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Das Fachgebiet Alterspsychiatrie und Psychotherapie ist vergleichsweise jung in der akademischen Medizin. Laut der prognostizierten demographischen Entwicklungen der Weltgesundheitsorganisation ist zu erwarten, dass bis 2050 etwa 20% der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein und von diesen wiederum etwa 15% psychiatrische Erkrankungen haben werden [1]. Erhebungen des schweizerischen Bundesamtes für Statistik nach ist für die Schweiz zu erwarten, dass der Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre am stärksten wachsen wird [2]. Entsprechende Szenarien für 2050 ergeben eine Verdoppelung der über 80-jährigen auf mehr als eine Million Personen in der Schweiz. Aus epidemiologischer Sicht gehören neurokognitive Störungen, delirante Syndrome und Depressionen zu den häufigsten alterspsychiatrischen Krankheitsbildern [3], [4], [5].

In Bezug auf die psychische Gesundheit dieser Altersgruppe fällt ebenfalls auf, dass bei höheren Suizidzahlen im Alter die Inanspruchnahme psychologisch-psychiatrischer Behandlung vergleichsweise niedrig ist [6]. Mögliche Gründe könnten Versorgungshürden durch doppelte Stigmatisierung (Alter und psychische Erkrankung) sowie nicht ausreichend qualifiziertes Personal oder fehlende Versorgungsstrukturen sein [7], [8], [9]. Die Diagnostik und Behandlung alterspsychiatrischer Patient*innen erfordert spezifische Fähigkeiten, Fertigkeiten und Haltungen in Bezug auf Einordnung der psychiatrischen Symptomatik (z.B. depressive Syndrome im Alter), Management alterspsychiatrischer Krankheitsbilder (z.B. neurokognitive Störungen), Komplexität im Rahmen von Multimorbidität und Polypharmazie, sowie Kommunikation und spezifische Entwicklungsaufgaben und -konflikte im Alter [10], [11].

Trotz der demographischen Entwicklungen und der spezifischen notwendigen Kompetenzen für die gerontopsychiatrische Versorgung gibt es im deutschsprachigen Raum bisher wenige alterspsychiatrische Professuren, nur einen alterspsychiatrischen Lehrstuhl [12] und kaum medizindidaktische Empfehlungen für entsprechende Lehrveranstaltungen. Die Gerontopsychiatrie sollte allein aus demographischen Gründen grundsätzlich in der Medizinausbildung zunehmend an Bedeutung gewinnen, ihre Stellung im Curriculum reflektiert dies jedoch nach wie vor nicht.

Um die alterspsychiatrische Versorgungslücke zu schließen ist eine qualitativ hochwertige Aus- und Weiterbildung von ärztlichem Personal und anderen Gesundheitsberufen notwendig. In klinischen Blockpraktika beispielsweise rotieren Medizinstudierende häufig nicht auf alterspsychiatrische Stationen [13], [14]. Somit bleibt die klinische Lehre im Fach Alterspsychiatrie und Psychotherapie, wenn überhaupt, auf theoretische Vorlesungen im Studium beschränkt.

Das Ziel des hier vorgestellten Lehrprojektes war es daher, die medizindidaktische Literatur in Bezug auf die alterspsychiatrische Lehre im Medizinstudium zu sichten und für die Konzeptentwicklung eines klinischen Seminars im Kontext eines Blockpraktikums zu nutzen. Hierfür wurde eine narrative Literaturübersicht durchgeführt (Teilprojekt 1), eine Standortbestimmung der Seminarevaluationen der alterspsychiatrischen Lehre im Blockpraktikum an der Universitätsklinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie (UPD Bern) durchgeführt (Teilprojekt 2), ein evidenz-orientiertes Seminarkonzept entwickelt (Teilprojekt 3) und eine mehrdimensionale Pilotevaluation durchgeführt (Teilprojekt 4).

Die Datenbank Pubmed wurde mit folgenden Suchtermini und Boolschen Operatoren durchsucht: („geriatric psychiatry“ AND „medical education“ AND „students“). Weiterhin wurden die einzelnen digitalen Archive der Fachzeitschriften „Academic Medicine“ „Medical Edcuation“, „Medical Teacher“, „Academic Psychiatry“ mit jeweils dem Suchterminus („geriatric psychiatry“) durchsucht und „Der Nervenarzt“ mit dem Terminus („Lehre“). Für die Suche in der medizindidaktischen Datenbank „MedEdPortal“ wurde der Terminus („geriatric psychiatry“) verwendet. Alle identifizierten Artikel wurden charakterisiert und der didaktische Fokus und die Hauptergebnisse extrahiert (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Mit den Erkenntnissen aus der Literaturübersicht ist didaktisches Verbesserungspotenzial exemplarisch anhand eines einzelnen, konkreten universitären Kontextes statistisch überprüft worden.

Vorliegende Evaluationsdaten des Seminars „Psychische Erkrankungen im Alter“ aus dem Blockpraktikumsjahr 2019 (n=83 Studierende) wurden deskriptiv im Vergleich zu den anderen psychiatrischen Blockpraktikumsseminaren (ebenfalls im Blockpraktikumsjahr 2019) u.a. „Psychopathologie“, „Schlafstörungen“, „Psychiatrische Interventionen“ analysiert (Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test, verbundene Stichprobe da jeweils die gleichen Studierenden die unterschiedlichen Seminare bewerteten). Das Blockpraktikumsjahr beginnt im 4. Studienjahr (Teil des Masterstudiums Humanmedizin). Die Studierenden rotieren dabei jeweils einen Monat mit Vollzeitpräsenz durch die Fächer Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Pädiatrie und Psychiatrie. Die Blockpraktikumscurricula basieren auf Entrustable Professional Activities (EPAs), die im nationalen Lernzielkatalog PROFILES definiert sind [15].

Für eine spezifische Zielgruppenanalyse erfolgte eine schriftliche Pro-Kontra-Befragung zur Wahrnehmung der Alterspsychiatrie allgemein (erhoben bei n=21 Studierenden) und eine thematische Ordnung der Kommentare. Demographische Daten zu Blockpraktikumsstudierenden an unserer Universitätsklinik, eine detaillierte Beschreibung unseres Lehrkontextes und die Einbettung der klinischen Seminare in das Blockpraktikum Psychiatrie sind bereits im Rahmen anderer Studien publiziert [16], [17].

Die Lernziele für das Seminar basieren auf dem Lernzielkatalog PROFILES [15]. Für die Überarbeitung des Seminarkonzeptes wurde zunächst eine Zielgruppenanalyse durchgeführt. Neben den Publikationen zur alterspsychiatrischen Lehre für die inhaltliche Gestaltung wurden auch allgemeine didaktische Literatur und aktuelle Lehrempfehlungen der Hochschuldidaktik an der Universität Bern genutzt [18]. Mittels kollegialem Feedback im Rahmen eines Hochschuldidaktik-Kurses („Best of Frontalunterricht“ – Zentrum für universitäre Weiterbildung ZUW Hochschuldidaktik & Lehrentwicklung, Universität Bern) konnten Teile der Lehreinheit optimiert werden [19]. Sämtliche Materialien und alterspsychiatrische Lehrbuchkapitel wurde den Studierenden auf der digitalen Lernplattform ILIAS für vertiefendes Selbststudium im Anschluss an das Seminar zur Verfügung gestellt.

Nach Überarbeitung des Seminarkonzepts und dreimonatiger Pilotierung im Blockpraktikumsjahr 2021 (n=27 Blockstudierende, 6-Punkt-Likert-Item zu Globalbeurteilung) wurde die Globalbeurteilung im Vergleich zu den früheren Seminarglobalbeurteilungen aus dem Blockpraktikumsjahr 2019 (acht Monate Blockpraktikum, n=83 Studierende) ausgewertet (Wilcoxon Rangsummen-Test, unverbundene Stichprobe, da Studierende aus unterschiedlichen Blockpraktikumsjahren). Die Effektstärke wurde mittels Cohen’s d für nicht-parametrische Tests berechnet [20]. Für zwei Durchführungen des überarbeiteten Blockpraktikumsseminars erfolgte eine zusätzliche schriftliche mehrdimensionale Evaluation (5-Punkt-Likert-Items (n=15 Items), zusätzlich 3 offene Fragen) u.a. zu Lernatmosphäre, Vortragsaspekten und Medieneinsatz. Die Fragen des Evaluationsbogens sind in Tabelle 1 [Tab. 1] und im Anhang 2 [Anh. 2] aufgeführt.

Insgesamt wurden 659 Artikel und 15 MedEdPORTAL-Ressourcen gefunden. Von diesen bezogen sich 29 Artikel und 9 Lehrprojektberichte auf die alterspsychiatrische Lehre im Medizinstudium. In Tabelle S1 (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) sind die ausgewerteten Artikel dargestellt. Die Suchbegriffkombination („psychiatry“ AND „GMS Journal for Medical Education“) ergab keine Treffer. Der überwiegende Teil der Artikel bezog sich auf die alterspsychiatrische Lehre im Medizinstudium in den USA und Kanada (77%) und etwa ein Fünftel (23%) auf den europäischen Ausbildungskontext (Deutschland, UK, Portugal).

Thematisch am häufigsten wurde in den Artikeln die alterspsychiatrische klinische Lehre untersucht (z.B. Blockpraktikumscurricula oder Teilnahme an mobiler alterspsychiatrischer Versorgung) in 21% der Artikel) [21], [22], [23], [24], [25], [26], gefolgt von spezifischen Lehrmethoden (z.B. Imaginationsübung oder Immersion-Simulation) für alterspsychiatrische Themen (ebenfalls in 21% der Artikel) [27], [28], [29], [30], [31], [32] Lehrveranstaltungen (z.B. Kurse oder Seminare) [33], [34], [35], [36], Lernziele für Medizinstudierende [27], [37], [38] und dem alterspsychiatrischen Lehrbedarf (jeweils in 14% der Artikel) [12], [13], [14], [39]. Einzelne Artikel berichteten über Problem-basierte Curricula im Fachgebiet Psychiatrie mit Bezug zu Lebensphasen [40], digitalen alterspsychiatrischen Lehr- und Lernressourcen [41], spezifischen Prüfungsformaten für alterspsychiatrische Kompetenzen von Medizinstudierenden [42], [43], [44] und Berufswegentscheidungen von Medizinstudierenden in Bezug auf die Alterspsychiatrie [45].

Für empirische Studien wurden häufig Skalen zur Messung von Vorurteilen gegenüber alterspsychiatrischen Patient*innen und das Interesse an einer beruflichen Tätigkeit in der Alterspsychiatrie genutzt [23], [24], [29], [36]. Es ergaben sich für den Wissens- und Kompetenzerwerb [22], [26], [33] und für Vorurteile von Medizinstudierenden [26], [29] überwiegend signifikante Verbesserungen nach längerer klinischer Exposition, jedoch in einer kontrolliert-randomisierten Studie keine Änderung in Bezug auf die berufliche Laufbahnentscheidung [26].

Weiterhin konnten evaluierte, englischsprachige Lehrmaterialien für folgende alterspsychiatrische Themen identifiziert werden: Differentialdiagnostische Überlegungen für Demenz, Depression und Delir, [46], Suchterkrankungen im Alter [47], Erkennen von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz [48], Sturz und Sturzprävention [49], Einführung in die Alterspsychiatrie [50], kulturkompetente Gesundheitskommunikation mit älteren Patient*innen [51], Erkennen und Behandeln einer Depression im Alter [52] und ungewollter Gewichtsverlust im Alter [53]. Eine Übersicht der verwendeten didaktischen Methoden ist in Tabelle S1 (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) dargestellt.

Die Analyse der alterspsychiatrischen Seminarevaluationen aus dem Blockpraktikumsjahr 2019 (Daten vorhanden von n=83 Studierenden, Anteil weiblich=59%, Anteil männlich 41%, entsprechend einem Evaluationsrücklauf von 78%, Likert-Item Gesamtbewertung durchschnittlich 4.3 von 6, SD=0.9, Median=4.3, Schiefe=-0.47) im Vergleich zu anderen Seminaren mit einer durchschnittlichen Gesamtbewertung von 5.2 von 6 (SD=0.8, Median=5.3, Schiefe=-0.23, W=97, p<0.001) ergab Hinweise auf eine durchschnittlich schlechtere Gesamtbewertung des Seminars zur Alterspsychiatrie. Die anderen Blockpraktikumsseminare erhielten niedrigste Einzelbewertungen im Bereich von 5.1 (SD=0.7) beispielsweise für das Seminar Psychopathologie bis maximal 5.6 (SD=0.5) für das Einführungsseminar zum Blockpraktikum. Die Gesamtevaluation des Blockpraktikums auf einem 5-Punkte Likert-Item war 4.4 (SD=0.5).

Aus dem Blockpraktikumsjahr 2020 lagen pandemiebedingt keine spezifischen Seminarevaluationen vor.

In der Zielgruppenanalyse nannten Medizinstudierende ohne alterspsychiatrische klinische Exposition am häufigsten die Diversität der alterspsychiatrischen Patient*innen (3/21), die Auseinandersetzung mit Lebenserfahrung (3/21) und die gesellschaftliche Relevanz (3/21) als vermutete positive Aspekte in Bezug auf eine Tätigkeit im Fachgebiet Alterspsychiatrie. Im Gegensatz dazu wurden eine erwartete Einseitigkeit der klinischen Tätigkeit (5/21), Herausforderung bei der Kommunikation mit alterspsychiatrischen Patient*innen (5/21) und eine allgemein schlechtere Prognose (5/21) als unattraktive Aspekte am Fachgebiet eingeordnet. Die Komplexität alterspsychiatrischer Patient*innen wurde sowohl als positiv als auch als unattraktiv eingeordnet (jeweils 3/21). Von den befragten Studierenden gab die Mehrheit (62%) an, noch unentschlossen in Bezug auf eine Fachrichtung zu sein.

Für die Rhythmisierung des 60-minütigen Seminars wurde insbesondere die Evidenz zur Aufmerksamkeitsspanne mit einem zu erwartenden starken Abfall nach den etwa ersten 25 bis 30 Minuten [54] und Studien zum Einfluss subjektiver Theorien, individuell unterschiedlichen Vorwissens, Lernstrategien und Lernmotivation auf das individuelle Lerntempo berücksichtigt [55]. Es wurden drei übergeordnete Lernziele mit Bezug zu den General Objectives Medical Expert und Professional und zu den EPAs 3, 4 und 7 aus PROFILES für die inhaltliche Seminargestaltung formuliert [15]. Zusätzlich wurden ad hoc Fragen der Studierenden zu Beginn gesammelt.

Für die kognitive Aktivierung im Vortragsteil wurde in der Vorstellungsrunde der Selbstreferenz-Effekt [56] zu Beginn genutzt (Imagination des eigenen Alterns), gefolgt von einem Theorie-Input zu demographischer Entwicklung, dem alterspsychiatrischen Versorgungsbedarf und einer Übersicht zu alterspsychiatrischen Krankheitsbildern und deren Behandlung mit eingeschobenen klinischen Publikumsfragen. Die Inhalte wurden auch unter Berücksichtigung der Zielgruppenanalyse ausgewählt. Für die notwendige Stoffverdichtung wurden primär visualisierte Übersichtsgraphiken genutzt.

Für den zweiten Seminarteil wurde ein Arbeitsauftrag mit der selbständigen Bearbeitung von zwei kurzen typischen alterspsychiatrischen Fallvignetten (schwere depressive Episode und paranoides Syndrom bei Demenz) in Kleingruppen (2-3 Studierende) gestellt (siehe Anhang 3 [Anh. 3] und Anhang 4 [Anh. 4]). Beide Fallvignetten enthielten Fragen zur Differentialdiagnostik und Behandlungsempfehlung, die im Anschluss im Plenum diskutiert wurden.

Das iterativ angepasste alterspsychiatrische Seminar wurde im Zeitraum Februar bis April 2021 (elektronischer Evaluationsrücklauf Globalbewertung: 67%, Daten eingeschlossen von entsprechend n=18 Blockstudierenden, Anteil weiblich=61%, Anteil männlich=39%), mit zuletzt durchschnittlich 5.3 von 6 (SD=0.8, Median=5.0, Schiefe=-0.19) besser im Vergleich zum Durchschnitt der alterspsychiatrischen Seminarglobalbewertungen aus dem Blockpraktikumsjahr 2019 (n=83 Studierende, Anteil weiblich=59%, Anteil männlich 41%, Gesamtbewertung durchschnittlich 4.3 von 6, SD=0.9, Median=4.3, Schiefe=-0.47) evaluiert (p<0.01, U=135.5, Cohen’s d für nicht-parametrische Tests=1.28). Die Ergebnisse der zusätzlichen schriftlichen mehrdimensionalen alterspsychiatrischen Seminarevaluation (n von zwei überarbeiteten Seminardurchführungen=21 Blockstudierende und Wahljahrstudierende) sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst.

In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht welche medizindidaktische Evidenz für die Lehrgestaltung im Fachgebiet Alterspsychiatrie und -psychotherapie bisher vorliegt. Zudem wurden evidenz-basierte allgemeine didaktische Empfehlungen (u.a. Zielgruppenanalyse, Seminarrhythmisierung und Lernendenaktivierung) genutzt, um ein bisher unterdurchschnittlich evaluiertes studentisches Seminarkonzept im Blockpraktikum zu überarbeiten. Das neue Seminarkonzept wurde signifikant besser von Studierenden evaluiert. Insofern geben die vorgestellten Pilotevaluationen einen ersten konkreten Anhaltspunkt dafür, dass sich evidenz-orientierte Verbesserungen der Didaktik mittels standardisierter Evaluationen durchaus statistisch objektivieren lassen können.

In der Zusammenschau zeigt sich in der internationalen medizindidaktischen Literatur, dass die alterspsychiatrische Wissensvermittlung, deren Überprüfung und spezifische arbeitsplatz-basierte Lehre tendenziell an medizinischen Fakultäten unterrepräsentiert sind und den gesellschaftlichen Bedarf nicht adäquat abbilden [13], [22], [41]. Während in früheren Studien [21], [28], [37] vor allem alterspsychiatrische Lernziele und geeignete curriculare Strukturen untersucht wurden, liegt der Fokus bei jüngeren Forschungsarbeiten zur alterspsychiatrischen Lehre auf der notwendigen Personalinfrastruktur [14], Nachwuchsrekrutierung [26], digitaler Lehre in der Alterspsychiatrie [41] und Lehrmethoden für spezifische Krankheitsentitäten wie den neurokognitiven Störungen [32].

Fehlende alterspsychiatrische klinische Arbeitserfahrung in der medizinischen Ausbildung erschwert es Studierenden möglicherweise einen Bezug zum klinischen Alltag herzustellen und verhindert die notwendige übergeordnete didaktische Kohärenz durch Abstimmung kompetenz-basierter Lernziele mit Theorie und Praxis und deren Prüfung [57]. Wesentlich erscheint uns, dass die Qualität einer arbeitsplatz-basierten klinischen Lernerfahrung in der alterspsychiatrischen Versorgung für den individuellen Kompetenzerwerb [22] eine wichtige Rolle spielt. Die Studienlage in Bezug auf das berufliche Interesse am Fachgebiet Alterspsychiatrie erscheint am ehesten aufgrund curricularer Interventionsunterschiede nicht eindeutig [25], [26]. Eine Metaanalyse zum Berufsinteresse am Fachgebiet Allgemeinmedizin hingegen kommt zu der klaren Schlussfolgerungen, dass frühe und systematische klinische Lernerfahrungen mit höherem beruflichen Interesse am Fachgebiet einhergehen [58].

Die von Studierenden genannten Vorurteile und Stereotypen (z.B. Behandlungsmöglichkeiten und -erfolge) in Bezug auf alterspsychiatrische Patient*innen an unserer Universitätsklinik unterscheiden sich erstaunlich wenig von den bereits in den 1980er Jahren in den USA berichteten Vorurteilen [21]. Neben der entsprechenden Wissensvermittlung in der präklinischen Lehre scheint daher die klinische Exposition und die strukturierte Auseinandersetzung mit alterspsychiatrischen Krankheitsbildern, der Diversität alterspsychiatrischer Patient*innen und der Abbau von Vorurteilen essenziell für eine qualitativ hochwertige Versorgung [26], [29]. Klinische Rotationen in der Alterspsychiatrie bieten Studierenden zudem die Möglichkeit, sich unter entsprechender Supervision (und fallbasierter strukturierter Diskussion) mit einer bewussten Haltung zum Alter und Altern aus bio-psycho-sozialer Sicht auseinanderzusetzen und diese für die zukünftige klinische Tätigkeit unabhängig vom Fachgebiet zu nutzen.

Seminare wie in diesem Pilotprojekt berichtet sind nur als ein Baustein für die alterspsychiatrische Lehre einzuordnen und müssen durch theoretische Versorgungsgrundlagen und klinische Arbeitserfahrung komplementiert werden. Wichtig aus medizindidaktischer Sicht erscheint nun den tatsächlichen Lernzuwachs und Einstellungsänderungen interventionsabhänig zu untersuchen. Erste empirische Hinweise auf die Wichtigkeit von klinischen Rotationen für die Einstellungsänderung und das berufliche Interesse an diesem Fachgebiet gibt es bereits sowohl für Medizinstudierende [22], [25] als auch für Weiterzubildende [45], [59]. Entsprechend sollten auch die verschiedenen Prüfungsformate (Wissenstests, Objective structured clinical examinations und arbeitsplatz-basierte Assessments) gerontopsychiatrische Themen adäquat abbilden, um den Kompetenzerwerb auf höheren Ebenen überprüfen zu können.

Um Medizinstudierende adäquat auf ihre klinische Tätigkeit und den gesellschaftlichen Versorgungsbedarf vorzubereiten, müssen qualitativ hochwertige Lehrformate einschließlich klinischer Rotationen für die Alterspsychiatrie und Psychotherapie implementiert werden. Für die evidenz-orientiere Lehrgestaltung in der Alterspsychiatrie stehen bereits einige Ressourcen zur Verfügung und können, wie das in diesem Projektbericht untersuchte Material, von Lehrenden genutzt werden.

Bei Interesse an Materialien über das Supplement hinaus können die Autor*innen dieses Manuskripts kontaktiert werden.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.