gms | German Medical Science

Stressbelastung im Medizinstudium wird im angloamerikanischen Raum bereits seit vielen Jahren [1], [2], [3], zunehmend aber auch im deutschen Sprachraum [4], [5] thematisiert. Medizinstudierende scheinen dabei gegenüber ihren Kommilitonen in anderen Fächern und gleichaltrigen Erwerbstätigen einer Reihe spezifischer Stressoren ausgesetzt zu sein. Als solche können hohe Studienanforderungen, Selektionsdruck, fehlende Teamarbeit, Wettbewerb und mangelnde Praxisorientierung [6] sowie spezifische emotionale Belastungen beginnend im Sektionskurs [7] und später im Umgang mit leidenden und sterbenden Patienten benannt werden [1]. Als Folge dieser Stressbelastung wurden erhöhte Werte für Angst, Depression und Burnout für Medizinstudierenden berichtet [3], [8], [9]. Stressbelastung wirkt sich aber nicht nur auf die Gesundheit der Medizinstudierenden ungünstig aus. Darüberhinaus wurden auch Beeinträchtigungen der akademischen Leistungsfähigkeit und des empathischen Umgangs mit Patienten als Folge psychosozialer Belastungen beschrieben [10], [11]. Erhöhter Stress ließ auch Gedanken an Suizid oder den Abbruch des Medizinstudiums exponentiell steigen [12]. Gleichzeitig besteht bei Medizinstudierenden und Ärzten nur eine geringe Bereitschaft, psychosoziale Belastungen zu offenbaren und professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen [13]. Neben der Erfassung gesundheitsfördernder Ressourcen erscheint im Rahmen der Entwicklung von Maßnahmen zur Vorbeugung stressbedingter Erkrankungen mittels setting- und individuumbezogener Ansätze ebenso wichtig, Stress und Belastung von Studierenden frühzeitig zu erkennen. Im Gegensatz zu den stärker auf Risiken und Ressourcen des arbeitsbezogenen Bewältigungsverhaltens bezogenen Instrumenten wie beispielsweise dem Fragebogen zu Arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM) [5], [14], [15] stehen für die Erfassung dieser spezifischen Stressoren bisher nur wenige Instrumente zur Verfügung. Zwar wurde von Dyrbye et al. [12] in einer neueren Veröffentlichung die Entwicklung eines „Medical Student Well-Being Index“ beschrieben. Für dieses Instrument wurden die Faktoren Burnout (mit emotionaler Erschöpfung und Zynismus), Depression, mentale und körperliche Lebensqualität, Stress und Müdigkeit als relevant für Medizinstudierende identifiziert und in sieben Items abgebildet. Eine breite Validierung und Vergleichswerte aus anderen Untersuchungen stehen aber noch aus. Das von Bachmann und Brunner [6] in einer Untersuchung an zwei Zürcher Hochschulen verwendete umfangreiche Instrumentarium wurde studienfachübergreifend, d.h. nicht medizinspezifisch entwickelt und nur vereinzelt auszugsweise in Untersuchungen anderer Studiengruppen eingesetzt (z.B. [16]). Von Vitaliano et al. wurde dagegen bereits 1984 das „Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS) zur Erfassung von Stress im Medizinstudium entwickelt und in der Folge breit eingesetzt [9], [17], [18], [19], [20]. Bramness et al. [20] nutzten das PMSS in leicht modifizierter Form für eine Untersuchung an norwegischen Studierenden. In weiteren norwegischen Untersuchungen [9], [19] wurde eine Drei-Faktoren-Struktur bestätigt. Die Faktoren wurden als „Das Medizinstudium ist kalt und bedrohlich. [engl. „Medical school is cold and threatening.“]“, „Sorgen um Anforderungen und Kompetenzen. [engl. „Worries about work and competences.“]“ sowie „Sorgen über Finanzen und Wohnen. [engl. „Worries about finance and accomodation.“]“ beschrieben.

Die Entwicklung einer deutschsprachigen Version des PMSS (PMSS-D) sowie Ergebnisse der psychometrischen Testung sind Gegenstand dieser Arbeit.

Orientiert an den Empfehlungen der „Quality of Life Special Interest group - Translation and Cultural Adaptation group“ [21] gingen wir in der Erstellung des PMSS-D in folgenden Schritten vor:

1.

Vorbereitung: Auswahl der Übersetzungsgrundlage in Form der geringfügig modifizierten norwegischen Version [20] auf Grundlage des englischen Originals [17], [18].

2.

Vorwärtsübersetzung: Zunächst erfolgte die Erstellung von drei unabhängigen Vorwärtsübersetzungen des Originalfragebogens (modifiziert nach [20]) durch die Autoren und eine zusätzliche Übersetzerin (deutsche Muttersprachler, die fließend Englisch sprechen [in einem Fall mit Übersetzungsdiplom] und inhaltliche sowie methodische Expertise besitzen).

3.

Abgleich: Diese drei unterschiedlichen Übersetzungen wurden dann synoptisch gegenübergestellt. Per einfachem Konsensus zwischen den drei Übersetzern wurde eine vorläufige deutschsprachige Version des PMSS erstellt.

4.

Rückübersetzung: Durch zwei unabhängige Übersetzerinnen (englische Muttersprachlerinnen, die fließend Deutsch sprechen) erfolgte anschließend die Rückwärtsübersetzung der vorläufigen PMSS-D in die englische Sprache.

5.

Review der Rückübersetzung: Die Autoren verglichen in einem weiteren Schritt beide Rückwärtsübersetzungen mit dem englischsprachigen Originalfragebogen. Diskrepanzen wurden analysiert und in einer Überarbeitung der vorläufigen PMSS-D berücksichtigt

6.

Harmonisierung: Alle Übersetzungen wurden von den Autoren gegenübergestellt und Unterschiede geklärt.

7.

Die nun vorliegende zweite Version des PMSS-D wurde Lübecker Medizinstudierenden im fünften Studienjahr zur testtheoretischen Evaluation vorgelegt. Die Evaluation erfolgte im Rahmen einer Längsschnittstudie zur Entwicklung der psychosozialen Gesundheit von Medizinstudierenden. Die Studierenden wurden im Vorwege über diese Untersuchung informiert und hatten die Möglichkeit, die Teilnahme an der Befragung zu verweigern. Die Einwilligung erfolgte durch konkludentes Handeln. Alle erhobenen Daten wurden pseudonymisiert ausgewertet. Für die gesamte Längsschnittstudie war vorab ein Votum der Ethikkommission der Universität Freiburg eingeholt worden.

8.

Kognitives Debriefing: Einer Gruppe von Medizinstudierenden im ersten Studienjahr (deutsche Muttersprachler mit englischen Sprachkenntnissen; n=19) wurden die deutsche und englische Version vorgelegt. Es wurde um Freitextkommentare beider Versionen des Instrumentes gebeten und die Wiederholungsreliabilität gemessen.

9.

Review des Kognitiven Debriefings: Auf der Basis dieser Auswertungen erfolgte die Formulierung einer endgültigen PMSS-D.

10.

Korrekturlesen: Überprüfung der finalen Fassung auf kleine Fehler (z.B. Grammatik).

Statistische Auswertungen wurden mit Hilfe des von SPSS, Version 15.0, durchgeführt. Deskriptive Statistik von ordinalen Variablen wird in Form von Mittelwerten (abgekürzt MW) und Standardabweichungen (abgekürzt SD), von nominalen Variablen in Prozent dargestellt. Die Reliabilität des Instrumentes wurde durch Bestimmung der Item-Interkorrelationen sowie von Cronbachs alpha als Maßzahl für die interne Konsistenz der Skala getestet. Unterschiede innerhalb der Studiengruppe wurden für ordinale Variablen mit dem t-Test (zweiseitig) oder der einfachen Varianzanalyse (ANOVA) berechnet.

Zur externen Validierung wurde eine Kurzform (SF-12) des „Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36)“ [22] eingesetzt. Im SF-12 werden ausgewählte Items der Langform aus den Skalen körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, Schmerz und allgemeine Gesundheitswahrnehmung in einer körperlichen, Items aus den Skalen Vitalität, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden in einer psychischen Summenskala ausgewertet. 87-94% der Varianz der SF-36 Summenscores werden durch die SF-12 Items erklärt. Referenzwerte sind für ein Reihe von unterschiedlichen Populationen beschrieben [23], [22].

Die modifizierte englischsprachige Version des PMSS sowie das von uns auf dieser Grundlage entwickelte PMSS-D sind in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt.

Übersetzung und Rückübersetzung, Abgleich und Harmonisierung (Schritt 1-6, siehe Methoden) gelangen ohne größere Schwierigkeiten oder Diskrepanzen. Einzelne kleine Unterschiede in den Übersetzungen wurden jeweils schnell und unkompliziert per Konsensus geklärt.

Wie in der Originalversion von Vitaliano et al. verwendeten auch die norwegischen Arbeitsgruppen [9], [19], [20] eine 5-stufige Likertskala (niedrigste Stufe: „I strongly disagress“; höchste Stufe: „I strongly agree“). Während in der Originalversion diese Skala von 0 bis 4 reicht, verwendeten Tyssen et al. [9] eine Skala von 1 bis 5. Um unsere Daten direkt mit den Daten von Tyssen et al. (größte Stichprobe unter den norwegischen Untersuchungen) vergleichen zu können, wählten wir ebenfalls eine Skala von 1 bis 5 (1= stimme überhaupt nicht zu; 5=stimme voll und ganz zu).

Das kognitive Debriefing ergab keine zwingenden Änderungen des Wortlautes der Fragen. Der Korrelationskoeffizient (Pearsons r) zwischen deutscher und englischer Skala betrug .943.

Der Rücklauf im Rahmen der testtheoretischen Evaluation betrug 56,3% (n=169 von insgesamt 300 eingeschriebenen Studierenden im fünften Studienjahr). Das mittlere Alter betrug 25,6 Jahre (SD=3,1), 71,3% waren weiblich.

Die Ergebnisse der Befragung in unserer Stichprobe sind in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt.

Zwischen den Items bestand eine mäßige bis mittlere Interkorrelation (Pearsons r maximal 0,45). Cronbachs alpha betrug in unserer Stichprobe 0,81. Der Summenwert des im Medizinstudium wahrgenommenen Stresses betrug 30,7 (SD=7,6). Die Summenwerte von männlichen und weiblichen Studierenden unterschieden sich nicht. Studentinnen hatten signifikant höhere Werte bei Befürchtungen, nicht das ganze Fachwissen bewältigen zu können. Männliche Studierende dagegen empfanden das Studium signifikant häufiger als kalt, unpersönlich und bürokratisch sowie eher als Bedrohung denn als Herausforderung (mittlere Effektstärke).

Studierende mit einem Summenwert für wahrgenommenen Stress über der 75-Prozent-Perzentile hatten signifikant niedrigere Werte der körperlichen und der psychischen Gesundheit (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]) mit einer hohen Effektstärke insbesondere für die psychische Gesundheit.

Ziel der Untersuchung war die Übersetzung des PMSS in die deutsche Sprache. Sie erfolgte nach einer systematischen, anerkannten, mehrstufigen Methodik und führte zu keinen größeren Schwierigkeiten. In der testtheoretischen Evaluation erwies sich das Instrument als valide und reliabel.

Im Prozess der Übersetzung bestätigte sich die andernorts beschriebene Erfahrung, dass dieser eher als Übertragung angesehen werden muss, der auch die kulturellen Gepflogenheiten und Besonderheiten der Zielpopulation zu berücksichtigt, denn als reine und ausschließliche Übersetzung [24]. Beispielhaft kann hierfür der Ausdruck „Medical School“ im englischen Original genannt werden, welcher je nach Kontext im Deutschen eher mit „das Medizinstudium“ als mit „die Medizinische Universität bzw. Fakultät“ übersetzt werden musste.

Die Ergebnisse der testtheoretischen Evaluation bescheinigen der deutschsprachigen Version eine gute Reliabilität (Cronbachs alpha 0,81), die den norwegischen Werten [9] entspricht. Eine erste externe Validierung ergab erwartungsgemäß eine stärkere Beeinträchtigung der körperlichen und psychischen Gesundheit von Studierenden mit hohem Stressempfinden gegenüber denen mit einem niedrigeren sowie eine höhere Effektstärke für den Unterschied in der psychischen Gesundheit.

Die Summenscores für das PMSS-D lagen in der untersuchten Stichprobe höher als diejenigen bei norwegischen Studierenden in höheren Studienabschnitten [9], [19]. Die auch bereits beschriebene größere Zufriedenheit norwegischer Ärzte mit ihren Arbeitsbedingungen im Vergleich zu deutschen Kollegen im Krankenhaus [25] oder in der Praxis [26] findet hier offenbar ihre Entsprechung in einem höheren Stressempfinden deutscher Studierender in Vergleich mit ihren norwegischen Kommilitonen. Ein Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Studierenden zeigte sich in unseren Ergebnissen nicht. Es ist jedoch auffällig, dass männliche Studierende signifikant öfter die Atmosphäre an der Hochschule als kalt, unpersönlich und bürokratisch sowie das Medizinstudium eher als Bedrohung als Herausforderung empfanden als weibliche Studierende. Umgekehrt befürchteten mehr weibliche Studierende, nicht das gesamte medizinische Fachwissen zu meistern.

Eine wesentliche Stärke dieser Arbeit ist die Anwendung international anerkannter Principles of Good Practice für die Übersetzung von Erhebungsinstrumenten [21]. Nach einer Übersicht von Maneesriwongul und Dixon [27] zur Methodik der Übertragung von Erhebungsinstrumenten folgten die in Studien gewählten Verfahren keinem einheitlichen Standard. Nachdem bereits durch die „International Society for Quality of Life Assesment“ Richtlinien für einen die Kultur berücksichtigenden Übersetzungprozess formuliert wurden, orientierten wir uns für die Erstellung des PMSS-D an einem Vorgehen, das von einer Arbeitsgruppe der „International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research“ empfohlen wird [21].

Bei der Studienpopulation handelte es sich um Medizinstudierende des fünften Studienjahres einer deutschen Universität. Die Generalisierbarkeit ist daher eingeschränkt. Die Anwendung in Normpopulationen zur weiteren psychometrischen Testung und externen Validierung bleibt zukünftiger Forschung vorbehalten.

Mit dem PMSS-D steht nun auch für deutschsprachigen Raum ein Instrument zur Messung der Stressbelastung von Medizinstudierenden zur Verfügung. Es kann eigenständig oder zur Ergänzung von Untersuchungen zu gesundheitsfördernden Ressourcen an Medizinstudierenden eingesetzt werden. Ziel solcher Untersuchungen sollte die (Weiter-)Entwicklung gesundheitsfördernder und präventiver Maßnahmen zur Förderung der Studierendengesundheit vor allem mittels settingbezogener, aber auch auf das Individuum abzielender Maßnahmen sein.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.