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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Kann durch Training Anamnese und klinische Untersuchung vermittelt werden?

Is it possible to teach history taking and physical examination by training?

Originalarbeit Humanmedizin

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  • author Veronika Kopp - Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik-Innenstadt, München, Deutschland
  • corresponding author Stefan Schewe - Klinikum der Universität München, Medizinische Poliklinik-Innenstadt, München, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2005;22(1):Doc15

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/journals/zma/2005-22/zma000015.shtml

Eingereicht: 18. Januar 2004
Veröffentlicht: 28. Januar 2005

© 2005 Kopp et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Ausgehend von der Kritik an traditionellen Unterrichtsmethoden wurden problemorientierte Blockkurse in die medizinische Ausbildung der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München zur Förderung von Handlungswissen eingeführt. Einer dieser Kurse ist der sogenannte MuSkel-Kurs (Kurs für muskuloskeletale Erkrankungen und Verletzungen), der mit einer Triple Jump Prüfung endet. Der erste Schritt dieser Prüfung ist als OSCE (Objective Structured Clinical Examination) mit einem standardisierten Patienten konzipiert. Um die Studierenden auf diese Prüfung vorzubereiten, wurde ab dem 4. MuSkel-Kurs ein OSCE-Training eingeführt. Inwiefern dieses Training einen Mehrwert bei der Durchführung von Anamnese und klinischer Untersuchung hat, sollte in dieser Studie beantwortet werden. Dazu wurden die Leistungen einer Gruppe ohne Training (Kontrollgruppe) mit den Leistungen der Gruppe mit Training (Experimentalgruppe) verglichen. Es zeigte sich, dass die Experimentalgruppe in wenigen, aber wichtigen Tests besser abschnitt als die Kontrollgruppe (Erkennen wichtiger Kriterien in Anamnese und Untersuchung, das Verhalten gegenüber dem Patienten und Erkennen der richtigen Diagnose).

Schlüsselwörter: medizinische Ausbildung, klinische Fähigkeiten, klinische Kompetenz, standardisierte Patienten

Abstract

Based on the criticism concerning traditional teaching methods, problem-based courses were introduced in the medical education of the University of Munich to foster the acquistion of action knowledge. One of these courses is the so-called MuSkel-course (course of musculosceletal diseases and injury). This course ends with a Triple Jump examination, the first step of which is an examination with a standardized patient in an OSCE-format (Objective Strutured Clinical Examination). In order to prepare the students for this exam, an OSCE-training was introduced with the fourth MuSkel-course. This study aimed at answering the question, to what extent this training exhibited a better knowledge. For that, the performance of students without training (control group) was compared with that of students having received two training sessions (experimental group). The results demonstrated that the experimental group performed better than the control group in only a few but important tests (identification of important points in medical history taking and clinical examination, the attitude towards the patient, the call for further diagnostic tests).

Keywords: undergraduate medical education, training support, clinical skills, clinical competence


Einleitung

Traditionelle Unterrichtsmethoden sind in den letzten Jahren immer mehr in Kritik geraten, da sie vornehmlich „träges Wissen" [1] produzieren. Träges Wissen ist Wissen, das sich nicht in entsprechendem Handlungswissen niederschlägt. Um diese Kluft zwischen Wissen und Können ("knowing that" und "knowing how" [2]) zu schließen, wird immer mehr auf alternative Unterrichtsmethoden zurückgegriffen.

Aus diesem Grund wurden auch an der LMU München Reformen vorgenommen. Im Rahmen des Münchner Modells der Medizinerausbildung [3] wurde ein Konzept entwickelt, in dem problemorientierte Unterrichtseinheiten mit traditionellen Einheiten verbunden wurden. Dazu wurden problemorientierte Blockkurse zu verschiedenen medizinischen Themengebieten eingeführt. Als eine wichtige Aufgabe dieser Kurse wird das Vermitteln von Handlungswissen verstanden, auf das jeder Arzt zurückgreifen können muss.

Im Pflicht-Kurs zu muskuloskeletalen Erkrankungen und Verletzungen, kurz MuSkel-Kurs genannt, umfasst Handlungswissen u. a. die Durchführung einer sinnvollen Anamnese und klinischen Untersuchung, die letztlich zur richtigen Diagnose führen sollte. Um eine Qualitätssicherung gewährleisten zu können, wird Handlungswissen in einer Abschlussprüfung geprüft. Wenn Reformen in der Lehre durchgeführt werden, wird oftmals vergessen, die Prüfungsformen den neuen Lehrmethoden anzupassen. Die herkömmlichen Instrumente zur Überprüfung des Lernerfolgs sind häufig nicht sensibel genug, um den Lernerfolg zu messen, der durch die neue Lehrmethode erreicht wird. Dies folgt ganz dem Prinzip "what you test is what you get". Aus diesem Grund wurde als Abschlussprüfung des MuSkel-Kurses eine modifizierte Form des sog. „Triple-Jumps" [4] eingeführt, wobei der erste Schritt dieser dreistufigen Prüfung die Objective Structured Clinical Examination, kurz OSCE [5], [6], ist. Darin werden die Studierenden aufgefordert, mit einem standardisierten Patienten, (in dieser Studie Laienschauspieler), ein Anamnesegespräch zu führen und ihn zu untersuchen. Nach der Untersuchung haben die Studierenden einen Prüfungsbogen auszufüllen, eine Diagnose abzugeben und weitere Schritte in der Diagnostik zu dokumentieren [7]. Im zweiten Schritt der dreistufigen Prüfung werden den Studierenden zusätzliche Daten zu dem vorher untersuchten Patienten gegeben. Ihre Aufgabe ist es, sich diese Daten im Selbststudium zu erarbeiten und weitere Differentialdiagnosen und Therapiemaßnahmen zu generieren. Der dritte Schritt besteht aus einem Prüfungsgespräch zwischen Prüfling und Prüfungstutor, wobei Gesprächsthema einerseits der untersuchte Patient, andererseits die Inhalte des vierwöchigen MuSkel-Kurses darstellen. Die vorliegende Studie bezieht sich ausschließlich auf den ersten Schritt der Prüfung, den OSCE.

Der Ablauf des MuSkel-Kurses sieht folgendermaßen aus: Im Vorfeld des MuSkel-Kurses (im 5. Semester) besuchen die Studierenden einen Untersuchungskurs, der dezidiert auf Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung eingeht (4 Wochenstunden (WS)). Im 8. Semester nehmen sie am vierwöchigen MuSkel-Kurs teil. Dieser besteht aus drei Bausteinen: den Tutorials (10 WS), den Vorlesungen (7,5 WS) und den Praktika (6 WS). In den Tutorials bearbeiten die Studierenden unter der Leitung eines Tutors in Kleingruppen bis zu acht Personen eigens dafür aufbereitete Fälle aus der Praxis zum Thema muskuloskeletaler Erkrankungen und Verletzungen. Am Ende des Kurses steht der Triple Jump.

Um die Qualität des Handlungswissens [8] weiter zu fördern, führten die Verantwortlichen des MuSkel-Kurses ausgehend von praktischen Erfahrungen und in Anlehnung an situierte Instruktionsansätze im vierten MuSkel-Kurs ein OSCE-Training ein. Es wird davon ausgegangen, dass die Studierenden, die dieses Training absolvierten, mehr Handlungswissen erworben haben als Studierende ohne OSCE-Training.


Methode

Probanden

An der Untersuchung nahmen Studierende des 8. Fachsemesters der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München teil. Im ersten Kurs belief sich die Teilnehmerzahl auf 187, im zweiten auf 232 Personen.

Design

Der Untersuchung lag ein Zwei-Gruppen-Versuchsplan zu Grunde. Die Experimentalgruppe (EG) bestand aus 232 Studierenden des 4. MuSkel-Kurses, der im Wintersemester 2001/02 statt fand. Sie erhielten während des Kurses zwei Trainingseinheiten. Die Kontrollgruppe (KG) bestand aus 187 Studierenden des MuSkel 2, der ein Jahr früher stattfand (Abbildung 1 [Abb. 1]). Statt des OSCE-Trainings wurden im MuSkel 2 weitere Papierfälle bearbeitet. Die vorliegende Untersuchung wurde im Feld durchgeführt.

OSCE-Training

Das OSCE-Training bestand aus zwei Sitzungen und lief folgendermaßen ab: Jedem Studierenden (der einzelnen Tutorialgruppen) wurde vorab zufällig eine häufige rheumatische Erkrankung mitgeteilt, auf die er sich in der Rolle des Patienten auf die nächste Tutorialsitzung vorbereiten sollte. In dieser Sitzung wurden zufällige Paare gebildet, wobei Arzt und Patientenrolle ebenfalls zufällig vergeben wurden. Die Studierenden in der Rolle des Arztes hatten dann die Gelegenheit, Anamnese und Untersuchung unter den zeitlich limitierten Bedingungen der Prüfung durchzuführen, sich auf diagnostische Maßnahmen festzulegen und Feedback von den übrigen Kursteilnehmern zu bekommen. Gerade durch Anmerkungen und Verbesserungen des Tutors konnten Fehler und Fehlkonzepte ausgemerzt werden. In der zweiten OSCE-Trainingseinheit wurden die Rollen gewechselt. Die Studierenden, die in der ersten Trainingseinheit die Patientenrolle übernommen hatten, agierten in der zweiten als Ärzte. So hatte jeder Student einmal die Rolle des Arztes inne.

Instrumente

Im Folgenden werden die Instrumente, die in der Prüfungssituation zum Einsatz kamen, genauer beschrieben.

Checkliste für den Tutor

Während des Gesprächs und der Untersuchung, die der Studierende mit dem Patienten durchzuführen hatte, lag dem Prüfer ein standardisierter Fragebogen vor, auf dem er die Leistungen des Prüflings durch Ankreuzen der jeweilig durchgeführten Aktion angab, wie beispielsweise „fragt nach Morgensteifigkeit". Neben der Beurteilung des Vorgehens bei Anamnese und klinischer Untersuchung, schätzte der Tutor auch das Verhalten des Studierenden ein. Aspekte sind beispielsweise, ob der Studierende einen Ausblick auf das weitere Vorgehen gab oder ob er Rücksicht auf Schmerzen des Patienten nahm. Aus dieser Checkliste wurden verschiedene Maße zur Einschätzung des prozeduralen Wissens der Studierenden generiert.

1. Bei den vorgestellten Patienten gab es ein paar Punkte, die unbedingt bei einer guten Anamnese und körperlichen Untersuchung vorkommen müssen. Aus diesen wichtigsten Punkten wurde die erste Skala aggregiert, wobei das Vorhandensein einer für die Erkrankung wichtigen Aktion mit einem Bewertungspunkt bedacht wurde. Insgesamt waren maximal 8 Punkte zu erreichen.

2. In einer zweiten Skala wurden alle sinnvollen Anamnesefragen unabhängig von ihrer Wertigkeit zusammengefasst. Pro richtige Anamnesefrage gab es einen Punkt. Insgesamt gab es 41 Punkte.

3. Die dritte Skala besteht aus allen sinnvollen Aktionen einer klinischen Untersuchung. Auch hier wurde pro richtiger Aktion ein Punkt vergeben. Die maximale Punktzahl lag bei 26.

4. In der vierten Skala wurde das Verhalten des Studierenden eingeschätzt. Auch hier gab es für jeden Aspekt einen Punkt, so dass insgesamt 9 Punkte erreichbar waren.

Schriftlicher Test für Studierende

Im Anschluss an Anamnesegespräch und Untersuchung hatten die Studierenden kurz verschiedene Fragen schriftlich zu beantworten. Es wurde erstens nach den wichtigsten Inhalten der Anamnese und zweitens der klinischen Untersuchung gefragt, nach drittens den exakten Verdachtsdiagnosen und nach viertens zur diagnostischen Klärung notwendigen weitergehenden Untersuchungen. In den ersten beiden Fragen beantworteten die Studierenden also schriftlich, was sie gerade vorher durchgeführt hatten und der Tutor mittels seiner Checkliste während der Aktion eingeschätzt hatte.

Aus diesem Test wurden folgende Untertests gebildet und berechnet. Da hier die richtigen bzw. falschen Antworten je mit einem Punkt bzw. einem Minuspunkt bewertet wurden, gibt es hier keine maximale Punktzahl:

1. Bei der ersten Frage sollten die Studierenden rückblickend die wichtigsten Punkte der Anamnese zusammenfassen. Die daraus resultierende Skala 'Frage 1' setzt sich aus den richtigen Antworten zu dieser Frage zusammen. Dabei wurden die Anamnesepunkte, die zwingend gemacht werden müssen, doppelt gewertet. Es handelt sich bei dieser wie bei der folgenden Fragestellung um die theoretische Überprüfung der zuvor praktisch durchgeführten anamnestischen Befragung.

2. Die Skala 'Frage 2' umfasst die Dokumentation der klinischen Untersuchung, die die Studierenden gerade durchgeführt hatten. Auch hier wurde die wichtigste Untersuchung doppelt gewertet.

3. In einer dritten Skala, 'Frage 3', wurden die richtigen Antworten auf die Frage nach den genauen Verdachtsdiagnosen zusammengefasst. Jede richtig genannte Diagnose ergab einen Punkt.

4. Die vierte Skala, 'Frage 4', setzt sich aus den Angaben zu weiteren diagnostischen Vorhaben zusammen. Während sinnvolle Untersuchungsvorhaben einen Pluspunkt gaben, ergaben unsinnige Vorhaben einen Minuspunkt.

Auswertung

Die Auswertungen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS durchgeführt. Die Überprüfung der Mittelwertsunterschiede auf Signifikanz (p < .05) fand mittels t-Test für unabhängige Stichproben statt. Zudem wurde die Effektstärke [7] als zusätzliches Maß berechnet. Sie gibt Aufschluss über die praktische Bedeutsamkeit der Ergebnisse [9].


Ergebnisse

Betrachtet man alle Skalen zusammengenommen, ergibt sich sowohl für die KG als auch für die EG ein Mittelwert von 87.0 Punkten (SD KG = 13.3; SD EG = 13.2). Die beiden Gruppen wurden hinsichtlich ihres Abschneidens in den einzelnen Skalen miteinander verglichen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 [Tab. 1] wiedergegeben: die Mittelwerte und Streuungen der beiden Gruppen, die t-Werte nebst Freiheitsgraden, die Signifikanz und die Effektstärke.

Die Experimentalgruppe war in folgenden Skalen signifikant besser als die Kontrollgruppe: bei der Zusammenfassung der wichtigsten Punkte der Anamnese und der klinischen Untersuchung in der Beurteilung der Tutoren (Skala 1), im Verhalten, das die Studierenden den Patienten gegenüber an den Tag legten, in der Einschätzung der Tutoren (Skala 4) und bei der Angabe der richtigen Verdachtsdiagnosen (Frage 3).

Die Kontrollgruppe beantwortete signifikant besser als die Experimentalgruppe die Fragen nach sinnvollen Punkten der Anamnese (Frage 1) und klinischen Untersuchung (Frage 2), die zuvor von den Studierenden an einem Patienten durchgeführt worden waren.


Diskussion

Sicherung der Validität

Da es sich bei dieser Untersuchung um ein Feldexperiment handelt, wurden vorab keine Parameter erhoben, die Auskunft über die Unterschiedlichkeit der untersuchten Gruppen geben und so die interne Validität steigern könnten. Aufgrund der großen Anzahl an Probanden (n = 187 bzw. n = 232) und der Tatsache, dass alle Studierende des 8. Fachsemesters der Medizin an der LMU München verpflichtend daran teilgenommen haben, kann jedoch davon ausgegangen werden, dass keine Unterschiede hinsichtlich der Kompetenz und Performanz des untersuchten Gebietes (MuSkel-Kurs) zwischen den beiden Gruppen bestehen.

Weitere Einflussfaktoren wurden so weit möglich konstant gehalten:

In der Gruppe des MuSkel 2-Kurses gab es 27 Gruppen, im MuSkel 4 32 Gruppen. Die Gruppengrößen beliefen sich bei beiden Kursen auf eine Stärke von sieben bis acht Personen. Der Großteil der Tutoren des MuSkel 2 blieb im MuSkel 4 erhalten. So betreuten 15 der 27 Tutoren des MuSkel 2 auch im MuSkel 4 eine Gruppe. Der Abschlussprüfungsfall des Triple Jumps war in beiden Kursen gleich. Auch die Checklisten und Fragebogen kamen in derselben Form sowohl in MuSkel 2 als auch in MuSkel 4 zum Einsatz.

Wenngleich verschiedene Variablen konstant gehalten werden konnten, so muss doch einschränkend hinzugefügt werden, dass die Messinstrumente nicht vorher in einer eigens durchgeführten Validierungsstudie überprüft wurden. Dennoch spiegelt die Checkliste für den Tutor die von Experten als wesentlich eingeschätzten Punkte der Anamnese und klinischen Untersuchung bei Kreuzschmerz wider. Zudem wurden vor der Prüfung alle Tutoren über die Bedeutung der Anamnesefragen und die Bewertung von Standarduntersuchungen unterrichtet, sodass eine gewisse Inhaltsvalidität angenommen werden kann. Bei den Fragen an die Studierenden waren vorab die richtigen Antworten von Experten generiert worden.

Vergleich der beiden Gruppen

Betrachtet man zusammenfassend alle Ergebnisse, so zeigt sich keine klare Überlegenheit der EG. In drei wichtigen Tests bzw. Skalen schnitten die Studierenden mit dem OSCE-Training besser ab. Diese sind erstens das Erkennen der wichtigsten Kriterien in Anamnese und Untersuchung, zweitens das Verhalten während der Interaktion mit dem Patienten und drittens das häufigere Erkennen der richtigen Diagnose.

Im ersten Teil der Prüfung hatten die Studierenden ein Patientengespräch und eine körperliche Untersuchung durchzuführen. Bezüglich der Gesamtzahl der sinnvollen anamnestischen Aspekte und Untersuchungsschritte gibt es aus dem Blickwinkel des beobachtenden Tutors keine Unterschiede. Dies kann damit erklärt werden, dass die Studierenden der KG, um die OSCE-Prüfung zu bestehen, außerhalb des Curriculums das Anamnestizieren und Untersuchen geübt haben. Dass diese Annahme plausibel ist, wird durch die Aussagen der Studierenden in den offenen Fragen einer internen Evaluation deutlich, die u.a. ein Grund war, das OSCE-Training einzuführen. Deutlich besser schnitt die EG ab, wenn es um die wesentlichen Kriterien der Anamnese und klinischen Untersuchung ging. Diese Kriterien konnten also im Training erfolgreich vermittelt werden. Dieser Befund besitzt mit einer Effektstärke von .53 auch praktische Relevanz. Zudem verhielten sich die Studierenden der EG nach Einschätzung der Prüfer angemessener und rücksichtsvoller als die der KG. Auch hierin kann ein Erfolg des Trainingskonzepts gesehen werden, bei dem die Studierenden von Tutor und Kommilitonen Feedback auf ihr Verhalten bekommen.

Bei den Fragen nach den wichtigsten, schriftlich dokumentierten Inhalten zur Anamnese und Untersuchung schnitt die KG signifikant besser ab als die EG. Dies kann damit erklärt werden, dass die Studierenden der KG mehr Fälle bearbeitet hatten als die EG und daher auch in den Prüfungsfragen besser abschnitten. Es könnte auch sein, dass die Studierenden der KG in ihrer größeren Unsicherheit einfach mehr Fragen und Untersuchungen dokumentierten, um durch die Prüfung zu kommen. Dennoch hat die EG häufiger die vorher definierten klinisch wichtigsten Punkte bei Anamnese und Untersuchung erreicht und die richtigen Schlüsse daraus gezogen, wie sich in der Beantwortung der Frage nach den richtigen Verdachtsdiagnosen zeigte. Insgesamt lässt sich folgendes feststellen: Die jeweilige Gruppe schnitt in den Anforderungen besser ab, die sie vorher mehr geübt hatte. Da den Organisatoren des MuSkel-Kurses die Bereiche „Erkennen der wichtigsten Punkte bei Anamnese und Untersuchung", „Erkennen der richtigen Verdachtsdiagnosen" und „Umgang mit Patienten" wichtiger erscheinen als das gute Abschneiden bei der Nennung aller sinnvollen Punkte bei Anamnese und klinischen Untersuchung, wurde das OSCE-Training weiterhin eingesetzt. Der Aufwand dafür ist nicht größer als bei der Durchführung einer regulären Tutorialsitzung mit Papierfällen, da die Studierenden die Rollen der Patienten, die den Hauptaufwand bei der Durchführung eines OSCEs bedeuten, selbst übernehmen. Ein weiteres von der Studie unabhängiges Argument, das für den Einsatz des OSCE-Trainings spricht, ist die Fairness, die die Dozenten damit den Studierenden entgegenbringen. Den Studierenden wird damit die Gelegenheit geboten, die Fertigkeiten, die im OSCE geprüft werden, zuvor unter der Aufsicht eines erfahrenen Arztes durchzuführen und sich korrigieren zu lassen. Insofern wird den Wünschen der Studierenden Rechnung getragen.

Mittlerweile wurde der „OSCE", hier synonym für Prüfung praktischer Fähigkeiten an einem standardisierten Patienten anhand vorher definierter Checklisten, auf 4 Stationen erweitert, um die Aussagekraft der Prüfung zum praktischen Wissen der Studenten zu erhöhen. Nachdem dieser Prüfungstyp auch mit einem Prüfer möglich ist, wird eine Erweiterung auf 20 Stationen (5 hintereinander geschaltete 4erOSCEs) geplant. Dann wird es unabdingbar sein, dass ein Training der Studenten zur Vorbereitung auf diese aufwändige Prüfungsform stattfindet.


Literatur

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2.
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Putz R, Christ F, Mandl H, Bruckmoser S, Fischer M, Peter K, Moore G. Das Münchner Modell des Medizinstudiums (München-Harvard Educational Alliance). Med Ausbild. 1999;16:30-37.
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5.
Ben-David MF, Klass DJ, Boulet J, De Champlain A, King AM, Pohl HS, Gary NE. The performance of foreign medical graduates on the National Board of Medical Examiners (NBME) standardized patient examination prototype: a collaborative study of the NBME and the Educational Comission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Med Educ. 1999; 33:439-46.
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Groves M, Scott I, Alexander H. Assessing clinical reasoning: a method to monitor its development in a PBL curriculum. Med Teacher. 2002; 24(5):507-15.
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Bortz J, Döring N. Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin: Springer; 2002.