gms | German Medical Science

GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Eine obligatorische longitudinale Ausbildung von Studierenden in 530 Grundversorgerpraxen

The new undergraduate mentoring program in 530 General Practioner's offices - A Mandatory Longitudinal Curriculum in Primary Care

Projekt/project Humanmedizin

  • corresponding author Mireille Schaufelberger - Universität Bern, Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM, Leiterin Lehre, Bern, Schweiz
  • author Sandra Trachsel - Universität Bern, Institut für Medizinische Lehre IML, Studienplanung, Bern, Schweiz
  • author Andreas Rothenbühler - Universität Bern, Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM, Ratsmitglied, Bern, Schweiz
  • author Peter Frey - Universität Bern, Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM, administrativer Leiter Lehre, Bern, Schweiz

GMS Z Med Ausbild 2009;26(2):Doc21

doi: 10.3205/zma000613, urn:nbn:de:0183-zma0006136

Eingereicht: 1. Dezember 2008
Überarbeitet: 10. Februar 2009
Angenommen: 12. Februar 2009
Veröffentlicht: 15. Mai 2009

© 2009 Schaufelberger et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

An der Medizinischen Fakultät der Universität Bern wurden im Herbst 2007 neue Ausbildungsmodule in Hausarztmedizin implementiert. Diese obligatorischen Praktika ermöglichen allen Studierenden der Humanmedizin während der ersten vier Studienjahre einen kontinuierlichen Kontakt zu einem Lehrarzt in der Grundversorgung. Die Studierenden absolvieren im Bachelor-Studium acht halbtägige Praktika pro Jahr, im Masterstudium einen dreiwöchigen Praktikumsblock. Die Praktika sollen das Ausbildungsspektrum erweitern, das Interesse der Studierenden an der Grundversorgung wecken und den Aufbau einer Mentorbeziehung zu einem Hausarzt ermöglichen. Mit dem frühen Patientenkontakt soll die Motivation der Studierenden für das Studium und den Beruf gefördert und die professionelle Haltung verbessert werden. Dank dem enormen Engagement der Grundversorger konnten 645 benötigte Praktikumsplätze innert zweier Jahre bereitgestellt werden. Die Entwicklung, das Konzept, die Implementierung und das Assessment dieser Praktika werden aufgezeigt.

Schlüsselwörter: Studium Humanmedizin, Hausarztmedizin, Grundversorgung, klinische Praktika, Mentor

Abstract

In autumn of 2007, the Medical Faculty of the University of Berne implemented an undergraduate program in primary care medicine. The clerkships, which are mandatory for all students of human medicine, permit students in the first four years of their studies to maintain contact to a supervising general practitioner. Students in the Bachelor’s degree program complete eight half-day visits in a GP’s office each year, whereas Master’s students complete a three-week block. The program promotes clinical and communicational skills and aims to awaken the interest of medical students in primary care medicine. It also allows students to develop a long-term relationship to a general practitioner as a mentor. Early contact to patients should help to motivate students in their academic studies and future profession, as well as improve their professional demeanor. It was possible to provide the required 645 training places within two years, thanks to the overwhelming commitment of 530 general practitioners. The development, concept, implementation, and assessment of the clerkships are presented in this report.

Keywords: Undergraduate medical education, primary health care, clinical clerkship, mentors


Einleitung

Der Nutzen einer praktischen Ausbildung in der Grundversorgung während des Medizinstudiums ist seit Jahren bekannt [1], [2], [3], [4], [5]: die Studierenden erhalten Einblick in ein erweitertes Spektrum von Krankheitsbildern sowie in die Langzeitbetreuung von Patienten, erwerben soziale und kommunikative Kompetenzen und erlernen den Umgang mit Notfallsituationen. Gleichzeitig lernen sie mit beschränkten diagnostischen und therapeutischen Ressourcen umzugehen. Ein weiterer Vorteil ist für viele Studierende die Ausbildung im späteren Arbeitsumfeld. Verschiedene Arbeiten zeigen eine positive Auswirkung auf die professionelle Haltung und auf die klinischen Fertigkeiten der Studierenden durch früh im Studium integrierte Praktika in der Grundversorgung [6], [7].

Ein wichtiger Beweggrund, Inhalte der hausärztlichen Grundversorgung im Studium auszubauen, war der sich heute abzeichnende Hausärztemangel in der Schweiz [8]. Die Medizinische Fakultät der Universität Bern setzte in Zusammenarbeit mit dem Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM) 2005 eine Arbeitsgruppe ein, welche die Programmziele, ein Konzept und die Budgetierung für neue Ausbildungsmodule in der Grundversorgung erarbeitet hat. Ausgangspunkt waren die an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel etablierten Einzeltutoriate [5].

Das Studium der Humanmedizin an der Universität Bern

Das Medizinstudium an der Universität Bern unterteilt sich in das drei Studienjahre umfassende Grundstudium (Bachelorstudium) und das Fachstudium (Masterstudium), welches die Studienjahre vier bis sechs umfasst. In den ersten drei Studienjahren erfolgt die Ausbildung mittels Problem basiertem Unterricht. Im Zentrum des Fachstudiums steht die klinisch-praktische Arbeit im Spital oder bei praktizierenden Ärzten über einen Zeitraum von rund 21 Monaten. Drei Vorlesungsperioden ergänzen die Praktika.


Projektbeschreibung

Basis für die Definition der in der Hausarztmedizin zu erwerbenden Kompetenzen bildeten der Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training [9], [10], die Educational Agenda der EURACT [11], die Definition der Allgemeinmedizin und die Schlüsselkompetenzen des Hausarztes von WONCA Europe [12] sowie die Schlüsselkompetenzen in Hausarztmedizin des Instituts für Aus-, Weiter- und Fortbildung IAWF der Medizinischen Fakultät der Universität Bern [13].

Die übergeordneten Programmziele der neuen Ausbildungsmodule in Hausarztmedizin hielten wir wie folgt fest:

1. Erweiterung des Ausbildungsspektrums der Studierenden

  • Einblick in ein unselektioniertes Patientengut (Primärversorgung)
  • Erleben von Krankheitsbildern der Grundversorgung
  • Einblick in die Langzeitbetreuung
  • Einblick in das psychosoziale Umfeld der Patienten
  • Umgang mit beschränkten Ressourcen (finanziell, diagnostisch- therapeutisch)

2. Förderung der professionellen Haltung

  • durch frühen Patientenkontakt
  • Verbessertes Erlernen des Umgangs und der Kommunikation mit dem Patienten

3. Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zum Lehrarzt im Sinne eines Mentors

  • Kontakt zum Lehrarzt über die Praktika hinaus
  • Beratung in professionellen Belangen durch den Lehrarzt

4. Verbesserung des Images der Hausarztmedizin

  • Größere Attraktivität des Berufs des Grundversorgers
  • Größere Wertschätzung der Arbeit des Grundversorgers

5. Förderung der Weiterbildung mit Berufsziels „Hausarzt“


Lernziele

Anhand der obgenannten Publikationen und Programmziele bestimmten wir für jedes Studienjahr die Lernziele und die in der Grundversorgung zu erwerbenden Kompetenzen und stellten minimale zu erfüllende Anforderungen auf. In der Abbildung 1 [Abb. 1] sind exemplarisch die "Minimalen Anforderungen" für das Praktium im ersten Studienjahr und in der Abbildung 2 [Abb. 2] die Lernziele/Kompetenzen dargestellt.

Zum Erreichen der Lernziele kam eigentlich nur die Praxis in Frage. Aufgrund des besseren Lerneffekts und der geringeren Belastung der Lehrärzte legten wir uns auf ein 1:1 Mentoring fest.

Ein wichtiges Ziel ist der Einblick in die Langzeitbetreuung von Patienten und der Möglichkeit den Verlauf von chronischen Krankheiten ausgewählter Patienten über mehrere Jahre mitzuerleben. Das erarbeitete Curriculum sieht daher einen über vier Jahre hinweg longitudinalen Kontakt der Studierenden zu einer Grundversorgerpraxis vor. Die so konzipierten und für alle Studierenden der Humanmedizin obligatorischen Ausbildungsmodule wurden im Herbst 2007 teilweise und im Herbst 2008 vollständig ins Studium integriert (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Vom ersten bis dritten Jahr des Bachelorstudiums findet das Mentoring (acht Halbtage Praktikum pro Jahr), im Fachstudium ein dreiwöchiger Praktikumsblock statt. Im letzten Studienjahr besteht die Möglichkeit für ein weiteres fakultatives Praktikum in einer Grundversorgerpraxis. Die Studierenden absolvieren alle Praktika über vier Jahre hinweg in derselben Lehrpraxis. Dies ermöglicht die bestmögliche Integration der Studierenden in die Lehrpraxis mit Übernahme zunehmend anspruchsvollerer Aufgaben in der Patientenbetreuung. Der Hausarzt übernimmt die Rolle eines Mentors und baut eine Beziehung zum Studierenden auf, welche idealerweise über die Ausbildungszeit hinaus reichen wird [7]. Mit dem Beginn im 1.Studienjahr werden die Vorteile des frühen Patientenkontaktes eingebracht [2].


Administration

Das Management der neuen Praktika obliegt dem BIHAM. Zur Bewältigung der Aufgaben wurden am BIHAM die Stelle einer Leiterin Lehre (60%) und eine zusätzliche Sekretariatsstelle (60%) geschaffen. Diese sind für den Kontakt zu den Lehrärzten, die Rekrutierung der Praktikumsplätze, die Dokumentverwaltung und Entschädigung der Lehrärzte zuständig. Gleichzeitig überwachen sie das Erreichen der Lernziele. Den Kontakt zu den Studierenden übernehmen die Studienplanungsstelle und das BIHAM gemeinsam. Erstere ist für die Zuteilung der Studierenden zu den Lehrpraxen verantwortlich. Die Zuteilung erfolgt nach dem ursprünglichen Wohnort der Studierenden und deren Sprachkenntnissen. Auf diese Weise können auch Lehrpraxen in der französisch und italienisch sprechenden Schweiz berücksichtigt werden. Der Zuteilungsprozess gestaltete sich hauptsächlich im Jahr der Implementierung (Zuteilung von rund 500 Studierenden!) sehr aufwändig. Zukünftig müssen glücklicherweise nur noch die Erst-Jahres-Studierenden einer Lehrpraxis zugewiesen werden. Die Kontaktaufnahme mit den Lehrärzten übernehmen die Studierenden selbst. Sie organisieren die Praktikumstage in der unterrichtsfreien Zeit individuell mit ihrem Lehrarzt.

Die Rekrutierung der Lehrärzte erfolgte durch eine schriftliche Information der Grundversorger im Einzugsgebiet der Universität Bern sowie durch Präsentationen an Fortbildungsveranstaltungen. Zu Informationszwecken wurde ein Flyer kreiert. Die Anforderungen an Lehrärzte sind in Abbildung 4 [Abb. 4] aufgelistet. Das Erfüllen der Anforderungen beruht auf der Selbstauskunft und den Rückmeldungen der Studierenden. Bei Reklamationen von Studierenden oder anderen Unstimmigkeiten sind Praxisbesuche vorgesehen.

Innerhalb eines halben Jahres war es uns möglich 500 Praktikumsplätze in der Grundversorgung zu gewinnen. Seit der Vollimplementierung im Herbst 2008 stehen uns 645 Praktikumsplätze in 530 Grundversorgungspraxen zur Verfügung.

Ausgehend von den Vorstellungen der Grundversorger betreffend der Entschädigung einer Lehrtätigkeit [14], [15] wurden folgende Honorierungen eingeführt: eine finanzielle Entschädigung von 200 Euro pro Unterrichtstag, die Vergabe von Fortbildungscredits durch die Fachgesellschaften, ein Titel „Lehrarzt“ sowie nach 2 Jahren Tätigkeit der Titel "Lehrbeauftragter“. Die jährlichen Kosten für die neuen Ausbildungsmodule für die 645 Studierenden belaufen sich auf eine Million Euro. Die administrativen Kosten (Leiterin Lehre 60%, Sekretariat 60%, Versandspesen, Fortbildungen) machen davon 13% aus.


Schulung der Lehrärzte

Sämtliche Lehrärzte wurden an einem obligatorischen Einführungskurs von einem halben Tag auf ihre Lehrtätigkeit vorbereitet. Für den Unterricht in der Praxis erstellten wir ein Manual. Wir informieren die Lehrärzte drei- bis viermal jährlich mit einem eigens dafür geschriebenen Newsletter, der „LehrärzteInfo“. Die Lehrärzte sind einmal alle zwei Jahre zur Teilnahme an einer halbtägigen Weiterbildung dem „Teachers Teaching“ verpflichtet. Inhaltlich setzt sich das “ Teachers Teaching“ aus einem didaktischen, einem informellen und einem medizinischen Beitrag zusammen. Sämtliche Arbeitsunterlagen und Informationen sind auch auf der Website des BIHAM (http://www.biham.unibe.ch) und teilweise auf dem Studierenden-Infosystem verfügbar.

Assessment

Das Erreichen der Lernziele wird wie folgt überprüft: die Studierenden müssen für die Vergabe der ECTS-Credits in jedem Praktikumsjahr 80% der „Minimalen Anforderungen“ erfüllen. Zudem findet am Ende des ersten Studienjahres eine neu eingeführte mündlich-praktische Prüfung statt, am Ende des dritten Studienjahres wird an einem OSCE-Posten geprüft. Bei beiden Prüfungen sind die Lehrärzte als Examinatoren tätig. Am Schlussexamen wirken Lehrärzte als Coexaminatoren mit. Eine Auswirkung der neuen Module auf die Prüfungsergebnisse ist frühestens 2009 zu erwarten.

Ein Jahr nach der Implementierung der neuen Ausbildungsmodule wurde vom Institut für Medizinische Lehre (IML) die Evaluation der Programmeinführung durchgeführt, diese wird demnächst publiziert. Das BIHAM evaluierte das Erreichen der Lernziele, das Resultat ist auf unserer Homepage aufgeschaltet. Aufgrund der Rückmeldungen erfolgten bereits erste Anpassungen.


Diskussion und Schlussfolgerungen

Praktika während des Medizinstudiums in Grundversorgerpraxen sind in der Schweiz seit längerem bekannt [5], waren jedoch bisher immer fakultativ. Die Praktika erfolgten an allen Universitäten entweder in Blöcken von mehreren Wochen bis zu maximal 3 Monaten (Wahlstudienjahr-Praktikum der Universität Bern) oder an einzelnen Halbtagen verteilt über maximal 2 Jahre (Universität Basel [5]). Ein Novum für die Schweiz ist mit diesem Programm

  • der Patientenkontakt bereits im ersten Studienjahr („early clinical exposure“) [6]
  • obligatorische Praktika aller Studierenden der Humanmedizin in der Grundversorgung
  • der über 4 Jahre hinweg longitudinale Kontakt mit einem Hausarzt und die damit einhergehende Integration der Studierenden in eine Lehrpraxis.

Die neuen Praktika in der Grundversorgung wurden sowohl von den Studierenden wie auch von den Lehrärzten äusserst positiv aufgenommen. Dem grossen Engagement der Hausärzte ist es zu verdanken, dass dieses ehrgeizige Projekt umgesetzt werden konnte. Eine angemessene finanzielle Entschädigung, die Anerkennung der Lehrtätigkeit durch die Vergabe eines Titels sowie die Vergabe von Fortbildungs-Credits hat die Motivation zur Mitarbeit sicherlich gefördert.

Die Pflege des Kontaktes zu den Lehrärzten ist uns überaus wichtig. Die Leiterin Lehre und das BIHAM-Sekretariat sind die Ansprechpersonen für die Lehrärzte. Der Kontakt erfolgt des weitern über unsere Newsletter und über das „Teachers Teaching“. Die Nachfrage für diese Kurse ist gross und es findet ein lebhafter Austausch zwischen Lehrärzten, Fakultätsvertretern und Programmverantwortlichen statt. Interessierten Kolleginnen und Kollegen stehen auch weitere Möglichkeiten für ein Engagement in der Lehre offen.

Inwieweit sich die neuen Praktika auf die Facharztwahl der Studierenden und auf das Image der Hausarztmedizin auswirken werden [16], [1], [3] bleibt vorerst offen. Wir erwarten durch die mehrjährige wiederholte Einbindung der Studierenden in die Grundversorgung eine grössere Wirkung als durch eine einmalige Exposition. Aufgrund des beachtlichen finanziellen Aufwandes beabsichtigen wir den Outcome dieser neuen Ausbildungsmodule in einem Forschungsprojekt zu untersuchen. Vorteile des frühen Patientenkontaktes sowie der Einblick in ein erweitertes Spektrum von Krankheitsbildern und die Langzeitbetreuung sollen ebenfalls Gegenstand dieser Untersuchung sein.

Eine obligatorische Ausbildung in der Grundversorgung ist aufgrund der einleitend genannten Vorteile an allen Medizinischen Fakultäten wünschenswert und ist deshalb an anderen Schweizerischen Universitäten in Vorbereitung. Zur Einführung von Hausarzt-Praktika an anderen Universitäten empfehlen wir unser Konzept der individuellen direkten Terminvereinbarung zwischen Studierenden und Lehrärzten zur Planung der Praktikumstage.


Anmerkung

In unserer Publikation wurde für Personen der Einfachheit halber die männliche Form verwendet. Es sind aber selbstverständlich immer beide Geschlechter gemeint.


Literatur

1.
Buddenberg-Fischer B, Stamm M, Marty F. Family Medecine in Switzerland: Training Experiences in Medical School and Residency. Fam Med. 2007;39(9):651-655.
2.
Dornan T, Littelwood S, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J., Ypinazar V. How can experience in clinical and community settings contribute to early clinical education? Med Teach. 2006;28(1):3-18. DOI: 10.1080/01421590500410971. Externer Link
3.
Mengel MB, Davis AB. Required First-year generalist Clinical Experience Courses and Their Relationship to Career Choice: The Critical effect of Family Medecine Involvement. Fam Med. 1995;27(10):652-657.
4.
Rabinowitz HK, Babbott D, Bastacky S, Pascoe JM, Patel KK, Pye KL, Rodak J Jr, Veit KJ, Wood DL. Innovative Approaches to Educating Medical Students for Practice in a Changing Health Care Enviroment: The National UME-21 Project. Acad Med. 2001;76(6):587-597. DOI: 10.1097/00001888-200106000-00007. Externer Link
5.
Tschudi P, Bally K, Isler R. One-to-one tutorials in private practices and clinics: four years of experience in Basel, Switzerland. Med Teach. 2003;25(5):537-543. DOI: 10.1080/0142159031000136734. Externer Link
6.
Carney PA, Bar-on ME, Grayson MS, Klein M, Cochran N, Eliassen MS, Gambert SR, Gupta KL, Labrecque MC, Munson PJ, Nierenberg DW, O'Donell JF, Withehurst-Cook M, Willet RM. The Impact of Early Clinical Training in medical Education: A Multi-institutional Assessment. Acad Med. 1999;74(1 Suppl):S59-66.
7.
O'Brien-Gonzales A, Blavo C, Barley G, Steinkohl DC, Loeser H. What Did We Learn about Early Clinical Experience? Acad Med. 2001;76(4 Suppl):49-54.
8.
Seematter-Bagnoud L, Junod J, Ruedin HJ, Roth M, Foletti C, Santos-Eggimann B. Arbeitsdokument 33: Angebot und Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Leistungen in der Schweiz - Prognosen bis zum Jahr 2030. Neuchatel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium; 2008. Zugänglich unter: http://www.obsan.admin.ch/bfs/obsan/de/index/05/publikationsdatenbank.Document.110592.pdf. Externer Link
9.
SMIFK. Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training. Genf: SMIFK; 2001. Zugänglich unter: http://www.smifk.ch. Externer Link
10.
SMIFK. Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training. Bern: University of Bern; 2008. Zugänglich unter: http://sclo.smifk.ch/sclo2008. Externer Link
11.
EURACT. The EURACT Educational Agenda. Council of the European Academy of Teachers in General Practice. Kranjska Gora: EURACT; 2005. Zugänglich unter: http://www.euract.org/pdf/agenda.pdf. Externer Link
12.
WONCA EUROPE. Europäische Definition der Allgemeinmedizin/Hausarztmedizin. Ljubljana: WONCA EUROPE; 2002. Zugänglich unter: http://www.woncaeurope.org/Web%20documents/European%20Definition%20of%20family%20medicine/EUROPAISCHE_DEFINITION%20DER_ALLGEMEINMEDIZIN_HAUSARZTMEDIZIN.pdf. Externer Link
13.
Schläppi P, Bloch R. Schlüsselkompetenzen in der Hausarztmedizin. Bern: Universität Bern; 2001.
14.
Deutsch SL, Noble J. Community-Based-Teaching: A Guide to Developing Education Programs for Medical Students and Residents in the Practitioner's Office. Philadelphia, Washington: American College of Physicians; 1997.
15.
Tschudi P, Bally K. Lehre in der Hausarztpraxis. Bedürfnisse und Wünsche von Lehrärzten. PrimaryCare. 2004;4:Nr.10.
16.
Buddenberg-Fischer B, Klaghofer R, Stamm M, Marty F, Drweiding P, Zoller M, Buddeberg C. Primary care in Switzerland - no longer aatractive for young physiicans? Swiss Med Wkly. 2006;136(27-28):416-424.