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In der Patient-Arzt-Kommunikation ist das Erreichen gemeinsamer Realitäten zweier Individuen von grundlegender Wichtigkeit und stellt die Basis für ein integriertes Denken in der Medizin dar [1]. Das Patient-Arzt-Gespräch bildet die entscheidende Grundlage für eine tragende Patienten-Arzt-Beziehung, die wiederum als das "sine qua non“ einer "guten Patient-Arzt-Interaktion“ gilt [2]. Bisher konnten Ärzte ihre kommunikative Kompetenz üblicherweise durch "trial and error“ erwerben oder durch Beobachtung erfahrener Kollegen indirekte Erfahrungen für schwierige Gesprächssituationen sammeln [3].

Gerade bei der Kommunikationsschulung von Ärzten kommt dem Einsatz von sogenannten "standardisierten Patienten“ mittlerweile eine große Bedeutung zu. Barrows [4] versteht unter dem Begriff "standardisierte Patienten“ simulierte (und tatsächliche) Patienten, die sorgfältig und gewissenhaft trainiert wurden, um ihre erlernte (oder tatsächliche) Erkrankung in einer standardisierten und gleich bleibenden Art und Weise für didaktische Lehrzwecke zu präsentieren. Es handelt sich bei solchen Schulungen um Simulationen von "real life“ Situationen [3] in denen Ärzte auch für schwierige Gesprächssituationen Erfahrungen sammeln können, ohne "echte“ Patienten dabei zu belasten [4], [5], [6], [7]. Ein wesentliches Element einer Schulung mit standardisierten Patienten ist das direkte Feedback, das die Teilnehmer eines solchen Trainings von diesen erhalten. Der direkten und konkreten Rückmeldung über ihr eigenes Verhalten bei der Untersuchung oder im ärztlichen Gespräch mit dem Patienten wird ein nachhaltiger Ausbildungseffekt für Medizinstudierende und Ärzte zugeschrieben [4], [8], [9].

Beim Einsatz von simulativen Elementen im Rahmen der Medizinerausbildung wird zwischen "low-tech“– und "high-tech“ Simulationen unterschieden [10]. Bei den "high-tech“ Simulationen wird mit hohem technischem Aufwand versucht, die Realität möglichst authentisch abzubilden und eine hohe Realitäts- und Abbildungstreue herzustellen. Der Einsatz standardisierter Patienten, der ebenfalls zu den "high-tech Simulationen“ gezählt wird [10], muss sich aber immer wieder der laut werdenden Kritik einer möglicherweise nicht ausreichenden Authentizität und Realitätsnähe stellen (vgl. [4]). Mehr als zwei Drittel der nordamerikanischen Hochschulen machen im Rahmen von Kommunikationstrainings von "standardisierten Patienten“ bei der Ausbildung von Medizinstudenten Gebrauch [11]. Auch in Deutschland kommt dieses Schulungskonzept mehr und mehr zum Einsatz, sodass bereits an einigen Universitäten mittels "standardisierter Patienten“ Kommunikationstrainings für Medizinstudenten durchgeführt werden (z. B. [12], [13], [14]). Die Effektivität solcher Trainingseinheiten wurde bereits durch Studien im kontrollierten Design nachgewiesen [15]. Zunehmend werden "standardisierte Patienten“ aber auch zur Kommunikationsschulung im Rahmen eines strukturierten Curriculums für Ärzte auf dem Weg zum Facharzt eingesetzt [16].

Ärzte im Fachbereich Pädiatrie sind bei ihrer Gesprächsführung im Unterschied zur Kommunikation in anderen Fachbereichen einer besonderen Situation ausgesetzt. Ärztliche Gesprächsführung in der Pädiatrie ist im hohen Maße ein interaktioneller Prozess mit Kind und Eltern [17]. Diagnostik und Therapie beim kranken Kind erfordert ein besonderes ärztliches Vorgehen auf der Arzt-Eltern-Beziehungsebene, insbesondere bei Krisensituationen wie der Geburt eines missgebildeten Neugeborenen, bei schwerer Behinderung, lebensbedrohlicher oder chronischer Erkrankung oder Tod eines Kindes [18]. Studien zu Kommunikationsschulungen im Fachbereich Pädiatrie weisen daraufhin, dass das gezielte Training kommunikativer Kompetenzen für die Arbeit in der Pädiatrie grundlegend ist und dass mangelnde Erfahrungen an Kommunikationsfähigkeit durch diese Schulungen gut überbrückt und kompensiert werden können [19].

In der Literatur wird die Verwendung von Schauspielern zu Schulungszwecken im Fachbereich Pädiatrie bisher nur vereinzelt beschrieben. In diesen Untersuchungen wurden teilweise Schauspieler als "standardisierte Patienten", wie z.B. adoleszente Jugendliche [20], [21] oder als so genannte "standardisierte Eltern“ [3] eingesetzt. Greenberg et al. [3] ließen in dieser Untersuchung unerfahrene Ärzte, die eine Schulungen zum Thema "Überbringen schlechter Nachrichten“ erhalten hatten, die kritische Frage nach der Authentizität und Relevanz des Einsatzes von "standardisierten Eltern“ beantworten. Dabei zeigte sich, dass die Ärzte, die zum Zeitpunkt der Schulung nur wenig klinische und im Umgang mit Krisensituationen noch keine Erfahrung hatten, den Einsatz der "standardisierten Eltern“ als sehr authentisch und hilfreich für die Verbesserung der eigenen kommunikativen Fähigkeiten angesehen hatten [3]. Es bleibt die Frage offen, inwieweit sich bei fortschreitender Professionalisierung der Ärzte auf dem Weg zum Facharzt diese positive Einschätzung hinsichtlich des Einsatzes von "standardisierten Eltern“ im Fachbereich Pädiatrie verändert.

Ziel des vorgestellten Projektes war es zu prüfen,

1.

inwiefern "standardisierte Eltern“ von erfahrenen pädiatrischen Assistenzärzten als authentisch beurteilt und

2.

für wie relevant die verwendeten Gesprächssituationen in den Schulungen für den pädiatrischen Alltag eingeschätzt werden. Darüber hinaus sollte

3.

untersucht werden, in welchem Maße das Feedback durch die Schauspieler als hilfreich hinsichtlich der Verbesserung der kommunikativen Fähigkeiten im Fachbereich Pädiatrie angesehen wird.

In einer Fokusgruppe [22] an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg, die aus neun klinisch erfahrenen pädiatrischen Ärzten bestand, wurden zunächst der Bedarf und die Ziele einer Kommunikationsschulung im Fachbereich Pädiatrie formuliert. Zur Konzeption der Schulungsfälle wurden wichtige Krankheitsbilder des Fachbereichs Pädiatrie zusammengestellt und schwierige Gesprächssituationen, die bei Ärzten im Gespräch mit Eltern erkrankter Kinder auftreten können, herausgearbeitet. Daraus ergaben sich neun pädiatrische Krankheitsbilder und neun wichtige Problemstellungen hinsichtlich der Arzt-Eltern-Interaktion, aus denen neun Schulungsfälle konzipiert wurden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Zu jedem Schulungsfall wurden jeweils fallspezifische Lernziele definiert. Ein Autorenteam aus Ärzten, Psychologen und Schauspiel-Trainern erstellte auf dieser Basis umfangreiche Drehbücher für die "Standardisierten Eltern“ (Schauspieler in der Rolle der Eltern) und "Standardisierten Patienten“ (Schauspieler in der Rolle der Kinder) (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Drei der Schulungsfälle waren als Paar-, zwei als Mutter-und-Tochter- und fünf als Eltern-Einzelrollen konzipiert.

Die Drehbücher bestanden aus drei Teilen: Im ersten Teil wurde der Schauspieler allgemein in das Setting, die familiäre Struktur, die Daten des erkrankten Kindes, die aktuellen und vorbekannten Symptome des Kindes, die Charaktereigenschaften des zu spielenden Elternteils etc. eingeführt. In einem zweiten Teil wurden die Krankheitszusammenhänge sowie die möglichen Fragen, die der Schauspieler zu den Symptomen gegebenenfalls von dem Arzt gestellt bekommen könnte, aber auch die dazugehörenden Antworten beschrieben. In einem dritten Teil waren die spezifischen kommunikativen sowie medizinisch-pädiatrischen Lernziele der einzelnen Fälle aufgelistet. Zusätzlich wurden als Handout für den jeweiligen Supervisor umfangreiche Hintergrund-Informationen zum dem pädiatrischen Fall zusammengestellt.

Insgesamt wurden 13 Eltern-Schauspieler auf die unterschiedlichen Rollen trainiert. Im Rahmen von MediKIT (Kommunikations- und Interaktionstraining in der Medizin), das ein integrierter Bestandteil des Heidelberger Curriculum Medicinale (HeiCuMed) der Universität Heidelberg ist, wurde im Vorfeld bereits eine Datenbank mit etwa 60 Schauspielpatienten aufgebaut [12]. In dieser Datenbank sind zu den Schauspielern Angaben zu Alter, Geschlecht, Angaben zu Körpergröße und -gewicht, persönlichen Eigenschaften, Schauspiel-Vorerfahrung, Repertoire der bisher gespielten Rollen etc. enthalten. Die Zuordnung der Elternrollen zu den einzelnen Schauspielern erfolgte jeweils unter sorgfältiger Berücksichtigung der in der Datenbank enthaltenen persönlichen Parameter und der bisherigen Vorerfahrung der Schauspieler.

Alle Schauspieler wurden in Einzelveranstaltungen durch ausgebildete Schauspieltrainer in den Rollen geschult. Die Schauspieler mussten sich in einem ersten Schritt mit dem Rollenskript selbst vertraut machen und gegebenenfalls schwierige Passagen der Drehbücher vormerken, um diese während des eigentlichen Trainings intensiver zu bearbeiten. Bevor sich die Schauspieler direkt im Rollenspiel unter Anweisung der Schauspieltrainer die Elternrolle Schritt für Schritt erarbeiteten, wurden gemeinsam die biographischen Eckdaten und das soziale Umfeld der Elternpersonen detailliert abgesprochen sowie die eventuellen Fragen zu dem Krankheitsbild geklärt. Kurz vor dem ersten Einsatz fand jeweils noch einmal eine kurze Vorbesprechung und Einstimmung auf die Rolle statt. Darüber hinaus wurde jeder Schauspieler hinsichtlich der Feedback-Gabe intensiv geschult. Dazu erhielten die Schauspieler zunächst eine Einführung in die Regeln einer adäquaten Feedback-Gabe sowie in wesentliche kommunikative Aspekte eines guten Arzt-Patienten-Gespräches. Durch Feedback-Kontrolle seitens der Schauspieltrainer während der Schulungen sowie durch in regelmäßigen Abständen wiederholte Feedbacktrainings wurde die Qualität der Feedbackgabe gesichert.

Die Schauspieler hatten jeweils zum Abschluss des Rollentrainings die Gelegenheit, die Rolle vor den Schauspieltrainern sowie vor erfahrenen ärztlichen Supervisoren mehrfach zu spielen. Auf diese Weise sollte das durch die Schauspieltrainer sowie durch die Supervisoren hinsichtlich der Gestaltung der Rolle erhaltene Feedback seitens der Schauspieler in einer erneuten Darstellung verbessert werden können. Jeder Schauspieler wurde hinsichtlich seiner Rolle von einem Pädiater auf die inhaltlich-medizinische Korrektheit überprüft, bevor er in den Schulungen eingesetzt wurde.

Das Kommunikationstraining bestand aus einer Einführungsveranstaltung, in der allgemeine theoretische Grundlagen der ärztlichen Kommunikation kurz präsentiert und in Kleingruppenarbeit vertieft wurden, und aus drei praktischen Schulungseinheiten. In den Schulungseinheiten kamen jeweils drei unterschiedliche pädiatrische Fälle zum Einsatz. Jeder Teilnehmer konnte an jedem der drei Termine jeweils ein Gespräch selbst führen und war bei zwei Gesprächen Beobachter ("peer-learning“). Während einer Selbstreflexionsphase des gesprächsführenden Teilnehmers anhand von Videoaufzeichnungen bereiteten die Schauspieler, die ärztlichen Kollegen und die Supervisoren getrennt von einander ein Feedback vor. Anschließend wurde dem gesprächsführenden Teilnehmer zunächst durch den Schauspieler, danach durch die "peer-group“ und zum Abschluss durch das Supervisoren-Team ein Feedback hinsichtlich der kommunikativen Aspekte des geführten Gespräches gegeben.

28 Assistenzärzte der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg durchliefen zwischen Oktober 2005 und März 2006 das hier beschriebene Kommunikationstraining. Die Teilnahme war freiwillig. Die Gruppe der Teilnehmer (N=28) bestand aus 18 weiblichen und 10 männlichen Assistenzärztinnen und –ärzten in der Weiterbildung zum pädiatrischen Facharzt. Die mittlere Berufserfahrung lag bei 4,2 Jahren (± 2,7 Jahre). Das Supervisoren-Team bestand aus Ärzten, Psychologen und einer Dozentin im Bereich Krankenpflege.

Daten zur Authentizität und Relevanz der Fälle sowie zur Einschätzung der Qualität der Feedbackgabe durch die Schauspieler, die "peer-group“ und die Supervisoren wurden unmittelbar jeweils nach jeder einzelnen Schulungseinheit von jedem Teilnehmer mittels eines Fragebogens (9 Items) erhoben. Am Ende der gesamten Schulung wurde zur Erhebung der Gesamtbeurteilung ein zweiter Fragebogen mit insgesamt 13 Items eingesetzt.

Die Daten zur Authentizität und Relevanz der Fälle sowie zur Einschätzung der Feedbackgaben wurden in einer Likert Skala mit den numerischen Abstufungen 1 bis 6, von trifft voll zu bis trifft gar nicht zu, erfasst und als Durchschnitt mit Standardabweichung angegeben. Die statistische Auswertung erfolgte für die Beurteilung der Schulung durch die Teilnehmer als Darstellung von Mittelwerten mit Standardabweichung. Zur differenzierten Einschätzung der Qualität der Feedbackgabe durch die Schauspieler, die "peer-group“ und die Supervisoren wurden Mittelwerte (M) und Standardabweichung (SD) berechnet (SPSS 4.0).

Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt sowohl die neun entwickelten pädiatrische Schulungsfälle, die auf Vorarbeiten einer Fokusgruppe basierten, als auch die unterschiedlichen schwierigen Arzt-Eltern-Interaktionen, mit denen die einzelnen Fälle jeweils kombiniert waren. Die Teilnehmer beurteilten die einzelnen Schulungsfälle als sehr authentisch (zwischen M = 1,17 (SD = 0,39) und M = 2,20 (SD = 1,61)) und hoch relevant (zwischen M = 1,17 (SD = 0,39) und M = 1,87 (SD = 1,06)).

In den Schulungen selbst wurde das Feedback durch die Schauspieler (M = 1,08; SD = 0,28), durch die "peers“ (M =1,29; SD = 0,55) und durch die Supervisoren (M = 1,25; SD = 0,68) annähernd gleich hoch bewertet (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

In der vorliegenden Studie wurde ein spezifisches Kommunikationstraining für Ärzte der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg in der Weiterbildung zum pädiatrischen Facharzt durchgeführt. Dabei kamen standardisierte Patienten zum Einsatz, die Eltern von kranken Kindern simulierten. Die medizinischen Inhalte der Trainingsfälle waren unter Berücksichtigung der häufigsten klinischen Krankheitsbilder im Fachbereich Pädiatrie in Zusammenarbeit mit einer Fokusgruppe der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg konzipiert. Die kommunikativen Aspekte der Schulungen waren an häufigen im pädiatrischen Alltag vorkommenden Gesprächssituationen, die die Arzt-Eltern-Interaktion erschweren, orientiert. Teilnehmer der Untersuchung waren Ärzte, die auf dem Weg zum pädiatrischen Facharzt bereits eingehende klinische Erfahrung gesammelt hatten. Diese beurteilten die "standardisierten Eltern“ als sehr authentisch und die Fälle als hoch relevant für eine Schulung zur Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten im Fachbereich Pädiatrie.

Im Unterschied zu Greenberg et al. [3] wurden zur Beurteilung der Authentizität der standardisierten Eltern sowie der Relevanz der Fälle Ärzte befragt, die weit reichende klinische Erfahrung im Bereich Pädiatrie erworben hatten. Wir gehen davon, dass die gute Beurteilung der Authentizität und Relevanz durch erfahrene Ärzte durch mehrere Faktoren beeinflusst wurde:

• Maßgeblich war sicherlich die umfangreiche Vorbereitung und Konzeption der Schulungsfälle. In der Vorbereitungsphase wurde durch eine Fokusgruppe zunächst eine Analyse der kommunikativen und medizinischen Lernziele für den Fachbereich Pädiatrie durchgeführt und darauf basierend fall- und fachspezifische Lernziele formuliert. Diese Lernziele waren in der Folge auch eine maßgebliche Grundlage für das jeweilige Training der Schauspieler. Die Konzeption der einzelnen Fälle barg die Besonderheit, dass weder ausschließlich auf somatische noch ausschließlich auf kommunikative Aspekte fokussiert wurde, sodass beim Training eine Integration von klinisch-praktisch Fertigkeiten hinsichtlich des Patientenmanagements und von kommunikativen Elementen stattfand, die sonst zumeist getrennt trainiert werden [23], [24].
• Einen weiteren wesentlichen Punkt für die hohe Bewertung der Authentizität der "standardisierten Eltern“ sehen wir in der Auswahl der Schauspieler aus einem großen Pool bereits erfahrener SP sowie in einer grundlegenden Schulung der Schauspieler. Neben einer Anleitung zum ausführlichen Selbststudium der Rolle und einem intensiven Einzelunterricht ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen, dass beim Rollentraining grundlegende Methoden des Psychodramas [25] eingesetzt wurden, die es dem Schauspieler erleichtern sollten, sich in die jeweilig aktuelle Rolle hineinbegeben zu können.
• Neben der Auswahl und der Schulung der Schauspieler halten wir für die gute Einschätzung hinsichtlich Authentizität und Relevanz der klinischen Fälle auch das Vorliegen umfassender Drehbücher sowie die intensive Begleitung der Schauspieler bis zum ersten Schauspieleinsatz für entscheidend. Vor dem ersten Einsatz wurde jeder Schauspieler bei seiner Darstellung durch einen Pädiater auf die inhaltlich-medizinische Korrektheit und durch die Supervisoren auf den kommunikativen Fokus seiner Rolle überprüft. Mehrere Feedbackrunden ermöglichten so die Sicherung einer hohen Qualität der Schauspielereinsätze.
• Über das Rollentraining hinaus wurde jeder Schauspieler im Geben von Feedback intensiv geschult. Feedback durch standardisierte Patienten gilt für den Unterricht als ein bereits erprobtes Beurteilungsverfahren [8]. Entscheidende Vorraussetzung dabei ist jedoch, dass die Schauspiel-Patienten in Ihrem Feedback umfangreich geschult sind [26]. Neben der Rückmeldung durch die "standardisierte Eltern“ erhielten die Schulungsteilnehmer in der vorgestellten Studie sowohl ein Feedback durch die ärztlichen Kollegen ("peers“) als auch durch die Supervisoren. In der Ausbildung von Ärzten spielt das Feedback von "peers“ und von Supervisoren eine herausragende und entscheidende didaktische Rolle [27]. Die Beurteilung von Kompetenzen durch "peers“ wird in der Literatur als ein sehr reliables Beurteilungsverfahren eingeschätzt [8]. Insgesamt sahen die Teilnehmer in der vorgestellten Studie die Feedbackgabe durch die SP, "peers“ und Supervisoren als sehr hilfreich für die Verbesserung der eigenen kommunikativen Fertigkeiten an. Das Feedback sowohl der SP, der "peers“, als auch der Supervisoren wurde als sehr positiv und gleichwertig bewertet, was unter inhaltlichen Aspekten nicht überrascht, da die Intentionen und inhaltlichen Wertigkeiten völlig unterschiedliche Zielesetzungen erfüllen. Während SP in ihren Rückmeldungen vor allem durch Introspektion auf die Übertragungen, die in den Gesprächen aufgetreten waren, Bezug nahmen, war das Feedback der "peers“, die als Kollegen den gesprächsführenden Ärzten hinsichtlich ihrer beruflichen Position gleichgestellt waren, durch inhaltliche, medizinrelevante Kommentare geprägt. Die besondere Bedeutung des Feedbacks der Supervisoren lag vor allem darin, dass diese in ihren Anmerkungen Bezüge zu übergeordneten Themenbereichen wie z.B. zu den theoretischen Grundlagen der Arzt-Patienten-Kommunikation herstellen und darüber hinaus die Teilnehmer hinsichtlich der Entwicklung ihrer kommunikativen Fertigkeiten im Verlauf der gesamtem Trainingseinheit beurteilen konnten.

Der Aufwand für die Planung und Implementierung eines solchen oben vorgestellten Kommunikationstrainings ist sicherlich als sehr hoch zu betrachten. Dennoch ermöglicht ein solches Training den Teilnehmern, sich in einem geschützten Rahmen in seltenen aber wichtigen Gesprächssituationen hinsichtlich ihrer kommunikativen Fertigkeiten wiederholt zu erproben, ohne den Schutz und die Sicherheit von echten Patienten zu gefährden [4]. Bei dieser Art des Kommunikationstrainings können detaillierte und situationsspezifische Lernziele festgelegt werden. Dies kann wesentlich zur Schaffung eines gewissen Standards und somit zur Qualitätssicherung der Ausbildung von Ärzten hinsichtlich ihrer kommunikativen Kompetenzen beitragen. Der Einsatz von SP ist sicherlich nur als Vorbereitung auf den klinischen Alltag zu sehen, wobei der direkte Patienten-/ Elternkontakt und die damit verbundenen vielfältigen Erfahrungen hinsichtlich der Arzt-Eltern-Kommunikation, sicherlich dadurch nicht gänzlich ersetzt werden kann.

Bei dem vorgestellten Projekt handelt es sich um eine erste Datensammlung hinsichtlich der Einschätzung der Authentizität von "standardisierten Eltern“ durch klinisch erfahrene pädiatrische Ärzte, hinsichtlich der Relevanz der klinischen Fälle für die Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten und hinsichtlich der Qualität der durch SP abgegebenen Rückmeldungen an die Teilnehmer des Kommunikationstrainings. Bei den verwendeten Messinstrumenten handelt es sich um nicht validierte Fragebögen. Es besteht weiterer Forschungsbedarf, bei dem die unterschiedlichen Merkmale des Einsatzes von SP ausführlicher und unter Berücksichtigung weiterer Dimensionen untersucht werden sollten.

"Standardisierte Eltern“ werden von angehenden Fachärzten der Pädiatrie als authentisch und relevant erlebt. Das Feedback der "standardisierten Eltern“, Supervisoren und "peers“ wird insgesamt als hochwertig angesehen. Um hohe Realitätstreue und gutes didaktisches Potential zu erzeugen, sind eine weitreichende Fallkonzeption sowie ein fundiertes Training der "standardisierten Eltern“ von besonderer Bedeutung. "Standardisierte Eltern“ haben sich im Einsatz bei angehenden Fachärzten der Pädiatrie zur Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten als wertvolles Schulungsinstrument erwiesen, sodass ein weitreichender Einsatz auch in der Ausbildung von angehenden Ärzten für den Fachbereich Pädiatrie wünschenswert wäre.