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Ein Krankenhausarzt, der seinen Alltag so beschreibt: „Ich komme mir vor wie ein Zehnkämpfer: Patienten, Visiten, DRGs, Angehörige, Studenten - und lesen soll ich auch noch!", ist keine Seltenheit. Auf diesen Zustand bereitet das Studium offensichtlich nicht vor. Bestimmte Rollen müssen kompetent ausgefüllt werden, um als Arzt erfolgreich tätig zu sein zu können.

Eine Hilfe in solchen Situationen sind Rollenmodelle, Kollegen, bei denen die geglückte Erfüllung der Rolle, die erlebte Kompetenz abgeschaut werden kann. Diese implizit-deduktive Ausbildung geschieht zufällig, ungeprüft und individuell.

Kompetenzerwerb kann aber auch das explizite Lernziel von Ausbildungsgängen sein. Im schulischen Bereich ist der neue Baden-Württembergische Lehrplan ein Beispiel (http://www.bildungsstandards-bw.de). Tätigkeitsrelevante Kompetenzen entstehen als Lernziele auf der Basis von Wissen, von Fertigkeiten und von Haltungen, fallen während des Berufslebens aber nicht dem Vergessen und der Alterung anheim. Diesem Gedanken folgend sind ergebnisorientierte, kompetenzbasierte Curricula für die medizinische Ausbildung entwickelt worden. Dazu gehören das outcome project des Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) [1], das Ausbildungprojekt der Universität Dundee/Schottland [2]), auch folgt z. B. die Facharztweiterbildung in Kanada diesem Prinzip [3], [4]).

Das Beispiel zu Beginn der Einleitung zeigt, dass eine kompetenzbasierte Ausbildung der künftigen Arztgenerationen intuitiv plausibel erscheint. In der neuen deutschen Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (ÄAppO) [5] werden jedoch Ausbildungsziele nicht explizit in Form von berufsrelevanten Rollen und zugehörigen Kompetenzen wiedergegeben. Wir haben daher die neue ÄAppO daraufhin untersucht, inwieweit die in ihr festgeschriebenen Anforderungen Rollen und Kompetenzerwartungen als Ausbildungsziele der künftigen Absolventen implizieren. Diese wiederum könnten dann Grundlage der Entwicklung kompetenzbasierter Medizin-Curricula in Deutschland sein.

In §1 der neuen ÄAppO wird im ersten Satz als Ziel der ärztlichen Ausbildung „der wissenschaftlich und praktisch in der Medizin ausgebildete Arzt" genannt, der „zur eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt ist" (Abbildung 1 [Abb. 1]). Diese drei „Outcomes" stellen insofern ein Novum dar, als in der vorher gültigen Approbationsordnung solche Charakteristika als Zielvorgabe nicht benannt waren. Die „alte" Approbationsordnung hatte zwar durchaus auch festgelegt, welche Fähigkeiten, Fertigkeiten und Einstellungen das Studium der Humanmedizin zu vermitteln habe. Prinzipiell nimmt aber die neue ÄAppO mit der generellen Zielvorgabe des Arztbildes einen Paradigmen-Wechsel vor: weg von Lehr-Zielen (die Lehrende in einem Studiengang den Studierenden vermitteln sollen) hin zu Lern-Zielen (die schlussendlich und überprüfbar vom Lernenden erreicht werden sollen), und damit weg von der Prozessorientierung hin zur Ergebnisorientierung.

Die neue ÄAppO hat also einen ersten Schritt zum Aufbau outcome-orientierter Curricula getan, folgerichtig ist auch ein Passus vorhanden, der die Universitäten verpflichtet, das Erreichen der Lernziele regelmäßig und systematisch zu überprüfen (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Im weiteren werden in §1 ÄAppO in traditioneller, prozessorientierter Weise wieder eine Reihe von Lehr-Zielen benannt, kenntlich an Formulierungen wie: „Die Ausbildung soll (...) vermitteln", „beinhalten", fördern" [5].

Die Festschreibung der Basis, auf der das Studium lehrerseitig durchzuführen ist, ist ebenfalls in prozessorientierter Weise erfolgt: die Ausbildung wird auf „wissenschaftlicher Grundlage", bezogen auf den „aktuellen Forschungsstand" sowie „praxis- und patientenbezogen" durchgeführt (Abbildung 1 [Abb. 1]).

In §28 ÄAppO ist dann wieder eine klare Ausrichtung hin zur Ergebnisorientierung festzustellen: Hier wird (ebenfalls ein Novum im Vergleich zur „alten" ÄAppO) festgelegt, welche Fähigkeiten und Fertigkeiten der Absolvent im Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung nachzuweisen hat. Diese Anforderungen müssen als relativ detaillierte Ergänzung der in §1 ÄAppO getroffenen Festschreibungen gewertet werden.

Das Novum und das Erfolgsrezept ergebnisorientierter, kompetenzbasierter Curricula liegt darin, dass zunächst das zu erzielende Ergebnis definiert wird und sich der Ausbildungsprozess danach zweckmässig ableitet. Idealerweise legen alle am resultierenden Berufsbild Interessierten („stakeholders") gemeinsam fest, welche Rollen im angestrebten Berufsbild enthalten sein sollen, und durch welche Kompetenzen sich diese Rollen auszuzeichnen haben. Es wird also gefragt: „Welche Kompetenzen muss ein Repräsentant des angestrebten Berufs/ein Absolvent eines bestimmten Ausbildungsgangs aufweisen, um die Anforderungen an den Beruf bestehen zu können?"

Sind die gewünschten Kompetenzen ermittelt, ist dann in einem zweiten Schritt der Prozess festzulegen, wie sie erworben und schließlich überprüft werden können.

Ziel unserer Arbeit ist es, alle in §1 und §28 der neuen Approbationsordnung für Ärzte festgeschriebenen Anforderungen (sowohl an den Studiengang Medizin, als auch an Prüfungskandidaten und Absolventen) in ein umfassendes Kompetenzprofil zu transformieren. Das Ergebnis der Transformation soll insbesondere die Frage beantworten, ob auf der Basis der neuen ÄAppO ein kompetenzbasiertes Curriculum gestaltet werden kann.

Es wurden dabei zunächst alle in §1 der neuen ÄAppO an den Ausbildungsgang gestellten Anforderungen wörtlich exzerpiert und nach ihrer Zugehörigkeit zu möglichen Rollen geclustert. Die Termini der Rollen, mit denen die Cluster überschrieben sind, sind in der ÄAppO in dieser ausdrücklichen Form nicht enthalten, sondern wurden von den Autoren in Anlehnung an die einschlägige Literatur gewählt [3], [6].

Weiter wurden die in §1 der neuen ÄAppO beschriebenen Anforderungen an den Studiengang, nach den Rollen-Clustern geordnet, in Schlüsselkompetenzen für den Studienabsolventen transformiert. Unter Berücksichtigung der Allgemeingültigkeit und der Verbindlichkeit der ÄAppO sind die Autoren dabei so eng wie möglich am Originaltext geblieben, selbst wenn manche der Schlüsselkompetenzen noch nicht umfassend und abschliessend erfasst sein mögen. Wir haben diese Schlüsselkompetenzen dann durch die Bestimmungen der neuen ÄAppO bezüglich des Inhalts des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung (§28 ÄAppO) ergänzt und erweitert. Diese Bestimmungen sind im Vergleich zu den Bestimmungen aus §1 ÄAppO in vielen Punkten detaillierter, vor allem aber durchgehend ergebnisorientiert formuliert.

Es ließen sich 6 Cluster bilden, die von uns mit folgenden Rollenbezeichnungen überschrieben wurden: Medizinischer Fachmann, Teamworker, Gesundheitsadvokat in der und für die Gesellschaft, Manager, Standesvertreter, lebenslanger Lerner. Die Ergebnisse der Clusterung sind in Tabelle 1 [Tab. 1] wiedergegeben.

Weltweit größte Beachtung bezüglich kompetenzbasierter Curricula hat das CanMEDS 2000-Projekt gefunden [3]. Ebenfalls internationalen Anspruch erhebt das 5-Sterne-Modell der World Health Organization WHO [6]. Stellt man nun die Rollen dieser beiden internationalen Programme und die Rollen, die sich aus der Lehrzielclusterung der deutschen ÄAppO ergeben, nebeneinander, so sind 2 Rollen aus den Vorgaben der ÄAppO nicht direkt ableitbar: der „Kommunikator" und der „Professional" (Tabelle 2 [Tab. 2]).

Der Rolle des „Kommunikators" lässt sich notdürftig aus den Zielen „praktische Erfahrung im Umgang mit Patienten" und „Grundkenntnisse der Bewältigung von Krankheitsfolgen" konstruieren. Sie ist auch im Gedanken der Interdisziplinarität beim „Teamworker" anzutreffen. In der Tat gehen die Autoren davon aus, dass die Schlüsselkompetenzen der Rolle des „Kommunikators" von den Verfassern der deutschen Approbationsordnung nicht als eigenständige Entität gesehen, sondern als Teilbereiche der übrigen Rollen betrachtet wurden. Weiterhin fehlt das im angelsächsischen Bereich vorhandene Konzept der „therapeutischen Beziehung", welches wegen der in Deutschland erfolgten säkularen Ausrichtung des Arztberufes auf die Naturwissenschaften im letzten Jahrhundert kein vordergründiges Ausbildungsziel war.

Eine zweite Rolle im CanMEDS 2000 Project, die sich in dieser expliziten Form aus der deutschen ÄAppO nicht elaborieren lässt, ist die Rolle des „professional". Kriterien für professionelles Verhalten sind in verschiedenen Publikationen erschienen; es handelt sich um Eigenschaften wie Altruismus, Verpflichtetsein auf hohe ethische und moralische Standards, Zuverlässigkeit, Integrität, Streben nach Exzellenz, Selbstkritik, Selbstwahrnehmung und Selbstentwicklung, Verantwortungsgefühl sich selbst und anderen gegenüber [7], [8]. Am ehesten ließe sich noch die Rolle des „Standesvertreters" zuordnen (Kompetenz: „Agiert auf dem Boden der geistigen, historischen und ethischen Grundlagen ärztlichen Verhaltens"). Auch der Aspekt der „Qualitätssicherung" oder die „Fähigkeit zur Weiterbildung und zur ständigen Fortbildung" stellen Teilmengen aus den Kompetenzen eines „professional" dar. Möglicherweise hat das Problem der schwierigen Überprüfbarkeit der Professionalitäts-assoziierten Kompetenzen [9] zu einem Verzicht auf die ausdrückliche Erwähnung in der neuen ÄAppO geführt.

Die Vorgaben aus §1 ÄAppO und aus §28 ÄAppO liessen sich in ihrer Gesamtheit in Schlüsselkompetenzen für Absolventen des Studiengangs Humanmedizin transformieren. Tabelle 3 [Tab. 3] zeigt das von uns auf diese Weise erarbeitete Kompetenzprofil für die Studienabsolventen. Das Kompetenzprofil enthält alle aus der neuen ÄAppO ableitbaren Schlüsselkompetenzen. Als Matrix für den Aufbau kompetenzbasierter Curricula erscheint es durchaus geeignet, auch wenn die Gesamtkompetenzen der einzelnen Rollen durch die neue ÄAppO sicher noch nicht vollständig erfasst sind. Um den Erwerb der Kompetenzen schließlich sinnvoll überprüfen zu können, müssten in einem weiteren Schritt die aus der ÄAppO abgeleiteten Kompetenzen durchgehend so umformuliert werden, dass sie in Gestalt einer echten, überprüfbaren Tätigkeit des Absolventen festgelegt sind. Ein Beispiel hierfür ist in Tabelle 4 [Tab. 4] zu finden: Die Kompetenzen des „communicator" werden hier als echte Tätigkeiten formuliert („was tut der Absolvent?") und nicht als potentielle Fähigkeiten („womit ist er vertraut, was ist ihm bewusst, etc.?"). Der Gestaltungsspielraum, den die neue ÄAppO den Fakultäten im Bereich der Prüfungen während des Studiums einräumt, eröffnet diesbezüglich neue Perspektiven.

Gestaltungsspielraum wird den Fakultäten auch in der Frage überlassen, auf welche Rollen und auf welche Schlüsselkompetenzen sie besonderen Wert legt. Auch die Hinzunahme weiterer Rollen, etwa der des „Forschers", und entsprechender Kompetenzbeschreibungen ist sicher vorstellbar. Insofern ist die relative „Offenheit" der neuen Approbationsordnung sinnvoll.

Die neue Approbationsordnung für Ärzte in Deutschland ist als Grundlage für kompetenzbasierte Curricula nützlich. Sie gibt inhaltlich die Grundlage für 6 Rollenmodelle und entwirft damit ein ganzheitliches Arztbild, das einen hohen, internationalen Standards genügenden Anspruch hat. Allerdings sind die zugehörigen Schlüsselkompetenzen noch nicht durchgängig ergebnisorientiert formuliert. Wie unsere Arbeit zeigt, lassen sich diese Schlüsselkompetenzen aus den Vorgaben der neuen ÄAppO aber herleiten. Die Darstellung der hergeleiteten Schlüsselkompetenzen in einem umfassenden Kompetenzprofil ermöglicht es, auch Standard-Curricula in ergebnisorientierter kompetenzbasierter Weise zu entwickeln, ohne dafür einen Modellstudiengängen nach §41 ÄAppO kreieren zu müssen. Darüber hinaus besteht im Rahmen der neuen ÄAppO gerade bei Entwicklung kompetenzbasierter Curricula die Möglichkeit der Profilierung einzelner medizinischer Fakultäten.