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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Logbücher im klinisch-praktischen Einsatz: Profitieren die Studenten?: Eine Bestandsaufnahme bei PJ-Studenten der Inneren Medizin

Logbooks in clinical use - is there a benefit for the students?: An Evaluation among final-year-students in internal medicine

Originalarbeit Humanmedizin

  • corresponding author Bernd Kraus - Northland District Health Board, Whangarei Base Hospital, Department of Medicine, Whangarei, New Zealand
  • author Jana Jünger - Universität Heidelberg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • author Markus Schrauth - Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Tübingen, Deutschland
  • author Peter Weyrich - Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Endokrinologie, Stoffwechselerkrankungen, Vaskuläre Medizin und Nephrologie, Tübingen, Deutschland
  • author Wolfgang Herzog - Universität Heidelberg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Heidelberg, Deutschland
  • author Stephan Zipfel - Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Tübingen, Deutschland
  • author Christoph Nikendei - Universität Heidelberg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Heidelberg, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2007;24(2):Doc112

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/journals/zma/2007-24/zma000406.shtml

Eingereicht: 20. März 2007
Veröffentlicht: 23. Mai 2007

© 2007 Kraus et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Das Praktische Jahr stellt einen Schwerpunkt der praxisbezogenen klinischen Ausbildung von Medizinstudenten dar. Häufig werden Logbücher oder Portfolios eingesetzt, um eine standardisierte und strukturierte Ausbildung zu gewährleisten. Es existieren jedoch nur wenige Untersuchungen, welche den persönlichen Nutzen eines Logbuchs für die Studenten untersucht haben. Um die Akzeptanz, die integrative Funktion und den Einfluss eines Logbuchs auf die Ausbildungsqualität zu prüfen, haben wir Nutzung und Effekt eines tätigkeitsbezogenen Logbuchs in der Inneren Medizin am Universitätsklinikum Heidelberg untersucht.

Im longitudinalen Vergleich zweiter Kohorten (vor/nach Einführung des Logbuchs) konnte gezeigt werden, dass sich die Studenten nach Logbuch-Einführung besser in den Routinebetrieb integriert fühlten und die für sie aufgebrachte Zeit der ausbildenden Ärzte als ausreichender wahrnahmen. Außerdem gaben die Studenten nach Einführung des Logbuchs vermehrt an, eigenständig Visiten durchgeführt und Arztbriefe erstellt zu haben. Auch die Gesamtbewertung des Ausbildungsabschnitts verbesserte sich nach Einführung des Logbuchs signifikant. Allerdings ergab eine Nachbefragung der PJ-Studenten, dass geforderte klinische Tätigkeiten, obwohl in den Logbüchern so dokumentiert, in der Realität zu einem überwiegenden Teil nicht geleistet worden waren.

Wir sehen in einem Logbuch ein geeignetes Mittel, um die Arzt-Studenten Kommunikation als auch die Integration der Studenten auf Station zu verbessern, da Lehrinhalte seitens der Studenten aktiv eingefordert werden können. Obwohl sich das Logbuch zur Dokumentation eines Tätigkeitskatalogs nur eingeschränkt bewährt hat, führt es als Strukturelement insgesamt zu einer höheren Zufriedenheit der PJ-Studenten.

Schlüsselwörter: Logbuch, Praktisches Jahr, Medizinische Lehre, Innere Medizin

Abstract

Main emphasis in terms of clinical practice is put on final year medical education at German universities. Portfolios or logbooks are often used to ensure standards and a structured training. However, only few studies are available that investigated the personal benefit of a logbook for the students. To validate the logbooks’ acceptance, its integrative function and impact on quality of final year students’ medical education, we designed and evaluated a task-based logbook for Internal Medicine at the Heidelberg University Hospital.

By longitudinal analysis of two cohorts (before and after logbook introduction), we were able to show that after logbook introduction, students felt more integrated in ward routine and considered the dedicated training periods by ward doctors to be more sufficient. Furthermore, students stated to have performed more ward rounds and to have written more discharge letters. General satisfaction with their clerkship also increased significantly. However, an additional survey after this training period showed that many of the obligatory clinical tasks were not performed as documented in the logbooks.

We conclude that a task-based logbook is an appropriate tool to enhance communication between students and doctors on ward, facilitating integration on ward by giving the students the chance to claim teaching actively. Although the documentation of clinical tasks in the logbook hasn’t proved to be really effective, we consider this tool as an useful structuring element that enhances students’ satisfaction in practical medical training.

Keywords: final year students, logbooks, internal medicine, medical education


Einleitung

Klinisch-praktische Ausbildung im Medizinstudium

Wenngleich zahlreiche Reformen (wie z.B. Heicumed [15]) versuchen, Medizinstudenten frühzeitiger in die klinisch-praktische Tätigkeit zu integrieren, findet diese Integration in Deutschland nach wie vor hauptsächlich im letzten Abschnitt des Medizinstudiums, dem Praktischen Jahr (PJ), statt. Erst in diesem Ausbildungsabschnitt sind die Studenten ganztägig in der Krankenversorgung eingesetzt und wenden dort die im Studium erlernten theoretischen Kenntnisse praktisch an. In dieser Phase werden klinisch-praktische Kompetenzen vertieft, in vielen Fällen aber auch zahlreiche praktische Basisqualifikationen erstmals erlernt. Dabei wird zunehmend versucht, den PJ-Studenten mittels Logbüchern oder so genannten Portfolios eine standardisierte und strukturierte Ausbildung zu gewährleisten. Allerdings gibt es nur wenige Informationen über deren Wirksamkeit und die Akzeptanz dieser Hilfsmittel.

Logbücher und Portfolios – eine Begriffsbestimmung

In der Literatur werden die Begriffe Logbuch und Portfolio oft unklar definiert. Dolmans et al. [6] definieren ein Logbuch als systematische Dokumentation der durchgeführten ärztlichen Basisfertigkeiten während eines Stationseinsatzes mit dem Ziel über diese Strukturmaßnahme die persönlichen Erfahrungen der Studenten zu verbessern. Auch Dennick [5] verfolgte einen ähnlichen Ansatz. Die Ausbildung sollte transparenter gemacht werden, indem das Logbuch die Lernziele und die durchzuführenden Basisfertigkeiten vorgibt. Außerdem enthielt sein Logbuch eine Literaturliste zur Vorbereitung und die Bewertungskriterien für die Abschlussbeurteilung durch den Betreuer.

Patil und Lee [11] sahen ihr Logbuch als Abbildung der Aktivitäten während des gesamten Unterrichts, einschließlich Bedside-Teaching. Hier sollten die Studenten nach jeder Unterrichtseinheit lediglich dokumentieren, was sie gelernt haben.

Hall [7] definiert ein Portfolio als eine Materialsammlung, die Schlüsselerlebnisse und Prozesse während der Ausbildung dokumentiert und reflektieren lässt. Diese Definition ermöglicht einen weiten Spielraum, sodass in der ärztlichen Ausbildung sehr viele unterschiedliche Dinge als Portfolio bezeichnet werden, die von einer Fallbericht-Sammlung über Forschungsprojekt-Berichte bis hin zu Erfahrungsberichten oder Videoanalysen reichen. Auch wenn es scheint, dass die Begriffe Logbuch und Portfolio von Zeit zu Zeit synonym verwendet werden, gibt es eine bedeutsame Abgrenzung: während ein Logbuch lediglich zur Dokumentation erbrachter Leistungen dient, liegt der Schwerpunkt eines Portfolios in der anschließenden Reflexionsmöglichkeit, zum Beispiel durch regelmäßiges Einbeziehen von ausbildenden Ärzten in den Lernprozess [4].

Bei der Gestaltung der Logbücher gibt es im Wesentlichen zwei Herangehensweisen, wobei sich beide hinsichtlich der Dokumentation am Schweizer Lernzielkatalog [1] orientieren:

1. Tätigkeitsbezogene Dokumentation: Die Studenten lassen sich die Durchführung von Tätigkeiten – meist ärztliche Basisfertigkeiten, beispielsweise die Anlage eines zentralvenösen Katheters – durch die ausbildenden Ärzte bestätigen. Diese Tätigkeiten oder Fertigkeiten werden dabei häufig in verschiedenen Kompetenz-Stufen abgebildet:

1.
theoretisches Wissen vorhanden,
2.
persönlich zugesehen,
3.
durchgeführt unter Anleitung und
4.
alleine durchgeführt.

2. Symptom-/Krankheitsorientierte Dokumentation: Diese Logbücher basieren auf wichtigen Krankheiten oder Symptomen, zum Beispiel "Akutes Koronarsyndrom" oder "Brustschmerz". Meist werden krankheits- oder symptomspezifisch verschiedene Kompetenz-Stufen abgebildet, wie z. B.:

1.
"Ich kenne dieses Krankheitsbild",
2.
"Ich habe einen Patienten mit diesem Krankheitsbild untersucht oder die Anamnese erhoben",
3.
"Ich habe an der Betreuung eines solchen Patienten mitgewirkt oder den Verlauf verfolgt" und
4.
"Ich habe den Patienten selbst versorgt (Aufnahme, Diagnostik, Therapie, Dokumentation, Entlassungsbrief)".

Bisheriger Forschungsstand im Bereich Portfolio / Logbücher und Fragestellung

Es wird immer wieder auf die Wichtigkeit von Portfolios für die Medizinische Ausbildung hingewiesen [2], jedoch liegen nur wenige Arbeiten vor, die sich mit der Wirksamkeit dieser Ausbildungsmethode auseinandersetzten [3]. Auch bei Logbüchern ist die Datenlage eher dürftig. Raghoebar-Krieger et al. untersuchten, wie gut Logbücher in einem krankheitsbasierten (siehe oben) Kontext geführt werden und verglichen hierzu Logbuchdaten von Ärzten und Studenten [12]. Patil und Lee evaluierten ausgefüllte Logbücher im Hinblick darauf, ob die Lernziele der Kurse erfüllt wurden [11]. Remmen et al. untersuchten die didaktische Qualität von Stationseinsätzen und bemerkten, dass Logbücher kaum benutzt werden, insbesondere nicht reflexiv, also in Kommunikation mit den ausbildenden Ärzten [14]. Umso überraschender ist es, dass trotz fraglicher Reliabilität Logbuchdaten weiterhin zur Beurteilung der Ausbildungsqualität herangezogen werden [17].

Mit unserer Studie wollten wir deshalb untersuchen, wie hoch die Akzeptanz von Logbüchern im Praktischen Jahr ist, ob sie eine integrative Funktion im Klinikalltag ausüben und welchen Einfluss Logbücher auf die Ausbildungsqualität haben.


Methode

Einführung des Logbuchs

In der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg wurde den PJ-Studenten im Frühjahr 2005 zu Beginn des 1. PJ-Tertials ein tätigkeitsbasiertes Logbuch ausgegeben. Wir haben uns dabei für ein tätigkeitsbasiertes Logbuch entschieden, da der hohe Spezialisierungsgrad unserer Klinik es den Studenten erschwert bis unmöglich macht, alle wichtigen Krankheitsbilder während ihrer maximal 16-wöchigen Ausbildung zu Gesicht zu bekommen. Außerdem wollten wir auf Zweckmäßigkeit achten und den Aufwand für das Führen des Logbuchs möglichst gering halten.

Inhalte des Logbuchs

Der erste Teil des 32 Seiten umfassenden Logbuchs beinhaltete allgemeine Informationen zum Tertial Innere Medizin, so z.B. über Arbeitszeiten und Dienstregelungen sowie über angebotene Fortbildungsveranstaltungen.

Im zweiten Teil des Logbuchs fanden sich die hier untersuchten Checklisten zu den Tätigkeiten auf Station. Die Studenten wurden sowohl im Logbuch selbst als auch während einer Einführungsveranstaltung darauf hingewiesen, dass sie die beschrieben Tätigkeiten auf Station durchführen sollten und dass diese vom Stationsarzt zu bestätigen und zu bewerten sind. Die Stationsärzte wurden zuvor in einer Einführungsveranstaltung über Zweck und Umgang mit den Logbüchern informiert, Sanktionen für das nicht ordnungsgemässe Führen des Logbuchs waren jedoch weder für die Stationsärzte noch für die PJ-Studenten vorgesehen.

Die verwendeten Checklisten (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) waren in einer Art "Stufenschema" aufgebaut: als Stufe A galt das erklärende Vorführen der Tätigkeit durch den Stationsarzt, in Stufe B sollte der Stationsarzt die Tätigkeit überwachen und bewerten, Stufe C bezeichnete die selbständige Durchführung durch den PJ-Studenten mit anschließender Bewertung durch den ausbildenden Arzt.

Die Bewertung sollte anhand festgelegter und der Tätigkeit angepasster Punkte (bis zu vier: z.B. "Umgang mit dem Patienten", "Vollständigkeit" oder "Erkennen pathologischer Befunde") anhand einem dem miniCEX [8] – einer klinisch-praktischen Kurzprüfung am Krankenbett ("mini Clinical Examination") – nachempfundenen Beurteilungsskala in Schulnoten erfolgen.

Folgende Tätigkeiten waren als obligatorische Ausbildungsinhalte gekennzeichnet:

  • Anamneseerhebung: 1x zugeschaut und 3x unter Aufsicht durchgeführt
  • Körperliche Untersuchung: 1x zugeschaut und 3x unter Aufsicht durchgeführt
  • Planung von Diagnostik und Therapie bei eigenen Patienten: 1x unter Aufsicht und 3x selbständig durchgeführt
  • Durchführung einer Visite bei eigenen Patienten: 4x unter Aufsicht durchgeführt
  • Erstellen eines Arztbriefes: 4x selbständig durchgeführt.

Außerdem boten wir die bewertete Durchführung folgender optionaler Tätigkeiten an:

  • Bluttransfusion und Bed-Side-Test: 1x zugeschaut und 2x unter Aufsicht durchgeführt
  • Arterielle Punktion zur Blutgasanalyse: 1x zugeschaut, 1x unter Aufsicht und 1x selbständig durchgeführt
  • Pleura- oder Aszitespunktion: 1x zugeschaut und 2x unter Aufsicht durchgeführt
  • Anlage einer Magensonde: 1x zugeschaut und 2x unter Aufsicht durchgeführt
  • Anlage eines Blasenkatheters: 1x zugeschaut und 2x unter Aufsicht durchgeführt.

Ferner konnten sich die Studenten anhand einer Liste im Logbuch orientieren, welche wichtigen apparativen Untersuchungen an unserer Klinik durchgeführt werden. Die freiwillige Hospitation oder das Mitwirken an folgenden Funktionsuntersuchungen konnte im Logbuch bescheinigt werden: ÖGD, Koloskopie, ERCP, Koronarangiographie, Belastungs-EKG, Echokardiographie, Abdomensonographie, Duplexsonographie, Bronchoskopie und Spiroergometrie.

Der Evaluationsbogen zur Bewertung des Ausbildungsabschnittes, der bereits vor Einführung des Logbuchs eingesetzt wurde, wurde in das Logbuch integriert, um einen möglichst hohen Rücklauf zu gewährleisten.

In einem Anhang fanden sich ein das PJ betreffender Auszug aus der Studienordnung sowie eine Liste mit wichtigen Telefonnummern der Klinik.

Evaluation

Um die Wirksamkeit der Logbücher zu messen, führten wir eine Evalaution unter den Studenten des PJ-Tertials Innere Medizin durch. Verglichen wurden die Kollektive vor Einführung des Logbuchs (Kontrollgruppe) mit denen nach Einführung des Logbuchs (Interventionsgruppe).

Zu 9 Fragen wurde die Zustimmung zu einer Aussage mit einer 6-Punkte Likert-Skala erfasst (von "stimme voll zu" bis "stimme überhaupt nicht zu").Gefragt wurde unter anderem nach der Integration in den Routinebetrieb, ob die ausbildenden Ärzte genug Zeit hatten und ob die Studenten die Gelegenheit hatten, eigenständig Therapiekonzepte zu entwickeln, selbständig Visiten durchzuführen und Entlassbriefe zu schreiben (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Darüber hinaus bewerteten die Studenten das komplette PJ-Tertial als Gesamtleistung für ihre Ausbildung mit Schulnoten (1 = "sehr gut" bis 6 = "ungenügend").

Zur statistischen Auswertung wurde SPSS für Windows in der Version 11.1 verwendet. Zum Vergleich der Kollektive wurde ein T-Test für unabhängige Stichproben durchgeführt und Signifikanz bei p<0,05 angenommen.

Auswertung der Logbücher mit Nachbefragung

Nach Beendigung ihres Tertials Innere Medizin wurden die Studenten aufgefordert, das Logbuch abzugeben. Wir analysierten, welche obligatorischen und freiwilligen Tätigkeiten der Checklisten durch die Stationsärzte abgezeichnet waren. Studenten der Interventionsgruppe (Logbuch erhalten) wurden anschließend per E-Mail angeschrieben und gebeten, folgende Fragen zum Gebrauch des Logbuchs zu beantworten:

Wir wollten wissen, ob diejenigen Tätigkeiten, die im Logbuch von den Stationsärzten als getätigt abgezeichnet wurden auch tatsächlich durchgeführt wurden (insgesamt 7 Fragen, die mit "ja" oder "nein" zu beantworten waren).

Außerdem baten wir um Beantwortung der folgenden Fragen: "Was war gut am Logbuch?", "Was war schlecht am Logbuch?" und "Was würden Sie am Logbuch ändern?".


Ergebnisse

Kollektive

Wir verglichen zwei Kollektive von PJ-Studenten, vor und nach Einführung unseres Logbuchs. Die Teilnahme an Evaluation und Nachbefragung per E-mail war freiwillig.

Von 46 vor Einführung des Logbuches befragten PJ-Studenten nahmen 35 an der freiwilligen Evaluation teil (Teilnehmerquote 76,1%). Das Durchschnittalter dieser Gruppe betrug 26,9 Jahre, 16 Studenten waren männlich, 19 weiblich. Die PJ’ler befanden sich in der Regel im 13. Fachsemester.

Nach der Einführung des Logbuchs bis zum Ende des Erhebungszeitraums im Dezember 2005 nahmen 43 von 58 Studenten an der Evaluation teil (74,1%). 25 der 43 Studenten waren männlich, 18 weiblich, Durchschnittalter und Anzahl der Fachsemester unterschieden sich nicht von der Gruppe ohne Logbücher (genaue Angaben siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

34 der 43 PJ-Studenten beantworteten die E-Mail der Nachbefragung (79,1%).

Der Rücklauf der Logbücher betrug 100% (58 von 58 Studenten), da die Bescheinigung des Tertials an die Rückgabe des Logbuchs gebunden war. Zur Vergleichbarkeit der Daten wurden jedoch nur die Logbücher der 43 Studenten berücksichtigt, die auch die Evaluation vollständig ausgefüllt haben.

1. Ergebnis von Logbuchauswertung bezüglich der erbrachten Leistungen auf Station

Die meisten als obligatorisch benannten Tätigkeiten wurden den PJ-Studenten von ihren ausbildenden Ärzten bestätigt (siehe auch Tabelle 1 [Tab. 1]), wobei nur bei 70,6 bzw. 73,5% Unterschriften für das Zuschauen bei Anamnese bzw. körperlicher Untersuchung hatten. Von den fünf als optional bezeichneten Tätigkeiten (Bluttransfusion, Punktionen etc.) wurde im Durchschnitt nur eine bescheinigt, bei der Teilnahme an den apparativen Untersuchungen im Durchschnitt nur etwa zwei der zehn angebotenen.

Die Bewertung der Tätigkeiten mit der an den miniCEX angelehnte Bewertung erwies sich jedoch als nicht auswertbar: die Felder mit den Noten waren nur in den seltensten Fällen ausgefüllt. Wenn dies der Fall war, so erschien die Notengebung fragwürdig. Auch die Heftführung (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) hinterlässt den Eindruck, dass die Durchführung der Tätigkeiten und das Feedback möglicherweise wenig ernst genommen wurden.

2. Ergebnisse der Evaluation zum Einsatz auf Station – Vergleich der Kollektive

Die Gesamtbewertung des PJ-Tertials steigerte sich von 3,0 vor Einführung des Logbuchs auf 2,49 danach (in Schulnoten, p=0,011). Nach Einführung des Logbuchs fühlten sich die Studenten besser in den Routinebetrieb integriert, nahmen die Zeit der ausbildenden Ärzte als ausreichender wahr und gaben signifikant häufiger an, eigenständig Visiten durchgeführt und Entlassbriefe geschrieben zu haben (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Keine signifikanten Veränderungen fanden wir in den Einschätzungen der Studenten, ob sie die Möglichkeiten hatten, eigene Patienten zu betreuen, selbständig Therapiekonzepte zu entwickeln und durch die auszubildenden Ärzte kontrolliert wurden. Ebenfalls keine signifikanten Änderungen der Einschätzung fanden wir im Hinblick auf das Vertrautmachen mit apparativen Diagnostikverfahren und in der Vermittlung von Diagnosen-Verschlüsselung und DRG-System.

3. Nachbefragung per E-Mail

Aus der Nachbefragung der PJ-Studenten entnehmen wir, dass die Tätigkeiten oftmals überhaupt nicht unter Beaufsichtigung des Stationsarztes stattfanden. So gaben nur 6 bzw. 10 der 34 Befragten an, bei der Anamnese bzw. der körperlichen Untersuchung durch den auszubildenden Arzt beobachtet worden zu sein, nur 16 Studenten (47,1%) gaben an, selbständig eine Visite durchgeführt zu haben, immerhin 29 Studenten verfasst selbständig Arztbriefe. Die genauen Angaben finden sich in Tabelle 3 [Tab. 3].

Die qualitative Auswertung zu der Frage "Was fanden Sie am Logbuch gut?" machten die Befragten insgesamt 32 verwertbare Angaben, die meisten betrafen den organisatorischen Teil. 10 Studenten bewerteten die Checkliste als gut, sie böte einen Anhalt über die Lernziele bzw. die zu erlernenden Basisfertigkeiten auf Station. Auf Frage "Was fanden Sie am Logbuch schlecht?" fanden sich 18 Kommentare. 10 Studenten äußerten sich negativ zum Sammeln von Unterschriften, 5 Kommentare kritisierten das Bewertungsschema bzw. die Bewertung der Tätigkeiten selbst. Nur ein Student fühlte sich durch die Checklisten "unter Druck gesetzt", die entsprechenden Tätigkeiten auszuüben. Zur Frage nach möglichen Verbesserungen am Logbuch wurden insgesamt 17 Anmerkungen gegeben, die betrafen im Wesentlichen das Format und die Stabilität des Logbuchs, nur 3 Studenten empfahlen, die Bewertung wegzulassen.


Diskussion

Die Daten der vorliegenden Studie legen nahe, dass sich die Studenten mit Logbüchern besser in den Routinebetrieb integriert fühlten und vermehrt selbständig wichtige Routineaufgaben, wie Visiten und das Erstellen von Arztbriefen durchführten. Obwohl sich in der vorliegenden Evaluation zeigt, dass die Logbücher häufig unzulänglich und nicht dem realen Engagement entsprechend ausgefüllt werden, konnten wir substantielle Eckpunkte zum Gebrauch und Nutzen von Logbüchern aufzeigen. Einen deutlichen Trend sahen wir in der Betreuung eigener Patienten durch die PJ-Studenten nach Einführung des Logbuchs, die Auswertung zeigte außerdem, dass die Studenten signifikant häufiger selbständig Visiten durchgeführt haben. Angesichts der Bedeutung einer klinischen Visite für das alltägliche Berufsbild [9], [18] eines Arztes erscheint die von uns erhobene tatsächliche Durchführungs-Quote von weniger als 50% der PJ’ler als noch zu gering.

Die qualitative Auswertung der Nachbefragung zeigt, dass das Führen eines Logbuchs oft als lästige Pflicht – sowohl seitens der PJ-Studenten als auch der ausbildenden Ärzte – angesehen wird. Erforderliche Unterschriften wurden zu einem überwiegenden Teil geleistet, ohne dass die Tätigkeit wirklich durchgeführt wurde. Ähnliche Ergebnisse berichtet Remmen et al. von der Universität Antwerpen, wobei als Ursache für die schlechte Akzeptanz des Logbuchs in Fokusgruppenanalysen folgende Hauptgründe genannt wurden: Checklisten hatten für die Studenten einen negativen kontrollierenden Charakter oder wurden ganz einfach von ausbildenden Ärzten nicht ausgefüllt [13]. Ochsendorf et al. hatten bei der Auswertung ihres PJ-Logbuchs in einem Dermatologie-Tertial ebenfalls den Eindruck, dass in vielen Fällen kein individuelles Feedback erfolgte, sondern die Punkte eher pauschal abgezeichnet wurden [10].

Die vorliegenden Daten zeigen ferner, dass das Angebot über ein an Schulnoten angelehntes Bewertungsschema eine kontinuierliche Rückmeldung über die Qualität der eigenen Leistung bei der Durchführung klinisch-praktischer Tätigkeiten zu erhalten weder von den Studenten noch von den auszubildenden Ärzten genutzt wird.

Doch auch die Logbücher, die anstelle der durchgeführten Tätigkeiten die gesehenen Krankheiten oder Symptome dokumentieren lassen, haben Schwächen hinsichtlich der Reliabilität der Daten, wie Raghoebar-Krieger et al. beschrieben haben, denn viele Studenten dokumentieren die gesehenen Krankheiten gar nicht [12].

Wir sahen, dass gerade entscheidende Ausbildungsinhalte, wie supervidierte Anamnesen oder körperliche Untersuchungen nur zu 17,7% bzw. 24,4% absolviert wurden. Diese Beobachtung deckt sich mit denen von van der Hem-Stokroos, der beschrieb, dass die Mehrzahl der Studenten nie oder selten bei der Durchführung einer Anamnese (89%) oder körperlichen Untersuchung (75%) beobachtet werden [16].

Obwohl die PJ-Studenten in der Regel für die Aufnahmeuntersuchung der Patienten verantwortlich sind, wurden unserer Erhebung zufolge die anschließende Planung von Diagnostik und Therapie nur von der Hälfte der Befragten unternommen. Gerade der zweite Schritt ist aber für die Praxisfähigkeit eines jungen Mediziners von eminenter Bedeutung.

Dennoch: unabhängig vom tatsächlichen Gebrauch des Logbuchs scheint ein Mittel gefunden worden zu sein, die Kommunikation zwischen PJ-Studenten und ihren ausbildenden Ärzten zu verbessern. Einerseits können sich Studenten und Ärzte gemeinsam über die geforderten Ausbildungsinhalte informieren und andererseits können die Studenten diese auch aktiv einfordern. Dass sie es auch tun, zeigt der Vergleich der Daten vor und nach Einführung des Logbuchs. Die Studenten bescheinigten den Ärzten mehr Zeit für die Ausbildung, und fanden sich besser in den Routinebetrieb integriert. Für uns ermutigend ist, dass dies die Zufriedenheit mit der Ausbildung an unserer Klinik erhöhte: die Bewertung des PJ-Tertials Innere Medizin verbesserte sich nach Einführung des Logbuchs signifikant. Wenngleich unsere Studie nur eine geringe Teilnehmerzahl aufzuweisen hatte und nicht im Kontrollgruppendesign durchführt werden konnte, bleibt für uns eine Beobachtung bestehen: ein strukturiertes tätigkeitsbasiertes Logbuch an unserer Klinik hat sich bewährt. Für die Zukunft entscheidend ist allerdings, weiterhin allen Beteiligten die Wichtigkeit des Logbuchs zu vermitteln, damit dieses nicht als reine "Unterschriftensammelmappe", sondern als bedeutendes Strukturelement der klinisch-praktischen Ausbildung wahrgenommen wird. Auf Seiten der PJ-Studenten sollte das Logbuch vor allem als Chance begriffen werden, die Ausbildung aktiv einzufordern anstelle sich unter Druck zu fühlen, ihre Arbeit "ableisten" müssen, auf Seiten der Ärzte gehört dazu sicherlich, regelmäßige Zwischengespräche mit den PJ-Studenten zu führen.


Literatur

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