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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Die Teamarbeitsskala: Ein neues Instrument zur Einschätzung der Qualität der Teamarbeit von Medizinstudierenden am Beispiel simulationsbasierter Visitentrainings

Artikel Teamwork

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  • corresponding author Jan Kiesewetter - Klinikum der LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin, München, Germany; Ludwig-Maximilians-Universtiy Munich, Munich Center of the Learning Sciences (MCLS), Munich, Germany
  • author Martin R. Fischer - Klinikum der LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin, München, Germany

GMS Z Med Ausbild 2015;32(2):Doc19

doi: 10.3205/zma000961, urn:nbn:de:0183-zma0009616

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2015-32/zma000961.shtml

Eingereicht: 27. Juni 2014
Überarbeitet: 20. Februar 2015
Angenommen: 13. März 2015
Veröffentlicht: 13. Mai 2015

© 2015 Kiesewetter et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Hintergrund: Simulationsbasierte Teamarbeitstrainings werden als eine wirkungsvolle Methode betrachtet um Teamarbeit, zu verbessern. Teamarbeit wird in der medizinischen Ausbildung immer relevanter. Auch die Messung von Teamarbeit ist daher sehr wichtig und verschiedene Instrumente wurden für verschiedene medizinische Fachdisziplinen entwickelt, um diesen Zweck zu erfüllen. Unseres Wissens nach ist bisher kein theoriebasiertes und einfach anzuwendendes Messinstrument spezifisch für simulationsbasierte Teamarbeitstrainings von Medizinstudierenden publiziert oder entwickelt worden. Internistische Visiten fungieren als ein wichtiges Beispiel von Teamarbeit in der Medizin.

Ziel: Das Ziel der Studie war ein validiertes, theoriebasiertes Instrument zu entwickeln, welches einfach anzuwenden ist. Weiterhin sollte in der Studie untersucht werden, ob und wann die Bewertungen von Ratern mit klinischer Performanz in Zusammenhang stehen.

Methoden: Basierend auf einem theoretischen Rahmenmodell für Teamarbeitsverhalten wurden Items zu vier Teamarbeitskomponenten entwickelt (Teamkoordination, Teamkooperation, Informationsaustausch, Verhaltensweisen zur Teamanpassung). In Studie eins wurden drei Visitenszenarien, simuliert von 69 Studierenden, gefilmt und unabhängig von vier trainierten Ratern bewertet. Das Instrument wurde auf seine psychometrischen Eigenschaften und die faktorielle Struktur hin untersucht. In Studie zwei wurde die Konstruktvalidität des Instruments anhand eines externen Kriteriums mit einem zweiten Set von 100 Studierenden und vier Ratern überprüft.

Ergebnisse: In Studie eins passte die faktorielle Struktur zu den theoretischen Komponenten, jedoch konnte Informationsaustausch und Teamkooperation nicht separiert werden. Die vorläufige Version zeigte ausreichende psychometrische Eigenschaften (Cronbach’s α=,75). In Studie zwei waren die ärztlichen Bewertungen reliabler als die studentischen Bewertungen. Weiterhin konnte eine enger Zusammenhang zwischen der Skala und klinischer Performanz als einem externen Kriterium (r=,64) gezeigt werden und die ausreichend hohen psychometrischen Eigenschaften konnten repliziert werden (Cronbach’s α=,78).

Schlussfolgerungen: Die Validierung gestattet den Einsatz der Teamarbeitsskala in Visitentrainings von Studierenden, um Teamarbeit reliabel von Ärztinnen und Ärzten einschätzen zu lassen. Weitere Studien sind notwendig, um die Anwendbarkeit des Instruments zu verifizieren.

Schlüsselwörter: Simulationsbasiertes Training, Team Training, Team Performanz Messung, Medizinische Ausbildung, Lehren und Lernen


Einleitung

Unzureichende Kommunikation und schlechte Teamarbeit gehören zu den häufigsten Ursachen für gefährliche Ereignisse im Gesundheitswesen [1], [2]. So haben Fehler in der Teamarbeit einen enormen Einfluss auf die Patientensicherheit [3], [4], [5], [6]. Als eine Konsequenz zu den Befunden zu Fehlern im Gesundheitswesen [7] ist die Verbesserung der Patientensicherheit durch die Verbesserung der Teamarbeit wünschenswert und wird wissenschaftlich viel diskutiert. Speziell simulationsbasierte Trainings wird als wirkungsvolle Methode betrachtet, um die Performanz der Teamarbeit zu verbessern [8], [9].

In diesem Artikel führen wir die Teamarbeitsskala (TAS) ein. Die TAS ist ein Teamarbeitsmessinstrument, welches auf einem theoretischen Modell beruht, um reliabel Studierendentrainings zu messen. In den folgenden Abschnitten möchten wir

1.
das Teamarbeitsmodell vorstellen, auf dem die Skala theoretisch fundiert ist, und
2.
die bereits entwickelten Teamarbeitsmessinstrumente diskutieren.

Letztlich wird vorgestellt, wie das theoretische Modell dabei helfen kann, ein Messinstrument zu entwickeln, welches über die Anwendungsgebiete der bereits entwickelten Messinstrumente hinaus geht.

In der Literatur sind einige Teamarbeitsmodelle publiziert, welche Teamarbeitsverhalten analysiert und organisiert darstellen [10]. Rousseau, Aubé und Savoie [10] haben ein Rahmenmodell der Teamarbeit entwickelt welches aus einer Analyse von neunundzwanzig Teamarbeitsmodellen hervorging. Die darin enthaltenen Teamarbeitsverhaltensweisen wurden hierarchisch angeordnet. Das integrierte Rahmenmodell für Teamarbeitsverhalten ist ein umfassender Ausgangspunkt für die Entwicklung eines Messinstruments für Teamarbeit. Innerhalb des Rahmenmodells wird Teamarbeit in die folgenden Kategorien aufgeteilt

1.
Regulation der Teamperformanz (i.O. Regulation of team performance) und
2.
Management der Aufrechterhaltung des Teams (i.O. Management of team maintenance), bspw. zwischenmenschliche Schwierigkeiten zwischen Teammitgliedern.

Innerhalb der Regulation der Teamperformanz gelten

1.
Vorbereitung der Arbeitsdurchführung,
2.
Verhaltensweisen zur Arbeitsüberprüfung,
3.
Verhaltensweisen zur Teamanpassung und
4.
Aufgabenbezogene kooperative Verhaltensweisen

als die Hauptdeterminanten für den Erfolg eines Teams. Theoretisch haben wir darauf abgezielt unsere Skala auf diesem Modell aufzubauen, damit unser Instrument ein starker Prädiktor für die Performanz eines Teams ist.

Wir werden nun die bereits publizierten Messinstrumente diskutieren. Wie kürzlich bereits beschrieben [11], werden ergebnisorientierte Messinstrumente für simulationsbasiertes Trainings dafür kritisiert, dass das Verhaltensspektrum der Messungen zu eng gesteckt ist, um die heutige Komplexität der medizinischen Versorgung vollständig darzustellen. Eine noch offene empirische Frage ist bisher der Zusammenhang zwischen gemessener Teamarbeit und der Versorgungsqualität in einer simulationsbasierten Umgebung (klinische Performanz). Folglich wird die Entwicklung von Messinstrumenten aufgrund von zwei Argumenten als sehr wichtig in simulationsbasierter medizinischer Ausbildung eingestuft:

1.
um genaues Feedback an Lernende rückzumelden und
2.
um medizinische Teamarbeitsforschung mit validen Messungen weiterzuentwickeln [11].

Zur Zeit unterscheiden sich die Instrumente deutlich in Bezug auf das Vorwissen des Raters. Zudem lassen einige der Instrumente eine genaue theoretische Fundierung und Konstruktvalidierung vermissen. Konstruktvalidierung meint hier, ob die Messungen einer Skala mit verwandten Konstrukten korreliert. Die Instrumente, die Qualität der Teamarbeit messen, sind häufig für eine spezifische medizinische Subdisziplin (z.B. Chirurgie [12], Anästhesie [13] oder Notfallmedizin [14], [15], [16], [17], [18]) entwickelt worden. Innerhalb dieser Subdisziplinen funktionieren diese Instrumente gut. Jedoch werden die Instrumente nicht dafür entwickelt, über verschiedene Subdisziplinen hinweg Teams von Medizinstudierenden in einer simulationsbasierten Lernumgebung zu unterstützen.

Visiten in verschiedenen Subdisziplinen sind ein Kontext im medizinischen Alltag, in dem interprofessionell (ärztliches und pflegerisches Personal) als ein Team effektiv zusammenarbeiten müssen. Für die klinische Versorgung existiert eine übergeordnete Checkliste für Visiten [18]. Jedoch wurde diese Checkliste speziell für die Weiterbildung von Assistenzärzten entwickelt und bisher existiert kein Instrument für Medizinstudierende. Da Visiten ein Beispiel für Teamarbeit ist, welche bereits am ersten Tag des Berufslebens vorhanden sein sollte, erscheint es wichtig, diese Fähigkeit bereits Medizinstudierenden beizubringen. Weiterhin sollte die Qualität solcher Trainings, welche häufig in simulationsbasierten Umgebungen durchgeführt werden, sichergestellt sein.

Im folgenden Absatz werden wir nun vorstellen, wie das integrierte Rahmenmodell der Teamarbeit von Rousseau et al. [10] dafür genutzt werden kann, eine Teamarbeitsskala zu entwickeln, welche über eine medizinische Subdisziplin hinaus geht und auch im Kontext Medizinstudierender eingesetzt werden kann. Visiten dienen hierbei als ein klinisch relevantes Beispiel für die medizinische Ausbildung.

Die Komponente Regulation der Teamperformanz ist ein wichtiger Aspekt vor und während der meisten Visiten. Bevor die Visite beginnt gehören zu der Vorbereitung der Arbeitsdurchführung die Bereitstellung der Patientenkurven von dem Pfleger/der Pflegerin. Verhaltensweisen zur Teamanpassung könnten wichtig sein, wenn – unvorhergesehen – der Patient während der Visite über neue Symptome berichtet. Aufgabenbezogene kooperative Verhaltensweisen zwischen den Teammitgliedern könnten dann beispielsweise das verstärkte Mitteilen neuer relevanter patientenbezogener Information an Teammitglieder sein. Tatsächlich sind Visiten komplexe Aufgaben [19], jedoch sind die Rollen, Ziele und Aktivitäten jedes Teammitgliedes sowie die Typische Sequenz der Aktivitäten vordefiniert. Zusammen können die Rollen, Ziele und Aktivitäten als ein Kooperationsskript bezeichnet werden (cf. [20]). Die Erfüllung des Visitenskripts kann als ein externer Index für die klinische Performanz eines Teams gelten. Für die Entwicklung eines Messinstruments kann dieser Index helfen die Validität der Skala – der Teamarbeitsskala (TAS) – innerhalb von Visiten zu überprüfen.

Das Ziel dieser Studie war es, basierend auf einer theoretischen Grundlage, ein Instrument zu entwickeln, welches im Gesundheitswesen eingesetzt wird um:

(1) Teamarbeitskomponenten reliabel in simulationsbasierten Szenarien, welche für den Unterricht Medizinstudierender entwickelt wurden, zu messen

(2) die Performanz verschiedener Teams zu vergleichen und

(3) die Effektivität von Teamarbeitstrainings zu evaluieren.

Um diese Ziele zu erreichen wurden zwei Studien durchgeführt um die TAS zu validieren: Die erste Studie untersuchte die psychometrischen Eigenschaften der Items und die zweite Studie sollte die Konstruktvalidität überprüfen. Hierbei wurde klinische Performanz als ein externes Validierungskriterium herangezogen um festzustellen, welche Verhaltensweisen tatsächlich mit Teamarbeit zusammenhängen.


Methoden

Entwicklung der initialen Items

Basierend auf dem hierarchischen Model, würde ein Instrument zur simulierten Teamarbeitsmessung entwickelt: TAS. Verschiedene verhaltens-verankerte Skalen um Teams im Gesundheitswesen zu beobachten wurden zunächst gesichtet [13], [15], [16], [17], [21]. Die Instrumente wurden als ein Startpunkt für die Aufgabenbezogenen kooperativen Verhaltensweisen (Koordination, Kooperation und Informationsaustausch) und Verhaltensweisen zur Teamanpassung ausgewählt. Team Koordination bezieht sich auf die Integration der Rollen und Aktivitäten der Teammitglieder (cf. [22]), und kann als bedeutsames Verhalten in Visiten gelten, da Teammitglieder relativ spontan eingeteilt werden. Team Kooperation bezieht sich auf die bewusste Anstrengungsbereitschaft zur Erledigung gemeinsamer Aufgaben. Daher kann die Kooperation eines Teams in simulierten Szenarios dabei helfen, Verhaltensweisen zu entwickeln, die zur Erledigung gemeinsamer Aufgaben tatsächlicher Visiten benötigt werden (cf. [23]).

Beispielsweise kann Informationsaustausch, welchen wir als das Übertragen und Anweisen von Aufgaben definieren (cf, [24]), wichtig sein, da Teams in (tatsächlichen und) simulierten Szenarien häufig mit einer Ungleichverteilung von Informationen beginnen, welches während der Szenarien zu lösen ist. Verhaltensweisen zur Teamanpassung sind definiert als die Aktivitäten eines Teams, die nötig sind, um unerwarteten Anforderungen gerecht zu werden (cf. [10]). Die theoretische Fundierung und Definitionen für die Entwicklung des Messinstruments ist in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst.

Initial wurden sechs bis sieben Items pro Subskala (26 Items insgesamt) entwickelt. Alle Items wurden in deutscher Sprache formuliert und adaptiert, um dem simulationsbasierten Lernkontext Studierender gerecht zu werden*. Eine Fünfstufige Likert Skala wurde verwendet.

Item Revision

Alle Items wurde dreifach von Mitgliedern eines interdisziplinären Forschungsteams gereviewed, welches aus Medizinern (n=3), Pädagogen (n=2) und Psychologen (n=2) bestand. Die bisher bestehenden Items wurden in die Revisionsversion eingeschlossen. Die beteiligten Mitglieder wurden ausgewählt, da so Authenthizität (Mediziner), Anwendbarkeit in Trainingskontexten (Pädagogen) und psychometrische Interpretierbarkeit (Psychologen) sichergestellt werden sollte. Jedes Review beinhaltete zunächst unabhäniges Feedback von Mitgliederndes Forschungsteams bzgl. der aktuellen Version der Items zu geben; die Kommentare wurden anschließend von einem der Autoren (J.K.) zusammengefasst und anschließend in einer Gruppendiskussion im Hinblick auf ihre generelle Anwendbarkeit hin diskutiert.

Die erste Version der Skala wurde in der Lehr- und Simulationsklinik der LMU München pilotiert. In einem Echtzeitversuch wurden drei Teamarbeitsszenarios von je vier Ärzten und einer Pflegekraft dargestellt. Fünf geübte Beobachter (welche nicht bei der initialen Entwicklung beteiligt waren) bewerteten die Szenarien. Anschließend wurde eine Diskussion geführt um festzustellen, ob jedes einzelne Item die folgenden Bedingungen erfüllt:

1.
repräsentativ, insofern als dass kein offensichtliches Teamarbeitsverhalten, welches wichtig für das Lernen in simulationsbasierten Settings ist, außen vor gelassen wurde,
2.
beobachtbar, insofern als jemand, der Wissen über Teamarbeit besitzt, zwischen Teams unterscheiden kann, welche das Verhalten zeigen und solchen die es nicht zeigen,
3.
verständlich, insofern als dass jemand mit Wissen über die Teamarbeitsliteratur verstehen kann, was die Items bedeuten und zwischen den eingeschlossenen Subskalen unterscheiden kann.

Die Forschungsgruppe diskutierte die Skala bis jedes Mitglied zustimmte, dass die teilweise umformulierten Items repräsentativ, beobachtbar und verständlich waren.

Ethische Unbedenklichkeit

Beide hier dargestellten Studien wurden von der zuständigen Ethikkommission als unbedenklich eingestuft (EK7 110-11).


Evaluationsstudie 1: Skaleneigenschaften

Das Ziel von Studie 1 war es die psychometrischen Eigenschaften des Instruments zu evaluieren und die Faktorenstruktur zu verifizieren. Die von den Autoren intendierte Konzeptualisierung von Teamarbeit bzgl. des Modells von by Rousséau et al. [10] sollte ebenfalls überprüft werden.

Teilnehmer in der Studie

Einundzwanzig Teams von drei bis vier Studierenden (69 Studierende: Altersdurchschnitt=22,6; w=64%, m=36%) nahmen gegen Teilnahmebestätigungen an der Studie teil. Die Studierenden hatten insgesamt durchschnittlich 8,2 Wochen auf Stationen geholfen, hatten jedoch noch nicht gemeinsam in einem klinischen Setting gearbeitet. Die Gruppe wurde in Untergruppen von zwölf aufgeteilt (3 Teams) in denen die Teamarbeitsszenarien simuliert wurden. Die nicht-simulierenden Teilnehmer beobachteten die anderen Teams durch eine semipermeable Glasscheibe, während ein Team ein Teamarbeitsszenario darstellte.

Simulierte Teamarbeitsszenarien

Die drei Szenarien waren Visitenszenarien, welche sich in ihrer Komplexität insofern unterschieden, als dass unterschiedlich viele Informationen vor und während der Visite verarbeitet werden mussten. In Szenario eins soll der Patient entlassen werden, wobei ein EKG unerwarteterweise T-Wellen Negativierungen zeigt. Das Team muss diese Unregelmäßigkeit im EKG befunden, die neue Information und die Konsequenzen mit dem Patienten diskutieren. In Szenario zwei sollte der Patient nüchtern sein, hat jedoch gefrühstückt und konsequenterweise kann ein Ultraschall des Gastrointestinaltraktes, welches am Morgen durchgeführt werden sollte, nicht angefertigt werden. Diese neue, potentiell konfliktträchtige Information muss identifiziert werden und eine Lösung gefunden werden. In Szenario drei ist ein Patient Noncompliant und weigert sich seine Medikation wie angeordnet zu nehmen. Das Team muss mit den Patienteninformationen umgehen und dem Patienten weitere Diabetesedukation zukommen lassen.

Alle simulierten Teamarbeitsszenarien wurden in Echtzeit in der Lehr- und Simulationsklinik der LMU München durchgeführt, wobei jedes Szenario zwischen fünf und sieben Minuten brauchte, um durchgeführt zu werden. Jedes Szenario bestand aus drei verschiedenen Rollen: Pflegekraft, (2 mal) Assistenzarzt und Oberarzt. Die beiden Rollen (Pflegekraft und Assistenzärzte) wurden von den Medizinstudierenden ausgeführt, die Rolle des Oberarztes wurde jedoch einem trainierten und vorbereiteten Arzt ausgeführt, um ein hohes Maß an Standardisierung und konzeptueller Nähe zu tatsächlicher Teamarbeit zu gewährleisten.

Durchführung

In einem einführenden Plenum erhielten alle Teilnehmer Informationen hinsichtlich des Kurses und ihrer Rollen, und wurden angewiesen, an den Tagen bis zur Simulation nicht über ihre Rollen zu sprechen. Eine Woche später führten die Teams die Simulationen durch und erhielten ein Debriefing nach dem Szenario. Die Reihenfolge der Szenarien wurden ausbalanciert und alle Szenarien wurden gefilmt.

Datenquellen und Instrumente

Nachdem alle Simulationen fertiggestellt waren, wurden die Videos unabhängig voneinander von vier trainierten Beobachtern anhand der Revisionsversion der TAS (17 Items) gerated. Die Reihenfolge, in der die Videos dargestellt wurden, war randomisiert, um möglichen Reihenfolgeeffekten vorzubeugen. Zu allen Items wurde eine fünf Punkt Likert Skala verwendet (1=trifft überhaupt nicht zu, 5=trifft voll und ganz zu). Die Ratings von drei Items wurden umgekehrt kodiert (z.B. “In einzelnen Situationen wo ein Teammitglied Hilfe brauchte hat es diese nicht erhalten”), da niedrige Werte gutes Teamarbeitsverhalten bedeuteten.

Statistische Analyse

Das Rating aller Items wurde z-standardisiert. Die Interne Konsistenz wurde anhand von Cronbachs α evaluiert. Eine exploratorische Faktorenanalyse (Rotierte Maximum Likelihood mit Kaiser Normalisierung) wurde verwendet, um die Dimensionalität zu testen.


Ergebnisse von Studie 1

Der Gesamtmittelwert von Studie 1 ist M=3,73 mit einer Standardabweichung von SD=,70 bevor die Faktoren extrahiert wurden (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Die explorative Faktorenanalyse zeigte vier Hauptfaktoren zur weiteren Überprüfung (Eigenwerte>1). Um die zugehörigen Items herauszudestillieren; wurde die folgende Strategie angewendet: Erstens wurden nur diejenigen Items, die mindestens ,40 auf einen der primären Faktoren luden weiterhin eingeschlossen; zweitens wurden Items, die ≥,50 auf einen anderen Faktor luden ausgeschlossen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Schließlich wurden redundante Items (Cronbach’s α über ,96) eliminiert.

Die Strategie resultierte in 14 Items und es konnten 3 Faktoren identifiziert werden, die aus den theoretischen Überlegungen heraus erwartet wurden: Verhaltensweisen zur Teamanpassung (VTA), wie intendiert und definiert bei Rousseau [10]; Team Koordination (TK), wie die Koordinierung und Variation der Rollen in dem simulierten Szenario; und Kooperation und Informationsaustausch (KIA), ein aggregierter und theoretischer plausibler Faktor für die Verhaltensweisen hinsichtlich Team Kooperation und Informationsaustausch.

Insgesamt zeigten sowohl die resultierende 14-Item Gesamtskala als auch die Subskalen gute interne Konsistenz (Skala: Cronbach’s α=,754; TK: Cronbach’s α=,813; KIA: Cronbach’s α=,763; und VTA: Cronbach’s α=,673). Tabelle 3 [Tab. 3] stellt die Items und Faktorladungen der finalen Skala dar.


Diskussion von Studie 1

Die Ergebnisse von Studie 1 zeigen akzeptable psychometrische Eigenschaften für TAS. Drei Items mussten aus dem Originalen Itemset ausgeschlossen werden. Die vierzehn Items können in drei klar trennbare Faktoren aufgeteilt werden, welche größtenteils auf Rousseau [10] zurückgehen: TK, KIA und VTA. Interessanterweise konnte Kooperation statistisch nicht von Informationsaustausch separiert werden ein Befund, welcher theoretische Überlegungen anstößt: In kurzen, simulationsbasierten Szenarien scheint Kooperation – zu einem großen Teil – Informationsaustausch zu sein und daher sollte auch nicht zwanghaft versucht werden, diese Anteile zu trennen.

Methodisch stellt die Studie Evidenz zur Verfügung, wie Teamarbeit reliabel in kurzen simulationsbasierten Visitenszenarien von Medizinstudierenden gemessen werden kann. Dieser Kontext wurde von existierenden Messinstrumenten bisher noch nicht abgedeckt. Wie andere Studien bereits gezeigt haben [25], ist der Transfer und die Anwendung von generellen Teamarbeitsmodellen in das medizinische Umfeld nicht trivial. In der vorliegenden Studie wurde demonstriert, wie ein konzeptuell fundiertes Konstrukt der Teamarbeit (bestehend aus TK, KIA, und VTA) erfolgreich angewendet und in einem medizinischen Trainingssetting evaluiert werden kann.


Evaluationsstudie 2: Konstruktvalidierung von TAS

Das Ziel von Studie 2 war es die Konstruktvalidität von TAS anhand eines externen Kriteriums (z.B. klinische Performanz) zu überprüfen. Trotz der Variabilität von Visiten [19], sind die Rollen, Ziele und Aktivitäten – und die typische Sequenz von Aktivitäten – vordefiniert und können als Kooperationsskript bezeichnet werden [20]. In unserem Universitätsklinikum wurde eine Standardprozedur für Visiten entwickelt und in den letzten Jahren eingeführt. Viel Zeit und Mühe ist von verschiedenen Experten investiert worden, um den bestmöglichen Ablauf einer Visite zu Standardisieren und in der Klinik einzuführen. Dieses Skript (Strukturelle Bedingungen eines Visitenablaufes) kann als ein externes Kriterium für klinische Performanz des Teams dienen und so die Nähe von TAS zu tatsächlicher Teamarbeit gewährleisten.

Durchführung

Einhundert Medizinstudierende (Durchschnittsalter =23,1, w=62%, m=38%) nahmen gegen Teilnahmebestätigungen an der Studie teil. Fünfundzwanzig Teams, jedes bestehend aus vier Teammitgliedern simulierten eins von drei Visitenszenarien.

Alle Szenarien wurden gefilmt und in Echtzeit mit TAS von vier unabhängigen Ratern bewertet. Zwei Ärzte und zwei Medizinstudierende wurden als freiwillige Rater rekrutiert. Diese Gruppen wurden ausgewählt, um zu testen, ob es möglich ist, Studierende zum Verwenden von TAS zu trainieren. Alle Rater wurden gleichermaßen im Umgang mit TAS geschult. Das Rating von einem Item war umgekehrt kodiert, da niedrige Werte gutes Teamarbeitsverhalten anzeigte.

In dieser Studie wurde das strukturierte Erfüllen der Voraussetzungen für eine Visite als ein Index für klinische Performanz verwendet. Im Detail wurde dies anhand eines Kodierschemas für Visiten operationalisiert. Das Kodierschema fokussierte auf die vordefinierten Rollen, Ziele und Aktivitäten (sowie deren Reihenfolge) von jedem Teammitglied innerhalb eines Visitenszenarios, welches vorher den Studierenden beigebracht wurde. In unserer Klinik bestehen die Aktivitäten einer Visite für einen Patienten normalerweise aus vier Teilen. Diese vier Teile dienn als ein Kodierschema bei dem jeder Teil als erfüllt bzw. nicht erfüllt gelten kann. Ein Beispiel für das Kodierschema für Szenario eins ist in Anhang 1 [Anh. 1] dargestellt. In Teil eins gibt der Assistenzarzt die relevante medizinische Information an den Oberarzt. In Teil zwei ergänzt die Pflegekraft den Bericht des Assistenzarztes. In Teil drei wird der Patient befragt und von dem Assistenzarzt untersucht. In Teil vier diskutieren der Assistenzarzt und der Oberarzt den Behandlungsplan zunächst miteinander und dann mit dem Patienten. Die Reihenfolge der Aktivitäten wurde anhand der oben beschriebenen Reihenfolge bestimmt. Die Rollen waren die in den Szenarien enthaltenen Professionen. Die Ziele für jeden Szenarios wurden für jede der Professionen formuliert (z.B. in einem Szenario hat der Assistenzarzt das Ziel, die T-Negativierungen des Patienten mitzuteilen). Für jedes Szenario wurde ein Kodierschema für jedes Video von zwei Mitgliedern des Forschungsteams ausgefüllt. Es konnte hierfür eine Interraterkorrelation von r=,99 erzielt werden.

Statistische Analyse

Das Rating aller Items wurde z-standardisiert. Die interne Konsistenz wurde mit Cronbach’s α überprüft. Korrelationen der Skala wurden anhand von Pearson Korrelationen berechnet.


Ergebnisse von Studie 2

Die deskriptive Statistik für Studie zwei ist in Tabelle 4 [Tab. 4] dargestellt. Cronbach’s α für die TAS war gut (α=,78) für die Ärzte und moderat gut für die Studierenden (α=,69). Die inter-rater Korrelation für die Ärzte war rArzt1,Arzt2=,90 und für Studierenden rStudent1, Student2=,36. Für die Ärzte konnten signifikante Korrelationen zwischen allen drei Faktoren und klinischer Performanz (KP) gefunden werden: TK, KIA und VTA (rTK,KP=,60, rKIA,KP=,59, rVTA,KP=,52) sowie zwischen dem Gesamtscore der Skala und klinischer Performanz (rTAS,KP=,64).

Jedoch konnten für die Studierenden Rater keine signifikanten Korrelationen der drei Faktoren mit klinischer Performanz gefunden werden (rTK,KP=,18, rKIA,KP=,04, rVTA,KP=,00), auch nicht zwischen dem Gesamtscore der Skala und klinischer Performanz (rTAS,KP=,04). Dies zeigt, das TAS Werte von Ärzten näher mit einem externen Kriterium zusammenhängen. Die Korrelationen zwischen klinischer Performanz und TAS sind in Tabelle 5 [Tab. 5] zusammengefasst.


Diskussion von Studie 2

In der zweiten Studie konnte eine signifikanter Zusammenhang zwischen TAS und klinischer Performanz in Visitenszenarien für erfahrene Ärzte als Rater gezeigt werden (rTAS,KP=,64). Weiterhin zeigte TAS eine höhere interne Konsistenz der Werte bei Ärzten als bei Studierenden. Obwohl Cronbach’s α moderat gute Werte für Studierende zeigt, scheint dort kein Zusammenhang zwischen den Bewertungen und der tatsächlichen klinischen Performanz zu bestehen. Die Werte der Studierenden Rater scheinen konsistent zu sein, jedoch konsistent falsch. Insgesamt kann die Konstruktvalidität von TAS als angemessen bis hoch bewertet werden [26], wenn Ärzte in simulationsbasierten Szenarien von Medizinstudierenden als Rater eingesetzt werden.

Weitere Validierungen sind notwendig, um unsere Befunde zu bestätigen. Klinische Performanz, hier analysiert als geskriptete best-verfügbare Informationen nach Rollen, Zielen, Aktivitäten und deren Reihenfolge, kann als hoffnungsvoller erster Schritt für weitere Validierungsarbeiten gesehen werden.


Generelle Diskussion

Das Ziel der Studie war es ein Instrument zu entwickeln, für welches die Komponenten und die verhaltensnahen Definitionen aus der aktuellen Teamarbeitsforschung stammen. Studie 1 zeigte, dass die psychometrischen Qualitäten von TAS mit trainierten Ratern ausreichend hoch waren, um Teamarbeit zu messen. Beide Validierungsstudien deuten auf gute interne Konsistenz für trainierte Rater mit Teamarbeitserfahrung hin. TAS wurde bisher noch nicht verwendet, um Teamarbeitstrainings zu validieren. Weiterhin konnte erste Evidenz für die Konstruktvalidität von TAS generiert werden: Der Vergleich zwischen Ärzten und studentischen Ratern zeigte, dass die Ratings von Ärzten reliabler sind und nur die Ratings von Ärzten einen signifikanten Zusammenhang zu klinischer Performanz als externes Kriterium haben.

TAS unterscheidet sich in einigen wichtigen Eigenschaften von anderen Instrumenten, welche zur Zeit in der Literatur verfügbar sind. Erstens ist TAS ein Instrument, welches spezifisch für die Zwecke von simulationsbasiertem Training Medizinstudierender entwickelt wurde. Zweitens wurde, aufbauend auf vorherigen Entwicklungsarbeiten [12], [13], [14], [15], [16], [17], [21], TAS so entwickelt, dass jedes Teamarbeitsverhalten innerhalb eines hierarchischen theoretischen Rahmenmodells klar definiert wurde [10]. Dieser strukturierte Ansatz wird es möglich machen, verhaltensnahes Feedback aus den Subskalen TK, VTA und KIA abzuleiten, eine Überlegung, die in andere Instrumente bisher nicht eingeflossen ist [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [21]. Drittens geht TAS über bestehende Validierungsarbeiten insofern hinaus, als dass auf die Überprüfung von Konstruktvalidität schon im frühen Entwicklungsstadium Wert gelegt wurde. Durch diese theoriebasierte Entwicklung und vorläufiger Konstruktvalidierung scheint TAS eng mit tatsächlicher Teamarbeit in Zusammenhang zu stehen. Obwohl die Ergebnisse beider Studien im Kontext von simulationsbasierten Visiten stattfanden, sind die Items von TAS genereller formuliert, um Messung simulationsbasierter studentischer Teamarbeit auch außerhalb dieses Kontexts möglich zu machen.


Limitationen

Die hier dargestellten Studien haben zwei Limitationen: Erstens wurde das Instrument für Studierendenkurse entwickelt, so dass sich der Einsatz des Instruments hierauf beschränken könnte. Zweitens wurde trotz der sorgfältigen Auswahl von Experten und unabhängigen Ratings Studie 2 nur mit vier Ratern durchgeführt, welche die Ergebnisse auf diese kleine Stichprobe beschränkt. Diese Einschränkungen werden abgeschwächt durch die stabile interne Konsistenz von TAS in beiden Studien. Zusätzlich zeigte eine post-hoc Poweranalyse sowohl für Studie 1 (1- β=,82) als auch Studie 2 (1- β=,96) für die Datenpunkte hohe Werte.


Anwendung

TAS, wie hier dargestellt, ist ein einfach zu verwendendes Instrument, um verhaltensnahe Komponenten in simulationsbasierten Visitenkurse mit Studierenden von erfahrenen Ärzten raten zu lassen. Um TAS zu benutzen, ist lediglich ein videogestütztes Training notwendig, um die Ratings richtig zu verankern. TAS kann so eingesetzt werden, um die Entwicklungsarbeiten simulierter Teamarbeitsszenarien voranzutreiben. Die finale Version von TAS ist in Anhang 2 [Anh. 2] dargestellt.


Ausblick

Die Validierung zeigte, dass verhaltensnahe Komponenten von Teamarbeit, bezogen vom Modell von Rousseau et al. [10], einen Rahmen zur Messung von Teamarbeit bieten. Da ein Fokus von TAS auf der Anwendbarkeit innerhalb kurzer, simulationsbasierter Szenarios liegt wurde die Entwicklung auf die verhaltensnahen Komponenten von Verhaltensweisen zur Teamanpassung und Aufgabenbezogene kooperative Verhaltensweisen beschränkt. Selbstverständlich ist real stattfindende Teamarbeit viel breiter (wie ja auch das Modell suggeriert) und die Skalen, welche die anderen Anteile messen, könnten TAS ergänzen (z.B. für das langfristige Lernen von Teams in einem Krankenhaussetting). Die Faktorenanalyse konnte die Items hinsichtlich Informationsaustausch und Kooperation nicht separieren. Dies kann durch den hohen koordinativen Aufwand erklärt werden, welcher in simulationsbasierten Szenarien notwendig ist. Koordinatives Verhalten wird heute als ein protektives Verhalten für Fehler in der Notfallmedizin angesehen [15] wurde aber bisher nicht näher in anderen Krankenhaussettings untersucht. Da nun die Möglichkeit zur Messung von Koordination besteht, könnten zukünftige Studien untersuchen, ob diese Ergebnisse in anderen simulationsbasierten Krankenhaussettings ebenfalls gefunden werden können. Zukünftige Studien sollten untersuchen, ob das Instrument als eine Quelle von Feedback und individuellem und Teamlernen eingesetzt werden kann. Solche Forschung könnte klären, ob TAS änderungssensitiv misst. Da diese Studien gezeigt haben, dass das einfache Trainieren von Studierenden Ratern nicht ausreicht, um Teamarbeit mit TAS messen zu können, könnten zukünftige Studien auch darauf fokussieren, ob ein tieferes Verständnis und mehr Wissen über Teamarbeit und verbessertes Rater-training solche Anwendungsbarrieren für Novizen abbaut. Eine Analyse des Zusammenhangs zwischen den schon länger existierenden Skalen für Notfallmedizin [15], [16], Chirurgie [12] oder Anästhesie [13] wurde bisher noch nicht durchgeführt und könnte helfen, die Anwendungsbreite von TAS zu klären. Methodisch ist die Konstruktvalidierung der Verhaltensbeobachtung von TAS mit klinischer Performanz, welche als detaillierte Skriptinformationen der Rollen, Ziele, Aktivitäten und deren Reihenfolge definiert ist, eine vielversprechende Richtung für zukünftige Forschung.

Mit weiterer Validierung kann TAS die Entwicklung und Implementierung von simulationsbasierten Teamarbeitstrainingsprogrammen in medizinischen Ausbildungen unterstützen [8], [9]. Wir hoffen, dass TAS zu einer weiteren Verbesserung von simulationsbasierten Teamarbeitstrainings, und schließlich sicherer Patientenversorgung, einen Beitrag leistet.


Zurkenntnisnahme

*Die initialen Ideen für die Items 1, 2, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15 entstammen aus dem Instrument von Weller et al. [16], die Ideen für Items 3, 4, 12, 17, 16 stammen von Malec et al. [17], die Ideen für 10, 11 und 15 stammen von Fletcher et al. [13] (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Der Erstautor ist dankbar für ein DAAD Stipendium während der Zeit der Manuskripterstellung. Die Anwendung der Skala ist kostenfrei, jedoch freuen sich die Autoren über einen kurzen entsprechenden Hinweis.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

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