gms | German Medical Science

Unter den Prämissen der Zweckmäßigkeit, Wirksamkeit aber auch der Wirtschaftlichkeit erteilt Paragraph 70 des SGB V den gesetzlichen Auftrag zu einer bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung. Die Aushandlungen darüber, welche Bedarfe legitim zu versorgen sind, beschäftigen die Gremien der Selbstverwaltung, aber auch im ärztlichen Alltag ist diese Fragestellung stets virulent [1]. Daher ist das Verhältnis zwischen Ökonomie und Medizin nicht nur ein gesundheitsökonomisches Expertenthema. Es wird von einer breiten Öffentlichkeit mit verschiedenen Interessenvertretungen wahrgenommen und – durchaus ökonomisierungskritisch – kommentiert [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. So sieht die AWMF in ihrem Strategiepapier „die an den Bedürfnissen von Patientinnen und Patienten orientierte, evidenzbasierte Medizin, das Patientenwohl und die Versorgungsgerechtigkeit“ gefährdet [14]. Ärztliche Entscheidungen implizieren Allokationsentscheidungen und binden immer auch selbst Ressourcen, bspw. in Anamnesegesprächen, bei Befundmitteilungen und Aufklärungen oder in interdisziplinären und interprofessionellen Fallbesprechungen [14].

Das bedeutet, dass die ärztlichen Kerntätigkeiten ökonomisch relevant sind und gleichzeitig verschiedene ärztliche Kompetenzen berühren. Der Kompetenzerwerb beginnt im Studium.

Um die fächerübergreifende Ausbildung zu verbessern, führte 2002 die Approbationsordnungsnovelle [http://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/index.html] Querschnittsbereiche in das Curriculum des zweiten Studienabschnittes ein, darunter den Querschnittsbereich Q3 „Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliches Gesundheitswesen“ [15]. Doch sind ökonomische Themen im Medizinstudium auch schon im ersten Studienabschnitt im Fach "Medizinische Soziologie" [16] verankert. Ebenso sind sie im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) [http://www.nklm.de] fächerübergreifend bis zur Kompetenz für das Praktische Jahr zu finden. (Details siehe Anhang 1 [Anh. 1].)

Der Diskurs zu ökonomischen Entscheidungen in der Medizin wird auch medial intensiv begleitet. Erstaunlicherweise findet eines der zentralen Themen des Gesundheitssystems in der Ausbildungsforschung kaum Erwähnung. Eine kurze Konjunktur erfuhr das Thema mit der Q3-Einführung. Eine fragebogenbasierte Medizinstudierendenbefragung an drei Hochschulstandorten noch vor Q3-Einführung ergab, dass der Kenntnisstand über das Gesundheitswesen und seine ökonomischen Gegebenheiten „schlecht“ war und dass das Curriculum in diesem Punkt nur ungenügend auf die ärztliche Berufstätigkeit vorbereitete [17]. Es folgten einige Q3-Lehrkonzeptbeschreibungen [18], [19], [20], [21], [22]. Eine Publikation konstatierte einen zeitlichen, aber nicht kausalen Zusammenhang von Q3-Teilnahme und Wissenszuwachs [23]. Dennoch schätzten Weiterbildungsbefugte die Kompetenz von BerufsanfängerInnen, „wirtschaftliche Aspekte insbesondere bei der Indikationsstellung zu technischen Untersuchungen zu beachten […], als schlecht“ [24] ein. Eine Befragung von ausbildenden KlinikärztInnen zeigt wiederum, dass die ärztliche Managerrolle, die im Sinne der CanMEDS-Rollenprofile auch ökonomische Kompetenzen beinhaltet, sowohl für ihre eigene ärztliche Arbeit als auch für die PJ-Ausbildung am wenigsten relevant ist [25]. Dem entspricht eine Studierendenbefragung [26], die die sozioökonomischen Fächer im zweiten Studienabschnitt als am wenigsten wichtig einstuft, obwohl sich alle 747 Befragten in ebenjenen Fächern besonders schlecht ausgebildet fühlen.

Trotzdem bleibt unerforscht, welches Verständnis Medizinstudierende selbst haben. Die empirische Erschließung dieser Fragestellung gibt Aufschluss darüber, mit welcher Haltung Medizinstudierende in das PJ und in die konkreten Prozesse der Patientenversorgung gehen. Sie kann auch Ausgangspunkt für die Identifikation von Lernbedürfnissen sein, da sich erfolgreiche Lehre u.a. durch Zielgruppenorientierung auszeichnet. Die vorliegende Untersuchung geht den Fragen nach: Welches Verständnis von „Ökonomie in der Medizin“ haben Medizinstudierende vor dem Beginn des Praktischen Jahres (PJ)? Inwiefern werden ökonomische Lerninhalte als professionsfremde „Ökonomisierung“ [27], [28] verstanden (zum Ökonomie-Begriff siehe Tabelle 1 [Tab. 1])?

Medizinstudierende im 5. Studienjahr an der Medizinischen Fakultät Magdeburg (ca. 210 pro Jahr), die 2014 und 2015 am fakultativen PJ-Vorbereitungsseminar „Fit für PJ“ teilnahmen (je 60 Teilnehmende), bewerteten die Relevanz verschiedener Seminarinhalte in einer fragebogengestützten, teilstandardisierten Befragung jeweils vier Monate vor Seminarbeginn. Es nahmen 2014 47 Studierende (78%) und 2015 26 Studierende (47%) an der Befragung teil.

Der Fragebogen erhob anonymisiert die Relevanzeinschätzungen mittels Likertskalen mit ergänzenden Freitextfeldern und offenen Fragen (detaillierte Seminarbeschreibung und -evaluation [29]). Ökonomische Lerninhalte zur „Kosten-Nutzen-Abwägung“ wurden 2014 als am wenigsten relevant eingeschätzt. Dies näher zu beleuchten führte in der Folgebefragung 2015 zu den oben benannten Forschungsfragen. Die Freitextantworten mit ökonomischem Bezug beziehen sich auf drei Fragestämme:

• F1: Wie wichtig wären Ihnen folgende Lerninhalte in einem Vorbereitungsseminar auf das PJ? [Likertskala]. Sonstiges. [Freitext]
• F2: Was würden Sie von einem „idealen“ PJ erwarten? [Freitext]
• F3: Was sind – Ihrer Meinung nach – gesundheitsökonomische Aspekte in der ärztlichen Tätigkeit? Bitte nennen Sie stichpunktartig so viele Aspekte, wie Ihnen einfallen. [Freitext] (nur 2015)

Die hier vorgestellte dreistufige Auswertung erfasst das studentische Ökonomieverständnis als Wissensbestand und Bedeutungszuschreibung. Sie erfordert daher einen qualitativ-rekonstruktiven Ansatz. Dieser ist besonders zur Exploration von Forschungsdesideraten geeignet [30].

Auf der ersten Analysestufe konnten 19 Analyseeinheiten theoriegeleitet aus dem Gesamt aller Freitextantworten in Form von Zitaten mit ökonomischem Bezug deduktiv abgeleitet werden. Der heuristische Kategorienschlüssel dokumentiert die Ableitungskriterien (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Die identifizierten Zitate (siehe Anhang 2 [Anh. 2]) wurden auf der zweiten Stufe nach dem Integrativen Basisverfahren [31] ausgewertet, das in den Arbeitsschritten „Segmentierung“, „mikrosprachliche Feinanalyse“ (pragmatische, syntaktische und semantische Analyse), „zentrales Motiv“ linguistische und wissenssoziologische Methoden kombiniert. Jedem Zitat konnte im Analyseprozess mindestens ein Motiv induktiv zugeordnet werden.

Die dritte Stufe bestand in der Theoriegenerierung, indem die zentralen Motive als Diagramm in der Tradition der Grounded Theory [30], [32] visualisiert zueinander in Bezug gesetzt wurden (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Die Ergebnisse wurden über eine achtköpfige interdisziplinäre Forschungs- und Autorengruppe (Soziologie, Germanistik, Medizin, Public Health, MME) hinaus in einer Forschungswerkstatt [33] auf intersubjektive Nachvollziehbarkeit [34] und Kohärenz diskursiv überprüft.

Es wurden 19 Zitate mit ökonomischem Bezug als Analyseeinheiten identifiziert. Kondensiert vorgestellt werden die motivisch geordneten Ergebnisse der mikrosprachlichen Feinanalyse des Integrativen Basisverfahrens fokussiert auf das studentische Verständnis von Ökonomie in der Medizin (siehe Anhang 2 [Anh. 2]) und das theoretische Modell.

In den dieser Kategorie zugrundeliegenden Zitaten 1 und 4 kommt eine Systemkritik über eine vermeintlich voranschreitende Ökonomisierung der Medizin zum Ausdruck, die auch in die Kernsphäre ärztlich-professionellen Abwägens und Entscheidens eindringt.

So problematisiert Zitat 1 den Lerninhalt „Kosten-Nutzen-Abwägung“. Zentral ist eine Systemkritik an einer vermeintlich voranschreitenden Fehlentwicklung in eine ökonomisierte Medizin: Die StudentIn bezweifelt rhetorisch die Seriosität der Frage und begründet ihre Irritation mit vermeintlichen Grundanforderungen an Studierende. Demnach seien folgende Lernziele für BerufseinsteigerInnen zu priorisieren:

1.

sich „in den klinischen Alltag hereinfinden“,

2.

„Basisversorgung erlernen“.

„Kosten-Nutzen-Abwägungen“ dagegen überforderten auch erfahrene ÄrztInnen oftmals und sind deshalb im Ausbildungscurriculum deplatziert. Durch die medizinische Metapher „Schiefstand“ wird eine Fehlstellung bzw. -entwicklung des „Gesundheitssystems“ diagnostiziert, „Kosten-Nutzen-Orientierungen“ seien hierfür symptomatisch. Von dieser System-Fehlstellung/-Steuerung sei auch die „Ausbildung“ als jener Funktionsbereich, welcher der Systemreproduktion durch Schulung und Sozialisation dient, betroffen. Die Formulierung „selbst […] schon angekommen“ verweist auf einen räumlich-zeitlich-zielgerichteten progressiven Verlauf. Damit wäre die Abwehr bereits „im Keim“ erschwert bis verhindert. Dieses Phänomen der Ökonomisierung als „Übernahme“ [27] einer professionellen Kernsphäre sei nicht singulär, sondern immer „mal wieder“ zu erkennen. Demgegenüber werden drei basale Schlüsselfertigkeiten der Patientenversorgung aufgezählt und checklistenartig abschlägig beantwortet. Während der Ausdruck „Fehlanzeige“ den negativen Bescheid eines avisierten Ziels umfasst [https://www.dwds.de/wb/Fehlanzeige], also die „Anamnese“-Erhebung noch verfehltes Ziel eines ärztlichen Handlungsvollzuges war, werden die übrigen Kompetenzen („Klinische Untersuchung“, „Basisreanimation“) ironisch bis sarkastisch als irrelevant („nicht so wichtig“) und entbehrlich („überflüssig“) gekennzeichnet. Diese Diskrepanz zwischen guter medizinischer Ausbildung und Tätigkeit einerseits und andererseits einer – vermeintlich fehlgesteuerten – Curriculumsdiskussion über Ausbildungsinhalte, spitzt sich in einer ökonomisierten Handlungslogik zu: „Aber Hauptsache Kosten-Nutzen abwägen können“.

Die Antwort in Zitat 4 spannt ein diskursives Feld zwischen medizinischer (Risiko-Nutzen-) und ökonomischer (Kosten-Nutzen-)Güterabwägung auf. Sie repräsentiert damit einen Aspekt im Spannungsfeld zu Motiv 3.2. Die Indikationsstellung unter ökonomischer Prämisse als ärztliche Kernaufgabe bewegt sich risikoabwägend zwischen „schaden“ und „Nutzen“. Jedoch dominieren ökonomische Argumente die medizinischen, wenn nur ein vager Nutzen absehbar ist und die Risiko-Einschätzung auf niedrigem Niveau verbleibt („könnte nicht schaden“). Die neue Abwägung/Kalkulation bewege sich demnach innerhalb einer Kosten-Nutzen-Polarität, wohingegen sich das Risiko als ein finanzielles herausstellt.

In der Praxis werde diese betriebswirtschaftlich-ökonomisch durchdrungene Abwägung, welche weichenstellend für Entscheidungen über den weiteren medizinischen Arbeitsbogen ist, in asymmetrischen Arbeitsbeziehungen interaktiv ausgehandelt und müsse diskursiv legitimiert werden. Die Aushandlungsentscheidung erfolge jedoch nicht konsensual als gemeinsame Situations-Problem-Lösungsstrategie, sondern als Anweisung („muss mir dann sagen lassen“). Verstehen als Lernvoraussetzung werde weder eingefordert noch erwartet. Vielmehr zeigt sich, dass das Medizinstudium in hierarchische Strukturen sozialisiert [35].

Trotz Systemkritik wird in den studentischen Beiträgen (Zitat 2-3) anerkannt, dass ärztliche Tätigkeit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch ökonomisch geprägt sein muss.

Beide Befragten erwarten von ihrer zukünftigen Berufstätigkeit, welche durch „Entscheidungen“ und „Arbeiten“ konkretisiert ist, dass diese, wie im zweiten Zitat deutlich wird, eine ständige („jeden Tag“) und unausweichliche („müssen“) Wirtschaftlichkeitsanforderung (im Einklang auch mit §70 SGB V) ist. Der Autor von Zitat 2 identifiziert sich innerhalb eines Medizinerkollektivs („Als Ärzte“, „wir“) mit der Aufgabe „ökonomisch Entscheidungen treffen“. Es wird eine Ursachentheorie zum Phänomen ‚defizitären ökonomischen Arbeitens‘ entwickelt und ÄrztInnen unterschieden, die das Ökonomiegebot mehr oder weniger erfüllen. Indirekt zeigt sich eine fehlerhafte Lehr-Lern-Beziehung zwischen Auszubildenden und Ausbildenden. In diesem Fall sei das Übergehen der ökonomischen Arbeitslogik auf den noch unabgeschlossenen Ausbildungs- und Sozialisationsprozess zurückzuführen, d.h. fehlende didaktische Strukturen („Fach“, „systematisch beigebracht“) und fehlerhaftes Vorbildlernen („[un]ser Lerneffekt im Alltag“).

Es wird deutlich, dass die normative Anforderung („müssen“) in der Praxis nicht von allen eingehalten werde („dass einige Ärzte später sehr gut und andere weniger gut ökonomisch arbeiten“). Die Missachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes resultiere daraus, dass diese Thematik in der Ausbildung didaktisch nicht aufgriffen werde. Entscheidungs- und Arbeitsabläufe wären demnach aus ökonomischer Sicht unsicher strukturiert, können gelingen oder mangelhaft sein.

Die studentischen Antworten lassen systemorientierte Konzepte über den gesellschaftlichen Auftrag des Gesundheitswesens als normativ formulierte Systemanforderungen (Zitat 5), als demographisch abgeleitete Versorgungsaufträge (Zitat 6) und als Verteilungsanforderungen zwischen Ressourcenknappheit und Morbiditätsanstieg (Zitat 7) rekonstruieren.

So formuliert Zitat 5 eine Erwartung an ein „solidarische[s] Gesundheitssystem“, das gemeinschaftsorientiert und dem Schutz vulnerabler Gruppen verpflichtet sei. Der bedingte („niedrigschwellig aber effizient“) Handlungsmodus ist „Arbeit“ i.S. einer ziel- und zweckgerichteten Leistungserbringung. Niedrigschwelligkeit als sozial barrierearmer Zugang zum Gesundheitssystem ist begrenzt durch das Effizienzgebot, also die Verpflichtung zur größtmöglichen Wirksamkeit unter möglichst sparsamem Ressourcenaufwand. Wenngleich die gesundheitsökonomische Argumentation das Effizienzargument durchaus als Solidaritätsmerkmal kennt, stehen sich hier die Logiken von Offenheit und von Abgrenzung gegenüber, sprachlich erkennbar in der adversativen Konjunktion „aber“. Gesundheitsversorgung ist demnach ökonomisch begrenzt.

Im sprachlichen Vergleich der Zitate 5-6 zeigen sich Grenzmetaphoriken: explizit im Ausdruck „niedrigschwellig“ zur Kennzeichnung eines Gesundheitssystems, dessen „älter und kränker“ werdende Klienten auf Solidarität als Inklusionsmechanismus [36] angewiesen sein werden. Demgegenüber steht das Agens „Ökonomisierung“ als kraftvoller („stärker“ „durchschlagen“) Prozess. Ökonomisierung kann demnach entsolidarisierend wirken, ein klientenabgewandtes Gesundheitssystem befördern.

Auch im 7. Zitat werden steigende Patientenzahlen und Morbidität erwartet und mit Ressourcenverknappung in Zusammenhang gebracht. Der ärztliche Versorgungsauftrag bestehe weniger in einer verbesserten medizinisch-kurativen Versorgung, sondern mehr in einer „möglichst gerecht[en]“ Ressourcenverteilung, etwa von ärztlicher Arbeitskraft, Behandlungen, Medikamenten, kostenintensiven Technologien. Die AutorIn erkennt diesen Auftrag an, indem der Wunsch nach dem dafür erforderlichen Wissen und hoher Kompetenz („beherrschen“) formuliert wird. ÄrztInnen hätten demnach eine sittlich-rechtlich normierte machtvolle, gemeinwohlorientierte Vermittlungsfunktion und wären befugt, Versorgungsbedarfe und -ansprüche trotz bzw. wegen Ressourcenknappheit umzusetzen.

In diesem Zusammenhang verweist Zitat 6 gemeinwohlorientiert auf das Demographieproblem in Zitat 7, wonach Morbidität und Alterung der Gesellschaft voranschreiten (Komparativ „älter und kränker“). Das Bild des zukünftigen Versorgungsauftrages gewinnt an Dynamik und Kraft, indem die „Ökonomisierung“ die Grenzen der Medizin durchbricht, sich die Durchschlagskraft („immer stärker durchschlagen“) aus dem Prozess einer immer hilfebedürftiger werdenden Bevölkerung speist – sprachlich abgebildet als proportionale Konjunktion „je“.

Berufsplanung und die über den „medizinalen Experten“ [http://www.nklm.de] hinausgehenden Kompetenzen werden erst zum Studienabschluss relevant. Während sich im arbeitsteilig und hierarchisch organisierten Krankenhaus „junge“ ÄrztInnen relativ wenig mit betriebswirtschaftlichen Fragen konfrontiert sehen, realisieren Befragte, die eine Niederlassungstätigkeit anstreben, eine höhere Relevanz, wie in Zitat 7 und 8 ersichtlich wird.

Unternehmerische Verantwortung, übersetzt in die Managerrolle [http://www.nklm.de], sind sie bereit zu übernehmen. Verantwortung bedeute aber ökonomische Kompetenz – eine wirtschaftlich funktionierende Niederlassung/Arztpraxis („Da bin ich dann der Chef und muss zusehen, dass der Laden läuft“), Gesundheitsversorgung der Bevölkerung („steigender Patientenzahl und Morbidität“) unter Knappheitsbedingungen im Gesundheitswesen – und zugleich Allokationsethik („(möglichst gerechte) Verteilung unumgänglich. ..wenn man kein Ars.. sein möchte“).

Ökonomische Kompetenz und ethische Verantwortung zeige sich im professionellen Doppelauftrag bei der Gewährung knapper medizinischer Leistungen (z.B. Indikationsstellung, Arbeitsunfähigkeit) bei steigenden PatientInnenzahlen und Morbidität.

Trotz des Bedarfes an ökonomischen Ausbildungsinhalten speziell für das PJ und allgemein für das Medizinstudium kommt ein Bewusstsein für das Spannungsfeld zwischen Ökonomisierung und Wirtschaftlichkeitsgebot zum Ausdruck. Es zeigt sich auch eine kritische Haltung gegenüber der derzeitigen Ausbildung, die den Transfer in ärztliche Handlungszusammenhänge nicht ermöglicht.

Für das PJ wünschen sich die Studierenden (Zitate 9, 10) Kenntnisse zum Praxismanagement („Papierkram“), „Abrechnungssystem“ und über ökonomische Entscheidungslogiken („Kosten-Nutzen-Denken[s]“). Es zeigt sich, dass sie durchaus konkrete Prozeduren und handlungsleitende Logiken über das Klinisch-Medizinische hinaus im PJ erlernen möchten. Jedoch wird eine didaktische Barriere für den ökonomischen „Theorie-Praxis-Transfer“ in den Zitaten 4 und 11 identifiziert. Zum Ausdruck kommt das Bedürfnis zu verstehen, wie Beurteilungs-, Abwägungs- und Entscheidungsprozesse („Einschätzung“, „wie ein Gutachter den Wert einer Arztpraxis einschätzt“) über medizinische Versorgungsprozesse und -einrichtungen („Tests oder Laborparameter“, „Wert einer Arztpraxis“) funktionieren. Es wird ein integriertes Curriculum für klinische Abläufe und ökonomische Zusammenhänge gefordert und gleichzeitig auf das ärztliche Selbstverständnis rekurriert („Ich möchte keine Ausbildung in BWL“, „Makroökonomie zugunsten eines Crashkurses in BWL reduziert“).

Die Befragten bewerten in diesen Äußerungen ökonomische Lehrinhalte als nützlich, sind dabei aber kritisch-sensibel hinsichtlich einer potenziellen curricularen Ökonomisierung und der derzeitigen fachbezogenen Ausbildungspraxis, wie aus Zitat 12 hervor geht. Trotz curricularer Verankerung („Göko“=Gesundheitsökonomie, Q3) wird das Fach als „Quatsch“, d.h. als dummes, sinnloses Geschwätz [28], bezeichnet. Ein Praxistransfer wird in dieser Studierendenwahrnehmung nicht erkannt, gesundheitsökonomische Lehrinhalte im Fach scheinen entkoppelt von der „spätere[n] Ökonomie“ der medizinischen Praxis.

Die TeilnehmerInnen wurden gefragt, was sie „von einem „idealen“ PJ erwarten“. Die meisten Antworten mit ökonomischen Inhalten beziehen sich auf das PJ und seine Ökonomie als konflikthaftes Arbeits- und Lernsetting sowohl in Bezug auf die Rollen der Studierenden als Arbeitskräfte wie auch als Lernende. Es überwiegen kritische Äußerungen über das PJ als Arbeitsort, wo die finanzielle Anerkennung der PJ-Arbeitsleistung ausbleibt.

Die Studierenden verstehen ihre Arbeitskraft als qualifiziert, werden jedoch im Stationsbetrieb als Hilfskraft eingesetzt (Zitat 13-18).

Zitat 19 weist auf den ökonomischen Aspekt des PJ als mangelhaftes Lernsetting hin. Der Mangel erscheint als alltäglicher Rollenkonflikt zwischen Krankenversorgung und Medizinerausbildung.

Die Analyse zeigt eine differenzierte Perspektive auf den Problembereich „Ökonomie in der Medizin“. Studierende nehmen ökonomische Lerninhalte durchaus als relevant für die medizinische Ausbildung wahr, jedoch erscheinen das theoretische Curriculum und die praktische Ausbildung entkoppelt.

Die rekonstruierten zentralen Motive beinhalten gesellschaftliche, praxeologische und professionelle Bezüge (A-C, siehe Abbildung 1 [Abb. 1]), die in sich ambivalent sein können und relational nicht konfliktfrei sein müssen.

Die Studierenden erwarten ein ökonomisch geprägtes Arbeitsfeld. Sie sind weder pauschal ökonomiefeindlich noch tabuisieren sie diese Thematik. Dennoch zeigt sich in der Rekonstruktion ein rahmengebender Gesellschaftsauftrag (A) als paradoxer Zusammenhang der Prozesse „demographische Alterung“ und „Ökonomisierung der Medizin“: je solidaritätsbedürftiger die Gesellschaft, umso dominanter die ökonomische Verteilungsanforderung mit exkludierender Wirkung. Aber ökonomisches Arbeiten wird nicht automatisch gleichgesetzt mit der Verdrängung von „traditionellen Rollenerwartungen an Ärzte“ [37]. (B) Allokationsentscheidungen im Rahmen einer organisierten Medizin (C) sind akzeptiert. Gleichwohl ist das Verhältnis von Ökonomie und Medizin in der Perspektive der Studierenden nicht spannungsfrei (D): Es lässt sich durchaus eine kritische Haltung gegenüber einer gewinnorientierten und patientenabgewandten medizinischen Praxis rekonstruieren, insbesondere wenn diese mit einer „guten“ Patientenversorgung zu konfligieren droht. Zwischen professioneller Patienten- und Systemorientierung müssen ÄrztInnen auch zukünftig eine Balance suchen. Kritische Haltungen sind auch hinsichtlich des PJ in seinen immanenten ökonomischen Belangen erkennbar, wenn ein Anerkennungskonflikt antizipiert wird: Als Lernende im PJ erwarten sie – „im Tausch“ für ihren „Arbeitseinsatz“ bei der Patientenversorgung – von ihrer Ausbildungsorganisation eine hochwertige Ausbildung. Jedoch nehmen sie bereits vorweg, dass dieser Tausch nicht immer eingelöst wird. Diese Gratifikationskrisenerwartung [38] spitzt sich wegen einer inadäquaten Entlohnung für die Arbeitsleistung als „studentische Arbeitskräfte“ zu.

Diese Analyse rekonstruiert die Studierendenperspektive und den Stand ihrer gesundheitsökonomischen Konzepte nach Abschluss der universitär-theoretischen Ausbildung und kurz vor dem PJ und zunehmender praktischer Versorgungsverantwortung. Sie exploriert erste Antworten auf ein Forschungsdesiderat und kann einen empirischen Beitrag zum Ökonomisierungsdiskurs und seiner Vermittlungsmöglichkeiten in der Medizin liefern. Die studentischen Äußerungen zeigen bereits ein facettenreiches Motivspektrum. In ihnen spiegeln sich die Spannungen zwischen Ökonomisierung, Versorgungsgerechtigkeit und Qualitätsorientierung wider.

Das Integrative Basisverfahren [31] wurde erstmalig im medizindidaktischen Forschungskontext angewendet und erwies sich für einen explorativen Zugang als produktiv. Die Aussagekraft dieser explorativen Studie beruht jedoch auf einer nur kleinen und möglicherweise für das Thema eher sensibilisierten Studierendengruppe. Der Fit für PJ-Kontext könnte eine Selektion von Medizinstudierenden hervorgerufen haben, die an neuen, verbesserten Ausbildungsformaten besonders interessiert sind. Eine Kontrollgruppe außerhalb der PJ-Vorbereitung wurde nicht befragt.

Die limitierte Datenlage lässt im Sinne des Kontrastiven Vergleichs auch keinen maximalen Kontrast zu, etwa in Form einer goutierenden Haltung gegenüber Ökonomisierungstendenzen. Es wäre lohnenswert, diesen ersten Befund durch weiterführende qualitative Forschungsdesigns im Sinne des Theoretical Samplings zu erweitern und theoretisch zu sättigen. Statistisch repräsentative Aussagen über Medizinstudierende in Magdeburg oder darüber hinaus sind daher auch nicht möglich. Dafür bedarf es einer differenzierteren systembezogen-gesundheitsökonomischen und patientenorientiert-sozioökonomischen Operationalisierung, die einer breiteren Stichprobe idealerweise auch standortvergleichend vorgestellt werden kann, um zu einer evidenzbasierteren und zielgruppenorientierten Ausbildung(-sforschung) [39], [40], [41] beizutragen.

Es deuten sich dennoch Implikationen für die Vermittlung ökonomischer Lerninhalte an. Eine Aufgabe liegt in der Verknüpfung abstrakten ökonomischen Wissens mit konkreten patientenbezogenen Entscheidungs- und Versorgungsabläufen. Dem entspricht auch ein Aspekt der Studie von Dafsari et al. [26], wonach sich gerade Studierende mit allgemeinmedizinischer Berufspräferenz mehr gesundheitsökonomischen Unterricht wünschten, der allerdings eher Belange der Praxisführung (z.B. Abrechnungsmodalitäten) aufgreift. Es bedarf auch Angebote, die den Studierenden ermöglichen, die Spannungsfelder zu reflektieren. Eine Möglichkeit bestünde in einer curricularen Rahmung des PJ, indem studentische Erwartungen und Erfahrungen u.a. in einen ökonomischen Kontext gesetzt und didaktisch verknüpft werden mit den Fachinhalten z.B. aus Medizinischer Soziologie [42], Q3-Gesundheitsökonomie aber auch Medizinischer Ethik (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Mit einer solchen curricularen Klammer wären Lerninhalte aus dem ersten und zweiten Studienabschnitt integriert. Für die medizinischen Praktika wie das PJ, wäre es hilfreich, auch ärztliche DozentInnen für dieses anspruchsvolle Thema zu sensibilisieren. Problemorientierte Fallbesprechungen entweder mithilfe von Kasuistiken und typisierten Fallvignetten [43], wie sie in den „Fit für PJ“-Vorbereitungsseminaren [29] umgesetzt werden, oder auf der Grundlage von PJ-Logbüchern, könnten ein sinnvolles Setting sein. Es böte die Gelegenheit, das zukünftige ÄrztInnen lernen, Ihre Rolle im Gesundheitssystem, in konkreter Patientenverantwortung und auch in der Ökonomisierungsdebatte zu entwickeln und zu vertreten.

Die ethischen Standards der Projektdurchführung und Auswertung sind eingehalten (positives Ethikvotum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Nr. 65/15).

Die AutorInnen bedanken sich bei den „Fit-für-PJ“-TeilnehmerInnen sowie bei den Mitgliedern der qualitativen Forschungswerkstatt des Institutes für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie an der Medizinischen Fakultät Magdeburg.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.