gms | German Medical Science

GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Kurs "ärztliche Basisfähigkeiten" - Evaluation eines primärärztlich orientierten Unterrichtskonzepts im Rahmen der neuen Approbationsordnung

"Basic Medical Skills" - Evaluation of a primary care oriented course concept within the new medical curriculum in Germany

Projekt Humanmedizin

  • corresponding author Thomas Fischer - Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Jean-François Chenot - Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Christina Kleiber - Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Michael M. Kochen - Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Anne Simmenroth-Nayda - Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Hermann Staats - Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland
  • author Christoph Herrmann-Lingen - Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2005;22(3):Doc59

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/journals/zma/2005-22/zma000059.shtml

Eingereicht: 19. April 2005
Veröffentlicht: 15. August 2005

© 2005 Fischer et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Die Arbeit beschreibt Ablauf und Evaluation eines neuen Pflichtkurses "Ärztliche Basisfähigkeiten" im 1. klinischen Semester. Dieser Kurs verbindet Übungen zur Arzt-Patienten-Kommunikation mit praktischen Übungen in Fertigkeiten wie Blutentnahme, Anlegen von Verbänden, etc. und greift dabei die Vorgabe zu einer stärkeren Praxisorientierung des Studiums entsprechend der neuen Approbationsordnung auf.

Methodik: Selbsteinschätzung des Lernfortschritts der Studierenden gemäß einer Kompetenzskala sowie eine auf dem Schulnotensystem (1-6) beruhende Beurteilung der einzelnen Kurselemente. Fremdeingeschätzte Objektivierung des Lernerfolgs mittels einer "Objective Structured Clinical Examination" (OSCE).

Ergebnisse: 154 der 193 Kursteilnehmer (Durchschnittsalter 23,7 (±2,7) Jahre) haben an der Befragung teilgenommen. Bezüglich ihrer Kompetenz in Anamneseerhebung gaben die Studierenden eine Verbesserung von der Durchschnittsnote 3,99 vor dem Kurs auf 2,42 an (p<0,0001). In den praktischen Fertigkeiten schätzten die Studierenden ihre Lernfortschritte ebenfalls als hochsignifikant ein. Weder Geschlecht, Alter noch vorherige medizinische Ausbildung hatten dabei auf den selbsteingeschätzten Lernerfolg Einfluss. Die fremdeingeschätzten Prüfungsergebnisse der OSCE (193 Teilnehmer) bestätigten das Erreichen der Lernziele durch die große Mehrzahl der Studierenden und korrespondieren gut mit den selbsteingeschätzten Beurteilungen. Weibliche Studierende erzielten dabei in den kommunikativen Prüfungsteilen in der Globalbeurteilung und in der Einschätzung durch die Simulationspatienten signifikant bessere Ergebnisse, nicht jedoch in der Checklistenbeurteilung. Die Gesamtbeurteilung des Kurses (Note 1,93) und der Bedeutung für die spätere ärztliche Kompetenz (1,97) fielen, verglichen mit den Durchschnittswerten der medizinischen Fakultät, sehr gut aus.

Schlussfolgerungen: Sowohl in der Selbsteinschätzung als auch in der fremdeingeschätzten Abschlussprüfung ergab sich ein deutlicher Lernfortschritt bei den Studierenden. Das Kurskonzept wurde von den Studierenden sehr positiv aufgenommen. Inwieweit die Lernfortschritte zu einer bleibenden Kompetenzverbesserung führen, soll in longitudinalen Untersuchungen geklärt werden. Der in dieser Querschnittsuntersuchung aufgefallene "Gender bias" bei einigen Beurteilungen der kommunikativen Fähigkeiten sollte in pre/post Vergleichen und in Hinsicht auf langfristige Lernerfolge überprüft werden, um gegebenenfalls männliche Studierende in Kommunikation gezielter zu fördern.

Schlüsselwörter: Arzt-Patienten-Kommunikation, Kommunikationstraining, klinische Fertigkeiten, "Objective Structured Clinical Examination“ (OSCE), Geschlechter bias (gender bias)

Abstract

Background and objective: To increase the practical orientation of medical student education in Germany, we have introduced a new mandatory course into the 3rd study year. This course combines doctor-patient communication training sessions with practical skills such as taking blood, changing dressings, etc. The primary care point of view to these topics was emphasized. The study describes the course and an evaluation of its effects on basic medical skills.

Methods: Learning progress was measured using an anonymous self-evaluation questionnaire. Students graded their own competence in each individual course element using a 1-6 point scale (1='excellent' to 6='insufficient'). To objectify the learning process with regards to both practical skills and communicative competence we performed an "Objective Structured Clinical Examination" (OSCE).

Results: Complete data are available from 154 of the 193 students participating in the course (average age 23.7 ±2.7 years). With regards to their competence in taking a case history, participants rated themselves with an average score of 3.99 before the course and an improved average score of 2.42 afterwards (P<0.0001). Students gave themselves credit for definite improvement in practical skills as well. Neither gender, age nor earlier medical training had any effect of the self-evaluation. Results of self-reported questionnaires corresponded well with the test results of the OSCE (N=193). Female students had significantly better results in the global rating in the communicative sections of the OSCE test than their male counterparts. Overall, the general evaluation of the course (grade 1.93) and its value for later medical competence (1.97) were very high in comparison to the average values for medical seminars at this university.

Conclusion: We found high effects on clinical competence both in self-reported evaluations of the course and in the OSCE. A longitudinal study is under way in order to investigate to what extent this seminar will lead to long-term improvement of competence. The "gender bias" found in communication skills needs to be confirmed in pre/post investigations and long-term effects in order to find out, if male students need specific help in improving their communication skills.

Keywords: doctor-patient-communication, communication training, core clinical skills, “Objective Structured Clinical Examination“ (OSCE), gender bias


Einleitung

Die neue Approbationsordnung bietet die Möglichkeit zur Weiterentwicklung der Curricula hin zu mehr Praxisbezug, Interdisziplinarität und zur Schulung kommunikativer Fähigkeiten. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund nachweisbarer Defizite im traditionell eher theoretisch ausgerichteten Medizinstudium in Deutschland von Bedeutung. So konnten wir kürzlich zeigen, dass Medizinstudierende wesentliche Defizite in basalen ärztlichen Fertigkeiten (wie z.B. dem praktischen Umgang mit einem EKG-Gerät oder der Durchführung einer Otoskopie) aufweisen [1]. Zudem hat nur eine Minderheit der Studierenden - überwiegend in freiwilligen Kursen - Unterricht in Arzt-Patienten-Kommunikation erhalten. Die Studierenden sind sich dieser Defizite sehr bewusst; sie fühlen sich im Umgang mit Patienten verunsichert und äußern diesbezüglich auch konkrete Ängste [1]. Vor allem in angloamerikanischen Ländern (aber auch den Niederlanden) sind derartige Mängel bereits früher erkannt worden und haben zu intensiven Veränderungen der Curricula geführt [2], [3]. Ein wesentlicher Beitrag im Bemühen um Verbesserung dieser Situation war die Einführung von so genannten "skills labs", in denen die Studierenden unter (häufig studentischer) Aufsicht praktische Erfahrungen in technischen Fertigkeiten sammeln können [2], [3]. Eine weitere Option ist strukturierte Unterrichtseinheiten zu spezifischen praktischen Fertigkeiten. In britischen Studien konnte gezeigt werden, dass derartige Übungen unter ärztlicher Aufsicht - neben einem direkten Lerneffekt - auch eine Langzeitwirkung auf die Kompetenz haben [4]. Weiterhin haben strukturierte Unterrichtseinheiten den Vorteil, auch qualitative Aspekte der Fertigkeiten zu vermitteln, die beim sonst üblichen Lernen durch Nachahmung (oder häufig auch nur "learning by doing") in Famulaturen und im Praktischen Jahr zumeist vernachlässigt werden [1], [4], [5]. Letztlich führt die aktuell vorherrschende Form des unstrukturierten Lernens zu Verunsicherung der angehenden Ärzte und zu Ängsten im Umgang mit Patienten [1].

Als Konsequenz dieser Erfahrungen haben wir uns für ein Konzept strukturierter Unterrichtseinheiten entschieden, in denen kommunikative Fähigkeiten und praktische Fertigkeiten mit besonderem Fokus auf die primärärztliche Versorgung gelehrt werden [6]. Die Gruppenerfahrung soll dabei helfen, Ängste vor bestimmten Fertigkeiten abzubauen. Die Inhalte richten sich an zuvor nachgewiesenen Defiziten aus [1]. In 9 Kursbausteinen werden kommunikative Kompetenzen in Rollenspielen, Gesprächen mit Simulationspatienten und in videodokumentierten Gesprächen mit "echten" Patienten vermittelt. An die Kommunikationsübungen schließen sich jeweils thematisch angepasste Übungen praktischer Fertigkeiten an (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Nach intensiver Pilotierung wurde der neue Kurs "Ärztliche Basisfähigkeiten" erstmals im Sommersemester 2004 als Pflichtveranstaltung für alle Studierenden des 1. klinischen Semesters an der Universität Göttingen angeboten. Wir wollen hier von den Erfahrungen mit diesem Kurs berichten und Ergebnisse der Evaluation darstellen.


Methoden

Kurskonzept

Im Sommersemester 2004 nahmen alle 193 Studierenden des 1. klinischen Semesters der Universität Göttingen erstmals am Pflichtkurs "Ärztliche Basisfähigkeiten" teil. In 9 Unterrichtseinheiten (à 4x45 Minuten) werden dabei Gruppen à ca. 24 Studierende unterrichtet, die für die Kommunikationsübungen in 4 Kleingruppen à 6 Studierende aufgeteilt werden. Pro Kurs stehen jeweils 2 ärztliche Dozenten und 2 trainierte studentische Tutoren zur Verfügung. Je 1 Doppelstunde pro Kursbaustein wird jeweils für die Kommunikationsübungen und für die Übungen der praktischen Fertigkeiten verwendet. Soweit möglich, wird im Sinne eines "problemorientierten Lernens" ein thematischer Zusammenhang zwischen den Anamnese- und Kommunikationsübungen und den praktischen Fertigkeiten hergestellt (z.B. Rollenspiel "chronischer Husten" - Umgang mit Lungenfunktionsgeräten und Peakflow-Metern). Der inhaltliche Kursablauf ist in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt. In den ersten 5 Bausteinen basieren die Kommunikationsübungen auf Rollenspielen, bei denen die Studierenden abwechselnd die Arzt- und Patientenrolle einnehmen. In Baustein 6 und 7 übernahmen trainierte Laien (Simulationspatienten, SPs) die Rolle der Patienten. Als zusätzliche Schwierigkeit werden die "Ärzte" nun anders als in den vorangegangenen Bausteinen nicht mehr vorab über die "zu behandelnden" Krankheiten informiert. Auf Grund des eingeschränkten Fachwissens beschränken wir uns hier auf einfache Krankheitsbilder und Patientenanliegen (z.B. "Wunsch nach Krankschreibung", "Mobbing am Arbeitsplatz", "Wunsch nach Check-Up"). Für die Gespräche mit "echten" Patienten in den Bausteinen 8 und 9 greifen wir sowohl auf Patienten der Bettenstationen des Universitätsklinikums als auch auf Personen zurück, die sich auf einen Zeitungsbericht hin gemeldet hatten. In 2er-Gruppen suchen die Studierenden dabei die Patienten z.T. in Form von Hausbesuchen auf und filmen sich gegenseitig bei den Anamnesen.

Die Besprechung der Kommunikationsübungen finden in den Kleingruppen statt. Im Anschluss an die Übungen (bzw. die Videovorführungen) erfolgt in den Gruppen unter Moderation durch die Dozenten eine Feedbackrunde aller Gruppenteilnehmer (in Anlehnung an das Konzept von Pendleton et al. [7]. Das Erlernen einer strukturierten Rückmeldung und - vielleicht noch schwieriger - auch das Akzeptieren von Feedback, gehört dabei zu den expliziten Kurszielen. Hier wird auf eine spätere Arbeit der Studierenden in unterschiedlich zusammengesetzten Teams und die dort notwendigen wechselseitigen Rückmeldungen Bezug genommen.

Die praktischen Fertigkeiten werden in der Gesamtgruppe demonstriert und dann in Kleingruppen zumeist gegenseitig eingeübt. Neben rein praktischen Erwägungen weist das gegenseitige Üben den Vorteil auf, dass die Studierenden hierbei auch die Patientenseite "erfahren" können. Großer Wert wird auch bei den praktischen Übungen auf den korrekten Umgang mit den Patienten gelegt (z.B. angemessene Aufklärung, patientenverständliche Erklärung der Vorgehensweise). Für einige Übungen (z.B. Anlage einer Magensonde) stehen Phantome zur Verfügung.

Erhebungsinstrument zur Selbsteinschätzung des Lernerfolgs

Der selbst entwickelte Fragebogen dient der Evaluation des Lehrangebots und ermöglicht den Studierenden zudem eine anonyme Rückmeldung über die Selbsteinschätzung des Lernfortschrittes. In dem vorgelegten Untersuchungsinstrument wurden neben soziodemographischen Merkmalen und Fragen zum Lernfortschritt bezüglich der praktischen Fertigkeiten vor allem Fragen zur Beurteilung der Anamneseübungen, der Simulationspatientengespräche und der Anamnese mit "echten" Patienten (Videoanamnesen) erhoben. Die Befragung erfolgte anonym im Rahmen der letzten Kursstunde am Semesterende.

Für die Beurteilung des Kurses hinsichtlich der Bedeutung für die eigene Kompetenz als zukünftige/r Ärztin/Arzt und für die Einschätzung einer Globalbeurteilung wurde auf das, den Studierenden vertraute, Schulnotenkonzept mit Noten von 1 ("sehr gut") bis 6 ("ungenügend") zurückgegriffen. Diese Skala wurde weiterhin für die getrennte Beurteilung der kommunikativen und der praktischen Ausbildungsabschnitte sowie für die Selbsteinschätzung der Kompetenz in Anamneseerhebung verwendet.

Die Erfassung der Kompetenzeinschätzung der praktischen Fertigkeiten erfolgte in Anlehnung an das Schema nach Miller [8] in den Stufen: "nicht beherrschen", "Durchführung nur unter Aufsicht", "eigenständige Durchführung", "eigenständige Durchführung und könnte es anderen vermitteln".

Fremdeinschätzung des Lernerfolgs mittels "Objective Structured Clinical Examination" (OSCE)

Zur fremdeingeschätzten Überprüfung der Lernerfolge führten wir im Anschluss an den Kurs eine interdisziplinäre OSCE durch, an der neben den am Kurs "Ärztliche Basisfähigkeiten" beteiligten Abteilungen (Allgemeinmedizin sowie Psychosomatik und Psychotherapie) auch die Abteilungen Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Dermatologie und Hygiene teilgenommen haben. Die Gesamtdurchschnittnote aller Studierenden im OSCE betrug 2,1. Für den Alphakoeffizient (nach Cronbach) errechnete sich mit 0,56 ein für multidisziplinäre Prüfungen akzeptabler Wert [9]. Im Folgenden beschränken wir uns auf die von den Abteilungen Allgemeinmedizin sowie Psychosomatik und Psychotherapie gemeinsam betreuten Stationen des OSCE, die speziell auf den hier dargestellten Kurs abzielten. Dabei wurden in zwei Stationen kommunikative Fähigkeiten geprüft ("kardiovaskuläre Risikoanamnese" und "Depression") und in 2 weiteren Stationen überwiegend praktische Fertigkeiten ("EKG" und "Rezept ausfüllen"). Für die Kommunikationsübungen und die EKG-Station wurden jeweils Simulationspatienten (SP) eingesetzt. Die Beurteilung der Studierenden (Fremdbeurteilung) setzte sich aus einer Kombination aus einer Beurteilung durch den/die SP, durch eine Check-Liste (die, die inhaltliche Prüfungsleistungen in Hinsicht auf Qualität und Vollständigkeit erfasste) und durch eine Globalbeurteilung des Prüfers (Gesamteindruck) zusammen. Eine ausführliche Beschreibung der Methodik und der Stationen wurde bereits publiziert [9].

Statistik

Die Daten wurden mit dem Statistikpaket SAS Version 8.2 analysiert [10]. Die mittels der Schulnotenskala erfassten Parameter wurden (nach Testung auf Normalverteilung) im zweiseitigen t-Test untersucht. Unterschiede wurde als statistisch signifikant gewertet, wenn der p-Wert <0,05 war. Die Auswertung der Angaben zur selbsteingeschätzten Kompetenz erfolgte mittels Vorzeichen-Test, da es sich um voneinander abhängige Rangdaten handelt. (Vorher-/Nachhervergleich individuell für jeden Teilnehmer). Die Unterschiede werden hierbei als M-Wert angegeben (SAS). Die Höhe des M-Wertes korrespondiert mit der Größenordnung der Differenz.

Der Einfluss des Alters, des Geschlechtes und einer vorherigen medizinischen Ausbildung/Tätigkeit (z.B. als Krankenpflegekraft) auf die Beurteilung der Kurseinschätzung und die Lernfortschritte erfolgte mittels multipler Regressionsanalyse (Methode der schrittweise Rückwärtselimination, α=0,05). Der jeweilige Effekt der Parameter wird dabei als Odds ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervallen (95%-CI) angegeben.


Ergebnisse

Beschreibung der Teilnehmer

An der Befragung haben 154 der 193 Studierenden teilgenommen (Rücklaufquote 78,8%). Das Durchschnittsalter betrug 23,7Jahre (Standardabweichung SD 2,68 Jahre). Die Geschlechter waren gleichmäßig vertreten (52,6% Frauen). 18,8% der Befragten hatten vor dem Studium eine medizinische Ausbildung absolviert, darunter 8,4% eine Krankenpflegeausbildung.

Anamneseübungen ("Rollenspiele")

Nahezu alle Befragten haben an den Anamneseübungen als "Arzt" (in 96,6% der Fälle) und/oder als "Patient" (89,0%) teilgenommen. Die große Mehrheit der Studierenden (94,1%) empfand die Übungen insgesamt als lehrreich, 54,6% äußerten jedoch, die Übungen wären ihnen zumindest anfänglich unangenehm gewesen.

Auf die Frage, ob die Teilnahme am Rollenspiel den Studierenden geholfen habe, sich besser in die Situation eines Patienten hineinzuversetzen, gaben 65,7% eine positive Antwort (30,7% sehr, 35,0% geringfügig), 34,3% verneinen jedoch.

Übungen mit Simulationspatienten (SPs)

Da nur in 2 Bausteinen SPs eingesetzt wurden, konnte nur ein Teil der Studierenden aktiv an einer derartigen Kommunikationsübung teilnehmen (63,8%). Von diesen schilderten 97,9% diese Erfahrung als hilfreich für das Erlernen von Anamnesen. 91,8% gaben weiterhin an, dass bereits das Zuschauen bei einer derartigen Übung einen Lerneffekt hätte. 92,5% äußerten, die SPs hätten authentisch gespielt. Die große Mehrheit der Studierenden befürwortet die Erweiterung dieses Kursteiles mit SPs (87,8%).

Videoanamnese mit "echten" Patienten

92,5% der Studierenden haben eine Anamnese mit einem "echten" Patienten im Rahmen des Kurses erhoben und videodokumentiert. 1,4% der Studierenden haben bewusst an diesem Abschnitt nicht teilgenommen, 6,5% geben an, ihre Gespräche seien aus organisatorischen Gründen ausgefallen. Fast die Hälfte der Studierenden (48,0%) gibt an, mehr Termine mit "echten" Patienten im Kurs haben zu wollen, 45,3% sind mit der einmaligen Übungsgelegenheit zufrieden, die verbleibenden 6,7% würden es bevorzugen, diese Gespräche durch Rollenspiele oder Gespräche mit SPs zu ersetzen.

Feedback

Die Studierenden wurden befragt, wie hilfreich sie einerseits das Feedback der Kommilitonen und andererseits das der Dozenten/Tutoren empfanden. Dabei wurde das Feedback insgesamt sehr positiv beurteilt und zwischen beiden Feedback-Formen fand sich kein Unterschied. So empfanden 63,5% das Feedback der Kommilitonen als "sehr hilfreich" (nur 2,7% als "ungeeignet") und 63,3% das der Dozenten/Tutoren (2,0%).

Die gute Einschätzung des Feedbacks spiegelt sich auch in der Einschätzung der Atmosphäre der Kleingruppenarbeit wider: 94,6% empfanden die Diskussionsatmosphäre als angenehm. 93,2% gaben an, sich beim Feedback geben sicher gefühlt zu haben. Sehr differenziert fallen die Ergebnisse zum Lernfortschritt beim Feedback geben aus: 14,1%, bzw. 64,4% geben an, ihre Feedback-Fähigkeiten sehr oder zumindest geringfügig verbessert zu haben, während 21,5% dies verneinen.

Beurteilung der Lernfortschritte

Die Studierenden wurden befragt, wie gut sie sich durch den Kurs auf eine Anamneseerhebung z.B. im Rahmen der nächsten Famulatur vorbereitet fühlen. Die durchschnittliche Schulnote, mit der sich Studierende nach dem Kurs einschätzten war 2,42 [95%-Konfidenzintervall: 2,30-2,54]. Der Wert unterscheidet sich signifikant von der Selbsteinschätzung vor dem Kurs (Note 3,99 [3,79-4,19]; p<0,0001). Die Regressionsanalyse zeigt, dass weder Geschlecht (Odds Ratio (OR) 1,07 [0,57-2,0]), Alter (OR 1,13 [0,99-1,29]) noch vorherige Ausbildung (OR 0,97 [0,43-3,3]) auf die selbsteingeschätzte Note Einfluss haben.

Die Studierenden wurden zudem gebeten, ihrer Kompetenz bezüglich der vermittelten praktischen Fertigkeiten sowohl vor als auch nach dem Kurs zu beurteilen. Die Auswertung ergab, dass es zu signifikanten Lernfortschritten in allen Fertigkeiten gekommen ist (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Die größten Fortschritte zeigten sich demnach beim Ausfüllen eines Rezeptes mit Hilfe der „Roten Liste®" und der intramuskulären und intrakutanen Injektion.

Gesamteinschätzung der Veranstaltung

Der Unterrichtsabschnitt der praktischen Fertigkeiten wurde von den Studierenden mit der Note 2,06 [1,97-2,15] eingeschätzt, der Kommunikationsteil mit 2,27 [2,12-2,42].

Auf die Frage nach dem Wert der Gesamtveranstaltung für die eigene Kompetenz als zukünftige/r Ärztin/Arzt ergab sich eine Durchschnittsnote von 1,97 [1,82-2,11]. Die Note für die Globalbeurteilung des Kurses ergab eine 1,93 [0,80-2,06]. Diese Noten liegen deutlich besser als das langjährige Mittel der Durchschnittsnote aller medizinischen Lehrveranstaltungen (Noten zwischen 2,38 und 2,61 für den Zeitraum seit Sommersemester 2000, Mitteilung des Dekanats, Medizinische Fakultät, Universität Göttingen).

Sowohl bei der Einschätzung der Bedeutung für die ärztliche Kompetenz als auch bei der Globalbeurteilung vergaben männliche Kursteilnehmer tendenziell schlechtere Noten (z.B. Bedeutung für ärztliche Kompetenz: männlich 2,11 [1,9-2,33] vs. weiblich 1,84 [1,65-2,03]), wenngleich der Unterschied nicht signifikant ist (p=0,06). Dieser tendenzielle Unterschied zwischen den Geschlechtern zeigt sich auch in der Beurteilung der Kommunikationsübungen mit Durchschnittnoten von 2,16 bei weiblichen Studierenden [1,95-2,37] verglichen mit 2,4 bei männlichen [2,18-2,61] (ebenfalls nicht signifikant, p=0,12). In der multivariaten Analyse bestätigte sich, dass weder Geschlecht (OR 0,68, [0,83-1,29]), Alter (OR 0,94 [0,83-1,08]) noch eine vorhergehende Ausbildung (OR 1,01 [0,35-2,85]) eine signifikante Auswirkung auf die Gesamteinschätzung des Kurses haben.

"Objective Structured Clinical Examination" (OSCE)

Die Ergebnisse der OSCE zeigen, dass die Lernziele - zumindest in den in der Prüfung untersuchten Fähigkeiten - bei nahezu allen Studierenden erreicht wurden. So sind in den 4 den Kurs "ärztliche Basisfähigkeiten" betreffenden Stationen nur zwischen 0 und 2 Studierende je Station "durchgefallen" (Note 5). Die in den Stationen erzielten Durchschnittsnoten sind differenziert nach Gesamtnote, "Global rating", Checklisten-Note und SP-Note in Tabelle 3 [Tab. 3] dargestellt.

Bei der Differenzierung der Prüfungsleistung nach Geschlecht ließen sich in den Kommunikationsstationen ("Kardiovaskuläre Risikoanamnese" und "Depression") bessere Werte für weibliche Studierenden nachweisen (p<0,05). Dabei beruht die geschlechterspezifische Differenz auf der Einschätzung des Gesamteindrucks durch die Prüfer (so genanntes Global-Rating) und die SPs (SP-Rating), während im auf konkrete Inhalte bezogenen Checklisten-Rating kein signifikanter Unterschied besteht. In den auf praktische Fertigkeiten konzentrierten Stationen "EKG schreiben und interpretieren" und "Rezept ausfüllen" konnte kein Einfluss des Geschlechts auf die Noten nachgewiesen werden.


Diskussion

Die Kursevaluation zeigt, dass sich die Studierenden gemäß ihrer Selbsteinschätzung sowohl hinsichtlich ihrer kommunikativen als auch ihrer praktischen Kompetenzen verbessert haben. Nur eine Minderheit gibt am Ende des Kurses an, die im Kurs vermittelten Fertigkeiten nicht erlernt zu haben. Die Ergebnisse der Selbsteinschätzung stehen im Einklang mit den Resultaten der OSCE. Im Bewertungsschema dieser Prüfung wurde großer Wert auf den Umgang mit den Patienten gelegt (korrekte Begrüßung, Aufklärung, patientenverständliche Erklärung des Vorgehens). Die hierbei erreichten guten Noten stimmen uns optimistisch, die Studierenden für eine patientenzentrierte Vorgehensweise sensibilisiert zu haben, wenngleich die Überprüfung dieser Aussage im Umgang mit realen Patienten noch aussteht.

Anamnese- und Kommunikationsübungen

Das hier eingesetzte Konzept zur Vermittlung kommunikativer Kompetenzen beruht auf dem Einsatz von Rollenspielen, Simulationspatientengesprächen und videodokumentierten Übungen mit "echten" Patienten. Dabei haben wir den Schwierigkeitsgrad sowohl strukturell als auch inhaltlich im Kursverlauf gesteigert. Die ersten Kursbausteine beruhen auf Rollenspielen der Studierenden untereinander, wobei die thematisierten Krankheiten den Studierenden vorab bekannt waren, um bestehende Wissensdefizite in dieser frühen Phase des klinischen Studiums zu kompensieren. Rollenspiele bieten spezifische Lernmöglichkeiten (z.B. die Möglichkeit für Studierende, sich auch in die Patientenrolle hineinzuversetzen) und praktische Vorzüge, wie geringen Aufwand, niedrige Kosten und jederzeitige Verfügbarkeit [11], [12]. Ein wesentlicher Nachteil von Rollenspielen ist jedoch die Abhängigkeit vom individuellen Engagement der Teilnehmer. Nicht alle Studierenden sind motiviert und einige haben Ängste, vor Publikum in "Rollen zu schlüpfen" [11]. So gab mehr als die Hälfte unserer Teilnehmer an, diese Übungen als zumindest anfänglich unangenehm empfunden zu haben. Diese Ängste konnten jedoch im Kursverlauf weitgehend aufgelöst werden, so dass nahezu alle Studierenden diese Übungen am Ende als lehrreich einschätzten. Immerhin 34% der Studierenden fanden diese Übungen als nicht hilfreich beim Entwickeln von Empathie für Patienten. Dieser Wert scheint uns erstaunlich hoch. Es ist denkbar, dass diese Aussage nicht zwischen Studierenden differenziert, die sich bereits als sehr empathisch mit Patienten erleben, und solchen, die hier einen hohen Lernbedarf sehen. Hier sind zunächst genauere Informationen erforderlich, um dann zielgerichteter auf diese Übungen im Kurs Einfluss nehmen zu können.

Die Übungen mit Simulationspatienten sind auf große Zustimmung gestoßen. Fast alle Studierenden, die an einem SP-Gespräch teilgenommen haben, empfanden dies als hilfreich für das Erlernen von Anamnesen. Auf Grund des ausgeprägten Wunsches nach mehr SP-Übungen soll in zukünftigen Semestern der Anteil dieser Übungsform ausgebaut werden. Auch SP-Übungen weisen spezifische Vorzüge auf: Die Rollen können (ausreichendes Training der SPs vorausgesetzt) präzise auf bestimmte Lehrinhalte konzentriert und jeweils angepasst werden; im Gegensatz zu "echten" Patienten sind SPs - eine entsprechende Planung vorausgesetzt - jederzeit einsetzbar; nach entsprechender Schulung können SPs wertvolles Feedback aus "Patientensicht" geben [11], [13]. Nachteile des SP-Einsatzes sind der erhebliche finanzielle Aufwand für Honorare und der Zeitaufwand für die Schulungen der SPs. Von Vorteil hat es sich dabei erwiesen, auf SPs zurückzugreifen, die bereits Schauspiel-Erfahrung aufwiesen, da sich das Training hierbei sehr beschleunigen ließ.

Die videodokumentierten Gespräche mit "echten" Patienten stellten den Abschluss des Kurses dar. Neben logistischen Vorteilen der Videodokumentation (ein Dozent kann in kurzer Zeit mehrere Videos ansehen und mit der Gruppe besprechen) sind weitere positive Aspekte in der Literatur bekannt: So nehmen Studierende, die sich selbst im Gespräch sehen und hören können, ihre Stärken und Schwächen sehr viel rascher war; die Möglichkeit zur Wiederholung einzelner Gesprächspassagen ermöglicht sehr spezifisches Feedback und besonders lehrreiche Aufnahmen (im positiven wie im negativen Sinn) können zu anderen Gelegenheiten erneut eingesetzt werden [11], [14]. Nachteilig bei Videoaufnahmen ist eine mögliche Beeinflussung des Gespräches durch die artifiziellen Bedingungen und nicht zuletzt die Nervosität der Studierenden. Der Einsatz "echter" Patienten birgt zudem erhebliche organisatorische Risiken. Weiterhin fand sich unter den freiwilligen, externen Teilnehmern ein relevanter Anteil an "schwierigen" Patienten, so dass die Studierenden bisweilen überfordert waren, wenngleich diese Situation der Realität sehr nahe kommt und durch die Nachbesprechung die Chance besteht, auch diese Gespräche konstruktiv zu nutzen.

"Gender bias"

Die Ergebnisse der OSCE-Prüfung zeigen signifikant bessere Beurteilungen der weiblichen Studierenden im "Gesamteindruck" des Auftretens ("global rating") und in der Einschätzung durch die SPs, während die Checklisten-Beurteilung keine signifikanten Unterschiede ergab. Eine Interpretation dieser widersprüchlichen Ergebnisse ist nicht einfach. Ein besseres Abschneiden weiblicher Studierender in OSCE konnte auch in anderen Studien gezeigt werden [15], [16]. Das Geschlecht der Prüfer hat dabei insofern einen Einfluss, dass weibliche Prüfer insgesamt geringfügig bessere Noten vergeben, wobei sie jedoch beide Geschlechter besser einschätzen [16]. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass weibliche Studierende von Kommunikationskursen insgesamt stärker profitieren, d.h. ihre Fähigkeiten ausgeprägter verbessern [15]. Die besseren kommunikativen Fähigkeiten von Frauen sind auch bei ausgebildeten Ärzten nachweisbar und in der Literatur seit längerem bekannt [17]. So kommt eine Meta-Analyse zu dem Ergebnis, dass sich weibliche Hausärzte in der Arzt-Patienten-Kommunikation mehr engagieren, dass sie patientenzentrierter vorgehen, und die Patienten-Gespräche bei ihnen im Durchschnitt 10% länger dauern [18].

Es ist offen, wieweit unsere Untersuchung hier Unterschiede in kommunikativen Fertigkeiten zwischen den Geschlechtern zeigt oder die Unterschiede im (subjektiveren) Gesamteindruck bei gleichen Werten in der Checkliste auf einen Bias der Rater zurückzuführen sind. Die unterschiedliche Sprache von Männern und Frauen legt es nahe, den "weiblichen" Sprachstil mit "kommunikativ kompetenter" zu verbinden. Hier sind langfristige Untersuchungen des Lernerfolgs bei Männern und Frauen notwendig, um gegebenenfalls Kommunikationskurse so zu gestalten, dass Männer spezifisch gefördert werden. Hierzu sind uns jedoch keine evaluierten Konzepte bekannt.

Praktische Fertigkeiten

In der selbsteingeschätzten Kompetenz der vermittelten praktischen Fertigkeiten zeigte sich eine deutliche Verbesserung im Vorher-/Nachhervergleich. Die Methode der Selbsteinschätzung ist jedoch per se nicht objektiv oder frei von Überzeugungen [19], [20]. Eine Möglichkeit zur Validierung dieser Selbsteinschätzungen stellt der Abgleich mit den OSCE-Resultaten dar. Auf Grund der anonymen Durchführung der Befragung ist ein Vergleich der Selbsteinschätzung mit den OSCE-Prüfungsergebnissen für die Studierenden individuell nicht möglich. Die sehr niedrigen Durchfallraten in der OSCE in der Größenordnung 0-1% stehen jedoch gut im Einklang mit den Ergebnissen der selbsteingeschätzten Kompetenz (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Insgesamt sprechen die Noten in der OSCE dafür, dass es gelungen ist, den weitaus meisten Studierenden die Kursziele erfolgreich zu vermitteln.

Einschränkend sollte darauf verwiesen werden, dass die Befragung und Prüfung der Studierenden im Anschluss an den Kurs nur eine Momentaufnahme ihrer Kompetenz erlauben. Der von uns erhoffte langfristige Effekt (z.B. durch Abbau von Ängsten und die sich daraus ableitende Ermutigung das Erlernte beispielhaft in Famulaturen anzuwenden) soll daher in einer longitudinalen Studie untersucht werden.


Literatur

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