gms | German Medical Science

GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Das Verordnungsgespräch – ein Lehrprojekt für Studierende der Humanmedizin zur Arzt-Patient-Kommunikation im Kontext der Arzneimittelverordnung

Artikel Arzt-Patienten-Kommunikation

  • author Katarina Hauser - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Institut II, Köln, Deutschland
  • author Armin Koerfer - Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Köln, Deutschland
  • author Mathilde Niehaus - Universität zu Köln, Humanwissenschaftliche Fakultät, Lehrstuhl für Arbeit und Berufliche Rehabilitation, Köln, Deutschland
  • author Christian Albus - Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Köln, Deutschland
  • author Stefan Herzig - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Institut II, Köln, Deutschland; Universität zu Köln, Rektorat, Köln, Deutschland
  • corresponding author Jan Matthes - Universität zu Köln, Zentrum für Pharmakologie, Institut II, Köln, Deutschland

GMS J Med Educ 2017;34(2):Doc18

doi: 10.3205/zma001095, urn:nbn:de:0183-zma0010952

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2017-34/zma001095.shtml

Eingereicht: 17. Juli 2016
Überarbeitet: 31. Januar 2017
Angenommen: 15. Februar 2017
Veröffentlicht: 15. Mai 2017

© 2017 Hauser et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Hintergrund: Die Arzt-Patient-Kommunikation über die Arzneitherapie zeigt häufig Defizite, was u.a. eine unzureichende medikamentöse Adhärenz zur Folge haben kann. Vernachlässigt wurde in diesem Zusammenhang lange Zeit das Verordnungsgespräch.

Zielsetzung: Im neu konzipierten Wahlpflichtblock setzen sich Studierende der Humanmedizin aktiv mit Arzt-Patient-Gesprächen im Rahmen der Arzneiverordnung auseinander. Berücksichtigung finden wesentliche Aspekte einer sicheren und effektiven Arzneitherapie sowie das Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung. Unter Anleitung entwickeln die Studierenden einen Gesprächsleitfaden, dessen Anwendung auch individuellen Bedürfnissen und Vorstellungen Rechnung tragen soll.

Beschreibung/Methoden: In diesem einwöchigen Kurs erarbeiten sich die Studierenden wichtige Hintergrundinformationen anhand eines Fallbeispiels im Rahmen des Problem-basierten Lernens. Unterstützt werden sie durch ein Impulsreferat und auf einer elektronischen Lernplattform angebotene Literatur. Die gemeinsame Synthese der Aspekte zu Arzneitherapie und Patientenbeteiligung in Form eines Gesprächsleitfadens erfolgt in einem interaktiven Workshop. Am Ende der Woche können die Studierenden sich und den (Muster-) Leitfaden in einem mit einem Schauspielerpatienten simulierten Verordnungsgespräch ausprobieren, das anhand einer Checkliste beurteilt wird.

Ergebnisse: Informelle Rückmeldungen und die standardisierte fakultätsweite elektronische Evaluation zeigen ein hohe Akzeptanz und große Zufriedenheit seitens der Studierenden. Die Checkliste erlaubt eine weitgehend reliable Beurteilung der Gespräche anhand überwiegend trennscharfer Items. Portfolioeinträge und Freitextevaluationen sprechen dafür, dass bei den Teilnehmern Einstellungen und Haltungen beeinflusst werden.

Schlüsselwörter: Verordnung, Aufklärung, medizinische Ausbildung, Pharmakologie, Arzt-Patient-Beziehung, Kommunikation, Simulation


1. Einleitung

Bei etwa jedem zweiten bis dritten Arzt-Patient-Kontakt werden Arzneimittel verordnet [1], [2]. Weltweit stellt aber die häufig unbefriedigende Adhärenz (Therapietreue) der Patienten1 ein Problem dar [3]. Eine gute Adhärenz hingegen kann sich positiv auf den Therapieeffekt auswirken [z.B. [4], [5]. Ursachen für eine schlechte Therapietreue sind oft in der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten zu finden. Darüber hinaus werden Therapieentscheidungen häufig von Ärzten getroffen [z.B. [6], [7], obwohl ein Großteil der Patienten hieran beteiligt sein möchte [z.B. [8], [9].

Defizite bei der Kommunikation über die (Arznei-) Therapie zeigen sich auch darin, dass in nur ca. einem Drittel der hausärztlichen Verordnungsgespräche Risiken und Nebenwirkungen eines Arzneimittels vom Arzt adressiert werden [10], [11], obwohl Patienten genau diese Informationen als besonders wichtig empfinden [12], [13].

Ein Grund für die häufig mangelhafte ärztliche Kommunikation ist, dass dieses Thema in der medizinischen Aus- und Weiterbildung lange vernachlässigt wurde [14], [15]. Dabei ist gerade bei Berufsanfängern die Fähigkeit, patientenorientiert zu kommunizieren und wichtige Auskünfte aktiv vom Patienten zu erfragen, eine der wesentlichen, nicht-pharmakologischen Voraussetzungen für eine sichere Arzneitherapie [16].

Hier setzt unser Projekt an, um in der Ausbildung einen innovativen Beitrag zur Verbesserung professioneller Schlüsselkompetenzen von Ärzten zu leisten. Als Bestandteil des Kölner Kommunikations-Curriculums wird dabei im Kontext der Arzneitherapie der inhaltliche Schwerpunkt vor allem auf Adhärenzförderung durch zielgerichtete Kommunikation und partizipative Entscheidungsfindung (PEF) gelegt. Ein im Rahmen des Projekts entwickelter Gesprächsleitfaden soll Studierenden helfen, den inhaltlichen und fachlichen Anforderungen des Verordnungsgespräches durch eine strukturierte Gesprächsführung gerecht zu werden. In simulierten Verordnungsgesprächen können die Studierenden dann ihre kommunikativen Kompetenzen durch praktische Anwendung des Leitfadens trainieren. Außerdem erhofften wir uns, dass die Teilnehmer durch eine kritische Auseinandersetzung für Möglichkeiten und Chancen der ärztlichen Kommunikation in diesem spezifischen Bereich sensibilisiert und diesbezügliche Einstellungen langfristig geprägt werden. Eine entlang unseres (Muster-) Leitfadens entwickelte Checkliste dient der Evaluation von Verordnungsgesprächen.


2. Projektbeschreibung (Methoden)

2.1. Setting

Wahlpflichtblöcke dienen im Kölner Modellstudiengang Humanmedizin der Vertiefung der Inhalte von Fächern und Querschnittsbereichen, in denen die Studierenden individuelle Schwerpunkte setzen wollen. Das Zentrum für Pharmakologie bietet seit dem Wintersemester 2013/2014 das hier beschriebene einwöchige Wahlpflichtangebot zum Verordnungsgespräch für Studierende ab dem 2. klinischen Semester an, d.h. nach Absolvieren des Fachblocks Pharmakologie und dem Erwerb des erforderlichen (allgemein-) pharmakologischen Grundlagenwissens. Mit 8-9 Stunden entspricht das Lehrangebot dem vor Ort üblichen Umfang von Wahlpflichtmodulen. Die Zahl der Teilnehmer wurde angesichts der angebotenen Veranstaltungsformate auf maximal 12 limitiert. Abgehalten wurden die einzelnen Lehrveranstaltungen von KH und JM.

2.2. Inhalte und (Lehr-) Methoden
2.2.1. Elemente und Ablauf

Am Beispiel der „Volkskrankheit“ Hypertonie und deren Therapie kommen im Laufe der Veranstaltungswoche traditionelle und moderne Lernformen im Wechsel zur Anwendung. Mithilfe von zu diesem Zweck konzipierten Fallbeispielen werden die Studierenden angeleitet, die Lerninhalte größtenteils selbstständig zu erarbeiten bzw. zu vertiefen. Dabei werden die folgenden als für das Verordnungsgespräch relevant erachteten Aspekte bearbeitet (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]):

  • medikamentöse Adhärenz (u.a. Ausmaß, Ursachen, Folgen, Interventionsmöglichkeiten)
  • partizipative Entscheidungsfindung (u.a. Handlungsschritte und kommunikative Strategien zur Umsetzung, Anwendungsfelder, Effekte auf die Arzt-Patient-Beziehung)
  • Risiko-Kommunikation (u.a. „Risiko-Arten“ in der Medizin, laienverständliche Darstellung statistischer Information zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen)
  • Einbeziehung der persönlichen Hintergründe des Patienten in die Behandlungsentscheidung (z.B. Vereinbarkeit von Therapieplänen mit dem (Berufs-) Alltag)
  • Einnahmehinweise (u.a. notwendiger Umfang dieser Informationen).

Den Auftakt macht die Bearbeitung eines Fallbeispiels („paper case“) im Sinne des Problem-basierten Lernens (PbL). Kurz gefasst beschreibt der Fall eine suboptimale Arzt-Patient-Kommunikation im Rahmen der Erstverordnung einer antihypertensiven Arzneitherapie und die resultierende Unsicherheit des Patienten bzgl. Einnahmemodus, Wirksamkeit und unerwünschter Wirkungen mit am Ende resultierender Non-Adhärenz. Am Ende der ersten PbL-Einheit von maximal 45 Minuten Dauer stehen studentische Lernziele, die aufgrund der Fallkonzeption den o.g. Aspekten zugeordnet werden können. Anschließend werden in einem Impulsreferat Grundlagen der antihypertensiven Arzneitherapie thematisiert. Nach einer angeleiteten Lernzeit (u.a. Bereitstellung von Literatur in einem elektronischen Lernportal) treffen sich die Studierenden zum Austausch über die PbL-Lernziele erneut. Diese zweite PbL-Einheit geht unmittelbar in einen interaktiven Workshop über, in dem mit den Studierenden Lernzielinhalte mit Konzept und Vorgehen der ggf. auch endpunktrelevanten PEF verknüpft werden [17], [18]. Berücksichtigung finden dabei z.B. die PEF-Kriterien nach Charles et al. [19], [20] und unmittelbar daraus abgeleitete Handlungsschritte [7] sowie Empfehlungen bzgl. der Übermittlung wesentlicher Arzneiinformationen [11]. Ziel ist die gemeinsame Entwicklung eines Gesprächsleitfadens, der zum einen Orientierungshilfe für die Abdeckung wesentlicher Gesprächsinhalte sein und zum anderen eine zielführende Struktur für das tatsächliche Verordnungsgespräch geben soll. Ob bzw. inwieweit die Studierenden dieses Vorgehen im Verordnungsgespräch übernehmen, bleibt ihnen überlassen, u.a. um sie nicht zu überfordern und um die jeweilige Authentizität zu gewährleisten. Der resultierende (Muster-) Leitfaden kann also nach den persönlichen Vor- und Einstellungen und vor dem Hintergrund der gelernten Inhalte angepasst werden, sodass letztendlich jeder Teilnehmer eine individualisierte Version verwenden kann.

Am Ende der Projektwoche wird den Teilnehmern die Möglichkeit geboten, sich bzw. den (Muster-) Leitfaden in einer Gesprächssimulation mit einem Schauspieler-Patienten praktisch zu erproben. Die Teilnahme ist freiwillig und aus Kapazitätsgründen bisher auf sechs Gespräche pro Kurs beschränkt. Zur Standardisierung der Gesprächssimulationen wurden medizinische Vorgeschichte und Patienten-Biografie in einem Rollenskript definiert. Kurz gefasst handelt es sich um die medikamentöse Ersttherapie einer neu diagnostizierten Hypertonie vor dem Hintergrund eines Asthma bronchiale und einer Gichterkrankung. Der Kontext reduziert aus medizinischer Sicht die Zahl der Substanzgruppen der ersten Wahl gemäß aktueller Leitlinien [21]. Dies entlastet zum einen die Studierenden bei der inhaltlichen Vorbereitung und limitiert andererseits Inhalt und Zeitaufwand des Gesprächs. Für die simulierten Verordnungsgespräche stehen jeweils 15 Minuten zur Verfügung. Es folgt umgehend die Rückmeldung vom Schauspielerpatienten. Das Gespräch wird außerdem von zwei Lehrenden beobachtet, die anhand einer Checkliste Feedback geben (siehe 2.2.2). Die Simulation wird als Video aufgezeichnet und den jeweils Gesprächsführenden im Anschluss zur Verfügung gestellt.

In einem (freiwilligen) – den gesamten Kurs begleitenden Portfolio sollen die Studierenden ihre Einstellungen und Motive sowie den eigenen Entwicklungsprozess reflektieren (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Das Portfolio leitet u.a. dazu an, eigene Stärken und Schwächen in der Gesprächsführung zu definieren und somit persönliche Lernziele aufzustellen (Portfolioauftrag 2) sowie sich im Rahmen einer Vorher-Nachher-Reflexion klar zu machen, was aus der Projektwoche mitgenommen wurde (Portfolioauftrag 3). Die Portfolioformulare werden den Studierenden per Download zur Verfügung gestellt und können per E-Mail den Lehrenden übermittelt werden, u.a. damit zeitnah darauf Bezug genommen werden kann (z.B. beim Feedback zum Simulationsgespräch).

Am Ende der Projektwoche absolvieren die Teilnehmer einen ca. 15-minütigen schriftlichen Wissenstest, bei dem mit offenen Fragen der kognitive Wissenstand erfasst wird.

2.2.2. Leitfaden für das Verordnungsgespräch

Die Inhalte des gemeinsam zu erarbeitenden (Muster-) Leitfadens orientieren sich an aktueller Literatur zu Arzneitherapie [z.B. [4], [11], [21], [22] sowie Versorgungs- und Kommunikationsforschung [z.B. [7], [8], [12], [15], [23], [24]. Er umfasst Aspekte der Information zu Arzneimitteln, der Risikokommunikation und der Patientenbeteiligung. Der erste Entwurf wurde zur grundsätzlichen Einschätzung von Relevanz und Richtigkeit der Inhalte sowie der Anwendbarkeit des Leitfadens an niedergelassene Allgemeinmediziner in akademischen Lehrpraxen der Universität zu Köln verschickt. Die u.a. auf dieser Grundlage überarbeitete Version wurde dann im Rahmen des Wahlpflichtblocks der gemeinsamen Erarbeitung einer Vorgehensweise für das Verordnungsgespräch zugrunde gelegt.

Aus drei Erwägungen heraus wurde entlang des (Muster-) Leitfadens eine Checkliste zur Evaluation der Verordnungsgespräche entwickelt.

1.
Die Checkliste sollte dazu dienen, die Umsetzung des Gelernten im (simulierten) Verordnungsgespräch zu beurteilen und damit ein spezifisches „semiquantitatives“ Feedback ermöglichen.
2.
Die Checkliste sollte dabei helfen, die grundsätzliche Anwendbarkeit des zugrunde liegenden Gesprächsleitfadens zu überprüfen.
3.
Es sollte ermöglicht werden, die Umsetzungsqualität einzelner Schlüsselkompetenzen durch Studierende der Humanmedizin auch in anderem Kontext zu bewerten (z.B. Studierende, die nicht am Wahlpflichtprojekt teilnehmen).

Anhand der Checkliste wurde erfasst, ob und ggf. inwieweit einzelne Items im Gespräch umgesetzt werden. Hierzu wurde eine ordinalskalierte Abstufung der Bewertungsoptionen (ja/teilweise/nein) gewählt, deren Anwendbarkeit ebenfalls bei der Beobachtung der Gespräche erprobt wurde. Inhaltlich können mehrere Items in sieben Skalen zusammengefasst werden (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Bezugnehmend auf die 22 einzelnen Checklisten-Items bzw. sieben Skalen konnten die Beobachter unmittelbar nach dem (simulierten) Verordnungsgespräch individuelles und konkretes Feedback an die Studierenden geben.

2.2.3. Statistik und Auswertungsmethoden

Angegeben sind Mittelwerte und Standardabweichung, im Falle der Evaluationsergebnisse gewichtete Mittelwerte. Die Gütekriterien der Checkliste wurden mit SPSS 23 und Excel 2013 analysiert. Maß für interne Konsistenz und Inter-Rater-Reliabilität war Cronbachs α. Ein α≥0,5 wurde als für den Zweck der wissenschaftlichen Evaluation, ein α≥0,8 als für die Verwendung in Prüfungen akzeptabel erachtet. Items und Skalen galten als trennscharf, wenn sie in der Item-Total-Korrelation Koeffizienten von ≥0,32 aufwiesen. Der deskriptiven Auswertung der Gespräche anhand der Checkliste liegen die Häufigkeiten zugrunde, mit denen Items von den Studierenden in vollem Umfang (Bewertung mit „ja“) umgesetzt wurden. Mittels zusammenfassender Inhaltsanalyse nach Mayring [25] wurden die Portfolioaufträge 2 (Stärken und Schwächen in der Gesprächsführung) und 3 (Vorher-Nachher-Reflexion) ausgewertet. Hierbei wurde die Software MAXQDA verwendet.


3. Evaluation / Ergebnisse

3.1. Machbarkeit und Akzeptanz des Lehrangebots

Der Wahlpflichtblock wurde bis zum Abfassen dieser Projektbeschreibung insgesamt fünfmal durchgeführt. Seit der erstmaligen Durchführung im Wintersemester 2013/2014 ist die Zahl der Anmeldungen stetig angestiegen, sodass die durchschnittliche Gruppengröße zuletzt bei 10 Teilnehmern und somit nur knapp unterhalb der vorgesehenen Obergrenze lag. Nach der Pilotierung 2013/2014 wurde der Ablauf geringfügig geändert: statt des Vortrags zur antihypertensiven Therapie wurde der PbL-Fall als Einstieg gewählt, um den studierendenzentrierten Charakter des gesamten Wahlpflichtangebots zu betonen und diesbezüglich keine falschen Erwartungshaltungen zu wecken. Dieser Ablauf (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) hat sich bis heute durch eine gute Umsetzbarkeit bewährt.

Bei der fakultätseigenen elektronischen Kursevaluation über das Lehrorganisationssystem uk-online bewerteten die Studierenden im Zeitraum 2013-2016 „Vorlesung“ mit der (Schul-) Note 1,3±0,2, „Kleingruppenunterricht“ mit 1,4±0,2 und „Prüfungsform“ (Gesprächssimulation mit Feedback sowie schriftlicher Wissenstest) mit 1,6±0,5. In den Freitextkommentaren wurden vor allem die Lehrmethodenvielfalt innerhalb der Projektwoche und die Möglichkeit zur praktischen Anwendung des Gelernten im simulierten Verordnungsgespräch konkret gelobt. Einige Teilnehmer äußerten das Bedürfnis nach weiteren Übungsgesprächen und dem Kontakt mit Vertretern aus patientennahen Tätigkeitsfeldern.

3.2. Checkliste zur Gesprächsbeurteilung

Die Checkliste (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]) wurde während aller 22 bis Wintersemester 2015/2016 durchgeführten Gesprächssimulationen durch jeweils zwei Beobachter (KH und JM) ausgefüllt. Diese schätzten abschließend die Anwendbarkeit bei der Beobachtung der simulierten Verordnungsgespräche als grundsätzlich gut ein. Die Ordinalskalierung mit drei Abstufungen lässt eine differenzierte Beurteilung der Umsetzungsqualität zu. Sowohl KH als auch JM empfanden die Checkliste als hilfreich für das Geben von Feedback im Anschluss an das jeweilige Simulationsgespräch.

Die Checklistenitems wiesen für die beiden Rater eine interne Konsistenz von α=0,84 bzw. 0,75 auf. Bezogen auf die Inter-Rater-Reliabilität ergab sich ein Cronbachs α von 0,52±0,28, wobei die niedrigste Übereinstimmungsrate bei der Nutzung der „teilweise“-Option zu beobachten war. Für die skalenbezogene Inter-Rater-Reliabilität ergab sich ein Cronbachs α von 0,65±0,15 mit ≥0,75 für drei und >0,6 für weitere zwei von sieben Skalen. 13 der 22 Einzelitems waren trennscharf. Die jeweiligen Summenscores zugrunde gelegt erwiesen sich alle sieben Skalen mit Korrelationskoeffizienten von im Mittel 0,49±0,11 als trennscharf. Die Gütekriterien für den Zweck der wissenschaftlichen Evaluation sind somit erfüllt.

3.3. Lernzieldomänen und Lernfortschritt

Bei der Beurteilung von Lernfortschritt und Kompetenzentwicklung adressierten wir anhand zweier Evaluationsmethoden (Beobachtung der Gesprächssimulation anhand einer Checkliste sowie Portfolio) kognitive und affektive Lernzieldomänen [vgl. [26]].

3.3.1. Kognitive Lernzieldomäne: Umsetzung des Leitfadens

Die Umsetzung der im Leitfaden beschriebenen Schlüsselkompetenzen im simulierten Verordnungsgespräch wurde anhand einer Checkliste ausgewertet (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Es zeigten sich Defizite vor allem bei der Umsetzung einzelner Schritte der PEF, wie z.B. bei der Initiierung der Patientenbeteiligung zu Beginn des Gesprächs (Skala 1). Der Wunsch nach Entscheidungsbeteiligung wurde in nur zwei (Rater 1) bzw. gar nur einem (Rater 2) von 22 Gesprächen explizit erfragt. Das gezielte Erfragen individueller Umstände, die potenziell den Therapieverlauf beeinflussen könnten (Item 3.3, Skala 2), wurde lediglich von einem (Rater 1) bzw. zwei (Rater 2) Studierenden voll umgesetzt (Bewertung „ja“). Auch das gemeinsame Abwägen der Behandlungsoptionen in Bezug auf Lebensstil und persönliche Situation der Patienten (Item 6.2) wurde gar nicht (Rater 1) bzw. in nur einem Gespräch (Rater 2) umfassend umgesetzt. Da den Studierenden die Nutzung des Leitfadens frei gestellt war, kann nicht per se davon ausgegangen werden, dass das Fehlen einzelner Aspekte Ausdruck des Unvermögens der Studierenden ist. Es könnte Ergebnis einer bewussten Entscheidung gewesen sein. Allerdings lehnten nur zwei der Teilnehmer die gemeinsam erarbeitete Vorgehensweise für das simulierte Verordnungsgespräch offen ab.

Andere Aspekte des Verordnungsgesprächs wurden von den Studierenden häufiger umgesetzt. So konnte in vielen Gesprächen bei der Beschreibung der verschiedenen Therapieoptionen (Skala 3) eine umfassende Erläuterung der arzneimittelbezogenen Informationen beobachtet werden: die Bewertung der entsprechenden Items 4.1, 4.3 und 4.5 mit „ja“ erfolgte durch Rater 1 bzw. Rater 2 in 63% (14) bzw. 68% (15), 95% (21) bzw. 72% (16) und 77% (17) bzw. 63% (14) der Gespräche. Als Schlusssequenz des Verordnungsgespräches konnte die Umsetzung der Items der Skala 7 („Vereinbarung zur Umsetzung der Entscheidung“) in 50% (Item 8) bzw. 63% (Items 8.1 und 8.2) von beiden Ratern in vollem Maße beobachtet werden.

3.3.2. Affektive Lernzieldomäne: Einstellungen und Motivation

Die Möglichkeit, persönliche Einstellungen und Lernfortschritte in Form der Portfolioaufträge 2 bzw. 3 (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) zu dokumentieren, wurde von 28 bzw. 18 von 40 Teilnehmenden wahrgenommen. 13 von 18 gaben an, die anfängliche Unsicherheit im Verordnungsgespräch sei durch die Teilnahme am Lehrprojekt aus dem Weg geräumt worden bzw. es gäbe nun einen guten Ausgangspunkt, um sich zukünftig (weitere praktische Erfahrung vorausgesetzt) im Verordnungsgespräch sicherer zu fühlen. Die Antworten zu „Was habe ich aus der Projektwoche mitgenommen?“ sind zu übergeordneten Antwortkategorien zusammengefasst (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Insgesamt lässt sich eine Bewusstseinsschärfung für Bedeutung und Möglichkeiten ärztlicher Kommunikation in Form einer zielgerichteten Gesprächsführung sowie einer Stärkung der Selbstbestimmung der Patienten durch gute Aufklärung und Beteiligung bei medizinischen Entscheidungen im Verordnungsgespräch erkennen.


4. Diskussion

Kommunikative Kompetenzen haben in der Medizinerausbildung in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen, was sich auch am 2015 vom Medizinischen Fakultätentag verabschiedeten Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM, http://www.nklm.de) erkennen lässt [27]. In Lehre und Forschung wurde bis dahin der Fokus vor allem auf das zentrale Anamnesegespräch gelenkt, in dem die Arzt-Patient-Beziehung ihre ersten wichtigen Entwicklungen nimmt. Allerdings wurden die Probleme, die erst später in der Sprechstunde folgen, z.B. wenn Arzt und Patient zu einer Entscheidung über die weitere Behandlung kommen müssen, noch nicht hinreichend in der Lehre berücksichtigt. In diesem Zusammenhang wurde von Elwyn et al. noch 1999 eine „neglected second half of the consultation“ beklagt [15]. Trotz der Bemühungen, Forschungsdefizite zur „zweiten Sprechstundenhälfte“ zu kompensieren [6], [8], [15], [28], [29], [30], [31], [32], bleibt weiterhin eine Lücke, nämlich bei der Verordnung als vorläufigem Endpunkt einer Konsultation. Darüber hinaus war es angesichts der auch bei nachweislich effektiven medikamentösen Therapien unbefriedigenden Adhärenz [4], [33] und der Rolle, die das Verordnungsgespräch im Rahmen der Adhärenzförderung spielen kann [34], [35], aus unserer Sicht erforderlich, diese „zweite Sprechstundenhälfte“ im Rahmen des Medizinstudiums zu adressieren.

Einer aktuellen Übersichtsarbeit zufolge ist gerade im Bereich der Pharmakologie-Ausbildung der Einsatz von Simulationspatienten erfolgversprechend [26]. Hierdurch werde nicht nur das Verantwortungsbewusstsein bezüglich der Arzneitherapiesicherheit gefördert, sondern auch die Patientenorientierung im ärztlichen Gespräch verstärkt. Auch die Portfolioeinträge unserer Studierenden zeigen, dass beim Lehrangebot zum Verordnungsgespräch im Allgemeinen und durch die Gesprächssimulation im Besonderen das Bewusstsein für ein eventuelles Partizipationsbedürfnis auf Seiten der Patienten gestärkt wird. Zudem wurde die Möglichkeit, ein Gespräch zu simulieren, von vielen Teilnehmern als wichtige und hilfreiche Erfahrung beschrieben und stellt aus unserer Sicht den unverzichtbaren Höhepunkt des Lehrangebots dar.

Das vorliegende Projekt kann einen wichtigen Beitrag zur Erfüllung der Anforderungen des NKLM im Bereich der ärztlichen Gesprächsführung (Kapitel 14c) leisten. Mit Fachbezug zur klinischen Pharmakologie/Pharmakotherapie sind beispielhaft die Teilkompetenzen bzw. Lernziele zur angemessenen Risikokommunikation (14c.4.2), Thematisierung von Non-Adhärenz im Gespräch mit Patienten (14c.4.1.1) oder zur Fähigkeit, die Methode der PEF anzuwenden (14c.2.1.9), zu nennen.

Unter dem Vorbehalt der Bewährung soll das Projekt zum Verordnungsgespräch in das laufende Pflichtcurriculum der Humanmedizin integriert und ausgeweitet werden. Zukünftig werden Transfers in verordnungsintensive Fächer (z.B. Allgemeinmedizin oder Innere Medizin) sowie in die ärztliche Weiter- und Fortbildung angestrebt. In einer laufenden Studie wird der Gesprächsleitfaden auf Anwendbarkeit und mögliche Effekte auf die Zufriedenheit mit dem Verordnungsgespräch im klinischen Setting untersucht.

Limitationen unserer Projektbeschreibung liegen in den relativ geringen Teilnehmerzahlen, was deren Beschränkung aufgrund des Formats (v.a. der Gesprächssimulation) geschuldet ist. Darüber hinaus muss von einer „Positivselektion“ ausgegangen werden, d.h. Studierenden, die ein besonderes Interesse am Thema hatten. Außerdem bieten wir unseren Wahlpflichtblock im Rahmen eines Modellstudiengangs an. Die genannten Punkte schränken ggf. die Übertragbarkeit unserer Daten und Erfahrungen ein. Inhaltlich muss bedacht werden, dass wir uns angesichts der sehr beschränkten Beteiligung der Pharmakologie an der Krankenversorgung in Köln auf die Literatur und eher informelle Rückmeldungen und Erfahrungen klinischer Kolleginnen und Kollegen stützen. Vor allem der (Muster-) Leitfaden ist nicht in der klinischen Anwendung erprobt, deckt aber tatsächlich beobachtete Defizite Medizinstudierender höherer Semester ab [36].


5. Schlussfolgerung

Nach Teilnahme an unserem Projekt fühlten sich Medizinstudierende im Verordnungsgespräch sicherer und zeigten ein geschärftes Bewusstsein für nicht immer offensichtliche, aber durchaus relevante Aspekte wie Patientenbeteiligung und Adhärenzförderung. Auch wenn die Umsetzung spezifischer Kompetenzen weiterhin geübt werden muss, zeigen uns die Berichte der Studierenden, dass es gelungen ist, ihnen eine neue Perspektive auf die Arzt-Patient-Kommunikation und die angemessene, nach Möglichkeit gleichberechtigte Einbeziehung von Patienten aufzuzeigen.


Anmerkung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird durchweg die männliche Form verwendet, falls nicht explizit Frauen gemeint sind.


Förderung

Das hier vorgestellte Projekt wurde durch die finanzielle Unterstützung des Rektorats der Universität zu Köln im Rahmen der Förderung „Innovation in der Lehre“ (Inno-2013-3-3) ermöglicht.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Richard C, Lussier M-T. Nature and frequency of exchanges on medications during primary care encounters. Patient Educ Couns. 2006;64(1):207-216. DOI: 10.1016/j.pec.2006.02.003 Externer Link
2.
Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Doctor–patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med. 2000;50(6):829-840. DOI: 10.1016/S0277-9536(99)00376-7 Externer Link
3.
Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003.
4.
Matthes J, Albus C. Improving adherence with medication: a selective literature review based on the example of hypertension treatment. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(4):41-47.
5.
Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333(7557):15. DOI: /10.1136/bmj.38875.675486.55 Externer Link
6.
Karnieli-Miller O, Eisikovits Z. Physician as partner or salesman? Shared decision-making in real-time encounters. Soc Sci Med. 2009;69(1):1-8. DOI: 10.1016/j.socscimed.2009.04.030 Externer Link
7.
Loh A, Simon D, Kriston L, Härter M. Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen. Dtsch Arztebl. 2007;104(21):A1483-A1488.
8.
Cullati S, Courvoisier DS, Charvet-Bérard AI, Perneger TV. Desire for autonomy in health care decisions: a general population survey. Patient Educ Couns. 2011;83(1):134-138. DOI: 10.1016/j.pec.2010.04.025 Externer Link
9.
Guadagnoli E, Ward P. Patient participation in decision-making. Soc Sci Med. 1998;47(3):329-339. DOI: 10.1016/S0277-9536(98)00059-8 Externer Link
10.
Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health Promotion in Primary Care: Physician-Patient Communication and Decision Making About Prescription Medications. Soc Sci Med. 1995;41(9):1241-1254. DOI: 10.1016/0277-9536(95)00061-B Externer Link
11.
Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician Communication When Prescribing New Medications. Arch Intern Med. 2006;166(17):1855-1862. DOI: 10.1001/archinte.166.17.1855 Externer Link
12.
Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA, Barber N. Patients' Unvoiced Agendas in General Practice Consultations: Qualitative Study. BMJ. 2000;320(7244):1246-1250. DOI: 10.1136/bmj.320.7244.1246 Externer Link
13.
Ziegler DK, Mosier MC, Buenaver M, Okuyemi K. How Much Information About Adverse Effects of Medication Do Patients Want from Physicians? Arch Intern Med. 2001;161(5):706-713. DOI: 10.1001/archinte.161.5.706 Externer Link
14.
Klok T, Kaptein AA, Brand PL. Non-adherence in children with asthma reviewed: The need for improvement of asthma care and medical education. Pediatr Allergy Immunol. 2015;26(3):197-205. DOI: 10.1111/pai.12362 Externer Link
15.
Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P. Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. Br J Gen Pract. 1999;49(443):477-482.
16.
Dearden E, Mellanby E, Cameron H, Harden J. Which non-technical skills do junior doctors require to prescribe safely? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6):1303-1314. DOI: 10.1111/bcp.12735 Externer Link
17.
Hauser K, Koerfer A, Kuhr K, Albus C, Herzig S, Matthes J. Outcome-Relevant Effects of Shared Decision Making. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(40):665-671.
18.
Joosten EA, DeFuentes-Merillas L, De Weert G, Sensky T, Van Der Staak C, de Jong CA. Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom. 2008;77(4):219-226. DOI: 10.1159/000126073 Externer Link
19.
Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean?(or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-692. DOI: 10.1016/S0277-9536(96)00221-3 Externer Link
20.
Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med. 1999;49(5):651-661. DOI: 10.1016/S0277-9536(99)00145-8 Externer Link
21.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Redon J, Dominiczak A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Rydén L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C, Volpe M, Wood DA.. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219. DOI: 10.1093/eurheartj/eht151 Externer Link
22.
Schott G, Berthold H. Pharmakovigilanz: Empfehlungen zur Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch die Ärzteschaft. ZFA. 2005;81(08):327-334. DOI: 10.1055/s-2005-836771 Externer Link
23.
Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Public Interest. 2007;8(2):53-96. DOI: 10.1111/j.1539-6053.2008.00033.x Externer Link
24.
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. New Engl J Med. 2005;353(5):487-497. DOI: 10.1056/NEJMra050100 Externer Link
25.
Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken, 12., Neuausgabe, 12., vollständig überarbeitete und aktualisierte Aufl. Weinheim: Beltz; 2015.
26.
Aura SM, Sormunen MS, Jordan SE, Tossavainen KA, Turunen HE. Learning Outcomes Associated With Patient Simulation Method in Pharmacotherapy Education: An Integrative Review. Simul Healthc. 2015;10(3):170-177. DOI: 10.1097/SIH.0000000000000084 Externer Link
27.
Fischer MR, Bauer D, Mohn K, NKLM Projektgruppe. Endlich fertig! Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkataloge Medizin (NKLM) und Zahnmedizin (NKLZ) gehen in die Erprobung. GMS Z Med Ausbild. 2015;32(3):Doc35. DOI: 10.3205/zma000977 Externer Link
28.
Elwyn G, Edwards A, Rhydderch M. Shared Decision Making: das Konzept und seine Anwendung in der klinischen Praxis. In: Härter M, Loh A, Spiess C (Hrsg). Gemeinsam Entscheiden—Erfolgreich Behandeln Neue Wege für Arzte und Patienten Im Gesundheitswesen. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2005. S. 3-12.
29.
Klemperer D. Partizipative Entscheidungsfindung in Deutschland–Handlungsfelder zur Verbesserung der Entscheidungsqualität. In: Härter M, Loh A, Spiess C (Hrsg). Gemeinsam entscheiden–erfolgreich behandeln. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2005. S. 25-33.
30.
Pollock K. Concordance in medical consultations: a critical review. Milton Keynes: Radcliffe Publishing; 2005.
31.
Smith A, Juraskova I, Butow P, Miguel C, Lopez AL, Chang S, Brown R, Bernhard J. Sharing vs. caring - the relative impact of sharing decisions versus managing emotions on patient outcomes. Patient Educ Couns. 2011;82(2):233-239. DOI: 10.1016/j.pec.2010.04.001 Externer Link
32.
Koerfer A, Albus C. Dialogische Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient. In: Spranz-Fogasy T, Busch A (Hrsg). Handbuch Sprache in der Medizin. Berlin: De Gruyter; 2015. S. 116-134. DOI: 10.1515/9783110296174-007 Externer Link
33.
Bosworth HB, Granger BB, Mendys P, Brindis R, Burkholder R, Czajkowski SM, Daniel JG, Ekman I, Ho M, Johnson M, Kimmel SE, Liu LZ, Musaus J, Shrank WH, Whalley Buono E, Weiss K, Granger CB. Medication adherence: a call for action. Am Heart J. 2011;162(3):412-424. DOI: 10.1016/j.ahj.2011.06.007 Externer Link
34.
Albus C, Matthes J. [Interventions to enhance adherence to medication]. MMW Fortschr Med. 2014;156(4):54-55. DOI: 10.1007/s15006-014-2722-6 Externer Link
35.
Hauser K, Matthes J. Medikamentöse Adhärenz. In: Heiß HW (Hrsg). Altersmedizin aktuell. Hamburg: Ecomed Storck; 2016. S. 1-24.
36.
Hauser K, Matthes J. Medical students' medication communication skills regarding drug prescription-a qualitative analysis of simulated physician-patient consultations. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:429. DOI: 10.1007/s00228-016-2192-0 Externer Link