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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Taxonomie von Ausbildungszielen für professionelles Verhalten für das Medizinstudium

Taxonomy of objectives for professionalism in medical education

Projekt Humanmedizin

  • corresponding author Sebastian Schubert - Charité Universitätsmedizin Berlin, Reformstudiengang Medizin, Berlin, Deutschland
  • author Heiderose Ortwein - Charité Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin CCM, Berlin, Deutschland
  • author Antje Remus - Humboldt Universität Berlin, Institut für Psychologie, Berlin, Deutschland
  • author Ulrich Schwantes - Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Berlin, Deutschland
  • author Claudia Kiessling - Charité Universitätsmedizin Berlin, Reformstudiengang Medizin, Berlin, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2005;22(4):Doc214

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/journals/zma/2005-22/zma000214.shtml

Eingereicht: 28. Juli 2005
Veröffentlicht: 18. November 2005

© 2005 Schubert et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Von Ärztinnen und Ärzten wird im besonderen Maße professionelles Verhalten erwartet. International werden Definition, Unterricht und Überprüfung professionellen Verhaltens bei Medizinstudierenden seit einigen Jahren intensiv diskutiert. In Deutschland gibt es bisher keine etablierten Ausbildungsziele, Unterrichts- und Prüfungsmethoden für professionelles ärztliches Verhalten. In diesem Artikel wird der Begriff der ärztlichen Professionalität definiert, das Konzept von operationalisierten Ausbildungszielen erläutert, eine Methode zur Erstellung von Ausbildungszielen für professionelles Verhalten beschrieben und ein Modell zur Beschreibung professionellen Verhaltens durch Ausbildungsziele zur Diskussion gestellt.

Methode: Bei der Entwicklung der Ausbildungsziele wurde ein iterakives Vorgehen mit einem mehrfachen Wechsel aus theoretischer Fundierung, Diskussion mit Expertinnen und Experten und praktischer Erprobung gewählt. Eine besondere Rolle spielte dabei die Bloom'sche Lernzieltaxonomie.

Ergebnisse: Das theoretische Modell professionellen Verhaltens besteht aus vier Ebenen und unterteilt sich auf der obersten Ebene in vier Bereiche: kommunikative Techniken, interpersonale Aspekte, intrapersonale Aspekte und gesellschaftliche Rahmenbedingungen. Die zweite Ebene besteht aus neun Ausbildungszielen, die auf der dritten Ebene in 27 Ausbildungsziele differenziert wurden. Auf der vierten Ebene werden die Ausbildungsziele weiter differenziert und jeweils einem der beiden Bereichen "Arzt-Patienten-Beziehung" und "Arbeit im Team" zugeordnet. Diese 106 Ausbildungsziele der 4. Ebene wurden nach Bloom taxonomisiert.

Schlussfolgerung: Das vorgestellte Modell wurde an einer Fakultät von einigen wenigen entwickelt. Die Schaffung eines bundesweiten, fakultätsübergreifenden Kerncurriculums mit Ausbildungszielen, Lern- und Prüfungsmaterialien für professionelles Verhalten erscheint wünschenswert. Ein auf breiter Basis unter Beteiligung möglichst vieler Fakultäten entwickeltes Kerncurriculum hätte eine hohe Validität und Akzeptanz. Die Entwicklung dieses Kerncurriculums könnte z.B. von der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung getragen werden.

Schlüsselwörter: Medizinstudium, Professionalität, professionelles Verhalten, Ausbildungsziele, Bloom´sche Taxonomie

Abstract

Aims: An especially high level of professional behaviour is expected from physicians. Internationally, the definition, teaching and assessment of professional behaviour for medical students have been discussed intensively over the last years. In Germany, to date, there exist no established educational objectives, instructional and assessment methods for professional medical behaviour. This paper defines the term 'professionalism', explains the concept of operationalized educational objectives, describes a method for the creation of educational objectives for professional behaviour and proposes for discussion a model for the description of professional behaviour through educational objectives.

Method: In the development of the objectives an iterative process with a repeated alternation of theoretical foundation, discussion with experts and practical trial was used. Bloom's taxonomy played an important role in this process.

Results: The theoretical model of professional behaviour consists of four levels and is divided into four categories on the highest level: techniques for effective communication, interpersonal, intrapersonal and public aspects. The second level consists of nine objectives. These are distinguished into 27 objectives on the third level. On the fourth level the objectives are further detailed and assigned to either "doctor-patient-relationship" or "working in a team". The 106 educational objectives on the fourth level were taxonomized after Bloom.

Conclusion: The model presented here was developed at one medical school by a limited number of people. The creation of a nationwide core curriculum of educational objectives, and teaching and assessment materials for professional behaviour seems desirable. A core curriculum developed on a broad basis, involving as many faculties as possible, would have high validity and acceptance. The development of such a core curriculum could, for example, be sustained by the Gesellschaft für Medizinische Ausbildung.

Keywords: undergraduate medical education, professionalism, educational objectives, Bloom´s Taxonomy


Einleitung

Von Ärztinnen und Ärzten wird in besonderem Maße professionelles Verhalten erwartet, da ihnen die Sicherstellung eines hohen Gutes, der Gesundheit, übertragen wurde. In Großbritannien, Kanada und den USA wird das Thema Professionalität von Ärztinnen und Ärzten seit einigen Jahren intensiv diskutiert, was sich unter anderem in einer Vielzahl von Veröffentlichungen zu diesem Thema in medizinischen Fachzeitschriften niederschlägt. Eine Literaturrecherche in PubMed findet 73 Artikel unter dem Schlagwort "professionalism", die allein in der ersten Jahreshälfte 2005 veröffentlicht wurden. Auslöser für diese Diskussion sind unter anderem wiederholte Fälle unprofessionellen Verhaltens [1], [2] und geänderte gesellschaftliche und wirtschaftliche Rahmenbedingungen und Anforderungen an den Arztberuf. In Deutschland wird diese Diskussion innerhalb der Ärzteschaft noch nicht im gleichen Maße geführt, wobei auch hier immer wieder einzelne Fälle unprofessionellen Verhaltens in den Medien berichtet und von der Ärzteschaft kommentiert werden [3], [4], [5]. Die fortschreitende Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die zunehmende Technologisierung, ein sich veränderndes Krankheitspanorama und die demographische Entwicklung erfordern jedoch auch über diese Einzelfälle hinaus eine breitere Diskussion des professionellen Verhaltens von Ärztinnen und Ärzten.

Um einer stärkeren staatlichen Kontrolle zuvorzukommen, entwickeln ärztliche Standesorganisationen und Fachgesellschaften selbst Empfehlungen und Kontrollmechanismen. Im angloamerikanischen Raum haben einzelne Organisationen bereits Unterrichtsmaterialien für die Aus- und Weiterbildung für professionelles Verhalten entwickelt [2]. Für die Sicherstellung professionellen ärztlichen Verhaltens sind in Deutschland die Landesärztekammern als Körperschaften der ärztlichen Selbstverwaltung zuständig, die für die Weiter- und Fortbildung verantwortlich sind, jedoch an der Gestaltung des Medizinstudiums kaum Anteil nehmen. Von Seiten des Staates definiert die Approbationsordnung zumindest in Umrissen die gesellschaftlichen Erwartungen an den Arztberuf [6].

Ein großer Teil der Werte, Normen und Rahmenbedingungen der ärztlichen Profession wird angehenden Ärztinnen und Ärzten bereits im Studium vermittelt. Dieser Sozialisationsprozess läuft überwiegend latent und implizit ab [7]. Explizit wird das Thema Professionalisierung und Professionalität meist nur im Rahmen der Medizinsoziologie und Medizinethik thematisiert, die im momentanen Medizinstudium jedoch als eher randständige Fächer wahrgenommen werden. Ein Grund für den geringen Stellenwert dieses Themas im Medizinstudium ist die Fächeraufteilung des Medizinstudiums, in der disziplinenübergreifende Ausbildungsziele nur schwer ihren Platz finden. Zusätzlich findet an deutschen medizinischen Fakultäten zu selten eine Debatte über fächerübergreifende Ausbildungsziele statt. Wichtig wäre hier eine Definition der Kompetenzen, über die Medizinstudierende am Ende ihres Studiums verfügen sollen [8].

Nicht zuletzt ist Professionalität ein sehr schwer zu fassendes Feld ohne klare Definition. Während seine herausragende Bedeutung für die ärztliche Tätigkeit wahrscheinlich von niemandem bestritten wird, bestehen über seine Definition, Inhalte und Methoden der Vermittlung und Überprüfung, zumindest im deutschsprachigen Raum, wenig ausgereifte Konzepte. Um auch dieses Feld einer gezielten Vermittlung und Überprüfung bei Medizinstudierenden zugänglich zu machen, bedarf es einer Definition des Begriffs und der Formulierung operationalisierter Ausbildungsziele.

Dieser Artikel versucht, den Begriff der ärztlichen Professionalität zu definieren, das Konzept von operationalisierten Ausbildungszielen zu erläutern, eine Methode zur Erstellung von Ausbildungszielen für professionelles Verhalten zu beschreiben und ein Modell zur Beschreibung professionellen Verhaltens durch Ausbildungsziele zur Diskussion zu stellen.


Methoden

Definition professionellen ärztlichen Verhaltens

Das Interesse an einer Festlegung professionellen ärztlichen Verhaltens existiert seit Jahrhunderten. Als bekanntestes Beispiel kann der Eid des Hippokrates bzw. die modernisierte Version, das Genfer Gelöbnis aus dem Jahr 1948, angesehen werden. Die theoretische Fundierung des Begriffs "Profession" geschah im Wesentlichen in den 1970er Jahren, als Vertreter der Soziologie den Begriff prägten und feststellten, dass die Medizin ein Prototyp professionalisierter Berufsgruppen darstellt [9]. Als zentrale Merkmale professionalisierter Berufsgruppen gelten:

• Die Erbringung von Leistungen zur Sicherung einer gesellschaftlichen Wertuniversalie (z.B. Gesundheit)

• Eine Wissensbasis bestehend aus wissenschaftlichem Wissen und Berufswissen

• Die legitimierte organisierte Autonomie der Kontrolle über die eigene Tätigkeit [9], [10], [11].

Für die Definition, was professionelles Verhalten auf der individuellen Ebene ausmacht, ist die Wissensbasis von besonderer Bedeutung. Nach Daheim [11] bedeutet professionelles ärztliches Handeln die Anwendung spezifischen medizinischen Wissens auf ein spezifisches medizinisches Problem. Dabei setzt sich medizinisches Wissen aus wissenschaftlichem Wissen und Berufswissen zusammen. Wissenschaftliches Wissen wird im Medizinstudium gelehrt, gelernt und überprüft und steht vor allem für kognitive professionelle Standards (z.B. medizinische Definitionen, Klassifikationen). Berufswissen wird oft implizit gelernt und selten überprüft. Es beinhaltet Erfahrungswissen, interaktionales und normatives Wissen und steht für die normativen professionellen Standards (z.B. ethische Kodizes). Professionelles Handeln bedeutet also ein komplexes Zusammenwirken von kognitivem, interaktionalem und normativem Wissen, um ein spezifisches medizinisches Problem eines Patienten zu lösen. Jeder Patient bedeutet eine neue einzigartige Situation. Die Qualität professionellen Handelns wird dabei sowohl durch das Ergebnis als auch den Prozess der Problemlösung definiert.

Viele Körperschaften innerhalb der Ärzteschaft haben für ihre Mitglieder professionelles Verhalten definiert. In den USA prägte das "Humanism Project" des American Board of Internal Medicine (ABIM) 1983 die Vorstellung, dass "humanism", eine Einheit von Respekt, Mitgefühl und Integrität, die zentrale Qualität eines Internisten darstellt. Diese Initiative war der Vorläufer des "Project Professionalism" des ABIM, das heute in den Vereinigten Staaten zusammen mit der Definition des Accredidation Council on Graduate Medical Education als theoretische Grundlage in diesem Bereich gilt [2], [12]. In der Präambel des "Project Professionalism" wird das Patienteninteresse über das Selbstinteresse des Arztes gestellt. Professionalität wird auf Hilfsbereitschaft, Verantwortungsbewusstsein, Pflichtbewusstsein, Ehre, Integrität, Respekt für andere Menschen und Exzellenz zurückgeführt. Ganz ähnlich wurden in Großbritannien durch das General Medical Council (GMC) Prinzipien professionellen ärztlichen Verhaltens formuliert. Hier werden die Standards guter klinischer Praxis, nämlich kontinuierliche Fortbildung, die Entwicklung und Erhaltung erfolgreicher Beziehungen zu Patienten, die effektive Kooperation mit Kollegen, Ehrlichkeit und der Erhalt der eigenen physischen und psychischen Gesundheit betont [13]. Das Royal College of Physicians and Surgeons of Canada hat in im CanMEDS 2000 Project sieben Rollen definiert, die Fachärzte erfüllen sollen: "medical expert" (zentrale Rolle), "professional", "communicator", "scholar", "collaborator", "health advocate" und "manager" [14].

In Deutschland erfüllen die Berufsordnungen der Ärztekammern ähnliche Zwecke wie die Prinzipien des GMC. Ärztinnen und Ärzte sollen beim Umgang mit Patientinnen und Patienten deren Würde und Selbstbestimmungsrecht respektieren und ihre Privatsphäre achten. Sie sollen über die beabsichtigte Diagnostik und Therapie, sowie ggf. über ihre Alternativen und über die Beurteilung des Gesundheitszustandes in für den Betroffenen verständlicher und angemessener Weise informieren und insbesondere auch das Recht, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, respektieren. Ebenfalls wird gefordert, Rücksicht auf die Situation des Patienten/der Patientin zu nehmen, auch bei Meinungsverschiedenheiten sachlich und korrekt zu bleiben, den Mitteilungen des Patienten gebührende Aufmerksamkeit entgegenzubringen und Patientenkritik sachlich zu begegnen [15].

Neben den Darstellungen einzelner Körperschaften gibt es verschiedene Ansätze, die bestehende Literatur zusammenzufassen [16], [17], [18]. Van de Camp et al. [19] analysierten die aktuelle Literatur hinsichtlich konstituierender Elemente professionellen ärztlichen Verhaltens. Für sie stellt Professionalität ein multidimensionales Konzept dar, das sich aus drei Komponenten zusammensetzt:

• Interpersonale Aspekte (z.B. altruism, respect, service, honor, honesty)

• Intrapersonale Aspekte (z.B. lifelong learning, maturity, morality, humility)

• Gesellschaftliche Aspekte ("public") (z.B. accountability, social contract, admission to an ethical code).

Diese Definitionen sind allerdings sehr allgemein und weit entfernt von konkreten Handlungsanweisungen in typischen Situationen ärztlichen Handelns. Soll professionelles Verhalten von Medizinstudierenden einer Überprüfung und Bewertung zugänglich gemacht werden, sind operationalisierte Ausbildungsziele notwendig.

Gestaltung von Ausbildungszielen

Um ein Curriculum für Lehrende und Lernende transparent, nachvollziehbar und überprüfbar zu machen, hat sich die Formulierung von Ausbildungszielen für das Medizinstudium bewährt [20], [21], [22].

Ausbildungsziele unterscheiden sich von Ausbildungsinhalten durch die Operationalisierung, indem sie das beabsichtigte Verhalten beschreiben, das der Lernende nach Abschluss des Lernprozesses zeigen soll [23].

Der Ausbildungsinhalt "Kommunikationsmodelle" könnte als Ausbildungsziel folgendermaßen heißen:

• Drei Kommunikationsmodelle benennen können

• Drei Kommunikationsmodelle hinsichtlich ihrer Unterschiede analysieren können

• Kommunikationsmodelle auf konkrete Situationen anwenden können.

Ein weiteres Merkmal von Ausbildungszielen ist ihre Hierarchisierung. Dies bedeutet die Erstellung von Ausbildungszielen auf verschiedenen Ebenen (zum Beispiel Leitziel, Richtziel, Grobziel, Feinziel). Idealerweise sollten Ausbildungsziele von der obersten bis zur untersten Hierarchieebene "top-down" entwickelt werden. Für ein medizinisches Curriculum bedeutet das, dass sich eine medizinische Fakultät zuerst über das "große" Ausbildungsziel "Über welche Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen sollen unsere Absolventen/-innen verfügen?" einigen muss, bevor Ausbildungsziele für einzelne Semester, Fächer, Kurse oder Blöcke festgelegt werden.

Zusätzlich lassen sich Ausbildungsziele in Dimensionen taxonomisieren. Die am häufigsten verwendete Taxonomie ist die von Bloom [24], [25]. Die revidierte Fassung nach Krathwohl weist drei Domänen auf, die wiederum in Kategorien unterteilt sind (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) [26], [27], [28]. Weitere Taxonomien für Ausbildungsziele wurden beispielsweise von Ausubel und Gagné entwickelt [29], [30].

Methodisches Vorgehen zur Entwicklung von Ausbildungszielen für professionelles ärztlichen Verhalten

Bei der Entwicklung der Ausbildungsziele wurde in Anlehnung an die Prinzipien der qualitativen Sozialforschung ein iteratives Vorgehen gewählt, das heißt, es fand ein mehrfacher Wechsel aus theoretischer Fundierung, Diskussion mit Expertinnen und Experten und praktischer Erprobung statt [31]. Es lassen sich folgende zentrale Schritte in der Zielentwicklung definieren:

1. Sammlung von Ausbildungszielen, theoretischen Modellen u.ä.

In der Literaturdatenbank PubMed wurde im Frühjahr 2004 mit den Schlüsselwörtern "professionalism", "professional", "profession", "humanism", "non-cognitive domain", "doctor-patient-relationship" eine Literaturrecherche durchgeführt. Die Suche wurde eingeschränkt durch die Schlüsselwörter "medical education", "objectives", "outcomes" bzw. "goals". Zusätzlich fand eine Sichtung von Monographien und Sammelbänden zum Thema "Arzt-Patienten-Beziehung" bzw. "doctor-patient-relationship" sowie einer Internet-Suche mit der Suchmaschine "Google" mit den Schlüsselwörtern "medical education" und "professional", "professionalims", "doctor-patient-relationship" und "objectives", "outcomes" statt.

2. Erste Systematisierung von Ausbildungszielen

Auf der Basis der Literatur fand eine erste Systematisierung von Ausbildungszielen nach dem "Three Function Modell" [32] statt, das drei zentrale ärztliche Aufgaben im Kontakt zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin postuliert:

• das Erfassen, Analysieren und Verstehen der Probleme der Patientin/des Patienten

• das Entwickeln, Aufrechterhalten und Beenden eines Gesprächs und

• das Vermitteln von Informationen, Erarbeiten von Lösungswege, deren Durchführung und Begleitung.

3. Diskussion mit Expertinnen und Experten

Eine erste Diskussion mit Vertreterinnen und Vertretern unterschiedlicher Fachrichtungen und beruflicher Hintergründe sollte im Sinne einer Triangulierung sicherstellen, dass eine einseitige Betrachtung aufgedeckt und korrigiert wird. Personen folgender Fächer wurden in die Diskussion einbezogen: Allgemeinmedizin, Anästhesie und Intensivmedizin, Medizinethik, Medizinpsychologie, Medizinrecht, Medizinische Ausbildung, Pädiatrie, Psychologie und Psychosomatik.

4. Modifikation des Modells, Ergänzung der Ausbildungsziele und Erstellung einer vorläufigen Endversion

Die Diskussion mit den Expertinnen und Experten machte eine Modifikation des Modells sowie eine Überarbeitung der Ausbildungsziele notwendig. Dies geschah unter Einbeziehung weiterer theoretischer Modelle [16], [18], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46].

5. Entwicklung und Durchführung eines Tests auf der Basis der Ausbildungsziele; Sammlung von prototypischen Situationen

Gleichzeitig fand eine literaturbasierte Sammlung von prototypischen Situationen statt, in denen professionelles Verhaltens als besonders wichtig bzw. in denen unprofessionelles Verhalten besonders folgenreich beschrieben wurde [2], [47], [48], [49]. Auf der Basis der Ausbildungsziele und der prototypischen Situationen wurde ein fallbasierter Test mit vorgegebenem Antwortformat (Multiple Choice Fragen) entwickelt. Die Testentwicklung umfasste eine Expertenbefragung und einen Testlauf mit Medizinstudierenden. Die Expertenbefragung hatte zum Ziel, die Situationen, Fragenstämme und Antwortalternativen zu optimieren und auf ihre Plausibilität zu prüfen. Nach einer erneuten Überarbeitung der Testfragen erfolgte der Testlauf. Die teilweise schwierige Zuordnung der Testfragen zu den Ausbildungszielen sowie die Diskrepanzen zwischen theoretischem Konstrukt und statistischer Testauswertung zeigten weiteren Überarbeitungsbedarf der Ausbildungsziele.

6. Diskussion der Ausbildungsziele unter Einbeziehung der Bloom'sche Taxonomie und Erstellung einer vorläufigen Endversion

Unter Anwendung der Bloom'schen Taxonomie (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) klassifizierten drei Untersucherinnen und Untersucher unabhängig die Ausbildungsziele. In mehreren Sitzungen wurden danach alle Ausbildungsziele erneut diskutiert, um die Übereinstimmung der Klassifizierung zu beurteilen sowie ggf. Modifikationen in der Formulierung und Zuordnung innerhalb des theoretischen Modells vorzunehmen und eine Endversion zu erstellen.


Ergebnisse

Das theoretische Modell zur Beschreibung professionellen Verhaltens besteht aus vier Abstraktionsebenen und unterteilt sich auf der ersten (= obersten) Ebene in vier Bereiche: kommunikative Techniken, interpersonale Aspekte, intrapersonale Aspekte und gesellschaftliche Rahmenbedingungen. Auf der zweiten Ebene wurden neun Ausbildungsziele formuliert (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Diese Ziele werden auf der dritten Ebene in 27 Ausbildungsziele differenziert. Auf der vierten (= untersten) Ebene werden die Ausbildungsziele weiter differenziert und jeweils einem der beiden Bereiche "Arzt-Patienten-Beziehung" und "Arbeit im Team" zugeordnet. Dadurch ergeben sich 61 Ausbildungsziele zur "Arzt-Patienten-Beziehung" und 45 Ausbildungsziele zu "Arbeit im Team". Alle Ausbildungsziele der 4. Ebene wurden nach Bloom taxonomisiert (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Von den 106 Ausbildungszielen wurden 51 eindeutig einer Bloom'schen Domäne (34 kognitiv, 17 affektiv) und Kategorie zugeordnet. Von den verbleibenden 55 Ausbildungszielen wurden 27 Ausbildungsziele je zwei Kategorien derselben Domäne (21 kognitiv, 6 affektiv), 25 Ausbildungsziele zwei unterschiedlichen Domänen (kognitiv und affektiv), zwei Ausbildungsziele drei Kategorien derselben Domäne (2 kognitiv) und ein Ausbildungsziel zwei Kategorien und zwei Domänen zugeordnet. In Tabelle 3 [Tab. 3] ist das Ergebnis der Zuordnung der 106 Ausbildungsziele zu den Domänen und Kategorien dargestellt. Da einige Ausbildungsziele mehreren Domänen bzw. Kategorien zugeordnet wurden, ist die Summe größer als die Anzahl der Ausbildungsziele.


Diskussion

Ein zentrales Problem bei der Erstellung von Ausbildungszielen für professionelles Verhalten von Ärztinnen und Ärzten ist dessen Definition und Operationalisierung. Besonders bei einem Konstrukt wie "professionelles Verhalten von Ärztinnen und Ärzten" sind eine solide theoretische Fundierung und die Berücksichtigung der (standes-) politischen und gesellschaftlichen Dimension notwendig. Deswegen müssen entsprechende Ausbildungsziele durch eine möglichst breite, möglichst große und dazu legitimierte Gruppe von Expertinnen und Experten validiert werden. Weiterhin ist der "Wert" "professionelles Verhalten" einem ständigen Wandel unterworfen, so dass diese Ausbildungsziele immer nur zeitlich und örtlich begrenzte Gültigkeit haben können. Aus diesen Gründen erscheint das hier gewählte iterative Vorgehen mit einem mehrfachen Wechsel von theoretischer Fundierung, Diskussion mit Expertinnen und Experten und praktischer Erprobung dem Gegenstand angemessen.

Die Profession "Arzt/Ärztin" ist in den letzten Jahrzehnten intensiv beleuchtet worden allerdings eher unter dem Gesichtspunkt der Professionalisierung, weniger unter dem Gesichtspunkt einer Definition professionellen Verhaltens. Die dazu vorhandene Literatur stammt vor allem aus dem angloamerikanischen Raum. Es ist zu hinterfragen, ob sie auch für den deutschsprachigen Raum gilt. Einen hohen Stellenwert bei der Definition professionellen ärztlichen Verhaltens haben in den USA die Begriffe "altruism", "honor" und "duty to service" [2]. Diese Begrifflichkeiten sind schwer in den deutschen Kulturkreis zu übertragen.

Als theoretische Grundlage des hier dargestellten Konzepts eignen sich am ehesten die Arbeiten von Daheim [11] und van de Camp et al. [19]. In Abweichung von van de Camp wurde hier zusätzlich der Bereich "kommunikative Techniken" etabliert. Grundsätzlich ist dazu zu sagen, dass jede Art Klassifizierung, Kategorisierung oder Taxonomierung willkürlich ist. Ziel einer Klassifizierung sollte sein, dass das Dargestellte sinnhaft und handhabbar ist. Dies muss sich in der hier dargestellten Taxonomie in der zukünftigen Anwendung noch zeigen.

Daheim beschreibt Professionalität als ein Zusammenspiel von wissenschaftlichem Wissen und Berufswissen am Einzelfall. In dem hier dargestellten Konzept wurden nur die Elemente des Berufswissens aufgegriffen und operationalisiert. Die Definition wissenschaftlichen Wissens ist durch die Struktur der medizinischen Fakultäten ausreichend gesichert, auch wenn zu diesem Bereich in Deutschland noch kein etablierter und verbindlicher Katalog von operationalisierten Ausbildungszielen vorliegt.

Die hier verwendete Bloom'sche Taxonomie zur Klassifizierung der Ausbildungsziele ist zwar am weitesten verbreitet, hat jedoch einige bekannte Schwächen. Sie ist lerntheoretisch wenig fundiert, die Zuordnung von Lernzielen zu den Dimensionen und Ebenen hängt stark von Mutmaßungen der Anwender über die beteiligten kognitiven, affektiven und psychomotorischen Leistungen ab [28] und sie wurde als "überkompliziert" kritisiert [50]. Auch in dieser Studie konnte zwischen den drei Anwenderinnen häufig erst nach längerer Diskussion Einigkeit über die Zuordnung erzielt werden. Trotzdem war deren Anwendung sinnvoll und hilfreich, da sie dazu führte, Ausbildungsziele eindeutiger und präziser zu formulieren und unterschiedliche Sichtweisen, Interpretationen und Verständnisse einzelner Ausbildungsziele aufzudecken. Außerdem konnte durch die Anwendung der Taxonomie gezeigt werden, dass eine Mehrheit der Ausbildungsziele zur kognitiven Domäne gehört und damit einer Überprüfung z.B. durch schriftliche Prüfungen grundsätzlich zugänglich ist. Es besteht jedoch auch die Gefahr, dass eine Anpassung der Ausbildungsziele an die Taxonomie zu einer immer kleinteiligeren Aufsplitterung und damit zu einer Vielzahl von sehr speziellen, eventuell trivialen Ausbildungszielen führt.

Die Definition und Auswahl von Expertinnen und Experten für professionelles Verhalten stellte eine Schwierigkeit dar, da es im Gegensatz zu vielen anderen Bereichen der Medizin für professionelles ärztliches Verhalten, insbesondere für den Bereich des Medizinstudiums, keine allgemein anerkannten Expertinnen und Experten gibt. Es ist nicht auszuschließen, dass eine anders zusammengesetzte Expertengruppe zu anderen Ausbildungszielen gekommen wäre. Insbesondere stellt sich die Frage, welche Bedeutung die Meinung von Patientinnen und Patienten sowie anderer Gesundheitsberufe einnimmt. Ihre Einbindung in die weitere Diskussion, was professionelles ärztliches Verhalten ausmacht, könnte Defizite der Ausbildungsziele aufdecken und den Blickwinkel erweitern. Die in dieser Studie erarbeiteten Ausbildungsziele sind deshalb als ein "work in progress" zu betrachten und sollen als Diskussionsgrundlage dienen.


Schlußfolgerung

Für Deutschland erscheint die Schaffung eines bundesweiten, fakultätsübergreifenden Kerncurriculums mit Ausbildungszielen, Lern- und Prüfungsmaterialien für professionelles Verhalten wünschenswert und sinnvoll. Ein auf breiter Basis unter Beteiligung möglichst vieler Fakultäten entwickeltes Kerncurriculum hätte eine hohe Validität und Akzeptanz, würde den einzelnen Fakultäten viel Entwicklungsarbeit ersparen und trotzdem ausreichend Spielraum für eine individuelle Profilbildung der einzelnen Fakultäten lassen. Die Entwicklung dieses Kerncurriculums könnte z.B. von der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung getragen werden.


Danksagung

Wir danken Prof. Dr. med. Walter Burger, Dr. med. Götz Fabry, Prof. Dr. med. Peter Helmich, Prof. Dr. med. Wolf Langewitz, Dr. med. Jürgen in der Schmitten und Prof. Dr. phil. Oliver Wilhelm für ihren hilfreichen Anmerkungen zu den Ausbildungszielen und der Carl Gustav Carus Stiftung und dem Vizepräsidenten für Lehre und Studium der Humboldt Universität Berlin für die finanzielle Unterstützung.


Literatur

1.
Jackson T, Smith R. Harold Shipman. BMJ. 2004;328(7433):231.
2.
American Board of Internal Medicine. Project Professionalism (7th printing). Philadelphia: American Board of Internal medicine; 2001.
3.
Thomas K. Großbritannien: Dubiose Ärzte aufspüren. Dt Arztbl. 2000;97:A-2358/B-2010/C-1891.
4.
Flintrop J. Betrug und Korruption im Gesundheitswesen: Aufgebauschte Vorverurteilungen. Dt Arztbl. 2004;101:A-2213/B-1851/C-1783.
5.
Merten M. Ärztliche Behandlungsfehler: Ungewollte Verunsicherung. Dt Arztbl. 2004;102:A-1021/B-865/C-811.
6.
Bundesgesetzblatt. Approbationsordnung für Ärzte. In: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002. Bonn, Bundesgesetzblatt; 2002.
7.
Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998;73(4):403-407.
8.
Harden RM, Crosby JR, Davis MH. AMEE Guide No. 14: Outcome-based education: Part 1-An introduction to outcome-based education. Med Teach. 1999;21(1):7-14.
9.
Freidson E. Der Ärztestand. Berufs- und wissenschaftssoziologische Durchleuchtung einer Profession. Stuttgart: Enke; 1979.
10.
Schaeffer D. Zur Professionalisierbarkeit von Public Health und Pflege. In: Schaeffer D, Moers M, Rosenbrock R, editors. Public Health und Pflege. Zwei neue gesundheitswissenschaftliche Disziplinen. Berlin: Sigma; 1994. S. 103-127.
11.
Daheim HJ. Zum Stand der Professionssoziologie. Rekonstruktion machttheoretischer Modelle der Profession. In: Dewe B, Ferchhoff W, Radtke F-O, editors. Erziehen als Profession. Zur Logik professionellen Handelns in pädagogischen Feldern. Opladen; 1992. S. 21-35.
12.
ACGME.org [homepage im Internet]. Outcome Project. Chicago, Il: Editor; 2001. Zugänglich unter: http://www.acgme.org/outcome/comp/compFull.asp.
13.
General Medical Council. Good Medical Practice: General Medical Council; 2001.
14.
rcpsc.medical.org [homepage im Internet]. Skills for the new millennium: report of the societal needs working group: CanMEDS 2000 Project. In: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Canadian Medical Education Directions for Specialsits 2000 Project. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 1996. Zugänglich unter: http://rcpsc.medical.org/publications/index.php.
15.
Ärztekammer Berlin. Berufsordnung der Ärztekammer Berlin vom 9. Januar 2002. Berlin: Ärztekammer Berlin; 2002.
16.
Arnold L. Assessing Professional Behaviour: Yesterday, Today, and Tomorrow. Acad Med. 2002;77(6):502-515.
17.
Lynch DC, Surdyk PM, Eiser AR. Assessing professionalism: a review of the literature. Med Teach. 2004;26(4):366-373.
18.
Cushing A. Assessment of Non-Cognitive Factors. In: Norman G, van der Vleuten CPM; Newble, DI, editor. International Handbook of Research in Medical Education. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2002. S. 711-755.
19.
Van De Camp K, Vernooij-Dassen MJ, Grol RP, Bottema BJ. How to conceptualize professionalism: a qualitative study. Med Teach. 2004;26:696-702.
20.
Medical Council of Canada. CLEO. Objectives of the Considerations of the Legal, Ethical and Organizational Aspects of the Practice of Medicine. Medical Council of Canada; 1999.
21.
Association of American Medical Colleges. Report I: Learning objectives for medical student education. Guidelines for medical schools. Washington: American Association of Medical Colleges; 1998.
22.
Bloch R, Bürgi H. The Swiss Catalogue of Learning Objectives. Med Teach. 2002;24:144-150.
23.
Mager RF. Motivation und Lernerfolg. Weinheim und Basel: Beltz; 1970.
24.
Bloom BS, Krathwohl DR. Taxonomy of Educational Objectives Book 1: Cognitive Domain. Boston: Addison Wesley Publishing Company; 1984.
25.
Engelhart MD, Furst EJ, Hill WH, Bloom BS. editors. Taxonomie von Lernzielen im kognitiven Bereich. Weinheim: Beltz; 1976.
26.
Krathwohl DR. A revision of Bloom's Taxonomy: An overview. Theory Pract. 2002;41(4):212-218.
27.
Krathwohl DR, Bloom BS, Masia BB. Taxonomie von Lernzielen im affektiven Bereich. Weinheim: Beltz; 1978.
28.
Stangl W. Werner Stangls Arbeitsblätter: Lernziele. 2004. Zugänglich unter: http://www.stangl-taller.at/ARBEITSBLAETTER/LERNZIELE/default.shtml.
29.
Ausubel D, Novak J, Hanesian H. Psychologie des Unterrichts (2 Bde). Weinheim: Beltz; 1980.
30.
Gagne RM. Die Bedingungen des menschlichen Lernens. Hannover: Schroedel; 1980.
31.
Flick U. Qualitative Sozialforschung. Eine Einführung. Reinbek: Rowohlt; 2002.
32.
Cohen-Cole S. The medical Interview: The Three Function Model. Elesevier Science Health Science div.; 1991.
33.
Lipkin M. The Care of Patients: Perspectives and Practices. Yale: Yale University Press; 1987.
34.
McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. 2. Auflage ed. Oxford: Oxford University Press; 1997.
35.
Stewart MA, Roter DL, editors. Communicating with medical patients. Newbury Park, CA: Sage Publications; 1989.
36.
Simpson JG, Furnace J, Crosby J, Cumming AD, Evands PA, Friedman Ben David M. The scottish doctor - learning outcomes for the medical undergraduate. In Scotland: a foundation for competent and reflective practitioners. Med Teach. 2002;24(2):136-143.
37.
Simpson M, Buckman M, Stewart P, Maguire M, Lipkin D, Novack J. Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. BMJ. 1991;303:1385-1387.
38.
Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med. 2001;76:390-393.
39.
Kurtz SM. Doctor-Patient Communication: Principles and Practices. Can J Neurol Sci. 2002;29(2):23-29.
40.
Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. 1 ed. Abingdon, Oxon, UK: Radcliffe Medical Press Ltd.; 1998.
41.
Health Canada. Talking Tools II. Putting Communication Skills to Work. Ottawa; Ressource Booklet; 2001.
42.
Biller-Andorno N, Neitzke G, Frewer A, Wiesemann C. Lehrziele "Medizinethik im Medizinstudium". Ethik Med. 2003;15(2):117-121.
43.
Consensus group of teachers of medical ethics and law in UK medical schools. Teaching medical ethics and law within medical education: a model for the UK core curriculum. J Med Ethics. 1998;24(188-192).
44.
Braunack-Mayer AJ, Gillam LH, Vance EF, Gillett GR, Kerridge IH, McPhee J. An ethics core curriculum for Australasian medical Schools. Med J Aust. 2001;175(4):205-210.
45.
Engel GL. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-136.
46.
Roter D, Larson S. The Roter interaction analysis system (RIAS): utility and flexibility for analysis of medical interactions. Patient Educ Couns. 2002;46(4):243-251.
47.
Helmich P, Richter K. 50 Rollenspiele. Frankfurt/Main: VAS Verlag für akademische Schriften; 2003.
48.
Hicks LK, Lin Y, Robertson DW, Robinson DL, Woodrow SI. Understanding the clinical dilemmas that shape medical students' ethical development: questionnaire survey and focus group study. BMJ. 2001;322(7288):709-710.
49.
Ginsburg S, Regehr G, Stern D, Lingard L. The Anatomy of the Professional Lapse: Bridging the Gap between Traditional Frameworks and Students' Perception. Acad Med. 2002;77(6):516-522.
50.
Goldie J, Schwartz L, McConnachie A, Jolly B, Morrison J. Can students' reasons for choosing set answers to ethical vignettes be reliably rated? Development and testing of a method. Med Teach. 2004;26(8):713-718.