gms | German Medical Science

GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Barrieren der Leitlinienumsetzung und Fortbildungsbedarf von Hausärzten zur Herzinsuffizienz: eine qualitative Studie

Forschungsarbeit Humanmedizin

  • author Frank Peters-Klimm - Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland
  • author Iris Natanzon - Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland
  • author Thomas Müller-Tasch - Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin II, Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • author Sabine Ludt - Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland
  • author Christoph Nikendei - Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin II, Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • author Nicole Lossnitzer - Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin II, Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • author Joachim Szecsenyi - Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland
  • author Wolfgang Herzog - Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin II, Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • corresponding author Jana Jünger - Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin II, Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin, Heidelberg, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2012;29(3):Doc46

doi: 10.3205/zma000816, urn:nbn:de:0183-zma0008165

Dieses ist die Originalversion des Artikels.
Die übersetzte Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2012-29/zma000816.shtml

Eingereicht: 19. Februar 2010
Überarbeitet: 22. Dezember 2011
Angenommen: 29. Februar 2012
Veröffentlicht: 15. Mai 2012

© 2012 Peters-Klimm et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Leitlinien zur Herzinsuffizienz (HI) enthalten systematisch entwickelte Empfehlungen, deren Umsetzung speziell in der hausärztlichen Praxis eine bekannte Herausforderung darstellt. Ziel der vorliegenden Studie war es, Barrieren bei der Umsetzung der Leitlinienempfehlungen zu identifizieren, Vorschläge zu Verbesserungsmaßnahmen der hausärztlichen Versorgung und für die Entwicklung einer bedarfsgerechten Fortbildung zu gewinnen.

Methodik: Es wurde eine modifizierte Fokusgruppe mit Workshopcharakter durchgeführt. In drei parallelen Kleingruppen erarbeiteten 13 Hausärzte Barrieren bei der Leitlinienumsetzung zur HI. Darauf aufbauend wurde eine Bedarfsanalyse bzgl. der Lernziele und der spezifischen Verbesserungsmaßnahmen für eine hausärztliche Fortbildung zur HI durchgeführt. Die protokollierten Aussagen der Ärzte wurden mittels Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet und anschließend thematisch kategorisiert.

Ergebnisse: Als Barrieren der Umsetzung vorhandener Leitlinien nannten die teilnehmenden Ärzte arztseitige Defizite und Unterstützungsbedarf in den Dimensionen Wissen, kommunikativen und organisatorischen Fähigkeiten (z. B. Zeitmangel/-management) und der Haltung gegenüber Leitlinien (z.B. Faulheit). Den Patienten wurden individuelle, patientenbezogene Probleme (z.B. Komplexität des Einzelfalles bei Multimorbidität, psychische Komorbidität) sowie ablehnende Einstellungen (z.B. gegenüber „Schulmedizin“) zugeschrieben. Im Bereich der Arzt-Patient-Interaktion wurden u.a. mangelnde medikamentöse Adhärenz und Kommunikationsprobleme als Barrieren genannt. Vorschläge zu Verbesserungs- bzw. Schulungsmaßnahmen umfassten breit angelegte Schulungskonzepte (z.B. in interdisziplinären Qualitätszirkeln mit Fall-Audit), die neben der Vermittlung von Wissensaspekten aus einer (idealerweise einheitlichen) Leitlinie auch praktische Fertigkeiten hinsichtlich Arzt-Patienten-Kommunikation und Praxis-Organisation einschlossen. Die Bereitstellung praktikabler Arbeitsmaterialien und Patientenschulungen sollten aus Sicht der Teilnehmer die Arztschulungen ergänzen.

Schlussfolgerung: Ein Fortbildungs-Curriculum für Hausärzte zur HI scheint einer umfassenden Leitlinienschulung zu bedürfen, in welchen insbesondere Handlungskompetenz und kommunikative Fertigkeiten anwendungsorientiert geübt werden sollten. Weitere Bestandteile sollten Hilfestellungen zur Implementierung von Organisationsabläufen und Patientenschulungen sein.

Schlüsselwörter: Herzinsuffizienz, Allgemeinmedizin, Leitlinien, Qualitative Forschung, ärztliche Fortbildung


Anmerkung

Die vorliegende Studie wurde durch das Kompetenznetz Herzinsuffizienz unterstützt und durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert (Förderkennzeichen 01GI0205)


Fragestellung

Bei der chronischen Herzinsuffizienz handelt es sich um eine komplexes Syndrom, welches zu einer hohen individuellen und gesellschaftlichen Belastung (durch Einschränkung der Lebensqualität, notfallmäßige Hospitalisierungen, hohe Sterblichkeit und Kosten für das Gesundheitswesen) führt [1].

Leitlinien geben Behandlungsempfehlungen für Ärzte, die auf der systematischen Zusammenstellung der bisherigen wissenschaftlichen Evidenz beruhen [2], [3]. Die leitliniengerechte (ärztlich veranlasste) Therapie (unter Anwendung nichtmedikamentöser, medikamentöser und interventioneller Therapieoptionen) und die Einhaltung dieser Therapieempfehlungen des Patienten gelten als Schlüssel für die verbesserte individuelle Belastung und Prognose [2], [3], [4]. Jedoch wenden Hausärzte die Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz oft nicht an: So wurde z. B. im Bereich der Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz ein deutliches Verbesserungspotential identifiziert [5], [6]. Die IMPROVEMENT-Studie zeigte beispielsweise, dass die erwünschte Kombination eines ACE-Hemmers (oder AT1-Blockers) und eines ß-Rezeptorenblockers (ß-RB) in Deutschland nur ca. 20% der Fälle ärztlich verordnet wurde [5]. Generelle Gründe für die unzureichende Umsetzung von Evidenz sind ausreichend identifiziert, sie liegen u.a. auf den Ebenen persönlicher und beruflicher Erfahrungen der Hausärzte [7]. Ein systematischer Review zu Barrieren der Leitlinienanwendung/-treue (physician adherence to practice guidelines) wertete 76 Artikel (120 Untersuchungen) aus, kategorisierte die jeweils gefundenen Barrieren und orientierte die Ergebnisse an der Handlungssequenz (Wissen – Einstellungen – Handeln) [8]. Sieben arztseitige generische Kategorien wurden insgesamt gebildet: Mangel an Kenntnis, an Aufmerksamkeit, an Zustimmung allgemein und speziell, an Selbsterwartung, an Selbstwirksamkeit und an Motivation. Daneben wurden externe Barrieren identifiziert, die die Erwartungen der Patienten, die Qualität der Leitlinien und Umgebungsfaktoren im Bezug auf die Organisation der Versorgung betrafen. Eine Schlussfolgerung der Autoren war, dass Maßnahmen zur Verbesserung der Leitlinienanwendung eine sorgfältige Analyse der Barrieren bzw. des Bedarfs voraussetzen. Bei der Diagnostik und dem Management speziell der Herzinsuffizienz in der Primärversorgung in England wurden Barrieren für die Umsetzung der Empfehlungen der Leitlinien identifiziert, welche sich u.a. aus Unsicherheiten bei der Diagnose als auch bei der Therapie ergaben [9], [10], [11], [12].

Interventionen (hier: Implementierungsstrategien von Leitlinien) sollten auf den Verbesserungsbedarf und die Barrieren der Implementierung ausgerichtet werden. Die meisten Implementierungsstudien aus den vergangenen zwei Jahrzehnten fokussierten dabei meist auf die „Zielgruppe Ärzte“, auf die „Qualität von Leitlinien bzw. Erkenntnissen“ und auf die „Form der Erkenntnisvermittlung“. Sie betrachteten im Kern meist eine modifizierte ärztliche Fortbildung und folgten damit einem „Multiplikatoren-Modell“. Meist weisen diese Interventionen mit steigender Komplexität und Intensität, z.B. durch eine Kombination mit zusätzlichen Schulungen, Erinnerungshilfen, Feedback zum Verschreibungsverhalten, Management Support, höhere Effekte auf als die üblichen, meist frontal ausgerichteten Fortbildungen; sie sind jedoch meist auch aufwändiger [6], [13], [14], [15].

Aufgrund der unterschiedlichen Rahmenbedingungen in der Versorgung eines Landes gilt es, Studien im eigenen, deutschen Versorgungskontext durchzuführen. Ziel unserer Studie war deshalb eine Barrieren- und Bedarfsanalyse entsprechend Kern et al. [16], genauer dem zweiten der insgesamt sechs Schritte zur Entwicklung eines Curriculums für die medizinische Ausbildung. Es sollten dabei Barrieren der Umsetzung von Leitlinienempfehlungen und der Schulungsbedarf von deutschen Hausärzten bei der leitliniengerechten Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz erfasst werden. Die Erkenntnisse sollten in die Entwicklung einer maßgeschneiderten hausärztlichen Fortbildungsintervention einfließen, die edukative Strategien mit Feedback-Elementen kombinieren [13] und anschließend hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf ärztliches Wissen bzw. Handeln und Ergebnisparameter von Patienten überprüft werden sollte (ISRCTN08601529) [17].


Methodik

Zur Erfassung der Barrieren bzgl. der Umsetzung von Leitlinienempfehlungen und des hausärztlichen Schulungsbedarfs im Hinblick auf die zu entwickelnde Fortbildungsintervention haben wir als Untersuchungsmethode eine Fokusgruppe mit Workshopcharakter gewählt. Laut Kern und Kitzinger et al. sind Fokusgruppen eine effiziente Methode, um Haltungen, Meinungen und Bedürfnisse von Betroffenen aufzudecken und zu durchleuchten [16], [18]. Erhebliche Barrieren und Optimierungsansätze, die mittels eines standardisierten Fragebogens nicht nachzuvollziehen sind, können somit leichter transparent gemacht werden. Moderierte Fokusgruppen zeichnen sich dadurch aus, dass die Teilnehmer sich besonders intensiv mit bestimmten Fragestellungen auseinandersetzen können. Im Rahmen dieser qualitativen Studie wurde zunächst gezielt eine heterogene Stichprobe von 13 Hausärzten aus der Region um Heidelberg angeschrieben. Diese Ärzte hatten einen unterschiedlichen Erfahrungshorizont. Manche hatten an vorangegangenen Projekten der Sektion Allgemeinmedizin der Abteilung Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin teilgenommen, oder waren als akademische Lehrpraxis mit Medizindidaktik mehr vertraut als andere. Alle 13 kontaktierten Ärzte nahmen an der Diskussion im Juli 2004 teil und erhielten als Aufwandsentschädigung 50,- Euro. Die Stichprobenbeschreibung ist Tabelle 1 [Tab. 1] zu entnehmen. Die Fokusgruppe dauerte insgesamt drei (2x1,5) Zeitstunden. Die Gesamtgruppe wurde kurz in das Thema der Studie eingeführt und anschließend einmal in drei (für die ersten drei Leitfragen) und einmal in zwei Kleingruppen (für die vierte Leitfrage, s.u.) eingeteilt.

Die vier Leitfragen lauteten folgendermaßen:

1.
Welche sind die fünf wichtigsten Barrieren bei der Umsetzung der Leitlinien der chronischen Herzinsuffizienz?
2.
Nennen Sie fünf Punkte, wie man die Betreuung herzinsuffizienter Patienten verbessern kann.
3.
Von welchen fünf Trainingsmaßnahmen würden Sie am meisten profitieren?
4.
Was sollte ein zweitägiges Schulungsprogramm für Ihren Weiterbildungsassistenten enthalten?

Diese Frage wurde gestellt, da die Identifikation des eigenen Fortbildungsbedarfs schwierig sein kann [19] bzw. die Bekanntgabe eigener Defizite in der Gruppe schambesetzt sein kann.

Es konnten auch mehr Punkte genannt werden, die Teilnehmer sollten diese allerdings priorisieren. Zweck der Frage war, die wichtigsten Barrieren und Ansatzpunkte für Verbesserungen im Sinne einer Hierarchisierung zu identifizieren. Die Teilnehmer erarbeiteten zuerst jeder für sich die obenstehenden ersten drei Fragen auf Karten und tauschten diese diskursiv in ihrer Kleingruppe (unter Beisein von SL, TMT und FPK) aus. Anschließend stellte je ein Teilnehmer je Kleingruppe die Ergebnisse in der Gesamtgruppe unter Nutzung von Metaplantechnik vor, welche dann unter Moderation (SL) diskutiert wurden. Die Diskussionen wurden mittels Protokoll handschriftlich festgehalten (TMT, NL, FPK). Ferner galt die Sparsamkeitsregel von Flick [20], also nur so viel zu protokollieren, wie es für die Untersuchung der Fragestellung tatsächlich relevant ist. Das weitere Vorgehen erfolgte in entsprechend der zusammenfassenden qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring. So wurden die Aussagen der Ärzte zunächst paraphrasiert und inhaltsgleiche Aussagen gestrichen (IN, FPK und JJ). Anschließend wurden Unter- und Hauptkategorien gebildet [21], [22]. Am Textmaterial konnte so ein Kategoriensystem entwickelt werden. Damit die Elemente und Schwerpunkte der zu entwickelnden Fortbildungsintervention sichtbar und planbar würden, wurde das Kategoriensystem darauf überprüft, inwieweit es primär auf den Arzt, den Patienten (oder die Interaktion beider) oder andere Bereiche bezogen werden kann, wobei sich hier als Unterkategorien die üblichen Dimensionen „Wissen, Fähigkeiten und Haltungen“ ergaben. Für die Frage der Gestaltung einer ärztlichen Schulung wurden die Ergebnisse in der Gesamtschau der Entwickler der Schulungsintervention (FPK, TMT, NL und JJ) auf die revidierte Taxonomie der Lernziele nach Bloom bezogen, d.h. nach Anderson und Krathwohl [23], [24]. Der Nutzen einer solchen Kategorisierung sollte eine konkretere Klärung der intendierten Lernergebnisse bei verstärkter Berücksichtigung der Lernperspektive bewirken, sollte aber auch zur Klärung zum breiteren Einsatz von Gestaltungsmöglichkeiten der zu entwickelnden Schulungsintervention beitragen. Mit Hilfe dieser Taxonomie kann das Anforderungsniveau von Lernergebnissen in einer zweidimensionalen Taxonomie abgebildet werden: Danach wird die Dimension des „Kontinuums kognitiver Prozesse“, aufbauend auf Bloom, in Erinnern (relevantes Wissen aus dem Gedächtnis abrufen), Verstehen (Bedeutung bzw. Relevanz von Wissen erkennen), Anwenden (bestimmte Vorgehensweisen in bestimmten Situationen ausführen), Analysieren (Gliederung von Material), Evaluieren (Beurteilung anhand von bestimmten Kriterien) und Kreieren (neues, funktionierendes Muster organisieren) eingeteilt. Die zweite Dimension unterteilt sich in die „unterschiedlichen Wissensarten“ faktisches, konzeptuelles, prozedurales und metakognitives Wissen. Der taxonomische Aufbau impliziert dabei die Vorstellung, dass Kategorien höherer Stufen, die Beherrschung der jeweils niedrigeren einschließen, es sich somit um eine kumulative Hierarchie handelt. Die Kategorisierung wurde auf Basis der moderierten Ergebnisdarstellung der Teilnehmer durch die Protokollanten vorgenommen und durch die Verantwortlichen für die Entwicklung der Schulungsintervention (FPK, TMT, NL, JJ) zu einem späteren Zeitpunkt konsentiert.


Ergebnisse

Die Ergebnisse untergliedern sich in zwei Bereiche: Barrieren und Verbesserungsmöglichkeiten, sowie Schulungsinhalte für Ärzte in Weiterbildung bzw. für Hausärzte.

Die teilnehmenden Ärzten identifizierten Barrieren bei der Umsetzung der Leitlinien, die sich auf die prinzipiell beeinflussbaren Bereiche Wissen, Fähigkeiten und Haltung der Ärzte erstreckten (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Hierzu nannten die Teilnehmer insbesondere den fehlenden Zugang zu „neutralem Handlungswissen“ (ohne interessengerichtete Beeinflussung) und „praktikablen Leitlinien“, die in den üblichen Fortbildungsveranstaltungen nicht vermittelt bzw. geschult werden. Weiterhin zeigten sich individuelle Schwierigkeiten in der Organisation im Alltag („Zeitmangel“, „Stress“) und dem Praxismanagement. Auch in der Haltung der Ärzte deuteten sich potentielle Barrieren („Faulheit, eigene Leitlinie im Kopf“) an. Weitere Barrieren, die eher durch den Patienten als durch den Arzt bedingt werden, sahen die Teilnehmer in individuellen Problemen („Multimorbidität“ oder „mangelnde Adhärenz zu ärztlichen Empfehlungen“). „Eigene Wahrheiten“, „Ablehnung der Schulmedizin“, „Erwartungshaltungen“ oder „fehlender Leidensdruck“ waren weitere Probleme der Umsetzung von Leitlinien, die der Haltung bzw. dem subjektiven Erleben der Patienten zugeordnet werden konnten. Als ein Hauptproblem für die Umsetzung von Leitlinien wurden Schwierigkeiten in der Arzt Patient-Interaktion z. B. aufgrund psychischer Komorbidität oder mangelnder Adhärenz der Patienten, dargestellt.

Die Verbesserungswünsche der Teilnehmer bezogen sich vor allem auf die Entwicklung von integrierten hausärztlichen Fortbildungen, in denen nicht nur Wissen, sondern auch Fähigkeiten wie z.B. Arzt-Patient Kommunikation in schwierigen Situationen und die effiziente problembezogene Praxisorganisation vermittelt werden. Weiterhin wünschten sich die Hausärzte den darauf abgestimmten Einsatz von Patientenschulungen als Möglichkeit, um das Selbstsorgeverhalten der Patienten zu stärken („empowerment“). Darüber hinaus hielten die Teilnehmer Hilfsmittel („Informationsmaterial, Patientenpass“), eine „frühzeitige Interdisziplinarität“, den Einbezug der Familienangehörigen sowie Öffentlichkeitsarbeit für hilfreich (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

In Tabelle 3 [Tab. 3] wird das von den Teilnehmern erarbeitete Schulungsprogramm für Weiterbildungsassistenten den Antworten auf die Frage nach den Trainingsmaßnahmen für Hausärzte gegenübergestellt. Aus Sicht der Teilnehmer sollten Ärzte in Weiterbildung ein zweitägiges Schulungsprogramm erhalten, das medizinische, kommunikative und organisatorische Wissens- und Fähigkeitselemente unter Beachtung hausärztlicher Besonderheiten, z.B. die individuelle Praxis-Prävalenz oder die Verfügbarkeit von spezialärztlicher Expertise (im ambulanten und stationären Sektor). Dabei sollte „moderne Didaktik mit multimedialen Fortbildungsmaterialien“ eingesetzt werden. Deutlich wurde der Wunsch der Teilnehmer nach einer einheitlichen Leitlinie, dem Üben von schwierigen Situationen im Arzt-Patienten Kontakt und das Erlernen eines praxisnahen Zeit- und Qualitätsmanagements. Zur Vertiefung wurden neben einer Schulung interdisziplinäre Qualitätszirkel, in welchen anhand von konkreten Fällen schwierige Aspekte der Leitlinienumsetzung besprochen werden sollten, gewünscht.


Diskussion

Die Teilnehmer sahen Barrieren bei der Umsetzung der leitliniengerechtengerechten Versorgung bei den Ärzten in den Bereichen Wissen, kommunikativer und organisatorischer Fähigkeiten und Haltungen, aber auch bei den Patienten (mit ihren Einstellungen und Erwartungshaltungen) oder in der Interaktion zwischen Arzt und Patient. Bei den Verbesserungsmöglichkeiten wurden die meisten der genannten Barrieren von den Teilnehmern wieder aufgegriffen (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Nicht mehr genannt wurden die Einstellungen und Erwartungshaltungen der Patienten, welche insofern möglicherweise als eher schlecht beeinflussbare Dimension angesehen werden können.

Während die Teilnehmer für Ärzte in Weiterbildung ein umfassendes Schulungsprogramm favorisierten, das die Wissens- und Fähigkeitselemente breit abdecken sollte, sahen sie den „Trainingsbedarf“ für Hausärzte eher im organisatorischen Bereich und für schwierige kommunikative Situationen. Weiterhin wünschten sie sich interdisziplinäre Qualitätszirkel mit Fall-Audits aus der Praxis.

Die Zielsetzung dieser Erhebung war, die wesentlichen verbesserungsfähigen Bereiche bei der hausärztlichen Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in Deutschland zu identifizieren, und sollte ein Baustein für die Entwicklung einer innovativen Fortbildungsintervention sein, die später implementiert und evaluiert werden sollte. Bei fehlender deutscher Literatur speziell zu Barrieren der Leitlinienimplementierung Herzinsuffizienz und dem daraus abzuleitendem Schulungsbedarf von Hausärzten werden im Folgenden unsere Ergebnisse mit Ergebnissen internationaler Studien speziell zu Barrieren ärztlicher Leitlinientreue zur Herzinsuffizienz in der Primärversorgung und schließlich mit dem eingangs dargestellten generischen Review zu Barrieren ärztlicher Leitlinientreue verglichen [8], [9], [10], [11], [12].

Wissen, Fertigkeiten und Haltung und der Ärzte

Kenntnis- als auch Aufmerksamkeitsmangel im Bezug auf eine Leitlinie Herzinsuffizienz fanden sich sowohl in unserer als auch in den internationalen Studien [9], [10], [11], [12].

In allen Studien wurden Wissensdefizite und Unsicherheit der Hausärzte hinsichtlich Diagnostik sowie hinsichtlich evidenzbasierter medikamentöser Therapien und deren Überwachung genannt:

Während in unserer Arbeit die Teilnehmer explizit keine Barrieren hinsichtlich des diagnostischen Prozesses nannten, wurde das Thema „Stufendiagnostik unter Berücksichtigung der niedrigen Prävalenz“ allerdings im Rahmen der Frage der Fortbildungsgestaltung aufgegriffen. International wurde die Wertigkeit anamnestischer, klinischer Zeichen und Zusatzuntersuchungen wie der Echokardiographie thematisiert [9], [10], [11], [12], insbesondere auch der Zugang zu Diagnostik (Echokardiographie), welcher aus Sicht der Teilnehmer in ländlichen Regionen auch in Deutschland eine Rolle spielt [9], [11], [12].

Übereinstimmend mit unseren Ergebnissen (nicht gezeigt) fanden sich Unsicherheiten bei Initiierung, Dosierung und Verlaufskontrollen evidenzbasierter Pharmakotherapie mit ACE-Hemmern [9], [10], [11], [12] und Betablockern [10], [11].

Weil die Organisation der Praxis in der Verantwortung des niedergelassenen Arztes gehört und Fertigkeiten prinzipiell durch eine Schulung unterstützt werden können, zählten wir die genannten Punkte zu den Barrieren auf Arztebene: Zeitmangel bzw. Zeitmanagement und das Festlegen organisatorischer Abläufe in der Praxis sind Barrieren bzw. Aufgaben, die ebenfalls international identifiziert wurden [10], [11], auch wenn sie in anderen Studien teilweise als Umgebungsfaktoren bzw. externe Barrieren kategorisiert wurden [8], da beim Arzt je nach Umstand und Perspektive weder Wissens- noch Haltungsbarrieren (Arzt ist z.B. angestellt) vorliegen müssen, und dennoch nicht gemäß Leitlinie versorgt wird. Zu den externen Barrieren der ärztlichen Leitlinientreue zählten Cabana et al. deshalb Patientenfaktoren (Präferenzen), Leitlinienfaktoren (verschiedene, widersprüchliche Empfehlungen) und Umgebungsfaktoren (z.B. Zeit- und Ressourcenmangel, organisationale Engpässe, mangelnde Vergütung von Leistungen).

An Haltungskategorien fanden wir Motivationsprobleme [8;10], die individuell beim Arzt („Faulheit“) liegen, aber auch teilweise durch externe Faktoren (Unzufriedenheit des Arztes mit der Aufwand-/Nutzen-Relation aus betriebswirtschaftlicher Sicht) bedingt sein können [8], [10]. Hohe Kosten der Pharmakotherapie mit folglich erhöhtem Regressrisiko, die mit der hausärztlichen Versorgung verbunden sein könnten, wurden in unserer Erhebung nicht, aber in der Literatur [11], [12], genannt. Ob diese Diskrepanz ein Phänomen der sozialen Erwünschtheit darstellt, kann nicht abschließend beurteilt werden.

Auch scheinen manche Ärzte ihren eigenen Erfahrungswerten gegenüber externer Evidenz aus Leitlinien den Vorzug zu geben. Hierbei scheinen Wissenskategorien mit den Haltungskategorien zu überlappen, eventuell aufgrund von Erfahrung der Ärzte mit den Patienten [8].

Patientenebene und Arzt-Patienten-Interaktion

Individuelle Barrieren stellten aus Sicht der Ärzte die Bereitschaft oder die Fähigkeit der Patienten dar, die Therapieempfehlungen einzuhalten, welche durch eine gute Aufklärung und Führung des Patienten verbessert werden könne. Die genannten Haltungsbarrieren wurden nicht in den spezifischen qualitativen Studien genannt, dafür in der generischen systematischen Übersichtsarbeit als externe Barriere „Patientenfaktor“ kategorisiert [8]. Weitere, in unserer Studie gefundene Kommunikationsbarrieren können durch die Interview-Studie mit Patienten von Rogers et al. gestützt werden [25]. Die Teilnehmer äußerten zudem Skepsis hinsichtlich der Übertragbarkeit der Leitlinienempfehlungen auf das typische Patientenkollektiv der Hausarztpraxis, welches durch ältere Patienten mit Ko-/Multimorbidität gekennzeichnet ist, wodurch Nebenwirkungen der Therapien befürchtet wurden [9], [10], [12].

Verbesserungsmöglichkeiten und Schulungsinhalte

Der in dieser Studie erhobene Aspekt der patientenspezifischen Organisation (effektives Zeitmanagement, Informationsmaterial, Patientenpass, Implementierung von Abläufen in das Praxisprogramm) auf Praxisebene (siehe Tabelle 2 [Tab. 2] und 3 [Tab. 3]) waren Punkte, die nicht direkt mit der gefundenen Literatur übereinstimmten, sie stellen allerdings auch Antworten auf die explizit gestellte Frage nach Verbesserungsmöglichkeiten dar, nach welchen in den Barrierestudien nicht gefragt wurde.

Der Vergleich der Nennungen der teilnehmenden Praxisinhaber hinsichtlich der Weiter- bzw. Fortbildungsinhalte (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]) zeigt, dass sie für Ärzte in Weiterbildung eher alle Wissensdimensionen und Kompetenzlevel für wichtig hielten, für sich selbst aber eher den Anwendungsbezug von Handlungswissen und das Üben von Fähigkeiten wünschten. Wir deuteten dieses Ergebnis als z. T. nachvollziehbar, z. T. aber auch als mögliches Phänomen der sozialen Erwünschtheit oder der fehlenden Identifikation von eigenen Wissenslücken und sehen deshalb die Nennungen für die Ärzte in Weiterbildung als hilfreich für die Konzeption einer Fortbildung an. Darüber hinaus steht dieses Ergebnis im Kontrast zu den derzeit mehrheitlich üblichen Frontal-Fortbildungen, die typischerweise Faktenwissen vermitteln [http://degam.de/fortbildung/dokumente/DEGAM-Fortbildungspapier2009-Langversion-Hintergrund-Papier.pdf].

Die vorliegende Barrieren- und Bedarfsanalyse diente als praktikables Instrument der Vorbereitung der Konzeption eines Fortbildungsprogramms für Hausärzte, die für die nächsten Schritte gemäß Kern et al. (Zieldefinition, Lehr- und Lernstrategie) hilfreich waren [16].

Wir wählten ein praktikables Vorgehen, das einen formal noch offenen, unstrukturierten Gegenstand systematisch erfassen sollte und das einen Abgleich deutscher Verhältnisse mit den bekannten Kenntnissen aus der internationalen Literatur ermöglichen sollte. Insofern wurden offene Fragen gestellt, die die Weite des Gegenstandsbereiches erfassen sollte, um danach systematisiert einer Kategorisierung unterzogen zu werden. An Limitationen sind die Selektion der Hausärzte, die kleine Fallzahl und die Methode der Datenerfassung zu nennen, wobei die Teilnehmer gemäß den Kriterien Alter, Geschlechtsverteilung und (nicht ganz) Praxistyp für Baden-Württemberg nahezu repräsentativ waren (siehe z.B. Versorgungsberichte 2007 und 2008: http://www.kvbawue.de/presse/publikationen/versorgungsbericht). Jedoch zeigte sich, dass in allen drei parallelen Kleingruppen weitgehend gleiche Ergebnisse erarbeitet wurden und somit partiell sicher eine Sättigung bzgl. der erarbeiteten Punkte erreicht wurde. Die Übereinstimmung im Vergleich mit der internationalen Literatur spricht dafür, dass viele wichtige Barrieren identifiziert wurden. Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass solche existierende Barrieren nicht identifiziert wurden, die landestypisch wären. Die Zwecke der Untersuchung im Projektkontext waren damit insgesamt erfüllt, sodass auf eine Erweiterung der Stichprobe im Sinne einer weiteren Fokusgruppe bewusst verzichtet wurde.


Schlussfolgerung

Die Bedarfsanalyse eines Fortbildungsprogramms für Hausärzte zur Herzinsuffizienz ergab zahlreiche systematisch erarbeitete Ergebnisse, die weitgehend mit der internationalen Literatur übereinstimmen. Zu den wichtigsten Elementen der gewünschten Fortbildungsveranstaltung zählt die patienten- und praxisbezogene Integration von Wissenselementen und (kommunikativen und organisatorischen) Fähigkeiten, welche anwendungsorientiert geübt werden sollten.


Förderer

Bundesministerium für Bildung und Forschung, Kompetenznetz Herzinsuffizienz (Förderkennzeichen 01GI0205)


Danksagung

Mein Dank gilt den Hausärztinnen und Hausärzten für die Teilnahme. Für die kritische Durchsicht der ersten Auswertungen und Versionen des Manuskriptes danke ich Frau Dr. phil. Dipl. Psych. Wilke, Dipl. Psych. Nadja Ringel.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart. 2000;83(5):596-602. DOI: 10.1136/heart.83.5.596 Externer Link
2.
Hoppe UC, Bohm M, Dietz R, Hanrath P, Kroemer HK, Osterspey A, Schmaltz AA, Erdmann E. Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz [Guidelines for therapy of chronic heart failure]. Z Kardiol. 2005;94(8):488-509. DOI: 10.1007/s00392-005-0268-4 Externer Link
3.
Muth C, Gensichen J, Butzlaff M. Herzinsuffizienz - Leitlinie Nr. 9 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin/DEGAM [Heart Failure - clinical practice guideline No. 9 of the German Society of General Practice and Family Medicine/DEGAM]. Düsseldorf: omikron publishing; 2006.
4.
Shekelle PG, Rich MW, Morton SC, Atkinson CS, Tu W, Maglione M et al. Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in the management of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis of major clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1529-1538. DOI: 10.1016/S0735-1097(03)00262-6 Externer Link
5.
Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J, Follath F et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet. 2002;360(9346):1631-1639. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)11601-1 Externer Link
6.
Swedberg K, Ekman I. Integrating heart failure guidelines into clinical practice. Eur Hear J Suppl. 2005;7(J):J21-J25.
7.
Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ. 2001;323(7321):1100-1102. DOI: 10.1136/bmj.323.7321.1100 Externer Link
8.
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-1465. DOI: 10.1001/jama.282.15.1458 Externer Link
9.
Phillips SM, Marton RL, Tofler GH. Barriers to diagnosing and managing heart failure in primary care. Med J Aust. 2004;181(2):78-81.
10.
Fuat A, Hungin AP, Murphy JJ. Barriers to accurate diagnosis and effective management of heart failure in primary care: qualitative study. BMJ. 2003;326(7382):196-201. DOI: 10.1136/bmj.326.7382.196 Externer Link
11.
Khunti K, Hearnshaw H, Baker R, Grimshaw G. Heart failure in primary care: qualitative study of current management and perceived obstacles to evidence-based diagnosis and management by general practitioners. Eur J Heart Fail. 2002;4(6):771-777. DOI: 10.1016/S1388-9842(02)00119-8 Externer Link
12.
Hickling JA, Nazareth I, Rogers S. The barriers to effective management of heart failure in general practice. Br J Gen Pract. 2001;51(469):615-618.
13.
Bloom BS. Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health: a review of systematic reviews. Int J Technol Assess Health Care. 2005;21(3):380-385. DOI: 10.1017/S026646230505049X Externer Link
14.
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L, Shirran L, Wensing M, Dijkstra R, Donaldson C. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
15.
Wensing M, van der WT, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract. 1998;48(427):991-997.
16.
Kern D, Thomas P, Bass E. Curriculum Development for Medical Education: A Six-Step Approach. Baltimore/Maryland: Johns Hopkins University Press; 1998.
17.
Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet. 2003;362(9391):1225-1230. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)14546-1 Externer Link
18.
Kitzinger J. Qualitative research. Introducing focus groups. BMJ. 1995;311(7000):299-302. DOI: 10.1136/bmj.311.7000.299 Externer Link
19.
Myers P. The objective assessment of general practitioners' educational needs: an under-researched area? Br J Gen Pract. 1999;49(441):303-307.
20.
Flick U, von Kardoff E, Steinke IH. Qualitative Forschung - Ein Handbuch. Reinbeck: Rowohlt Taschenbuch; 2000. S.13-29.
21.
Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. In: Jüttemann G (Hrsg). Qualitative Forschung in der Psychologie. Grundfragen, Verfahrensweisen, Anwendungsfelder. Heidelberg: Asanger; 1989. S.187-211.
22.
Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. 8th ed. Weinheim: Beltz; 2003.
23.
Bloom BS. Taxonomy of Educational Objectives: The Classification of Educational Goals: Handbook I: Cognitive Domain. New York: Addison Wesley Publishing Company; 1956.
24.
Anderson LW, Krathwohl DR. A Taxonomy for Learning,Teaching, and Assessing: A Revision of Bloom's Taxonomy of Educational Objectives. New York: Longman; 2001.
25.
Rogers AE, Addington-Hall JM, Abery AJ, McCoy AS, Bulpitt C, Coats AJ, Gibbs JS. Knowledge and communication difficulties for patients with chronic heart failure: qualitative study. BMJ. 2000;321(7261):605-607. DOI: 10.1136/bmj.321.7261.605 Externer Link