quellen für Fehler zu kennen, um Strategien für ihre Vermeidung zu entwickeln [18], [19]. Die Thematisierung des Umgangs mit und der Korrektur von Medikationsfehlern wird von den an unseren PJ-STArT-Block-Modulen Teilnehmenden als positiv und wichtig angesehen. Die Evaluationen weisen ferner darauf hin, dass das Bewusstsein für die Wichtigkeit der Arzneitherapiesicherheit bei vielen Studierenden durch unsere PJ-STArT-Block-Module geschärft wird.

Die Interviews mit PJ-STArT-Block-Absolvent/inn/en zeigen, dass sich diese ihrer Defizite in bestimmten pharmakologischen Bereichen bewusst sind. Die genannten Defizite wurden zum Teil durch Inhalte der pharmakologischen PJ-STArT-Block-Module adressiert, was deren Ausrichtung zu bestätigen scheint. Es ist andererseits möglich, dass Studierende erst durch die Module auf bestimmte Defizite aufmerksam wurden. Studien weisen darauf hin, dass ein Grund für Fehler in der Arzneiverordnung mangelndes Wissen ist [20], [21], wenn auch die Einschätzung der eigenen Kenntnisse und die Qualität von Verordnungen Studierender im letzten Studienjahr nur schwach korrelieren [11]. Eine eigene Untersuchung zeigte, dass die Korrelation zwischen dem Anteil richtiger Antworten auf MC-Fragen zu pharmakologischen Inhalten und dem Ausmaß der Sicherheit bezüglich der Richtigkeit der Antworten bei Studierenden des 9. Semesters größer war als bei denen des 6. Semesters [22]. Ein Verfahren zur Beurteilung der Übereinstimmung zweier Messverfahren (Bland-Altman-Plot) zeigte allerdings, dass die Studierenden des höheren Semesters ihren Wissensstand insgesamt eher unterschätzten. Das Modell der Entscheidungsqualität nach Hunt zugrunde legend war es für Neuntsemester wahrscheinlicher, korrekte Wissensinhalte auch anzuwenden, während Sechstsemester eher bei der Umsetzung korrekten Wissens zögern oder gar falsch handeln würden [23]. Somit bedeutet die sicher ernst zu nehmende Einschätzung eigener Defizite der Absolvent/inn/en des PJ-STArT-Block aber nicht unbedingt, dass diese Mängel an Wissen bzw. Sicherheit zu Medikationsfehlern führen. Wir wissen nicht, ob und inwieweit die Antworten der Studierenden in den Interviews durch die im PJ-STArT-Block unmittelbar zuvor gemachten Erfahrungen beeinflusst wurden. Eine mittlerweile durchgeführte Fragebogenerhebung zeigt allerdings insgesamt keine Veränderung der Selbsteinschätzung im Verlauf der Kurswoche [17].

Wesentlicher Bestandteil der Pharmakologie-Module ist die Arzt-Patient-Kommunikation. Eine qualitative Analyse hier geführter Arzt-Patient-Gespräche zeigte, dass Studierende des 10. Semesters teils deutliche Defizite bei der Kommunikation einer Arzneiverordnung zeigen [24]. Da das Verordnungsgespräch u.a. für die Adhärenz Bedeutung hat, könnte hierin auch ein relevanter Aspekt der Patient/inn/ensicherheit liegen. In Verbindung mit einer ungenügenden Kommunikation dürfte auch das durch mangelndes Wissen bestehende Risiko für Medikationsfehler deutlich steigen. Wir konnten zeigen, dass sich Medizinstudierende nach der Teilnahme an einem Wahlpflichtblock zum Verordnungsgespräch sicherer fühlten und ein verstärktes Bewusstsein für die Auswirkungen der Arzt-Patient-Kommunikation entwickelt hatten [25]. Die realitätsnahen Simulationen von Arzt-Patient-Gesprächen in sowohl Wahlpflichtblock als auch PJ-STArT-Block haben vermutlich Stärken und Schwächen in der Verbindung von arzneitherapeutischer Entscheidung und Kommunikation mit Patient/inn/en aufgezeigt und eine Bewusstseinsschärfung für die Notwendigkeit etwaiger Verbesserungen in der pharmakologischen Ausbildung bewirkt. Dass die Simulation von Patient/inn/engesprächen vor allem im Bereich der Pharmakologie-Ausbildung wichtig ist, unterstreicht eine aktuelle Übersichtsarbeit [26]. Studierende fühlten sich demnach insgesamt sicherer in Bezug auf Erkennung, Prävention, Korrektur und Kommunikation von Medikationsfehlern. Das Führen von Gesprächen mit Simulationspatient/inn/en wirkt den Autor/inn/en zufolge außerdem motivierend und stärkt das Bewusstsein für die Patient/inn/ensicherheit. Dies deckt sich auch mit den Evaluationsergebnissen der pharmakologischen Module des PJ-STArT-Blocks.

Es ist plausibel, dass Formate wie die hier beschriebenen bereits zu einem früheren Zeitpunkt im Studium umgesetzt werden sollten. Gegebenenfalls würde die realitätsnahe Simulation zu einer besseren Verankerung des anzueignenden Wissens führen, ähnlich, wie es für das Problem-basierte Lernen postuliert wurde [27]. Auch wenn man damit einer Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Pharmakotherapie (EACPT) entsprechen würde [11], muss bedacht werden, dass dem jeweiligen Ausbildungsstand entsprechend nicht dieselbe Realitätsnähe erreicht werden kann. Bezogen auf die Arzneiverordnung sei außerdem angemerkt, dass bislang nur ein Unterrichtsansatz als validiert angesehen wird („Guide to Good Prescribing” der Weltgesundheitsorganisation WHO [28], [29]). Eine Übersichtsarbeit zeigt zwar einen Vorteil von simulationsbasiertem Unterricht gegenüber anderen Formaten, allerdings lagen nur wenige Studien mit Studierenden der Humanmedizin zugrunde [26]. Beachtet werden sollte, dass Medizinstudierende in Deutschland eher theoretische als praktische Ausbildung in Pharmakologie wollen, was aber ggf. der mangelnden Erfahrung mit entsprechenden Unterrichtsformaten geschuldet ist [30].


5. Schlussfolgerung

Die Forderung nach einem konzertierten Ansatz zur Harmonisierung und Modernisierung der Lehre in klinischer Pharmakologie und Pharmakotherapie wächst [11]. An dafür geeigneten praxis- und anwendungsorientierten Unterrichtsformaten, die über das Erlernen deklarativen Wissens hinausgehen, mangelt es jedoch [11]. Der PJ-STArT-Block in Köln ist ein solcher Ansatz, der seit fast 10 Jahren an der Universität zu Köln darauf abzielt, Studierende durch die Konfrontation mit den auf sie zukommenden, ärztlichen Anforderungen und Verantwortlichkeiten auf das PJ vorzubereiten. In simulierten Arzt-Patient-Gesprächen zur Arzneitherapie werden sich Studierende dabei etwaiger, für eine sichere Arzneitherapie relevanter Defizite bewusst. Im Sinne der Arzneitherapiesicherheit erscheint uns die Implementierung ähnlicher Lehrveranstaltungen notwendig zu sein.


Autoren

Die Autoren Verena Kirsch und Wencke Johannsen teilen sich die Erstautorenschaft.

Wencke Johannsen arbeitet mittlerweile in der Pharmaindustrie.


Danksagung

EISBÄR bzw. PJ-STArT-Block sind Lehrprojekte verschiedener Institutionen der Universität zu Köln (Medizinische Fakultät: Zentrum für Palliativmedizin; Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie; Zentrum für Pharmakologie; Studiendekanat und Kölner Interprofessionelles Skills Lab und Simulationszentrum; Institut für Geschichte und Ethik der Medizin; Humanwissenschaftliche Fakultät: Institut für vergleichende Bildungsforschung und Sozialwissenschaften). Dr. Armin Koerfer gebührt Dank für seine Unterstützung bei der Inhaltsanalyse. Dr. Jessica Köth, Dr. Wiebke Seemann, Dr. Max Taubert und Dr. Martin Wiesen danken wir für ihre Beteiligung an der Moderation der beschriebenen Module. Dank an Dr. h.c. (RUS) Christoph Stosch für seinen konsequenten Einsatz für die Fortführung des PJ-STArT-Blocks. EISBÄR bzw. PJ-STArT-Block wurden aus Mitteln des Rektorats der Universität zu Köln gefördert. Der PJ-STArT-Block wird derzeit anteilig aus Qualitätsverbesserungsmitteln des Landes NRW finanziert.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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