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Die Professionalisierung der ärztlichen Weiterbildung in der grundversorgenden Pädiatrie wird mittels eines digitalen kompetenzbasierten Curriculums PaedCompenda (PC) [https://www.paedcompenda.de/] vorangetrieben [1]. Die Implementierung dieses strukturierten Curriculums stößt allerdings – trotz allgemein großer Zustimmung – auf etliche Hindernisse. Diese lassen sich nicht auf den notorischen Zeitmangel in den Praxen reduzieren, sondern sind auch der mangelnden Akzeptanz der neuen Lehr-Lernmethoden, die bei der Umsetzung von PC vorgesehen sind, geschuldet. Zu Beginn einer dreijährigen Begleitforschung (2019-2022) zur Implementierung von PC in 19 pädiatrischen Projektpraxen zweier Modellregionen (Schleswig-Holstein und Mittelfranken) wurden gerade Rückmeldungen von Weiterbildungsbefugten (WBB) an Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung (ÄiW) im Anschluss an beobachtete Patientenkontakte als ein methodisches Kernelement im Hinblick auf die Relation von Zeitaufwand und erwartbarem Nutzen auffällig kritisch gesehen.

Diese Skepsis gegenüber der Lernmethode des beobachtungsbasierten Feedbacks in der fachärztlichen Weiterbildung ist ein bekanntes und vielfach diskutiertes Problem. Für die Zurückhaltung wurden in Studien zahlreiche Gründe gefunden, allen voran ungünstige Rahmenbedingungen arbeitsplatzbasierten Lernens in Kliniken, mangelnde Feedbackqualität und allzu formalistische Ausgestaltung der Beobachtungs- und Rückmeldeprozeduren gerade im Rahmen prüfungsrelevanter Assessments (z.B. Mini-CEX und DOPS) [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]. In der Folge haben diese Implementierungsschwierigkeiten unzählige Interventionsstudien hervorgebracht. Weallans et al. [11] bewerten diese Erkenntnisse in einer aktuellen Übersichtsstudie und nennen empirisch bewährte, jedoch noch nicht ausreichend evidenzbasierte methodische Komponenten und Prinzipien, die die Effektivität eines beobachtungsbasierten Feedbacks in postgradierten Lernkontexten versprechen.

Die wachsende Einsicht, dass die Effektivität von Feedback letztlich „von verschiedenen Variablen abhängt, die sich im Einzelfall überlagern und gegenseitig in ihrer Wirkung hemmen oder fördern können“ [12], verweist auf Grenzen von Interventionsstudien, die einzelne aus Theorien abgeleitete Variablen testen und die Probanden für die Dauer der Untersuchung auf ein im Hinblick auf Nachhaltigkeit fragliches, weil stark reglementiertes und situationsunabhängiges Vorgehen verpflichten.

Vor diesem Hintergrund wurden die Projektpraxen in unserem Implementierungsprojekt bewusst nicht auf ein identisches Vorgehen eingeschworen. Zwar wurde die Lehr-Lern-Methode im Rahmen von einführenden Seminaren erprobt. Jedoch war dabei hinsichtlich der Umsetzung jede Praxis aufgefordert, einen gangbaren Weg, der Nachhaltigkeit verspricht, zu suchen. Anstatt also das konkrete Vorgehen im Vorhinein zu reglementieren/einzuschränken, sollte zunächst die für die vorliegende Arbeit zentrale Frage nach den von den Lernenden subjektiv wahrgenommenen Qualitätsunterschieden von konkret erlebten Beobachtungs- und Feedbackerfahrungen im Fokus stehen. Auf dieser Basis sollten dann – gleichsam in einer Art Umkehrung der oben beschriebenen Vorgehensweisen – sowohl inhaltliche wie methodische Komponenten rekonstruiert werden, die in ihrem Zusammenspiel die Unterschiede in den Nutzenwahrnehmungen von Lernenden erklären können. Im Anschluss an eine solch erklärend-verstehenden Analyse [13], [14], [15], [16] lassen sich unter Berücksichtigung früherer Studien Schlussfolgerungen für die Fortentwicklung der Lehr-Lern-Methode ableiten, die der komplexen Realität von individuellen Beobachtungs- und Feedbacksituationen Rechnung tragen.

Datengrundlage der im Beitrag präsentierten Ergebnisse sind problemzentrierte Anfangs- und Schlussinterviews [17], [18] mit 28 ÄiW der 19 Projektpraxen und vier Fokusgruppendiskussionen mit 28 ÄiW aus vier verschiedenen Kinderkliniken, die über keine Erfahrung mit PC verfügten. Darüber hinaus wurden sowohl 6 Feedbackgespräche von 4 WBB der Projektpraxen als auch 23 Patientenkontakte von ÄiW audiovisuell aufgezeichnet. Zu den videografierten Patientenkontakten wurde ein gemeinsames (ÄiW, WBB und wiss. Begleitung) Rückmeldegespräch (1-1,5h) geführt (vgl. Anhang 1 [Anh. 1]). Von allen Audio- und Videoaufzeichnungen wurden wortwörtliche Transkripte angefertigt. Die jeweiligen Leitfäden befinden sich im Anhang, diese beziehen allerdings noch weitere Fragestellungen der Begleitforschung ein (vgl. Anhang 2 [Anh. 2]). Die Auswahl der ersten 10 Projektpraxen und deren ÄiW erfolgte pragmatisch: Es wurden Praxen in Mittelfranken und Schleswig-Holstein angefragt, die in Verbünden mit Kliniken kooperierten. Die weitere Datenerhebung erfolgte danach schrittweise und orientierte sich dabei an den aus der Grounded Theory bekannten Prinzipien des minimalen und maximalen Kontrastierens (u.a. differenter Erfahrungsstand sowohl der ÄiW wie auch der WBB). Durch eine derart systematisch komparative Analyse werden zwar keine statistisch repräsentativen, jedoch erklärend verstehende Aussagen zu einem untersuchten Gegenstand möglich [13], [14].

Die Datenauswertung erfolgte computerunterstützt mit Hilfe des digitalen Analyseprogramms f4-Analyse nach dem Vorgehen der „rekonstruktiven Grounded Theory“ [19]. Diese Methode der gegenstandsbegründeten Theoriebildung berücksichtigt konsequenter als die klassische Grounded Theory auch das nicht reflexiv-verfügbare Wissen, wie es in Erfahrungsschilderungen zum Ausdruck kommt. Darin lässt sich implizites Lernen [20] rekonstruieren, das eine hohe Aussagekraft für Handlungskompetenzen hat [15], [16]. Das angewandte Kodierverfahren vermag zu unterscheiden zwischen sozial erwünschten bzw. partikularen Äußerungen und solchen mit hoher persönlicher Relevanz, die auf den Kern des hier interessierten Nutzens hinweisen. Hierzu werden Äußerungen der ÄiW konsequent im Sinnzusammenhang des gesamten Interviews kodiert. Zudem werden zentrale Textstellen einer sequenziellen Feinanalyse unterzogen (vgl. Beispiel in Anhang 3 [Anh. 3]). Kodiert wird hier nicht nur die inhaltliche Ebene, sondern immer auch die Form, wie und in welchem Kontext etwas gesagt wird.

Diese Auswertungsmethode erlaubt keine rein deskriptive Ergebnisdarstellung. D.h. die in der quantitativen Sozialforschung etablierte Trennung von Deskription und Interpretation kann nicht adäquat auf eine qualitative Form der Sozialforschung übertragen werden. Dies liegt daran, dass die Ergebnisse auf Basis von Gesprächen gewonnen werden, deren Sinngehalt nicht gleichsam aus der Wörtlichkeit der Begriffe „ablesbar“ ist, sondern einen methodisch kontrollierten Interpretationsprozess erforderlich machen [19].

Zu Beginn der Praxis-WB war bei den ÄiW der Projektpraxen eine deutliche Ambivalenz gegenüber dem Vorhaben zu erkennen, beobachtet zu werden und Feedback zu erhalten. Zwar wurde Feedback, insbesondere auch kritisch-konstruktives Feedback in der bisherigen WB vermisst, dennoch war die Zurückhaltung unübersehbar, wenn es darum ging, die Lernmethode tatsächlich umzusetzen. Um diese Zurückhaltung zu erklären, wurden die im Klinikkontext gemachten Rückmeldeerfahrungen näher untersucht. Insgesamt fiel auf, dass Schilderungen von problematischen oder ausbleibenden Rückmeldungen dominierten, nur 4 von 56 ÄiW mit Klinikerfahrung schilderten explizit lernförderliches Feedback in ihrer Weiterbildung. Im Ergebnis konnten zentrale Merkmale problematischer Beobachtungs- und Feedbackerfahrungen rekonstruiert werden, die eine negative Nutzenwahrnehmung begünstigen. Zugleich wurden Bewältigungsstrategien seitens der ÄiW identifiziert, die eine mangelnde Akzeptanz gegenüber Beobachtungs- und Feedbacksituationen zementierten. Diese Erkenntnisse sind in Abbildung 1 [Abb. 1] zusammenfassend dargestellt.

Im Laufe der Implementierung von PaedCompenda in den Projektpraxen hat sich die Akzeptanz der Lernmethode bei allen befragten ÄiW verbessert. Allerdings muss differenziert werden zwischen einer uneingeschränkt positiven und einer verminderten Nutzenwahrnehmung. Im Folgenden sollen Ergebnisse dargelegt werden, die diese Unterschiede begründen.

In Abbildung 2 [Abb. 2] werden zum einen Merkmale von Rückmeldeerfahrungen, die zu einer verminderten Nutzenwahrnehmung der ÄiW in den Projektpraxen führten, genannt und zum anderen analog zur Abbildung 1 [Abb. 1] typische Bewältigungsstrategien aufgeführt. Im Rahmen dieses Beitrags kann nicht auf sämtliche dieser Aspekte eingegangen werden. Die im Folgenden näher ausgeführten stellen eine begründete Auswahl aus dieser Gesamtschau dar: Es handelt sich um solche Aspekte, die bisher in der Literatur wenig Berücksichtigung fanden.

Eine Rückmeldeerfahrung, die in Projektpraxen von den ÄiW als ungünstig erlebt wird, betrifft eine nicht bzw. wenig nachvollziehbare Nachahmungserwartung. Konkret, wenn die von WBB in einer Rückmeldung empfohlene Korrektur der eigenen Praxis etwa nicht den Leitlinien oder evidenzbasierten Handlungsempfehlungen entspricht und die Abweichung auch nicht weiter begründet wird. Solche eminenz- statt evidenzbasierten Urteile [21] befördern in Beobachtungssituationen ein „Mitspiel-Verhalten“, wie in folgender Bemerkung deutlich wird:

Ein solches Verhalten wird verstärkt, wenn sich WBB in der Art und Weise der Rückmeldung als unanfechtbares Rollenmodell darstellen und stark in einem „Richtig-falsch-Paradigma“ [22] verhaftet sind – wenn also aus einem „so mache ich es“ ein „so macht man das“ wird. Gerade fortgeschrittene und selbstbewusste ÄiW sehen sich dadurch in ihrem Autonomie-Erleben, das in der Pädagogik allgemein einen zentralen Faktor nachhaltiger Lernmotivation darstellt [23], eingeschränkt. Als Reaktion stellen sie ihre gute Selbsteinschätzungs- ja Selbstbeobachtungskompetenz heraus und relativieren folglich den Nutzen von Beobachtung und Feedback.

Ähnlich irritierend für ÄiW sind unspezifische und/oder wortkarge Rückmeldeaussagen, die einen breiten Interpretationsspielraum eröffnen und je nach persönlicher Disposition eher selbstwertdienlich oder selbstkritisch ausgelegt werden wie in folgendem Beispiel:

Die Rückmeldung seitens der WBB in diesem Beispiel erfolgt gerade nicht „explizit“ und hat zur Folge, dass die ÄiW zwar aus der Reaktion der WBB etwas „raushören“ konnte – man könnte aber eben auch hinzufügen, dass sie genau dies auch musste.

In den videografierten Rückmeldegesprächen zeigte sich zudem, dass seitens der WBB regelmäßig auf kritische Anmerkungen sogleich eine Art Relativierung folgte, indem etwa betont wird, dass es sich hier um „Klagen auf hohem/höchstem Niveau“ handeln würde. Dadurch erhält Kritik einen ausgesprochen ambivalenten Charakter – etwas, das es eigentlich lieber zu verstecken gilt, bzw. dass nur „in Watte verpackt“ vorgetragen werden darf. Dies korrespondiert auch mit der in Feedback-Workshops seitens der WBB oftmals artikulierten Befürchtung, die Lernenden mit kritischen Bemerkungen zu kompromittieren oder demotivieren.

In einer Atmosphäre gehemmter Kritik kann sich dann kaum eine selbstverständliche Beobachtungs- und Rückmeldekultur etablieren: ÄiW erinnern dann Beobachtungs- und Rückmeldesituationen vor allem als unbehagliches Lernsetting mit eingeschränktem Nutzen. In der Folge versuchen sich diese ÄiW eher dem Blick des WBB zu entziehen. Hier wird die vorgebrachte fehlende Zeit geradezu funktional, um sich solchen Situationen nicht mehr aussetzen zu müssen.

In Abbildung 3 [Abb. 3] finden sich sowohl methodische wie auch inhaltliche Merkmale beobachtungsbasierter Rückmeldungen, die eine uneingeschränkt positive Nutzenwahrnehmung begünstigen. Im Hinblick auf die methodischen Komponenten lässt sich zusammenfassend feststellen: Wenn Rückmeldungen des WBB primär von einer Atmosphäre des Lernens und nicht der Leistungsbeurteilung geprägt sind, kann der Wunsch „es für den Kollegen perfekt zu machen“ in den Hintergrund treten:

Im Zitat wird anschaulich, wie schwer es dem Arzt fällt, sich von der verinnerlichten Erwartung zu lösen, fehlerlos zu sein. Gelingt es WBB, kritische Rückmeldungen weder als Beschämung noch als schlechte Benotung erleben zu lassen, sondern primär als Lernanlass, wird die Nutzenwahrnehmung deutlich gesteigert. Eine solche Erfahrung stellt sich vor allem dann ein, wenn gezielt auf einzelne lehrreiche Situationen der Beobachtung fokussiert und gemeinsam nach erwünschten und unerwünschten Effekten des beobachteten ärztlichen Handelns gefragt wird. Sehr oft geht es dabei nicht darum, ob im Kontakt mit Patientinnen und Patienten richtig oder falsch gehandelt wurde, sondern in welcher Hinsicht die Versorgungsqualität noch zu steigern wäre. Oder umgekehrt, welche Vorgehensweisen/Handlungen der ÄiW besonders effektiv waren, was manche WBB gar dazu veranlasste, das eigene Handeln auf den Prüfstand zu stellen und sich also selbst als lernoffen zu zeigen. Letzteres erleichtert es Novizinnen und Novizen zusätzlich, aus dem oben erwähnten Richtig-Falsch-Dualismus [22] herauszutreten und sich von der „Angst, etwas falsch zu machen“ zu lösen.

Inhaltlich sind solche lehrreichen Situationen insbesondere dadurch gekennzeichnet, dass sie eine Bewusst-Werdung von bis dahin reflexiv nicht verfügbarer Grenzen wie auch Potenziale des eigenen Handelns ermöglichen (Beispiel vgl. Feinanalyse in Anhang 3 [Anh. 3]). Im Folgenden sollen die in Abbildung 3 [Abb. 3] aufgeführten drei zentralen Merkmale kurz erläutert werden.

Rückmeldungen zu ungünstigen Routinen, die ÄiW sich im Laufe der ersten Berufsjahre angewöhnt bzw. unhinterfragt reproduziert haben, werden als sehr gewinnbringend beschrieben:

Auf Basis dieser Erkenntnisse beurteilt der zitierte Arzt die Beobachtung von Vorstellungsanlässen durch seinen WBB als „mit das Beste“ seiner Praxis-WB. Der Grund für diese positive Nutzeneinschätzung liegt vornehmlich in der Spiegelung unbeabsichtigter Effekte seines Routinehandelns. Rückblickend werden die in der Klinik angeeigneten Routinen bisweilen gar als ein „Vor-sich-hin-Pfuschen“ beschrieben. In jedem Fall aber gewinnen ÄiW mit solchen Rückmeldeerfahrungen die Einsicht, dass man in verschiedenen Kompetenzbereichen auf einem „Gut-genug-Niveau“ verharrt, weil diese Art von Lernbegleitung fehlte.

Zahlreiche Unsicherheiten, die ÄiW in der Praxis-WB anfänglich erleben, können mit zunehmender Erfahrung und dank der Möglichkeit, jederzeit erfahrene Fachärztinnen und -ärzte hinzuzuziehen, abgelegt werden. Allerdings gibt es auch Unsicherheiten, die eher uneingestanden bzw. unbewusst sind oder nicht wert erscheinen, artikuliert zu werden – und damit verborgen bleiben. Werden diese nun in Rückmeldegesprächen auf Basis beobachteter ärztlicher Praxis fokussiert und lösungsorientiert besprochen, bewerten ÄiW dies als außerordentlich nutzbringend. Nicht selten erleben sie gerade hier auch eine Spiegelung von Kompetenzen, die ihnen selbst nicht bewusst waren und die insofern zur Handlungssicherheit beiträgt. Thematisch handelt es sich oftmals um Unsicherheiten bezüglich der falladäquaten Strukturierung des Patientenkontakts, bezüglich umsichtiger und schneller ärztlicher Entscheidungsfindung, sowie bezüglich der Kompetenzen der sprechenden Medizin (vgl. ausführlicher Abbildung 3 [Abb. 3]).

Für ÄiW stellt die unselektionierte Patientenvorstellung in der ambulanten Grundversorgung eine eher unerwartete Herausforderung dar. Sie verlangt einen breiten anamnestischen und diagnostischen Blick ebenso wie eine ausgeprägte Aufmerksamkeit für sub-klinisch körperliche, emotionale und kognitive Auffälligkeiten beim Kind. Darüber hinaus müssen auch elterliche Umfangsformen/Verhaltensweisen ins Blickfeld rücken. Rückmeldungen, die den ÄiW anhand von beobachteten Situationen aufzeigen, wo sie Auffälligkeiten übersehen oder gar übergangen haben, werden als entscheidender Zugewinn an erforderlicher Wahrnehmungskompetenz erlebt:

„Sehen“ und „registrieren“ wird im Zitat bezeichnenderweise als zweierlei beschrieben. Darin spiegelt sich eine häufige Unsicherheit wider: Was folgt aus dem Gesehenen für das ärztliche Handeln im komplexen Geschehen eines Patienten-Eltern-Kontakts? Fehlt eine entsprechende Rückmeldung eines Lernbegleiters, bleibt das Gesehene oft einfach folgenlos und wird damit übergangen. Solche oder ähnliche Normalisierungen von Irritationen waren gerade in den videografierten Früherkennungsuntersuchungen (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) vielfach zu beobachten. Situationen, die durchaus als problematisch wahrgenommen wurden, ja verunsicherten, wurden mit gelernten Handlungsroutinen beantwortet und eben nicht als unplanmäßige Situation behandelt, die eine flexible, dem Einzelfall angepasste Handlungsweise folgen ließe. Wenn nun genau solche Situationen im Rückmeldegespräch in Erinnerung gerufen werden und nicht nur gemeinsam reflektiert, sondern auch gemeinsam nach Alternativen gesucht wird, fällt das Urteil über den Gewinn von Beobachtung und Feedback uneingeschränkt positiv aus:

Im Zitat erwähnt die ÄiW eine ausführliche Rückmeldung zu videografierten Patientenkontakten. Allgemein zeigte sich, dass im gemeinsamen Betrachten von Aufzeichnungen sowohl die Schärfung der eigenen Wahrnehmung als auch die Bewusst-Werdung von Lernbedarf besonders gut gelingen kann.

Im Folgenden konzentrieren sich unsere Schlussfolgerungen auf die Frage, wie eine positive Nutzenwahrnehmung von Beobachtung und Feedback und damit eine Akzeptanzsteigerung der Lehr-Lernmethode seitens der ÄiW zu fördern wäre. Diese Überlegungen bestätigen und pointieren frühere Erkenntnisse und Empfehlungen in der Literatur.

Zunächst unterstreichen die Ergebnisse eine mittlerweile breit artikulierte Empfehlung, wonach beobachtungsbasiertes Feedback in der Aus- und Weiterbildung weniger im Sinne einer Beurteilung des Lernens, sondern vielmehr als eine Beurteilung zum Lernen [10] zu gestalten ist. Damit soll eine sog. Lernzielorientierung [24] bei Lernenden gestärkt werden und eine Leistungszielorientierung [24] in den Hintergrund rücken [2], [25], [26]. Dass dies gerade in einer stark verschulten, leistungsorientierten Ausbildung von Relevanz ist, zeigen Analysen der Lernkultur in der Medizin [10], [27]. Kritisch werden dabei vor allem Feedbacksettings im Rahmen von prüfungsrelevanten Beurteilungen (summatives Feedback) diskutiert. So beurteilt etwa das Royal College nach langjähriger Erfahrung mit Arbeitsplatz-Prüfungen den Feedbackgehalt als „oft unzureichend, ineffektiv, übermäßig positiv und häufig negative Aspekte vermeidend“ [28]. Auch im deutschsprachigen Raum finden sich in Studien zahlreiche Indizien einer eingeschränkten Nutzenwahrnehmung, etwa aufgrund einer übermäßigen Formalisierung und Standardisierung von Feedbackprozeduren [3], [5], [29]. Als eine Antwort darauf, haben verschiedene Ausbildungsstätten die Beurteilungsbögen modifiziert und einen reduktionistischen skalenbasierten Bewertungsmodus durch eine offene, kriteriengeleitete Beurteilungsform ersetzt [29], [30]. Zu diesem Schluss kam auch unsere dreijährige Begleitforschung: Die ursprünglichen Rückmeldebögen [31] wurden in Anlehnung an den SIWF-Bogen [29] modifiziert. Dabei galt es, allgemeine Beurteilungskriterien zu formulieren, die einen auf die ambulante Allgemeinpädiatrie zugeschnittenen fachlichen, organisatorischen sowie kommunikativen Erwartungshorizont [12] umreißen (vgl. Anhang 4 [Anh. 4]). Quelle dieser „Bewertungsanker“ [29] sind Leitlinien, Lehrbücher der pädiatrischer Grundversorgung [32] sowie Analysen aufgezeichneter Vorstellungsanlässe [27]. Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen, für ÄiW nicht nachvollziehbaren Nachahmungserwartungen von WBB bieten diese Kriterien idealiter auch ein Korrektiv zu einzelnen eminenzbasierten Rückmeldungen [21]. Diese Funktion kann durch einen regelmäßigen Austausch zu Standards guter ambulanter Versorgung im Rahmen von WB-Qualitätszirkeln, wie sie in der Pädiatrie eingeführt wurden, entscheidend unterstützt werden.

Ebenfalls konsistent mit anderen Studien ist unsere Erkenntnis, dass auf Basis von beobachteten Untersuchungen eine wohlwollende Korrektur der eigenen Selbsteinschätzung/-bilder oder eine produktive Irritation der Überzeugung einer ausreichenden Selbsteinschätzungsfähigkeit zur wahrgenommenen Effektivität von Feedback beiträgt [33]. Vielfach wurde festgestellt, dass die Entwicklung einer adäquaten Selbsteinschätzung einer professionellen Fremdeinschätzung bedarf [2], [34], [35]. Unsere Ergebnisse stützen die Einschätzung von Jünger et al. [34], wonach ein lehrreiches Feedback vor allem auf die Spiegelung unbewusster Kompetenzen wie auch Inkompetenzen abzuzielen hat.

Inwiefern nun die von uns identifizierten drei inhaltlichen Merkmale einer solchen gehaltvollen Spiegelung verallgemeinerbar sind, ist primär empirisch zu klären. Bislang blieb die Frage nach lehrreichen Inhalten von Feedback eher unterbelichtet (vgl. bereits [36]). Mit Blick auf lerntheoretische Literatur deutet sich jedoch an, dass sowohl die beschriebenen Rückmeldungen zu dysfunktionalen Routinen als auch zu unterschwelligen Unsicherheiten über die ambulante Allgemeinpädiatrie hinaus den wahrgenommenen Lerngehalt von Feedbacks steigert. So macht etwa das Konzept der „deliberate practice“ [37], [38] deutlich, dass ein Zugewinn an Routine durch häufige Wiederholung von Tätigkeiten allein nicht genügt, um eine qualitativ hochwertige Expertise zu erreichen. Vielmehr bedarf es der Bewusst-Werdung von ungünstigen Automatismen, die ein Besser-Werden blockieren. Übertragen auf unseren Kontext: „Deliberate practice“ von ÄiW beginnt da, wo erlernte Routinetätigkeiten auf ihre Güte hin befragt werden und wo Verunsicherungen im Patientenkontakt nicht weg-normalisiert, sondern als Aufforderung zum Weiterlernen verstanden werden. Dass es hierzu förderlicher Lernumgebungen und einer professionellen Lernbegleitung bedarf, die eine Lust an der Reflexion unterstützt, ist einleuchtend [39], [40]. Der Faktor Zeit spielt zwar eine entscheidende Rolle, aber Zeit allein reicht nicht aus. Es bedarf Lehrender, die sich nicht als unanfechtbares Rollenmodell gerieren [22], sondern die Weiterbildung von jungen Ärztinnen und Ärzten nutzen, um auch über die Grenzen der eigenen Praxis nachzudenken und insofern Beobachtung und Feedback durchaus selbst als Inspirationsquelle erleben.

Der dritte oben beschriebene Themenbereich (übergangene und übersehene Auffälligkeiten, siehe Abbildung 3 [Abb. 3]) mit hoher Nutzenwahrnehmung betrifft im Besonderen ärztliche Tätigkeiten mit Primärpräventionsauftrag. Allerdings zeigt sich auch hier eine verallgemeinerbare Kompetenzdimension, die durch beobachtungsbasiertes Feedback gestärkt werden kann: Es handelt sich um die Fähigkeit, neben der korrekten Praxis in Routinesituationen („routine expertise“) eine Expertise im Umgang mit neuartigen bzw. unplanmäßigen Situationen („adaptive expertise“) zu entwickeln [40], [41]. Zwar sind Lernende zuallererst damit beschäftigt, durch die Ausbildung von Routinen Handlungssicherheit zu erlangen. Gleichwohl sollten sie früh lernen, dass eine strikt schematische Anwendung von Regelwissen nicht immer angemessen bzw. zielführend ist [42]. Denn regelmäßig treffen sie – wie oben beschrieben – auf Situationen, die nur dann effektiv gehandhabt werden können, wenn sie gerade nicht als hinlänglich bekannte Standardsituationen wahrgenommen und entsprechende Adaptationsprozesse vollzogen werden (vgl. auch am Beispiel der Anamnese: [43]). Die Förderung einer solchen kognitiven Flexibilität [44] gelingt unserer Erfahrung nach bei Feedbacks zu videographierten ärztlichen Vorstellungen besonders gut, weil in der verlangsamten Betrachtung des Geschehens die Komplexität der Situation sichtbar wird und sich die Frage nach einer fall- und situationsangepassten Anwendung von Wissen und Fertigkeiten geradezu aufdrängt. Auch frühere Studien attestieren der Videografie im Rahmen von Feedback ein Potenzial, den Gehalt des Feedbacks zu differenzieren und damit den wahrgenommenen Nutzen zu steigern [45], [46], [47], [48]. Bislang eher selten wurden dabei die Voraussetzungen bei Lehrenden näher untersucht: Unserer Beobachtung zufolge bedingt eine nutzbringende Reflexion von Aufzeichnungen ein genuines Interesse auch der WBB an einer „deliberate practice“ [37] und an einer damit einhergehenden lernförderlichen Fehlerkultur [49]. Diesen Aspekt gälte es allerdings näher zu untersuchen. Zusammenfassend finden sich in Tabelle 1 [Tab. 1] einige aus den Ergebnissen abgeleitete Empfehlungen für Train-the-Trainer- und Mentoring-Formate, die unserer Erfahrung nach eine lernförderliche Feedbackkultur unterstützen können.

Der Beitrag rekurriert auf die erfahrungsbasierte Nutzenwahrnehmung der ÄiW. Dadurch geraten Merkmale und Prozesse von Beobachtung und Feedback in den Blick, die subjektiv wahrgenommenen Qualitätsunterschiede erklären. Inwieweit diese Unterschiede in der Nutzenwahrnehmung sich tatsächlich auch in einer veränderten Performanz niederschlagen, muss anhand des gewählten Forschungsdesigns jedoch offenbleiben. Hierfür bedürfte es bspw. einer systematischen und längerfristigen Beobachtung authentischer Patientenkontakte mehrerer ÄiW in Kombination mit den entsprechenden Feedbackgesprächen durch die WBB um hier mögliche Zusammenhänge rekonstruieren zu können.

Das Sampling beschränkte sich zwar auf Praxen, die nicht zufällig für das Pilotprojekt ausgewählt wurden, die WBB entschieden sich vielmehr freiwillig für eine Teilnahme. Man kann hier also von einer gewissen „Selbst-Selektion“ im Hinblick auf die Motivation und womöglich auch eine von den WBB selbst angenommene Kompetenz bzgl. beobachtungsbasierten Rückmeldungen unterstellen. Dennoch zeigten sich in den Ergebnissen Beispiele sowohl für eine mehr als auch für eine weniger positive Nutzenwahrnehmung. Der Anspruch auf eine theoretische (im Vergleich zu einer statistischen) Repräsentativität, in der ein untersuchtes Phänomen durch Sample im Hinblick auf seine verschiedenen erklärenden Faktoren möglichst umfangreich erschlossen werden sollte, ist hier demnach dennoch erfüllt.

Ebenso muss festgehalten werden, dass die in der Einleitung erwähnten Vorbehalte gegenüber Beobachtung und Feedback sicherlich nicht allein aufseiten der ÄiW verortet werden können. Wie im Beitrag verschiedentlich anklang, stellt sich auch für WBB die Frage, wie sie mit der Situation umgehen und welche Hürden es womöglich ihrerseits gegen eine entsprechende Umsetzung förderlichen Feedbacks gibt. Dies müsste in einer weiteren Untersuchung geklärt werden.

Und schließlich stellt sich insbesondere vor dem Hintergrund des Anschlusses an die ja immer situierten und kontextabhängigen Erfahrungen der ÄiW die hier nicht zu beantwortende Frage, inwieweit die herausgearbeiteten Erkenntnisse aus dem pädiatrischen Kontext auf andere medizinische Bereiche oder gar insgesamt auf Feedbackprozesse verallgemeinert werden können.

Die Autorin und Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die ethischen Standards wurden eingehalten. Es wurden die Untersuchungen im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Zu allen Erhebungen liegen DSGVO-konforme Einverständniserklärungen vor.

Die Begleitforschung zu Lernprozessen in der pädiatrischen Verbundweiterbildung wurde dankenswerterweise durch das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend, Familie und Senioren des Landes Schleswig-Holstein und PaedNetz-Mittelfranken e.V finanziell gefördert.

• Irene Somm: [0000-0001-9969-461X]
• Marco Hajart: [0000-0003-3537-5868]
• Folkert Fehr: [0000-0001-8495-4167]

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.