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Die Einbeziehung von Tieren in die Gesundheitsfürsorge, d. h. die tiergestützte Intervention (AAI, animal assisted intervention), hat in den letzten Jahren zunehmend an Aufmerksamkeit gewonnen. Tiere begleiten Kinder und Erwachsene unter verschiedenen Bedingungen, um auf strukturierte Weise und mit einem bestimmten Ziel eine Verbesserung des Leidensdrucks zu erreichen [1]. AAI wurde bei der Behandlung psychiatrischer Störungen und Schmerzen sowie zur Linderung von Stress und zur Verbesserung der Stimmung eingesetzt. AAI wird in tiergestützte Therapie (AAT, animal assisted therapy), tiergestützte Pädagogik (AAE, animal assisted education) und tiergestützte Aktivität (AAA, animal assisted activity) unterteilt. Der Unterschied zwischen diesen Interventionsarten besteht in der Art der Spezialisierung und des Fachwissens der Personen, die die Intervention durchführen, im Schwerpunkt der Intervention und in der Dokumentationspflicht [1]. Unseres Wissens nach wird der Begriff der tiergestützten Therapie häufig verwendet, aber es fehlen definierte Standards und kontrollierte Studien für Indikationen [2].

Um die empirische Basis für AAT, AAE, AAI und AAA zu erweitern, ist es wichtig, zwischen der Haltung von Hunden, Begleittieren, patientenunterstützenden Tieren und tiergestützten Interventionen, speziell ausgebildeten Tieren und Trainern mit spezifisch konzipierter Behandlung mit Tieren zu unterscheiden. So hat sich beispielsweise AAI bei Patienten mit chronischen Schmerzen als wirksam erwiesen [3], wohingegen Begleittiere gemischte Ergebnisse zeigten [3].

Eine Vielzahl von Tieren wurde für AAI verwendet, wie z. B. Hunde, Pferde, Delphine, Katzen, Kühe, Kaninchen, Frettchen, Meerschweinchen und Vögel [3]. AAI ergab positive Ergebnisse bei verschiedenen Patientenpopulationen und Krankheiten [4]. Die Interaktion mit Delphinen hat beispielsweise die Symptome von Depressionen bei Erwachsenen deutlich verbessert [5]. Darüber hinaus hatte AAA mit Meerschweinchen signifikante Auswirkungen auf die sozialen Funktionen, Fähigkeiten und das Annäherungsverhalten bei Kindern mit ASD [6]. Bei Kindern und Jugendlichen nahmen die selbstberichteten Schmerzen nach einer kurzen AAA-Intervention mit Hunden ab [1]. Für die Akutversorgung wurden durch AAT eine Schmerzlinderung und gesundheitliche Vorteile für Kinder und Jugendliche nachgewiesen [1]. Es zeigten sich zwar Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität bei Erwachsenen und Kindern mit chronischen Schmerzen [1], diese wurden aber bisher nicht systematisch untersucht. Gründe für diesen Mangel an Studien könnten die Angst vor Zoonosen und hygienische Aspekte sein, insbesondere in stationären Einrichtungen.

Hunde sind sehr gut für die AAI geeignet, da sie ein häufiges Begleittier sind, das auf Emotionen des Menschen reagiert und freundliches, fürsorgliches Verhalten zeigt [1]. Darüber hinaus führt die Interaktion zwischen Hund und Mensch sowohl beim Menschen als auch beim Hund zu einer erhöhten Ausschüttung verschiedener Hormone und Substanzen, die mit Wohlbefinden oder Angst assoziiert werden (Beta-Endorphin, Oxytocin, Prolaktin, Phenylessigsäure, Dopamin) [7]. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Kinder, die einen Hund als Haustier haben, seltener unter Ängsten leiden, und dass Kinder mit Behinderungen lernen, mit Ängsten umzugehen [8].

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen verringerten zusätzliche Besuche von Therapiehunden in einem Wartezimmer vorübergehend die Ängste, jedoch bei den meisten Patienten nicht die Schmerzen [9]. Im Krankenhaus führte eine 15-minütige Therapiesitzung mit einem Hund zu einer Verringerung der Schmerzen bei Kindern, die sich einer Operation unterzogen [10].

Patienten mit anhaltenden und chronischen Schmerzen zeigen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen und eine gestörte Akzeptanz von Belohnungsreizen, die durch eine Beeinträchtigung der operanten Lernprozesse verursacht wird [11]. Schmerzlinderung wird in der Regel als belohnend erlebt und schwächt die Schmerzempfindlichkeit ab. Probanden mit chronischen Schmerzen können Belohnungen nicht angemessen verarbeiten. Operantes Lernen führt zu einer allgemein erhöhten Schmerzempfindlichkeit und Schmerzreaktion sowie zu Schmerzverhalten. Dies führt zu einem Teufelskreis, in dem die chronischen Schmerzen aufrechterhalten werden. Das „Wiedererlernen“ einer abgeschwächten Schmerzempfindlichkeit und eines verminderten Schmerzverhaltens ist schwierig [11]. Neuere Studien zeigen jedoch, dass AAI auch bei Patienten mit chronischen Schmerzen eine schmerz- und emotionsreduzierende Wirkung hat [12], [13]. Unseres Wissens gibt es jedoch keine Studie, die die Auswirkungen von AAI auf Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen untersucht hat. Da wir in unserer Studie zwar Hunde einsetzen, aber nicht die therapeutischen Auswirkungen, sondern eher die Auswirkungen auf die Lebensqualität untersuchen, verwenden wir den spezifischen AAI-Begriff der hundegestützten Pädagogik (DAE, dog-assisted education). Natürlich sind kürzere Interventionen, die enger mit einem stationären Setting verbunden sind, viel häufiger und wurden daher auch häufiger untersucht. Das Programm für die Teilnehmer der vorliegenden Studie ist komplex und aufwändig, aber wir gehen davon aus, dass die positiven Auswirkungen auf die Lebensqualität, die Intensität chronischer Schmerzen und deren Bewältigung sowie die Zustands- und Eigenschaftsangst ebenso groß und den Aufwand wert sein könnten.

Ziel ist herauszufinden, ob Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen von DAE in einem qualifizierten Setting profitieren würden.

Wir stellten die Hypothese auf, dass

1.

DAE die Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen erhöht,

2.

DAE die Schmerzbewältigung im Zeitverlauf der Intervention verbessert und

3.

DAE die Ängste vor und nach der Intervention reduziert.

Bei der Studie handelte es sich um eine prospektive, nicht-randomisierte, kontrollierte Studie, die zwischen Mai 2013 und November 2016 in einem ambulanten Setting durchgeführt wurde.

In der Studie wurden zwei Altersgruppen von Patienten (Kinder, Alter: 7-11 Jahre; Jugendliche, Alter: 12-18 Jahre) mit chronisch entzündlichen Erkrankungen und/oder Schmerzsyndrom aufgenommen (siehe Teilnehmer). Aufgrund unterschiedlicher Interaktionsmuster wurden die Patienten in zwei Altersgruppen eingeteilt: Kinder nahmen in Anwesenheit der Eltern, teil wohingegen die Jugendliche ohne elterliche Unterstützung teilnahmen. Beide Altersgruppen bestanden aus einer Interventionsgruppe und einer Kontrollgruppe. Die Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt die demographischen Daten 1. Die 11 Interventionstage wurden in 4-wöchigen Abständen angesetzt und fanden am Nachmittag statt (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Die Interventions-Gruppen trafen sich insgesamt 12 Mal. Bei der Kontrollgruppe handelte es sich um eine hinsichtlich Alter, Geschlecht und Diagnose angepasste Patienten, die aufgrund einer zu weiten Anreise der Kontrollgruppe zugewiesen wurden. Die Kontroll- und Interventionsgruppen füllten den Fragebogen jeweils zum gleichen Zeitpunkt aus. Um die Aussagekraft der Studie zu maximieren, fassen wir die Ergebnisse beider Altersgruppen zusammen.

Die jeweiligen Locations und Ziele der Intervention-Treffen wurden vor Beginn der Studie in Konzeptbesprechungen von Experten für erfahrungsbasiertes Lernen (VE, KO), Hundetrainern (AG, RL) und einer Kinder- und Jugendrheumatologin (AJ) festgelegt.

Es wurden sowohl Fragebögen zur Selbsteinschätzung als auch Fragebögen zur Beurteilung durch die Eltern verwendet. Die verschiedenen Fragebögen und untersuchten Zeitpunkte sind in Tabelle 2 [Tab. 2] zusammengefasst und werden im Folgenden näher erläutert.

Die Genehmigung für die Studien wurde von der Ethikkommission der LMU eingeholt (214-13; 393-15).

Die zwölf Interventionen fanden in monatlichen Abständen statt und wurden von acht bis zehn zertifizierten Hundetrainern und ihren geprüften Personenspürhunden aus dem K-9 Suchhundezentrum (AG, RL) durchgeführt. Die Hunde hatten unterschiedliche Größen und Charaktere, z.B. Dackel (ca. 5 kg) bis Bluthund (ca. 40 kg). Die Teilnehmer konnten sich den Hund aussuchen, mit dem sie arbeiten wollten. Die Interventionen fanden unter der Woche am Nachmittag statt und dauerten etwa drei Stunden. Die Eltern begleiteten die Kinder der jüngeren Altersgruppe, nahmen aber nicht an der Intervention selbst teil. Einzelheiten zur Intervention sind in Anhang 1 [Anh. 1] erläutert.

In die Studie wurden Teilnehmer mit chronischen Entzündungserkrankungen (rheumatische Erkrankungen, Kinder) und chronischem Schmerzsyndrom (Jugendliche) eingeschlossen. Eine chronische Entzündung ist eine Reaktion des Körpers zur Bekämpfung von Infektionen, Verletzungen etc. und verursachen Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Hautausschläge, Fieber und Müdigkeit. Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die lange (>3-6 Monate) nach dem Verschwinden der Ursache anhalten. Teilnehmer wurden ausgeschlossen, wenn ihre aktuelle Medikation in den letzten drei Monaten geändert wurde oder eine Änderung der Medikation während der Studie geplant war. Die Teilnehmer der Interventions-Gruppen wurden in der Abteilung für Rheumatologie & Immunologie des Dr. von Haunerschen Kinderspitals in München diagnostiziert und waren Patienten aus Praxen und Krankenhäusern in und um München. Teilnehmer der Kontrollgruppen wurden auch aus externen Rheumatologien rekrutiert. Für die Studie wurden 130 Kinder & Jugendliche und ihre Eltern angesprochen. Eltern der in Frage kommenden Patienten wurden telefonisch kontaktiert. Eltern und Kinder wurden informiert und erteilten ihre schriftliche Einwilligung. Einige Teilnehmer waren Hundebesitzer oder hatten andere Haustiere (z. B. Katzen, Meerschweinchen, Hamster). Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt die Verteilung der Haustiere. Die genauen Diagnosen sind in Anhang 1 [Anh. 1], Supplement 1 aufgeführt.

Die Fragebögen wurden nach den wichtigsten Outcome-Parametern ausgewählt, um Lebensqualität, Schmerzbewältigung und Angstzustände zu erfassen. Alle Fragebögen wurden in der deutschen Version verwendet.

Zur Überprüfung der Hypothese, dass DAE die Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen erhöht, wurde der Gesamt-Score des PedsQL verwendet. Die Summe aller Items bezogen auf die Anzahl der beantworteten Items ergibt den Gesamt-Score [14].

Der PedsQL wurde sowohl von den Eltern (elterliche Einschätzung) als auch von den Kindern/Jugendlichen (Selbsteinschätzung) vor und zu 7 Zeitpunkten während der Intervention ausgefüllt (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Der PPCI-R wurde eingesetzt, um die Hypothese zu überprüfen, dass DAE die Schmerzbewältigung im Verlauf der Studie verbessert [15]. Wir haben den PPCI-R-Gesamtwert verwendet, der aus allen Items berechnet wurde. Die Teilnehmer beantworteten den PPCI-R-Fragebogen vor Beginn und unmittelbar nach Abschluss des Interventionsprogramms (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Das State-Trait-Anxiety Inventory ist ein validierter und zuverlässiger Test. Er wurde eingesetzt, um die Hypothese zu überprüfen, dass die Interventionen die Angst vor und nach der Intervention verringern. Der STAI [16] ist ein Fragebogen zur Selbsteinschätzung, der die Zustandsangst (State) und die Eigenschaftsangst (Trait) bei Kindern (STAIC) und Jugendlichen (STAI) beschreibt.

Der STAI-S wurde vor und unmittelbar nach jedem Hundetraining (nur Interventionsgruppe) zu zwölf bzw. sechs Zeitpunkten bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt.

Zusätzliche Fragebögen, ihr Hintergrund und ihre Erläuterungen sind in Anhang 1 [Anh. 1], Supplement 2 aufgeführt.

Die statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics 24.0 durchgeführt. Es wurden die Häufigkeiten der Hauptwerte berechnet und die Normalverteilung überprüft. Für alle Fragebögen wurde eine Analyse mit wiederholten Messungen durchgeführt. Das primäre Ergebnis war der Hauptparameter des Fragebogens mit der Gruppe als Effekt zwischen den Teilnehmern. Fehlende Werte wurden durch Mittelwerte der verbleibenden Teilnehmer ersetzt. Anschließend wurden Bonferroni-Tests für paarweise Vergleiche durchgeführt. Die statistische Analyse der Korrelationen wurde mit dem Pearson-Korrelationstest (PedsQL) durchgeführt. Für den Vergleich der Prä-Post-Bedingungen (STAI-S) wurden gepaarte Student's T-Tests verwendet.

Die demografischen Daten der Kinder und Jugendlichen sowie die Gesamtdaten sind in Tabelle 1 [Tab. 1] aufgeführt.

Die Daten werden in Tabelle 3 [Tab. 3] sowohl für die Selbst- als auch für die elterliche Bewertung dargestellt.

Eine ANOVA mit wiederholten Messungen zeigte, dass der Haupteffekt für den Messzeitpunkt signifikant war. Die Gesamt-Scores stiegen mit der Zeit sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe (F(1;484)=38,00, p<.001; eta²=.49). Die Interventionsgruppe wies insgesamt keine höheren Werte auf als die Kontrollgruppe (F(12;484)=1,09, p=35, n.s.).

Die Gesamt-Scores stiegen mit der Zeit sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe (F(1;12)=38,48, p<.001; eta²=.34). Die Interaktion von Zeit und Gruppe war signifikant (F(1;12)=2.082;p=0.02; eta²=.05). Die Post-hoc-Tests ergaben, dass die Signifikanz auf zwei Unterschiede zurückzuführen ist, bei denen die Kontrollgruppe einmal signifikant niedrigere Werte und einmal signifikant höhere Werte als die Interventionsgruppe hatte. Die signifikanten Unterschiede sind mit einem Sternchen int 3 gekennzeichnet.

Es gab eine gewisse Übereinstimmung zwischen der Selbst- und Fremdeinschätzung der gesundheitsbezogenen Gesamt-Skalen bei den Bewertungen mit einer signifikanten mittleren Korrelation von R=.17. Eine ANOVA mit wiederholten Messungen ergab, dass die selbst eingeschätzte Lebensqualität signifikant höher bewertet wurde als die elterliche Einschätzung (F(1;12)=6,77; p=.01; eta²=.02). Die Post-hoc-Tests ergaben, dass die Signifikanz auf einen signifikant höheren Wert der Selbsteinschätzung als der elterlichen Einschätzung bei der vierten Intervention zurückzuführen ist.

Der PPCI-R wurde eingesetzt, um die Hypothese zu überprüfen, dass DAE die Schmerzbewältigung im Verlauf der Studie verbessert. Der PPCI unterschied sich nicht zwischen Interventions- und Kontrollgruppe (F(1;51)=.15; p=.69; n.s.). Die ANOVA mit wiederholten Messungen ergab jedoch Veränderungen der Schmerzbewältigung im Zeitverlauf sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe (F(1;51)=109,83; p<.001; eta²=.68). Die Daten sind in Tabelle 4 [Tab. 4] dargestellt.

Eine ANOVA mit wiederholten Messungen ergab eine Verringerung der Zustandsangst von vor bis nach der Intervention (F(1;198)=31,20; p<.001; eta²=.14). Ein Post-hoc-Vergleich zeigte, dass der Rückgang der Angstzustände vor und nach der Intervention bei den ersten sechs Interventionen signifikant war und zwischen 18 und 30% lag (siehe Tabelle 5 [Tab. 5]). Ab dem siebten Zeitpunkt war die Zustandsangst bereits vor der Intervention niedriger (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Es sollte untersucht werden, ob Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen von DAE in einem qualifizierten Setting profitieren würden. Wir stellen die Ergebnisse für Schmerz, Lebensqualität und Angst getrennt dar.

DAE führte nicht zu robusten Veränderungen der Schmerzwahrnehmung, -häufigkeit und -intensität. In anderen Studien führten 15-minütige Therapiesitzungen mit einem Hund zu niedrigeren Schmerzwerten bei PatientInnen, die sich einem endoprothetischen Eingriff am Knie- oder Hüftgelenk unterzogen [10]. Der Unterschied zu unserer Studie könnte durch den dreiwöchigen Abstand zwischen der Intervention und der Beantwortung des Fragebogens erklärt werden. AAI hat einen überwiegend kurzfristigen Effekt, der direkt nach der Intervention gemessen werden kann, aber nicht oder nur in geringerem Maße vor der nächsten [4]. Außerdem litten die Teilnehmer der vorliegenden Studie an chronischen Schmerzen, im Gegensatz zu den Kindern, die akute, durch die Operation verursachte Schmerzen hatten [10], [17]. Wir konnten Veränderungen in der Lebensqualität im Laufe der Zeit beobachten, aber der Wert stieg sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die verbesserte Lebensqualität in der Interventionsgruppe stabiler ist als in der Kontrollgruppe. In weiteren Studien könnte überprüft werden, ob auch kürzere Interventionen zu einer höheren Lebensqualität führen, oder ob die Bewertung allein eine sozial erwünschte Steigerung der Lebensqualität auslösen könnte.

In der vorliegenden Studie haben wir einen Rückgang der Angstzustände vor und nach allen Interventionen beobachtetet. Dies steht in Einklang mit anderen Studien, in denen ebenfalls ein Prä-Post-Effekt von AAI festgestellt wurde, jedoch waren die STAI-S-Werte vor der nächsten Sitzung wieder auf dem Niveau vor der Intervention [4]. Interessanterweise lagen die STAI-S-Werte nach der Hälfte der von uns durchgeführten Interventionen bereits auf einem niedrigeren Niveau als vor der Intervention, was darauf hindeutet, dass sich die Teilnehmer besser an die Hunde und das Setting gewöhnt hatten. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Kinder, die einen Hund als Haustier haben, seltener Angstzustände in der Kindheit entwickeln [8] und dass Kinder mit körperlichen und geistigen Behinderungen lernen, mit Ängsten umzugehen [18].

Es ist allgemein anerkannt, dass chronische Schmerzen mit erhöhter Angst verbunden sind [19]. Patienten, die an rheumatischen Erkrankungen und anderen chronischen Schmerzzuständen leiden, zeigen ebenfalls eine hohe Korrelation von erhöhten STAI-Werten mit Depressionen [20], [21]. Umgekehrt weisen über 80 % der pädiatrischen Patienten mit chronischen Schmerzen eine komorbide Angststörung auf. Depressionen und Angstzustände können zu chronischen Schmerzen führen, und chronische Schmerzen können Angstzustände und Depressionen auslösen [22]. Bei den Jugendlichen und Kindern, die an unserer Studie teilnahmen, zeigten sich hingegen seltener Depressions-Scores (16% der Jugendlichen, 10% der Kinder, Anhang 1 [Anh. 1], Supplement 4).

Unseres Wissens gibt es keine validierten Standards für die charakterliche Eignung und Gesundheitsuntersuchung von Hunden oder anderen Tieren. Es ist jedoch bekannt, dass die Wirksamkeit mit der Art und der Persönlichkeit der Tiere zusammenhängt [23]. Folglich wäre es hilfreich, gemeinsame Standards zu finden, die internationale Forschungskooperationen ermöglichen könnten [23]. In unserem Pilotprojekt wollten wir solche Standards in einer ambulanten Umgebung erfüllen. Wie bei unserer Studie erwies sich dies als komplex und kostspielig.

Weitere Studien in einem ambulanten Setting könnten die Komplexität und die Kosten leicht reduzieren. Wir schlagen vor, das Studiendesign auf eine multizentrische Studie zu erweitern, um mehr Patienten einzubeziehen. Die Einbeziehung von Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen und chronischen Schmerzen könnte dazu beitragen, die Zahl der Patienten insgesamt zu erhöhen und das Wissen über die Wirkungsweise der Intervention zu erweitern. Wir haben den dreiwöchigen Rhythmus der Interventionen gewählt, damit dies für Patienten, Eltern und Kooperationspartner praktikabel ist. Es wäre interessant zu sehen, welche positiven Auswirkungen wöchentliche oder sogar tägliche Interventionen haben könnten. In unserer Studie ging es darum, den Transfer der Effekte in das Zuhause der Patienten zu maximieren, weshalb eine längere Nachbeobachtung der Effekte bei kürzeren Interventionsstudien von Vorteil sein könnte.

Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um unsere Effekte zu verifizieren. Nach unserer Erfahrung ließe sich unser Design mit einigen Änderungen am Setting auf eine multizentrische Studie ausweiten.

Aus organisatorischen Gründen konnte die Studie nicht randomisiert oder verblindet durchgeführt werden, die Anzahl der verfügbaren Teilnehmer für die Interventions- und die Kontrollgruppe war relativ klein. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe mussten bereit sein, mit Hunden zu arbeiten. Daher lassen sich die Ergebnisse möglicherweise nicht auf Menschen mit einer Abneigung gegenüber Hunden übertragen. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe wurden in Bezug auf Geschlecht, Alter und Diagnosen gematcht und gehörten aufgrund der räumlichen Entfernung zur Kontrollgruppe. Eine randomisierte Kontrollgruppe war also nicht Teil der Studie, und die Teilnehmer der Kontrollgruppe könnten sich aufgrund der Reisedistanz in anderen kovariierenden Faktoren unterscheiden. Außerdem können wir nicht ausschließen, dass kovariierende Faktoren wie körperliche Aktivität oder stärkere soziale Kontakte und Kommunikation mit anderen Patienten mit vergleichbaren Symptomen unsere Ergebnisse positiv beeinflusst oder sogar verursacht haben könnten.

Darüber hinaus konnte aufgrund fehlender Studien mit vergleichbaren Interventionen und Ergebnisparametern keine a priori Stichprobengröße berechnet werden, da die Effekte nicht geschätzt werden konnten.

Der von uns gewählte quantitative Ansatz sollte Aufschluss darüber geben, wie groß die Auswirkungen der DAE sein könnten. Ein qualitativer Ansatz, d. h. systematische Interviews mit den Jugendlichen, Kindern und Eltern, hätte die vorliegende Studie jedoch ergänzen können, um zu überprüfen, was die DAE für die Patienten wirklich bedeutet.

DAE führt bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen und Jugendlichen mit chronischen Schmerzsyndromen zu einem Rückgang der Angstzustände vor und nach der Intervention. Außerdem deuten unsere Ergebnisse trotz einer sehr kleinen Stichprobe darauf hin, dass sie zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen könnte. Schmerzempfinden, -häufigkeit und -intensität werden nicht beeinflusst. Wir halten DAE für eine wertvolle alternative Behandlungsmethode zur Verringerung von Ängsten, die einen positiven Einfluss auf das Leben von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Krankheiten haben könnte.

Daten für diesen Artikel sind in Open Data LMU verfügbar [24]. Weitere Informationen zu den Dateien finden Sie in Anhang 1 [Anh. 1].

Die Autorin Nadja Herbach verstarb 2020.

Unser Dank geht insbesondere an die Edith-Haberland-Wagner-Stiftung, die uns großzügig unterstützt hat. Ohne diesen mehrfachen Support hätten wir diese aufwändige Studie nicht durchführen können.

Weiterhin danken wir:

• dem Verein Kinder-Rheumahilfe München e.V. für Organisation und Management der Interventionen.
• allen Kinder, Jugendlichen, ihren Eltern und Familien für die Teilnahme
• den K-9 Trainern und Experten für die Betreuung und Unterstützung der Teilnehmer: Daniela Rottenwaller, Ina Rebel, Gusti Kittlinger, Karin Haeringer, Mareike Haase, Eduard Bichler, Eva Fuhrmann, Andrea Roehricht, Sonja Zietlow, Carmen Schaeffler, Robert Jansson, Matthias Lang, Christiane Wildhirt, Anja Lehmann, Leila Badry.
• den externen Kinder- und Jugendrheumatologen für die Rekrutierung von Teilnehmern: Rainer Berendes, Landshut; Philip Schoof, München; Gerd Ganser, Sendenhorst: Gert Reutter-Simon, Nürnberg; Susanna Späthling-Mestekemper, München.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.