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Die ärztliche Weiterbildung wird in zahlreichen Ländern reformiert. Im Zentrum stehen dabei die Prinzipien der kompetenzbasierten Aus- und Weiterbildung (Competency-based Education). In der internationalen medizindidaktischen Literatur wurden über entsprechende Studien und Erfahrungsberichte der letzten 15 Jahre zahlreiche Artikel veröffentlicht [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]. Die älteren [1], [3], [4] im Sinne einer kritischen Bestandsaufnahme und dem Appell die ärztliche Weiterbildung Patient*innen-orientiert, kompetenzbasiert und lernendenzentriert zu reformieren, die aktuellen [2], [5], [6], [7], [8], [9] im Sinne einer Reflektion über bisher Erreichtes und der zukünftigen Reformstrategie.

Im englischsprachigen Raum (v.a. Kanada, USA und Australien) ist die kompetenzbasierte ärztliche Bildung, einschließlich der Einführung von Entrustable Professional Activities (auf deutsch: anvertraubare professionelle Tätigkeiten) in Aus-/Weiter- und Fortbildung zum Teil schon weit fortgeschritten [2]. In der Schweiz und in Deutschland wurde der Fokus zunächst auf eine kompetenzbasierte ärztliche Ausbildung (Medizinstudium) gelegt [10], [11], [12]. Erst seit kurzem gibt es Ansätze, auch die ärztliche Weiterbildung in diesen Ländern kompetenzbasiert zu reformieren [13], [14]. Im schweizerischen Kontext wurde nach der Einführung von Entrustable Professional Activities (EPAs) im Medizinstudium [10] eine nationale Strategie entwickelt, um die ärztliche Weiterbildung durch Einführung von EPAs entsprechend ebenfalls kompetenzbasierter zu gestalten [13].

Weiterbildungsreformen in den meisten europäischen Ländern stehen aufgrund gesundheitssystemischer und berufspolitischer Kontextfaktoren vor zum Teil anderen Herausforderungen im Vergleich zum angloamerikanischen Raum. Ein wesentlicher Unterschied beispielsweise ist die fehlende zentrale ärztliche Weiterbildungsplatzvergabe für standardisierte Weiterbildungscurricula. Die primäre Organisationsverantwortung für Weiterbildungsrotationen liegt typischerweise bei den Ärzt*innen in Weiterbildung selbst. Dies ist ein wesentlicher Unterschied im Vergleich zu den standardisierten „Residency-Programmen“ in den USA. Die Wahrnehmung von Assistenzärzt*innen ist hierzulande tendenziell mehr von deren Rolle als klinische Arbeitskräfte dominiert und erst sekundär als Lernende. Weiterbildungsverantwortliche müssen daher typischerweise Aspekte der Weiterbildung solchen der Patient*innenversorgung unterordnen. Einsatzort und -dauer von Ärzt*innen in Weiterbildung folgen daher häufig keinem festgelegten Curriculum, sondern unterliegen organisatorischen Bedürfnissen (wo wird jemand benötigt versus was sollte der/die Assistenzärzt*in noch lernen).

Auf gesundheitssystemischer Ebene ist weiterhin zu bemerken, dass es nicht in allen Ländern ein national übergeordnetes Institut mit medizindidaktischem Auftrag gibt, um eine nationale Weiterbildungsreform zu koordinieren. Typischerweise prägen zahlreiche unterschiedliche Institutionen auf Länder- bzw. Kantonsebene oder Abteilungen an Universitäten die Aus- und Weiterbildungstätigkeit und -forschung. Für eine systematische Weiterbildungsreform sind neben den Fachgesellschaften auch berufs- und standespolitische Institutionen (z.B. Ärztekammern) und Abteilungen der Gesundheitsministerien zu involvieren.

Mit dem vorliegenden Projektbericht möchten die Autor*innen die schweizerischen Bemühungen und bisherigen Erfahrungen mit einer nationalen kompetenzbasierten Weiterbildungsreform, insbesondere mit der Einführung von EPAs für diverse Fachgebiete, kritisch reflektieren und für laufende Projekte nutzbar machen.

Eine Übersicht zu allen Weiterbildungsprogrammen findet sich auf der Homepage des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) [15]. Für die inhaltliche Definition der Weiterbildungsprogramme im schweizerischen Kontext sind die jeweiligen Fachgesellschaften verantwortlich. Die Zertifizierung und Re-Zertifizierung der entsprechenden Weiterbildungsprogramme erfolgt durch das SIWF gemeinsam mit den für das Programm verantwortlichen Fachgesellschaften. Für die Implementierung und Umsetzung der Weiterbildungsprogramme sind die jeweiligen Weiterbildungsstättenleiter*innen verantwortlich. In der Regel müssen unterschiedliche Arten von Weiterbildungsstätten und -rotationen (spezialisierte Maximalversorger versus Grundversorger, sowie ambulant und stationär) für eine erfolgreiche Weiterbildung absolviert werden.

Ärzt*innen in Weiterbildung sind selbst für die entsprechenden Bewerbungen und Organisation der Rotationen zwischen Weiterbildungsstätten verantwortlich. Diese melden sich auch selbst für die durch die Fachgesellschaften erstellten und organisierten schriftlichen und mündlich/praktischen Prüfungen an. Nach jeder Weiterbildungsperiode beziehungsweise mindestens jährlich wird ein Weiterbildungszeugnis ausgestellt. In einem zentralen elektronischen Logbuch wird diese dokumentiert, und am Ende der Weiterbildung vom SIWF überprüft.

Neben der Weiterbildungsprogrammzertifizierung und Überprüfung der Eingaben im E-Logbuch ist das SIWF ebenfalls für die Sicherung der Weiterbildungsqualität durch jährliche Evaluationen durch die Ärzt*innen in Weiterbildung und Besuchen von Weiterbildungsstätten (Visitationen) zuständig.

Auf nationaler Ebene ist im schweizerischen Kontext das Bundesamt für Gesundheit (BAG) für sämtliche Gesundheitsberufe für die Umsetzung der rechtlichen Rahmenvorgaben für die ärztliche Weiterbildung zuständig [16]. Zudem unterliegt die Anerkennung von Weiterbildungsabschlüssen über bilaterale EU-Verträge den entsprechenden EU-Richtlinien.

In vorbereitenden Workshops des SIWF wurde unter Leitung der Präsident*innen des SIWF (Dr. med. Werner Bauer 2010-2021, PD Dr. med. et MME Monika Brodmann-Mäder seit 2021) seit 2021 die strategische Ausrichtung für eine schweizerische kompetenzbasierte Weiterbildung für zehn Jahre entwickelt. Neben zusätzlichen Arbeitssitzungen mit eingeladenen internationalen Experten (u.a. Prof. Olle ten Cate, Prof. Jason Frank) wurde ebenfalls eine längerfristige internationale Beratungsstruktur aufgebaut („Advisory Board“). Die initial entwickelte Strategie zur kompetenzbasierten Weiterbildung wurde an zahlreichen Fachtagungen und Koordinationstreffen mit dem BAG vorgestellt und diskutiert. Eine Informationsplattform auf der Homepage des SIWF wurde eingerichtet, um Dokumente für die Fachgesellschaften und ihre jeweiligen EPA-Arbeitsgruppen zur Verfügung zu stellen [17].

Die erarbeiteten Inhalte wurden im Rahmen einer Publikationsserie [13], [18], [19], [20], [21], [22], [26], [23], [24] für die schweizerische Ärztezeitung aufgearbeitet. Zudem wurden medizindidaktische Forschungsprojekte konzipiert, um die EPA-Entwicklung und Implementierung im schweizerischen Weiterbildungskontext zu untersuchen.

Es wurde eine Kernarbeitsgruppe (EPA-Kommission) etabliert und organisatorisch dem SIWF zugeordnet. In der Zusammensetzung wurde auf eine breite klinische und medizindidaktische Erfahrung geachtet. Ergänzt wurde die Kommission durch eine Forschungsstelle und administrative Unterstützung.

Die bestehenden Fakultätsentwicklungsangebote in Kooperation mit dem Royal College of Physicians of London wurden auf die neue kompetenzbasierte Ausrichtung hin überarbeitet [25].

Für die EPA-Kommission wurde eine zweimonatliche Sitzungsfrequenz implementiert (als Hybridformat von Online und Präsenzteilnahme). In den Sitzungen wurde die übergeordnete strategische Ausrichtung diskutiert und die jeweiligen Fachgesellschaftsberatungen besprochen und konsentiert. Als übergeordnetes Ziel wurde die Verbesserung der Weiterbildung in der Schweiz durch Einführung einer kompetenzbasierten Weiterbildung unter Einbezug von EPAs definiert. Es wurde vom SIWF beschlossen, dass sich alle zukünftigen Revisionen von Weiterbildungsprogrammen an dieser Prämisse orientieren müssen.

Zusätzlich wurde eine Arbeitsgruppe zur Gestaltung einer digitalen Lösung für arbeitsplatzbasierte Assessments eingerichtet. Diese hat einen entsprechenden Anforderungskatalog für eine mobile Applikation erstellt, in Anlehnung an aktuelle internationale Empfehlungen [27]. Ein Kick-off Workshop mit internationalen Expert*innen wurde durchgeführt, um den aktuellen medizindidaktischen Erfahrungs- und Wissensstand im internationalen Weiterbildungskontext zu diskutieren. In einer Publikationsserie im schweizerischen Ärzteblatt wurden verschiedene Aspekte von CBME und der EPA-Entwicklung publiziert [13], [18], [20], [21], [22], [23], [24]. Als Grundlage für die Entwicklung von fachspezifischen EPAs durch die Fachgesellschaften hat die EPA-Kommission eine Vorlage (EPA-Template) angelehnt an den entsprechenden AMEE-Guide [7] entwickelt und auf der SIWF Homepage publiziert [17]. Darin sind alle erforderlichen Aspekte einer EPA mit Erläuterungen und Kommentaren als Hilfestellung für die Fachgesellschaften aufgeführt. Zusätzlich wurde ein Revisionsprozess für die Erstellung von EPA-basierten Curricula entwickelt.

Zum September 2023 haben 28 von 45 Fachgesellschaften die Beratung durch die EPA-Kommission genutzt und formal mit der Identifizierung und Entwicklung von geeigneten EPAs für die jeweiligen Weiterbildungsprogramme oder Schwerpunkte begonnen, siehe Tabelle 1 [Tab. 1] und Tabelle 2 [Tab. 2]. Einzelne Fachgesellschaften haben ihre bisherigen Ergebnisse bereits publiziert und im Falle der Fachgesellschaft für Kardiologie mit EPA-basierten Curricula auf europäischer Ebene abgestimmt [28], [29]. Die EPA-Entwicklungsprozesse auf Fachgesellschaftsebene gestalten sich unterschiedlich und sind an die jeweiligen fachlichen Kontexte angepasst. In der Regel werden jeweils durch die Fachgesellschaften fachspezifische EPA-Arbeitsgruppen gebildet, die im Entwicklungsprozess durch die EPA-Kommission beraten werden. Hinweise zur EPA-Entwicklung wurden durch die EPA-Kommission publiziert [24].

Seit Reformprozessbeginn konnten erste Pilotspitäler für Implementierungsversuche von EPA-basierten Weiterbildungscurricula gewonnen werden. Für diese Pilot-Weiterbildungsstätten wurde eine weitere Arbeitsgruppe eingerichtet, die sich mit der Entwicklung von transdisziplinären EPAs beschäftigt („shared EPAs“) [30].

Seit mehr als zehn Jahren pflegt das SIWF eine enge Kooperation mit dem Royal College of Physicians in London für kontinuierliche Fakultätsentwicklung. Jährlich werden englischsprachige Workshops für klinische Supervisor*innen (v.a. Oberärzt*innen) angeboten um sich für die klinische Weiterbildungstätigkeit fortzubilden [19]. Dieses Angebot wurde inhaltlich und sprachlich auf den nationalen Kontext der Schweiz angepasst, insbesondere mit dem Fokus auf die kompetenzbasierte Weiterbildung, einschließlich EPAs. Jährlich werden mehr als 30 Workshops in drei Sprachregionen abgehalten. Als Zusatzangebot für junge Oberärzt*innen mit einem besonderen Interesse an Weiterbildung wird einmal pro Jahr ein Kompakt-Kurs angeboten (Swiss Medical Education Summerschool) [25]. Für das gesamte Teach-the-teacher-Programm stehen etwa 30 deutsch-, französisch- und italienischsprachige Dozierende zur Verfügung.

Die kompetenzbasierte Weiterbildungsreform im schweizerischen Kontext ist erfolgreich gestartet. Grundlage dafür waren eine nationale Strategie („Unité de doctrine“) mit klarer Führungsstruktur [31], Aufbau eines nationalen Kern-Teams, ein mit internationalen Expert*innen besetztes Adivsory board, sowie ein umfassendes Fakultätsentwicklungsprogramm. Ein Großteil der Fachgesellschaften ist mittlerweile deutlich fortgeschritten mit der EPA-Entwicklung als einem wesentlichen Element der Weiterbildungsreform. Ergebnisse dieser Arbeiten sind teilweise bereits publiziert [28], [29]. Die kommende Phase wird nun erste Implementierungsversuche in ausgewählten Pilotspitälern beinhalten. Der erste Umgestaltungszyklus dieser Weiterbildungsreform wird mit Einführung einer digitalen Anwendung für arbeitsplatz-basierte Assessments und deren Einbindung in digitale Weiterbildungsportfolios komplettiert. Im Rahmen laufender Evaluationsstudien werden die Ergebnisse für den anschließenden Reformzyklus genutzt werden können.

Eine wesentliche Herausforderung im Rahmen der beschriebenen Weiterbildungsreform ist die Anpassung von internationalen medizindidaktischen Empfehlungen und Standards an die nationalen und lokalen Kontexte. Dabei zeigte sich bereits in dieser frühen Reformphase, dass „Denken in fachgesellschaftlichen Silos“ von Weiterbildungsinhalten und -strukturen eine Hürde für Weiterbildungsreformen sein kann. Gleichzeitig deutet sich an, dass über eine kompetenzbasierte Weiterbildung neben einer verbesserten Operationalisierung klinischer Weiterbildung und besserer Supervisions- und Feedbackqualität für Ärzt*innen in Weiterbildung auch innovative Möglichkeiten für inter- und transprofessionelle Weiterbildungsformen entstehen [26]. Laufende Evaluationsstudien werden zeigen, ob und wie diese Ziele erreicht werden.

Die kompetenzbasierte Umgestaltung der Weiterbildung mit Einführung von EPAs ist eine komplexe Herausforderung. Die bisherige Erfahrung zeigt, dass ein kontinuierlicher Austausch und Abstimmung zwischen den Interessensgruppen notwendig sind, um ein gemeinsames mentales Modell kompetenzbasierter Weiterbildung zu entwickeln. Wenn dies gelingt, scheint eine echte Verbesserung der Weiterbildung und damit letztlich der Patient*innenversorgung möglich.

• Severin Pinilla: [0000-0002-0797-2043]
• Jan Breckwoldt: [0000-0003-1716-1970]
• Christoph S. Burkhart: [0000-0002-9288-117X]
• Eva K. Hennel: [0000-0002-7625-5785]
• Adrian P. Marty: [0000-0003-3452-9730]
• Urs von Wartburg: [0009-0001-5239-4174]
• Monika Brodmann Maeder: [0000-0001-5608-7887]
• Sören Huwendiek: [0000-0001-6116-9633]

Wir danken an dieser Stelle den weiteren Mitgliedern der EPA-Kommission: Sonia Frick, Pierre-André Michaud, Gloria Bünzli, Sarah El Hamouri, Ulrich Woermann, Babara Rohr, Jérémy Glasner, Mareike Cordes, Anja Kéry-Candela und Matthias Widmer für ihre engagierte Arbeit. Außerdem ist unser besonderes Anliegen die Würdigung des verstorbenen Koautors Werner Bauer, ohne dessen optimistischen, unermüdlichen und visionären Einsatz die Weiterentwicklung der ärztlichen Bildung in der Schweiz nicht möglich gewesen wäre.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.