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Forschung zu negativen Erlebnissen von Studierenden und Ärzt*innen fokussiert unterschiedlich weit definierte Konstrukte, von allgemeiner unangemessener Behandlung [1] bis zu enger definierter sexueller Belästigung [2]. Diese Arbeit untersucht genderbasierte Diskriminierung (GBD) und wählt damit einen mittleren Fokus. GBD wird definiert als eine systematisch unterschiedliche Behandlung, vorurteilsbehaftete Einstellungen und Erwartungen an geschlechtsspezifisches Verhalten von Menschen aufgrund ihrer gelesenen Zugehörigkeit zu einem Geschlecht [3], [4].

GBD am Ausbildungs- oder Arbeitsplatz ist mit negativen Konsequenzen unter anderem für psychische Gesundheit (Depression, Stress) [5], [6] und arbeitsbezogenes Verhalten (Absentismus, geringere Karriereaspirationen) [6], [7], [8] verbunden. Dadurch entsteht ökonomischer und akademischer Schaden [6], [8]. Die Ursachen von GBD können auf Makro-, Meso- und Mikroebene beschrieben werden [9]. Auf der Makroebene wirken kulturelle Vorstellungen akzeptablen Verhaltens auf menschliches Erleben und Verhalten. Im Kontext von GBD spricht man dabei von Gender-Ideologie (durch essentialistische Zuschreibungen geprägte stereotype Vorstellungen) [10] und patriarchalen Strukturen (dominante und bevorzugte Stellung von Männern in der Gesellschaft) [11], [12]. Das Ausbildungs- und Arbeitsleben stellt einen stark vorstrukturierten sozialen Kontext dar, in dem explizite und implizite organisationale Strukturen auf der Mesoebene einen Einfluss haben [13]. Regularien, wie etwa Richtlinien, können entweder inhärent (z. B. Meetings zu familienunfreundlichen Zeiten) oder in ihrer Anwendung (z. B. Regelungen zu sexueller Belästigung nicht durchsetzen) diskriminierend sein [14]. Darüber hinaus stärken oder schwächen die impliziten Normen der Organisationskultur GBD [15], indem sie beispielsweise Männer in Führungspositionen in der Medizin bevorzugen [16]. Eine Besonderheit von Organisationsstrukturen in der Medizin ist die steile Hierarchie [6]. Ungleiche Machtverteilung lässt mächtige Personen Stereotype eher unhinterfragt nutzen [15], was das Vorkommen von GBD begünstigt. Auf der Mikroebene interagieren individuelle Eigenschaften und Überzeugungen mit dem sozialen Kontext [15] und beeinflussen so menschliches Verhalten, auch über Wahrnehmungs- und Urteilsverzerrungen, die implizit wirken [16].

GBD ist in medizinischer Ausbildung und Arbeit ein seit langem bekanntes [17], [18], äußerst verbreitetes und in vielen Ländern gut dokumentiertes Phänomen [19], [20], [21], [22]. Insbesondere Frauen sind davon betroffen [2], [23]. Dennoch wird GBD von Verantwortlichen in der medizinischen Ausbildung teils als wenig relevantes Thema angesehen [24], und weltweit bestehen Geschlechterunterschiede in der Medizin fort [25]. GBD kann als ein universelles Phänomen verstanden werden, das sich aber je nach Kultur in unterschiedlichen Verhaltensweisen äußern kann und auch unterschiedlich von den Betroffenen definiert wird [26]. Die interkulturelle Vergleichbarkeit von Ergebnissen wird außerdem durch divergierende methodische Ansätze erschwert [26]. Es erscheint daher sinnvoll, GBD spezifisch im deutschsprachigen Raum zu betrachten. Hier zeigt sich, dass je nach Untersuchung bis zu 58,9% der befragten Medizinstudentinnen und -studenten sexuelle Belästigung erlebt haben [27], siehe außerdem [28], [29], [30], [31]. Zur Situation von Ärztinnen wird aus einem norddeutschen Krankenhaus berichtet, dass 76% sexuelle Belästigung in irgendeiner Form erlebt haben [32]. Insgesamt sei das Ausmaß sexueller Belästigung in medizinischer Arbeit und Ausbildung in Deutschland allerdings nicht ausreichend untersucht [28], [32].

Um dazu beizutragen, diese Forschungslücke zu schließen, soll die vorliegende Studie zum einen das Ausmaß von GBD in medizinischer Ausbildung und Tätigkeit in Deutschland untersuchen. Bisherige Studien haben sich hier auf die enger definierte sexuelle Belästigung konzentriert. Diese stellt als systematisch unterschiedliche Behandlung aufgrund der gelesenen Zugehörigkeit zu einem Geschlecht lediglich eine der möglichen Formen von GBD dar. Der breitere Fokus dieser Arbeit schließt demnach auch nicht-sexuelle unterschiedliche Behandlung sowie vorurteilsbehaftete Einstellungen und Erwartungen an geschlechtsspezifisches Verhalten ein, wie GBD eingangs vollständig definiert wurde, und verspricht daher neuartige Erkenntnisse. Zum anderen soll GBD bei Medizinstudentinnen und Ärztinnen untersucht werden. Unserer Recherche nach gibt es bislang keine Studie, die die GBD-Erfahrungen dieser Personengruppen gemeinsam erhebt und so besonders vergleichbar macht. Dies ist von besonderem Interesse, um untersuchen zu können, ob Frauen ungeachtet ihrer Karrierestufe GBD ausgesetzt sind. Außerdem können so eventuelle Gemeinsamkeiten und Unterschiede je nach Karrierestufe direkt gegenübergestellt werden. Darüber hinaus sollen die auftretenden Formen von GBD erfasst werden, um so ein differenzierteres Bild des Phänomens zu erhalten. Auch frühere Studien haben sich diesem Aspekt in Deutschland bereits gewidmet [28], [32]. Allerdings wurden die Formen von sexueller Belästigung dort in theoriegeleiteten geschlossenen Fragen quantitativ erhoben. Im Gegensatz dazu wählt die vorliegende Studie die qualitative Methode der induktiven Kategorienbildung zu Antworten auf eine offene Frage. Diese erscheint besonders geeignet, auch in einer größeren Stichprobe die individuelle Relevanzstruktur der Befragten zu erfassen.

392 Frauen nahmen 2019 an einer Online-Umfrage zum Thema GBD, Selbstwirksamkeit und Glasdeckeneffekt im medizinischen Kontext teil. Die Umfrage wurde als eigenständige Studie mit Mitteln des Psychologischen Instituts Göttingen durchgeführt. Die befragten Ärztinnen wurden über die Newsletter ihrer jeweiligen Klinik rekrutiert, die Studentinnen über soziale Netzwerke sowie Flyer und Aushänge in den Kliniken und Universitäten. Angesprochen wurden alle Personen, die sich mit dem weiblichen Geschlecht identifizierten. 157 der Befragten waren Ärztinnen (M_Alter=35,35, SD=8,92), 235 Medizinstudentinnen (M_Alter=23,95, SD=3,69). Die Teilnehmerinnen kamen von fünf Universitätskliniken in Norddeutschland. Neben standardisierten Fragen zu Selbstwirksamkeitserwartungen und individuellen Vorstellungen zum „Glasdeckeneffekt“ wurde zur Erhebung der persönlich erlebten GBD die Frage gestellt: „Haben Sie aufgrund Ihres Geschlechts bereits diskriminierende Erfahrungen am Arbeitsplatz, im Studium oder im Praktikum o.ä. gemacht? Wenn ja, welche?“ Die schriftlichen Antworten zu dieser Frage sind Gegenstand des vorliegenden Beitrags. Sie wurden qualitativ nach Mayrings Methode induktiver Kategorienbildung [33] ausgewertet. Bei diesem Vorgehen werden die Aussagen schrittweise auf ihre wesentlichen Inhalte hin zusammengefasst. Dies geschieht in einem dokumentierten Prozess, der Paraphrasierung der Aussagen (d.h. Bereinigung von Redundanz) und mehrere Schritte der Reduktion der Inhalte auf ein einheitliches Abstraktionsniveau umfasst, bis schließlich Kategorien und Unterkategorien vorliegen, die die Aussagen der Befragten verdichten. Die aus den Antworten extrahierten inhaltlichen Kategorien wurden in einem zweiten quantifizierenden Schritt daraufhin untersucht, wie häufig sie von den befragten Studentinnen und Ärztinnen genannt wurden. Dem Standard qualitativer Forschung entsprechend wurden die Antworten in einer gemischtgeschlechtlichen Gruppe kodiert, sowie die Ergebnisse geprüft und gemeinsam diskursiv interpretiert. Dabei wurden die feministische Grundhaltung der Autor*innen und die eigenen Geschlechterrollen besonders reflektiert.

Diese Kombination aus qualitativer Inhaltsanalyse und quantitativer Bestimmung der Häufigkeit, mit der verschiedene Formen von GBD genannt wurden, erlaubt es, die Erfahrungen sowohl inhaltlich als auch in ihrem Ausmaß einzuschätzen. Die gewählte Methode der induktiven Kategorienbildung bietet darüber hinaus den Vorteil, der individuellen Relevanzstruktur der Befragten Rechnung zu tragen, statt lediglich eine Reaktion auf vorgegebene Items zu erhalten. Die offene Frage erfüllt die Kriterien des Fragendesigns für qualitative Online-Befragungen, z. B. Klarheit und Offenheit. Online gestellte Fragen sind in diesem Fall in ihrer Qualität mit Interviews vergleichbar [34].

46,3% (n=109) der Studentinnen und 83,5% (n=91) der Ärztinnen beantworteten die Frage nach Erfahrungen mit GBD. Aus den Aussagen der Teilnehmerinnen wurden fünf Hauptkategorien gebildet. Die Kategorien 1 und 2 sind in zwei Subkategorien unterteilt. Strukturelle Diskriminierung ist in der Kategorie K2s im Sinne institutioneller Richtlinien und Prozeduren zu verstehen, die zu Ungleichheit zwischen Gruppen wie Menschen unterschiedlichen Geschlechts führen [35]. Die relativen Häufigkeiten der Nennungen sind in Tabelle 1 [Tab. 1] und Abbildung 1 [Abb. 1] aufgeführt. Für beispielhafte Antworten siehe Tabelle 2 [Tab. 2]. Zwischen Studentinnen und Ärztinnen zeigen sich deskriptiv Unterschiede: Studentinnen berichten GBD in Form von K5 häufiger als Ärztinnen, bei allen anderen Kategorien ist das Verhältnis umgekehrt.

Rund drei Viertel der Studentinnen und Ärztinnen berichten von persönlichen Erfahrungen mit GBD. Dass nur 46,3% der befragten Studentinnen bzw. 83,5% der Ärztinnen die offene Frage beantwortet haben, lässt sich nicht eindeutig interpretieren: Ein Nichtbeantworten ist nicht pauschal als Verneinung zu verstehen, sie kann auch eine fehlende Bereitschaft ausdrücken, das Erlebte mitzuteilen [36]. Die GBD-Erfahrungen lassen sich in fünf Hauptkategorien unterteilen, die verschiedenen Betrachtungsebenen zuordenbar sind, z. B. verbale Belästigung (K1v; Mikroebene) oder strukturelle Diskriminierung aufgrund von Mutterschaft (K2s; Mesoebene). Die Ergebnisse zur sexuellen Belästigung (K1) entsprechen teilweise bisherigen Befunden aus dem deutschsprachigen Raum. Bei Ärztinnen liegt das hier mitgeteilte Ausmaß von 37,36% unter dem in der Literatur berichteten von 76% [32]. Bei den Studentinnen bewegt sich das hier berichtete Ausmaß von 32,11% im Rahmen der in der Literatur genannten Werte [27], [28], [29], [30], [31]. Das Ausmaß von Diskriminierung aufgrund bestehender/möglicher Mutterschaft (K2) wurde unserer Recherche nach erstmalig in Deutschland erhoben. Im internationalen Vergleich entsprechen die Ergebnisse für die Ärztinnen den aus den USA berichteten Häufigkeiten von etwa einem Drittel [37]. Mit Blick auf Deutschland zeigt sich die Kategorie ebenfalls in qualitativen Interviews mit 20 Ärztinnen zu ihren Diskriminierungserfahrungen bei der Arbeit im Krankenhaus [38]. Die häufige Nennung von Diskriminierung wegen Mutterschaft (K2) bedarf einer zusätzlichen Diskussion. Mutterschaft entspricht einem genderkonformen Verhalten. Gender-Ideologie kann daher keine Ursache dieser Form der Diskriminierung sein. Stattdessen muss der Zwang eines Krankenhauses zu wirtschaftlichem Erfolg mitgedacht werden [39]. Mütter stehen am Arbeitsplatz weniger zur Verfügung, etwa wegen des Mutterschutzes, aber auch Elternzeiten und Care-Arbeit, die bisher immer noch eher von Müttern als von Vätern in Anspruch genommen beziehungsweise getragen wird [40], [41]. Ein nach wirtschaftlichen Interessen ausgerichtetes Krankenhaus hat also die immanente Motivation, zukünftige oder gegenwärtige Mütter nicht zu befördern, da diese nach einer ökonomischen Logik weniger verwertbare Arbeitskräfte sind [39]. Die Ergebnisse zu den Kategorien der unmittelbaren Bevorzugung von Männern (K3), unmittelbaren Vernachlässigung von Frauen (K4) und des herabwürdigenden Umgangs aufgrund des Geschlechts (K5) lassen sich unserer Recherche nach ebenfalls nicht mit bisheriger Literatur aus Deutschland vergleichen, da sie erstmalig erhoben wurden. Die in der vorliegenden Studie induktiv gebildeten Kategorien können in nachfolgenden Studien Gegenstand quantitativ-hypothesenprüfender Forschung sein.

Insgesamt sind Ärztinnen, mit Ausnahme des herabwürdigenden Umgangs aufgrund des Geschlechts (K5), von allen Formen von GBD in stärkerem Ausmaß betroffen als Medizinstudentinnen. Die vorliegende Studie kann über mögliche Gründe nur spekulieren. Denkbar ist zum einen die größere Zeitdauer, die Ärztinnen im medizinischen System verbracht haben, womit sich die Wahrscheinlichkeit erhöht, von GBD betroffen zu sein. Aber auch die spezifische Situation der Personengruppen im medizinischen System unterscheidet sich und kann unterschiedliche Ausmaße an GBD bewirken. Zukünftige Forschung sollte die Unterschiede in den jeweiligen Situationen von Studentinnen und Ärztinnen genauer beleuchten.

Der gewählte Ansatz unterliegt methodischen Limitationen. Bei der Rekrutierung wurden zum einen trans Frauen und nicht-binäre Menschen nicht explizit angesprochen, obwohl auch diese weiblich gelesen und damit von GBD betroffen sein können. Zum anderen wurden trans Männer durch die Formulierung der Rekrutierung ausgeschlossen, obwohl auch sie wegen des Gebärens von Kindern diskriminiert werden können. Zukünftige Forschung sollte diese Personengruppen ausdrücklich einbeziehen, um ein umfassenderes Bild der GBD zeichnen zu können. Zu beachten ist, dass GBD-Verhaltensweisen gegenüber Menschen mit queerer Geschlechtsidentität spezifische Formen annehmen, und identische Verhaltensweisen andere Effekte auf das Erleben der Betroffenen haben können als bei cis Frauen [42]. Darüber hinaus beanspruchen die Ergebnisse Gültigkeit nur für die untersuchten Teilnehmerinnen und Krankenhäuser. Es erscheint jedoch aufgrund der gesamtgesellschaftlich wirkenden Ursachen auf der Makroebene plausibel, dass die hier untersuchte Stichprobe keinen Sonderfall darstellt, sondern dass das beschriebene Ausmaß und die Formen von GBD auch in anderen universitären und nicht-universitären Krankenhäusern in Deutschland auftritt. Dies müsste aber in einer deutschlandweit repräsentativen Umfrage empirisch geprüft werden.

Abschließend sollen kurz empirisch evaluierte Interventionen gegen GBD vorgestellt werden, um Handlungsmöglichkeiten in der Praxis aufzuzeigen. Implizite Normen können durch explizites Aufklären bewusst gemacht werden, z. B. durch eine Arbeitsgruppe, die sich intensiv mit dem Thema beschäftigt und Entwicklungen beobachtet. Ein Beispiel ist das DETECT Programm der Universität Freiburg [https://www.detect.uni-freiburg.de/]. Eine derartige Maßnahme könnte z. B. positiv auf den herabwürdigenden Umgang aufgrund des Geschlechts (K5) wirken, wie sie hier berichtet wurde. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Verringerung der Selektionsverzerrung, z. B. durch eine Frauenquote in Abteilungen oder Komitees. Dadurch könnte z. B. positiv auf die Vernachlässigung von Frauen (K4) bzw. Bevorzugung von Männern (K3) eingewirkt werden. Auf der Ebene der organisationalen Struktur kann die Isolation von Ärztinnen aufgrund familiärer Verpflichtungen reduziert werden, indem Meetings zu familienfreundlichen Uhrzeiten angesetzt werden oder indem die Interaktion in Fachgruppen gefördert wird [43]. Dadurch könnte GBD z. B. in Form der strukturellen Diskriminierung aufgrund bestehender/möglicher Mutterschaft (K2s) begegnet werden. Derartige Interventionen haben sich als wirksam erwiesen, GBD zu reduzieren [44], [45], [46], [47]. Eine langfristige Ausrichtung der Interventionen ist wichtig [43], [44] und sollte sich an Student*innen, Ärzt*innen und alle Personengruppen von Oberärzt*innen bis zu Pflegekräften jeglichen Geschlechts richten [44].

Obwohl Ursachen von GBD auf allen drei Einflussebenen zu verorten sind, scheinen Interventionen meist auf der Mesoebene vorgeschlagen zu werden, wo sie auch das Verhalten von Täter*innen beeinflussen sollen. Die aufgeführten Beispiele, etwa implizite Normen der Organisationskultur bewusst zu machen [48] oder die Isolation von Ärztinnen durch inhärent diskriminierende Organisationsabläufe abzuschaffen, illustrieren das. Die Mesoebene könnte deshalb ein guter Ansatzpunkt für Interventionen sein, weil organisationale Strukturen leichter für Veränderung zugänglich sind als gesamtgesellschaftliche Genderideologie und Patriarchat (Makroebene) oder individuelle Eigenschaften und Überzeugungen (Mikroebene). Siehe z. B. [45] für lediglich kleine und kurzfristige Effekte von Interventionen für die breite Öffentlichkeit.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen das hohe Ausmaß und die Variation der Formen von GBD-Erfahrung sowohl für Medizinstudentinnen als auch für Ärztinnen in den untersuchten Krankenhäusern auf. Es erscheint darüber hinaus plausibel, dass die Ergebnisse auf die Situation in deutschen Krankenhäusern allgemein übertragbar sind. Da Interventionen am ehesten auf der Mesoebene Erfolg versprechen, sei abschließend die Verantwortung der Arbeitgeber*innen und Ausbildenden in der Medizin betont, GBD als prävalentes und komplexes Problem anzuerkennen und zu bekämpfen. Für diese Aufgabe stehen zahlreiche Erkenntnisse zu Ursachen und Folgen sowie empirisch evaluierte Interventionen bereit, die in den Krankenhäusern gezielt ausgewählt und umgesetzt werden sollten.

Daten für diesen Artikel sind im Dryad-Repositorium verfügbar: [https://doi.org/10.5061/dryad.1rn8pk0xs] [49]

Wir danken für die Unterstützung durch den Open-Access-Publikationsfonds der Universität Göttingen.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.