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Die Versorgung von Menschen am Lebensende rückt vermehrt in das öffentliche Bewusstsein. Im ambulanten Bereich leisten vorwiegend Hausärzte und Pflegekräfte die palliativmedizinische Basisversorgung in Pflegeheimen, Hospizen und der häuslichen Umgebung der Patienten [1]. Spezialisierte ambulante Palliativ- oder Hospiz-Dienste bieten eine Brückenfunktion zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die Zahl der stationären Palliativeinrichtungen hat in den letzten Jahren stetig zugenommen [http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/]. An 7 medizinischen Fakultäten in Deutschland existieren zurzeit Lehrstühle für Palliativmedizin (Aachen, Bonn, Erlangen, Göttingen, Köln, Mainz, München; weitere werden folgen); diese sind beauftragt, die palliativmedizinische Lehre, die als neues Querschnittfach Palliativmedizin (Q13) spätestens für alle Absolventen ab Sommersemester 2013 in den Fakultäten angeboten werden muss, jeweils vor Ort zu organisieren [2], [3].

Im Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin [4] sind neben den Grundlagen der Palliativmedizin, der Symptomkontrolle, psychosozialen Aspekten, ethischen und rechtlichen Fragestellungen, Teamarbeit und Selbstreflexion auch verschiedene Aspekte von Kommunikation als Lerninhalte vorgesehen; diese sollten etwa 10% des zur Verfügung stehenden Zeitumfangs in Anspruch nehmen. Die Konzeptualisierung und Durchführung von solchen Veranstaltungen stellt jedoch erhöhte Anforderungen, da sowohl Basiskenntnisse als auch spezielle Fertigkeiten unterrichtet werden sollen. Zu den besonders anspruchsvollen Aufgaben von Ärzten zählt in diesem Zusammenhang z.B. das Überbringen schwerwiegender Nachrichten [5].

Erfahrungen aus der angloamerikanischen und skandinavischen Lehrforschung zeigen, dass kommunikative Kompetenzen, auch für sog „schwierige Gespräche“ erlernbar, in praktischen Übungen weiter vertiefbar- und in bestimmten Formaten sogar prüfbar sind [6], [7], [8]. Als Lehrmethoden werden hier u.a. Rollenspiele, der Einsatz von Simulationspatienten und Video-Analysen von realen oder filmisch aufgearbeiteten Dialogen eingesetzt. In Deutschland gibt es zu diesem Thema nur partiell eine Lehrtradition: an wenigen Fakultäten im Rahmen von Anamnese- oder Kommunikationskursen (HEICUMED in Heidelberg, Erlangen), innerhalb von Modell-bzw. Reformstudiengängen (z.B. in Berlin und Witten /Herdecke) und schließlich seit einigen Jahren in Form von Wahlfächern, Einzelprojekten und an Standorten mit palliativmedizinischer Tradition auch als etablierte Kurse (Mainz, Bochum, München, Bonn) [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16].

Seit Novellierung der Approbationsordnung 2004 werden vermehrt kommunikative und soziale Kompetenzen in die Regelcurricula eingebracht; an dieser Stelle wurde erstmals für Deutschland ein Vorschlag für ein longitudinales Curriculum zur kommunikativen und sozialen Kompetenz publiziert [17].

An manchen Fakultäten kann es zu günstigen Synergien kommen: es liegen zunehmend didaktische Erfahrungen mit innovativen Methoden wie z.B. dem Einsatz von Simulationspatienten, dem Lernen in Kleinruppen mit Rollenspielen oder der Einbeziehung von Medien in der Lehre vor; palliativmedizinische Themen wie das Überbringen schwerwiegender Nachrichten fallen, medizindidaktisch betrachtet, bereits „auf fruchtbaren Boden“. In Göttingen war Q 13 bereits an mehreren Zeitpunkten in Form von Vorlesungen und Seminaren im Curriculum verortet [3]. Seit dem Sommersemester 2010 wird nun auch ein interdisziplinäres Seminar zum Thema „Überbringen schwerwiegender Nachrichten“ für alle Studierende des 6. klinischen Semesters verpflichtend unterrichtet (zuvor auf freiwilliger Basis). Als Grundlage für das Lehrkonzept dienten zum einen verschiedene Wahlfächer aus den Abteilungen Hämatologie/Onkologie und Palliativmedizin und ein bereits bestehender Pflichtkurs zu kommunikativen Grundlagen im Arzt-Patienten-Gespräch und dem Erheben einer vollständigen Anamnese (Abt. Allgemeinmedizin und Abt. Psychosomatik). Im Sinne eines Längsschnittcurriculums erschien es demnach folgerichtig, auf diese Kurse aufzubauen und nach dem Erlernen einer Anamnese-Erhebung im nächsten Schritt das Überbringen schwerwiegender Nachrichten aufzugreifen.

Im Folgenden beschreiben wir die Entwicklung und Inhalte unseres Unterrichtskonzepts.

Um die neue Seminareinheit für eine Semesterstärke von 180 Studierenden als Pflichtkurs realisieren zu können, wurde der Unterricht auf mehrere Abteilungen verteilt. Mit Vorerfahrungen aus den o.g. Wahlpflichtfächern und dem Pflichtkurs „Medizinische Basisfähigkeiten/Grundlagen des Arzt-Patienten-Gespräches“ haben sich folgende Abteilungen zum Konzeptionskreis zusammengefunden:

• Abt. Palliativmedizin
• Abt. Allgemeinmedizin
• Abt. Hämatologie/Onkologie
• Abt. Psychosomatik und Psychotherapie

Im Lehrer- Team waren sowohl ÄrztInnen als auch PsychologInnen vertreten.

Das gemeinsame Ziel war es, die drei Lernebenen Wissen, Fertigkeiten und die affektive Ebene mit in den Lernprozess einzubeziehen. Darüber hinaus konnten folgende Lernziele des Göttinger Lernzielkatalogs mit abgebildet werden:

• Kommunikation am Lebensende/Umgang mit Sterbenden
• Aufklärung von Patienten vor therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen

Der äußere Rahmen legte 2 Seminarstunden à 90 Minuten mit einer Gruppenstärke von 12-15 Studierenden fest. Das Seminar wurde in der beschriebenen Form erstmals im WS 2009/10 als Pilotkurs, sodann im Sommersemester 2010 regulär für alle Studierenden im 6. klinischen Semester unmittelbar vor dem Praktischen Jahr durchgeführt.

In etlichen Fällen konnten zwei Dozenten gemeinsam eine Gruppe unterrichten, um zwischendurch eine Aufteilung in Kleingruppen (z.B. für Rollenspiele) zu ermöglichen.

Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt, wie die Einbeziehung der drei Lernebenen in der Praxis umgesetzt wurde.

Die Ausgestaltung der einzelnen Abschnitte ist in den Seminargruppen etwas unterschiedlich umgesetzt worden. Der Einstieg in das Thema sollte über das Ansprechen der affektiven Ebene eingeleitet werden, hierfür wurde sowohl das Lesen eines Romanabschnittes als auch ein Filmausschnitt genutzt. Es wurde eine Dialogszene aus dem Roman vorgelesen bzw. ein Filmausschnitt gezeigt, in dem jeweils ein Arzt dem Protagonisten die Diagnose eines fortgeschrittenen Karzinoms mitteilt. Der bewusste Einsatz dieser subjektiven Darstellung der Arzt-Patienten-Interaktion verfolgt das Ziel, die Studierenden zunächst auf der affektiven Ebene anzusprechen. In beiden Fällen wurden im Anschluss Kleingruppen-Aufgaben formuliert, die eine intensive Reflexion mit dem Gesehenen/Gehörten erforderten:

• „Schildern Sie aus der Sicht des Patienten, der eben die schwerwiegende Nachricht erhalten hat, wie Sie sich jetzt nach dem Gespräch fühlen.“
• „Schildern Sie aus Sicht eines Beobachters die Interaktion zwischen Arzt und Patient.“
• „Was hätten Sie sich in der Situation des Hauptdarstellers in der eben gesehenen/gehörten Situation gewünscht?“

Die erste Seminarstunde endet mit einem Kurzvortrag über Ziele, Hintergründe und praktische Ratschläge zur Gestaltung eines schweren Gesprächs.

Der mehrfache Methodenwechsel innerhalb der Seminarstunden ist gewollt und trägt zur Aktivierung und höheren Aufmerksamkeit der Studierenden bei.

Zentraler Bestandteil in der 2. Seminarstunde sind Rollenspiele, die nach einer kurzen Wiederholung der wichtigsten Aspekte der Gesprächsführung (aus der ersten Seminarstunde) stattfinden. Die Rollenspiele werden in unserem Fall bewusst nicht mit Simulationspatienten durchgeführt, um den Studierenden die Möglichkeit geben zu können, die Patientenperspektive optimal mitzuerleben [18], [19]. Dabei ist es wichtig, die Rollen so zu konzipieren, dass die Studierenden nicht überfordert werden; so sollten Alter, Lebenssituation und Krankheit im Rollenskript so gewählt werden, dass eine Distanzierung von der Rolle möglich ist [20]. Nach Abschluss der Rollenspiele erfolgt ein kurzes „Debriefing“ der Studierenden in der Patientenrolle, um psychische Belastungen zu vermeiden.

Die beiden Rollenspiele sind als „Fortsetzungsgeschichte“ konzipiert. Dabei geht es im ersten Patientenkontakt um technische Aspekte des diagnostischen Procedere bei dem Verdacht auf eine zugrundeliegende Krebserkrankung, und um die Wahrnehmung und den Umgang mit der vom Patienten ausgestrahlten Angst vor dieser Diagnose. Der zweite Patientenkontakt beinhaltet die Übermittlung der Krebsdiagnose durch den Hausarzt, einschließlich der Planung der weiteren Behandlung und Begleitung (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Sowohl in der Kleingruppe, als auch innerhalb einer kurzen Plenumssitzung findet ein Feedback bzw. ein Austausch über das Erlebte statt. Im 2. Rollenspiel war es den Studierenden freigestellt, nochmals die gleichen Rollen zu übernehmen, oder zwei ihrer Kommilitonen spielen zu lassen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).

Am Ende der Rollenspiel-Einheit reflektiert die Gesamt-Gruppe nochmals im Plenum, ob die Anfangs gesammelten Aspekte der Gesprächsführung in den Rollenspielen umgesetzt wurden.

Denkbar, und in anderem Rahmen (Weiterbildungskurs für Ärzte zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin) bereits erfolgreich umgesetzt, ist eine weitere Fortsetzung dieses Rollenspiels:

• Der dritte Patientenkontakt durch den behandelnden Onkologen umfasst die Mitteilung einer nunmehr inkurablen, rezidivierten und fernmetastasierten Grunderkrankung, und die zugehörigen Implikationen auf die verbleibende begrenzte Lebenszeit.
• Ein vierter Patientenkontakt findet in einer Situation des Tumorprogresses unter Chemotherapie statt mit der Konsequenz, sich im Weiteren auf die symptomkontrollierende Behandlung und Begleitung zu konzentrieren.
• Eine letzte Sequenz kann die Mitteilung der Todesnachricht an den Ehegatten als Hinterbliebenen darstellen; dies kann z.B. in Form einer schriftlichen Einzelübung mit Hilfe von Moderationskarten geschehen.

Die Sequenz dieser Gespräche soll die Verschiebung im Charakter von Arzt-Patienten-Gesprächen in einem solchen Erkrankungsverlauf deutlich machen: technische (diagnostische, organisatorische) und medizinische/krankheitsbezogene Aspekte treten zunehmend in den Hintergrund, und Fragen der verbleibenden Lebenszeit, des Lebensendes und subjektiver Empfindungen (seitens des Patienten und seiner Angehörigen) treten bei Diagnose/Diagnoseverdacht und am Lebensende in den Vordergrund.

In Göttingen wird eine standardisierte (freiwillige) online-Evaluation über alle klinischen Module durchgeführt, die sowohl die organisatorische, als auch die didaktische Qualität der Unterrichtseinheiten erfragt. Die Evaluation des neuen Seminars erfolgte einmalig noch der Pilotphase im Sommersemester 2010 mit einer Beteiligung von lediglich 35% der Studierenden. Es wurden gute Ergebnisse hinsichtlich der Relevanz des Themas für die berufliche Zukunft und das Auftreten/die Motivation der Dozenten erreicht.

In der mündlichen Evaluation jeweils im Anschluss an die 2. Kursstunde wurde eine hohe Akzeptanz des Kurses signalisiert. In den Rückmeldungen wurde Dank, dieses wichtige Thema „endlich“ unterrichtet zu bekommen, mehrfach geäußert. Kritisiert wurde, dass das Thema zu spät innerhalb des Studiums und in einem zu knappen zeitlichen Rahmen unterrichtet würde. Besonders der Filmausschnitt wurde als ein sehr anschaulicher und unaufdringlicher Einstieg in das Thema hervorgehoben.

Unser neues Pflichtseminar „Überbringen schwerwiegender Nachrichten“, das interdisziplinär entwickelt und unterrichtet wurde, konnte gemäß der neuen Vorgaben zum Q13 für alle Studierende des 6. klinischen Semesters durchgeführt werden. Über die drei Lernebenen Wissensvermittlung, Übung von Fertigkeiten und dem Anregen und reflektieren der eigenen Einstellung wurden kommunikative und kognitive Inhalte zum Thema vermittelt. Die Kombination von verschiedenen Methoden innerhalb einer Unterrichtseinheit bietet zugleich Raum für Selbstreflexion, Wissensaufnahme und praktisches Üben und scheint damit eine anregende Wirkung auf die Studierenden auszuüben.

Solange nur eine derartige Veranstaltung im Studium angeboten werden kann, scheint uns der Zeitpunkt des Seminars günstig: Die Studierenden befinden sich unmittelbar vor dem Praktischen Jahr, sodass sie mit dem Thema aller Vorrausicht nach in naher Zukunft konfrontiert werden. Studien zeigen, dass Kommunikationsübungen den besten Effekt haben, wenn sie zeitnah umgesetzt bzw. angewendet werden [20].

Zwei 90 minütige Seminare sind allerdings lediglich in der Lage, ein Sensibilisieren und erstes Üben zu diesem komplexen Thema zu ermöglichen. Das Überbringen schwerwiegender Nachrichten gehört zwar zu den anspruchsvollsten ärztlichen Aufgaben, deren Üben - mit wachsendem Schwierigkeitsgrad - jedoch bereits im Studium vermittelt werden sollte [21], [22].

Der Einsatz von Medien wie dem Film in der medizinischen Ausbildung hat in Canada und den USA bereits Tradition [23], [24] und ist insbesondere für sensible Themen wie dem Umgang mit Tod und Sterben besonders geeignet. "Cinemeducation is an effective tool that can enhance teaching as it provides a dynamic and humanistic depiction of clinical situations to audiences, captures their attention, and engages them in the emotional experience." [25]. Der Zugang über die Kunst z.B. in Film und Roman kann die Aufmerksamkeit anders fokussieren und es eröffnen sich neue, individuellere Gesichtspunkte zum Thema [26].

Der personelle und zeitliche Aufwand des Seminars ist zwar erheblich, eine geringe Gruppengröße ist jedoch wichtiger Bestandteil des Konzeptes und trägt vermutlich zur Zufriedenheit der Teilnehmer bei.

Gelehrte Inhalte sollten auch geprüft werden: im Rahmen der Prüfungskonzeption für Q 13 werden kommunikationstheoretische Inhalte, z.B. zum Thema „Überbringen schlechter Nachrichten“, an unserer Fakultät derzeit noch in Form von MC-Fragen erfasst. In Planung ist jedoch ein klinischer OSCE am Ende des 6. klinischen Semesters, bei dem das Überbringen schlechter Nachrichten (ebenfalls im Q13-Kontext) in Form einer eigenen OSCE-Station abgeprüft werden soll.

Im Sinne der Lernspirale wäre ein mehrfaches Unterrichten dieses Themas im Verlauf des Studiums wünschenswert: Angefangen von weniger schwierigen Konstellationen in der Vorklinik (mit Schwerpunkt auf allgemeinen kommunikativen Fertigkeiten) könnte der Schwierigkeitsgrad steigen und sich bis hin zu einer PJ-begleitenden Schulung fortsetzen. So können die erlebten Fälle reflektiert und schwierigen Konstellationen mit Hilfe von Rollenspielen oder dem Einsatz von Simulationspatienten vertieft werden. Hierdurch könnte das Medizinstudium seinem Anspruch Ausdruck verleihen, ärztliche Haltung und Persönlichkeit zu bilden und zu prägen.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.