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Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hob 1978 die bedeutende Rolle der traditionellen (naturheilkundlichen) Medizin für die Gesundheitsversorgung hervor [1] und erkennt diese auch weiterhin als kulturell akzeptable, erschwingliche und nachhaltige Medizin an [2]. Dennoch wurden entsprechende Versorgungskonzepte in groß angelegten internationalen Gesundheitsprogrammen weitgehend vernachlässigt [3], [4] und kaum in die Patientenversorgung integriert. Die Inanspruchnahme naturheilkundlicher und komplementärmedizinischer Therapieverfahren in der Bevölkerung bleibt indes ungebrochen [5]. Andrew Weil, Gründer des Center for Integrative Medicine an der University of Arizona, verweist auf die damit verbundene Problematik, dass die Integration der Verfahren „… [can develop] in a planned, thoughtful way, consistent with good science and ethics or it can develop haphazardly and recklessly. One can already see in the profusion of holistic and integrative clinics the lack of substance and planning that one would expect, given the fact that medical schools are not preparing physicians to navigate in this new world” [6].

Eine patientenorientierte und teambasierte Medizin, wie sie im Masterplan 2020 für das Medizinstudium in Deutschland gefordert wird [7], ist aus Sicht des Ausschusses Integrative Medizin und Perspektivenpluralismus der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) nicht umsetzbar, ohne der naturheilkundlichen, komplementären und integrativen Medizin innerhalb der Ausbildung eine klare Rolle zuzuweisen. Der Ausschuss sieht sich in der Verantwortung, Konzepte für eine praktikable, umsichtige und evidenzbasierte Implementierung in das Studium der Humanmedizin zu entwickeln. Die Studierenden sollen befähigt werden, künftig entsprechende Behandlungsmöglichkeiten und Patientenpräferenzen stärker in Entscheidungs- und Versorgungsprozesse einzubinden. Das vorliegende Positionspapier wurde vom Ausschuss gemeinsam mit der Arbeitsgruppe Lehre des Forums universitärer Arbeitsgruppen Naturheilverfahren und Komplementärmedizin [https://uniforum-naturheilkunde.de/] in einem mehrstufigen konsensualen Prozess erarbeitet. Das Forum entstand in den 1990er Jahren als ein Zusammenschluss von Wissenschaftlern*, die an deutschsprachigen Universitäten auf dem Gebiet der Naturheilkunde und Komplementärmedizin arbeiten und zählt heute weit über 100 Mitglieder. Die Aktivitäten der einzelnen Arbeitsgruppen des Forums dienen dazu, die wissenschaftliche Forschung, die akademische Lehre und die klinische Anwendung von naturheilkundlichen und komplementärmedizinischen Diagnose- und Therapieverfahren zu fördern und bekannt zu machen. Der Austausch der Wissenschaftlerinnen wird innerhalb des Forums durch eine kooperierende Netzwerkstruktur gepflegt. Über diese Netzwerkstruktur wurden Praxisbeispiele aus der Lehre zusammengetragen (siehe Anhang 1 [Anh. 1]), die aktuelle Implementierungsmöglichkeiten entsprechender Inhalte in die medizinische Ausbildung aufzeigen.

Ziel dieses Positionspapiers ist, die Relevanz dieses Themas für die medizinische Ausbildung darzustellen, begriffliche Klarheit zu schaffen, den aktuellen Stand in Deutschland im internationalen Kontext zu reflektieren und Konzepte für die Ausbildung vorzustellen. Es knüpft an internationale Entwicklungen, insbesondere im nordamerikanischen Raum an, da hier bereits entsprechende Ausbildungskonzepte entwickelt und erprobt wurden. Der Ausschuss möchte mit diesem Positionspapier einen dringend erforderlichen Diskurs zur Einbindung von Naturheilverfahren und Komplementärmedizin in die medizinische Ausbildung anstoßen, welcher bestehende, divergierende Paradigmen berücksichtigt [8], [9].

Der Anstieg lebensstilbedingter und chronischer Erkrankungen [10] und die stärkere Einbindung von Patientenwünschen und -präferenzen in die Gesundheitsversorgung führt zu einer weltweiten Zunahme von präventivmedizinischen, komplementärmedizinischen, nicht-pharmakologischen und selbstinitiierten Anwendungen [11], [12]. So nehmen beispielsweise in Deutschland und in der Schweiz ca. 40% der Bevölkerung im Laufe eines Jahres komplementäre Behandlungsmethoden in Anspruch [5], bei onkologisch Erkrankten liegt der Anteil deutlich höher [13]. Komplementärmedizinische Anwendungen, die nicht mit konventionellen ärztlichen Behandlungen koordiniert werden, bergen Risiken für Patienten [14]. Auf konventionelle Anwendungen abgestimmte komplementärmedizinische Verfahren haben hingegen das Potential, den Verlauf einer Erkrankung und die Patientenzufriedenheit positiv zu beeinflussen [15]. Da an vielen deutschen Medizinischen Fakultäten Forschung und Lehre zu diesem Themenbereich kaum oder gar nicht vertreten ist, können zukünftige Ärztinnen entsprechende Kenntnisse und Fähigkeiten an der Universität häufig nicht oder nur punktuell erwerben [16], [17]. Dies hat zur Folge, dass viele Patienten nicht entsprechend informiert und versorgt werden. So wenden sich beispielsweise viele chronisch und psychisch Erkrankte an Heilpraktiker, deren Ausbildung jedoch nicht geregelt und deren Zusammenarbeit mit Ärztinnen eingeschränkt ist [18]. Onkologisch Erkrankte beklagen mangelnde Informationen und fehlende Behandlungsmöglichkeiten in Bezug auf naturheilkundliche und komplementäre Medizin [19]. Eine aktuelle Studie unter Brustkrebspatientinnen zeigt, dass nur 16% der behandelnden Ärzte entsprechende Verfahren in die Behandlung integrierten und jede fünfte Frau diese Optionen ohne deren Wissen nutzte [20]. Auch weitere Studien belegen, dass viele Patientinnen zusätzliche Therapieoptionen in Eigenregie ohne ärztliche Kenntnis anwenden [19], [21]. Dieses Verhalten ist potentiell gefährlich und kann beispielsweise dazu führen, dass durch die zusätzliche Einnahme von pflanzlichen Mitteln während einer Chemotherapie Wechselwirkungen und Komplikationen auftreten und dadurch die Wirksamkeit der Chemotherapie eingeschränkt oder die Toxizität gesteigert wird [22], [23]. Ärztinnen sollten dafür ausgebildet sein, entsprechende Patientenbedürfnisse aufzugreifen und geeignete Behandlungsoptionen in die Patientenversorgung einzubinden.

Die Art und Weise, wie verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zueinander in Beziehung stehen, unterliegt einem kontinuierlichen Wandel und manifestiert sich in der Verwendung unterschiedlicher Begriffe. Mit Blick auf die Lehre ist es für das vorliegende Positionspapier erforderlich, eine Begriffsbestimmung durchzuführen. Aus historischer Perspektive hat sich zunächst in der westlichen Kultur der Begriff der Alternativmedizin etabliert, durch welchen versucht wurde, einen Gegenpol zu der zunehmend naturwissenschaftlichen Ausrichtung und Spezialisierung der Medizin in einzelne Fachgebiete zu bilden [24]. In den 80er Jahren bis über die Jahrtausendwende entwickelte sich die Bereitschaft der parallelen, sich ergänzenden Anwendung der verschiedenen Verfahren und Behandlungsansätze. Anfang der 2000er Jahre kam der Begriff der Integrativen Medizin (IM) auf, in der alle Behandlungsmöglichkeiten auf Grundlage wissenschaftlicher Evidenz synergistisch und kooperativ zum Wohle der Patientinnen aufeinander abgestimmt werden [4], [25].

Der Begriff der Alternativmedizin wird heute nur noch von Laien verwendet und ist bei den offiziellen Institutionen und Fachgesellschaften oder in wissenschaftlichen Publikationen nicht mehr zu finden. In den USA hat sich beispielsweise im Jahr 2014 das National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) in National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) umbenannt. Dadurch wird die Überwindung des dichotomen Ansatzes der Alternativmedizin zum Ausdruck gebracht [25]. Der Begriff Komplementärmedizin (KM) wurde anfänglich oft analog zur Alternativmedizin verwendet. Die entsprechenden Verfahren werden im offiziellen und wissenschaftlichen Kontext als ergänzende Behandlungsoptionen verstanden, welche zur Vorbeugung von Krankheiten oder zur Unterstützung von konventionellen Therapien genutzt [25], [26] und von unterschiedlichen Professionen angewendet werden.

In Deutschland findet sich darüber hinaus der Begriff Naturheilverfahren (NHV). Die NHV lassen sich in die klassischen NHV und in erweiterte NHV einteilen. Zu den klassischen Verfahren werden nach Sebastian Kneipp die Ordnungstherapie (einschließlich der Mind-Body-Medizin), Ernährungstherapie, Hydrotherapie, Phytotherapie und Bewegungstherapie gezählt [27]. Welche Verfahren zu den erweiterten Naturheilverfahren gehören, lässt sich nicht eindeutig festlegen. Von einigen Autoren werden beispielsweise auch Methoden wie Neuraltherapie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Akupunktur, Homöopathie und Anthroposophische Medizin genannt, andere definieren diesen Begriff enger [27], [28]. Entgegen dem klar definierten Begriff klassische Naturheilverfahren, werden die Begriffe NHV und KM in der Regel als Oberbegriffe verwendet, ohne dass eine scharfe Abgrenzung existiert, welche Therapien und Verfahren im Einzelnen mit eingeschlossen sind [29]. Im US-amerikanischen Gesundheitssystem hat sich die Mind-Body-Medizin in der medizinischen Versorgung etabliert und gewinnt auch in Deutschland an Bedeutung. Diese bezieht verhaltensmedizinische Ansätze und Techniken aus den Lebensstilelementen Bewegung, Entspannung, Stressregulation und Ernährung ein. Sie basiert auf dem Salutogeneseansatz und zielt auf die Aktivierung der Selbstfürsorge und Selbstheilung [30].

Die WHO Strategie aus dem Jahr 2013 mit Ausblick auf die Jahre 2014 bis 2023 verwendet zusätzlich den Begriff Traditionelle Medizin und definiert diesen wie folgt: „Traditional medicine has a long history. It is the sum total of the knowledge, skill, and practices based on the theories, beliefs, and experiences indigenous to different cultures, whether explicable or not, used in the maintenance of health as well as in the prevention, diagnosis, improvement or treatment of physical and mental illness“ [2].

Im Zuge dieser Strategie empfiehlt die WHO ihren 193 Mitgliedstaaten traditionelle und komplementäre Medizin (T&CM) in die Gesundheitssysteme zu integrieren. Die von der WHO präferierte Begriffskombination T&CM begründet sich auf den weltweit bestehenden Unterschieden im Hinblick auf die zur Verfügung stehenden Gesundheitsversorgungsangebote und deren Inanspruchnahme [2].

Insgesamt geht in der westlichen Kultur der Fokus weg von dem Verständnis der Medizin als therapeutische Intervention hin zu einem viel umfassenderen Bild der Gesundheitsversorgung. Aspekte wie Selbstverantwortung, Prävention, Umwelt, Ernährung und soziale Faktoren sowie die Expertisen weiterer medizinischer Professionen werden mitberücksichtigt. Der Begriff Integrative Medizin (IM) hat sich insbesondere seit der Gründung des Andrew Weil Center of Integrative Medicine an der University of Arizona im Jahr 1994 etabliert [4], [31]. Zum ersten Mal sichtbar wird er in Deutschland schon im Jahr 1992 in der Zeitschrift Therapeutikon [32]. In den letzten Jahren wurden durch verschiedene Institutionen und Arbeitsgruppen Vorschläge für eine Definition der IM erarbeitet, in welcher zudem der Gesundheitsbegriff zentral ist. Witt et. al. publizierten im Jahr 2017 eine Definition, die konsensual, international und interdisziplinär erarbeitet wurde. Hier rückt der Aspekt des Wohlbefindens in den Fokus [33]. Für das hier vorgelegte Positionspapier wird für den Begriff IM die internationale Definition des US-amerikanischen Academic Consortium for Integrative Medicine & Health präferiert [34], die von Esch und Brinkhaus 2020 wie folgt erweitert wurde:

Aufbauend auf dieser Definition werden im Folgenden Implikationen für die Lehre abgeleitet. Da einzelne naturheilkundliche und komplementärmedizinische Verfahren in der Forschung und Lehre auch isoliert und (noch) nicht als aufeinander abgestimmte Praktiken zu betrachten sind, hat sich der Ausschuss auf die Verwendung der Begriffskombinationen NHV&KIM geeinigt. Neben dem Begriff IM wird so auch der Begriff KM als KIM (Komplementäre und Integrative Medizin) parallel aufgeführt. Durch die zusätzliche Verwendung des Begriffs NHV soll der Anschluss an die deutschsprachige Tradition und Nomenklatur sowie die am häufigsten in Deutschland angewandten Verfahren hergestellt werden.

Die evidenzbasierte und wissenschaftliche Medizin fordert, dass Entscheidungen unter Einbeziehung des Patienten möglichst auf Grundlage von nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden sollen. Nach den drei Säulen der evidenzbasierten Medizin werden dabei neben den Werten bzw. Wünschen der Patientinnen und dem aktuellen Stand der klinischen Forschung auch die individuellen klinischen Erfahrungen der Ärztinnen bzw. Therapeutinnen berücksichtigt [4], [36].

In der NHV&KIM gibt es mittlerweile viele Studien zu verschiedenen Verfahren, die zum Teil eine höhergradige Evidenz aufweisen und deren Anwendung bereits Einzug in die Versorgungspraxis gefunden hat. Aktuell wurde in den USA eine umfangreiche Landkarte zur wissenschaftlichen Evidenz zahlreicher NHV&KIM-Verfahren zusammengestellt [37]. In Deutschland werden bei einer Vielzahl der S3 Leitlinien NHV&KIM-Verfahren berücksichtigt, nicht zuletzt durch die Aufnahme der beiden wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften Gesellschaft für Phytotherapie e.V. (GPT) und Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde e.V. (DGNHK) in die Dachgesellschaft der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Beispielsweise können Akupunktur, Entspannungstechniken und Massagen begleitend zur Behandlung von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen bei Brustkrebspatienten eingesetzt werden [38]; bei Patienten mit Magenkarzinom können Misteltherapie und Mind-Body-Medizin zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen [39].

Wissenschaftlicher Erkenntnisgewinn und akademische Lehre gehen dabei Hand in Hand, denn die universitäre Lehre hat den Anspruch, methodisch fundiert zu sein und ihre Autorität in der Sache zu begründen [40]. An deutschen Medizinischen Fakultäten fehlen bislang ordentliche Professuren für NHV&KIM. Aktuell sind an den vier staatlichen Medizinischen Fakultäten Berlin, Duisburg-Essen, Hamburg und Rostock Stiftungsprofessuren bzw. Lehrstühle angesiedelt. Zwei Professuren wurden aktuell an der Charité verstetigt. Darüber hinaus gibt es weitere Lehrstühle und Stiftungsprofessuren, beispielsweise an der privaten Universität Witten/Herdecke [41]. An diesen Standorten konnten im Rahmen des Lehrplans bereits thematische Schwerpunkte im Bereich NHV&KIM gesetzt werden (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Die überwiegend stiftungsfinanzierten Lehrstühle können jedoch den disziplin- und methodenübergreifenden Bedarf an Forschung im Bereich NHV&KIM kaum decken. In Bezug auf Forschungsmittel werden beispielsweise seitens der Hufelandgesellschaft die begrenzten Ressourcen zur Durchführung von Studien beklagt [42]. Vor dem Hintergrund der hohen Inanspruchnahme hat sich vor mehr als zehn Jahren international eine akademische Bewegung für IM und Gesundheitsförderung in den USA entwickelt. Hier schlossen sich mehr als 70 universitäre Institutionen zum Academic Consortium for Integrative Medicine and Health (ACIMH) zusammen [43]. Mit Blick auf die künftigen Herausforderungen im Gesundheitssystem wurde in den USA ein jährliches Budget für die Forschung bereitgestellt, allein im Jahr 2020 in Höhe von $ 152 Millionen. Mit diesen Mitteln sollen Konzepte erarbeitet werden, wie konventionelle Medizin mit evidenzbasierten bzw. evidenzinformierten komplementären Verfahren ergänzt werden kann [44]. In Deutschland gibt es bislang kaum öffentliche Forschungsmittel oder Bestrebungen, im Bereich der Patientenversorgung und der medizinischen Ausbildung NHV&KIM Fragestellungen systematisch aufzugreifen. Eine Ausnahme stellt die seit Juni 2020 durch das baden-württembergische Landesministerium für Soziales und Integration geförderte Forschungs- und Praxisinitiative Komplementäre und Integrative Gesundheitsversorgung in Baden-Württemberg (KiG BaWü) dar. Die Umsetzung erfolgt durch das Akademische Zentrum für Komplementäre und Integrative Medizin (AZKIM) und das Kompetenznetz Integrative Medizin (KIM) und zielt darauf, konventionelle Medizin optimal durch naturheilkundliche und weitere komplementärmedizinische Behandlungskonzepte zu ergänzen und somit Patienten zukünftig „Hand in Hand“ zu versorgen [45]. Durch weitere entsprechende Initiativen könnten vorhandene Qualitätslücken geschlossen und die Integrative Medizin unter Berücksichtigung der nationalen Gegebenheiten weiterentwickelt werden. Dies würde auch neue Perspektiven für eine wissenschaftlich fundierte und auf künftige Versorgungsrealitäten ausgerichtete Lehre zu NHV&KIM eröffnen. Es ist notwendig, dass die Lehrenden auf dem Gebiet der NHV&KIM angemessene Bedingungen vorfinden, die denen anderer Lehr- und Forschungsbereiche gleichgestellt sind, um Forschung, Lehre und Patientenversorgung auf dem geforderten akademischen Niveau umsetzen zu können [46], [47].

In Deutschland geben 60% der Hausärzte an, NHV&KIM in der ambulanten klinischen Versorgung anzuwenden und Verfahren wie beispielsweise Akupunktur, Traditionelle Chinesische Medizin oder Phytotherapie zu integrieren [48], [49]. Ärztinnen haben unabhängig vom Fachgebiet die Möglichkeit, einzelne entsprechende Zusatzqualifikationen von den Ärztekammern zu erwerben. Qualifikationen für NHV&KIM-Anwendungen können beispielsweise für Akupunktur, Homöopathie, Manuelle Medizin, Naturheilverfahren, Physikalische Therapie, Balneologie und Medizinische Klimatologie erworben werden [50]. Aktuell haben ca. 70.000 Ärztinnen in Deutschland eine naturheilkundliche Zusatzqualifikation. Die Nachfrage ist weiterhin hoch [51].

Im Jahr 1976 wurden zum ersten Mal in der Neufassung des Arzneimittelgesetzes (AMG) Phytotherapie, Homöopathie und Anthroposophie als „Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen“ aufgeführt und in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen mit aufgenommen (BGBl. I, S 3394, vom 24. August 1976, neugefasst am 12.12.2005).

Durch die Einführung der Lernstoffgebiete NHV und Homöopathie in die Novellierung der Approbationsordnung für Ärztinnen und Ärzte (ÄApprO) wurden komplementäre Therapieverfahren bereits 1988 in die Ausbildungsverordnung für Ärzte mit aufgenommen (BGBl. I, S 1593, vom 14. Juli 1987).

Bei einer erneuten Novellierung der ÄApprO im Jahr 2002 wurden Rehabilitation, Physikalische Therapie und NHV im Curriculum des Medizinstudiums als Pflicht- und Prüfungsfach im Querschnittsbereich 12 (QB 12) fest verankert, andere komplementärmedizinische Verfahren können als Wahlfächer in das Studium aufgenommen werden (BGBl. I, S 2405, vom 27. Juni 2002). Im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog der Medizin 1.0 (NKLM) wird in Kapitel 16 (Therapeutische Prinzipien) folgendes angeführt [52]: „Die Absolventin und der Absolvent beschreiben und erklären die therapeutischen Prinzipien der physikalischen Medizin, Naturheilverfahren, komplementär- und alternativmedizinischer Verfahren, bewerten diese kritisch und verordnen sie gegebenenfalls adäquat“.

Die Umsetzung bleibt jedoch den einzelnen Medizinischen Fakultäten überlassen und wird in den jeweiligen Studienordnungen festgelegt. Eine deutschlandweite Erhebung zeigte eine sehr heterogene Ausgestaltung von NHV&KIM-Inhalten. Mancherorts entfallen diese Lehrinhalte komplett, beispielsweise aufgrund einer Fokussierung auf den Themenbereich Physikalische Medizin und Rehabilitation. Darüber hinaus ist der QB 12 nur für die Regelstudiengänge in Deutschland verbindlich und verpflichtend und wird in den Modellstudiengängen nicht oder nur zum Teil umgesetzt [17]. Evaluationsergebnisse zeigen, dass seitens der Studierenden ein vertiefendes Angebot von Lehre im Bereich NHV&KIM begrüßt wird [53], [54], [55]. Die Studierenden sehen vor allem die Notwendigkeit gut ausgebildet zu werden, damit sie in der künftigen Praxis Patienten besser beraten und ggf. behandeln können [56].

Die aktuell in der Neustrukturierung befindliche neue ÄApprO des Medizinstudiums bringt die Chance mit sich, Standards und innovative Formate für die Lehre in NHV&KIM zu entwickeln. Ansätze dazu finden sich z.B. in Arbeiten des GMA-Ausschusses Integrative Medizin und Perspektivenpluralismus. Diese wurden im Anhang 8 der Stellungnahme des Beirats und Vorstands der GMA zum Masterplan Medizinstudium 2020 veröffentlicht. Hier wurden unter anderem eine verstärkte Auseinandersetzung mit verschiedenen Modellen zur Gesundheit und Krankheitsverarbeitung und eine Befähigung zur Einbindung des Patientenwillens in den Versorgungsprozess im Sinne einer integrativmedizinischen Versorgung gefordert [57].

Durch eine konsequente Ausbildungsforschung könnte die Lehre im Bereich NHV&KIM weiterentwickelt und zielgerichtet in die Ausbildung implementiert werden. Hierzu sollten aktuelle Angebote in der Lehre und Ausbildung identifiziert und eine Forschungsstrategie abgestimmt werden [58]. Durch die Kombination der evidenzbasierten Vermittlung von NHV&KIM mit praktischen Erfahrungen könnte nicht zuletzt auch das kritische Denken bei Studierenden gefördert werden [55].

Um Studierende auf eine spätere patientenzentrierte Arbeitsweise vorzubereiten, ist es wichtig, dass diese bereits zu Beginn der Ausbildung erlernen, wie NHV&KIM angemessen in Behandlung und Therapie eingebunden werden. Im nordamerikanischen Raum wurde der Bedarf, diese Inhalte im Medizinstudium zu vermitteln, frühzeitig erkannt. Beispielsweise erstellte eine am National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) angesiedelte Arbeitsgruppe für den Bereich Ausbildung im Jahr 2000 umfangreiche Empfehlungen, um die Medizinischen Fakultäten bei der Umsetzung entsprechender Lehrangebote im Bereich KIM zu unterstützen [59]. Das NCCIH ist eine federführende Behörde der Regierung für die wissenschaftliche Förderung der komplementären und integrativen Gesundheitsansätze [60].

Neuere Entwicklungen in den USA zeigen einen Trend hin zur interprofessionellen Ausbildung im Bereich der KIM, die auf Grundlage sozialer Lerntheorien informelle Erfahrungen, Diskussionen und den Austausch von Ideen und Ressourcen der einzelnen Berufsgruppen einschließen [34], [61]. So förderte die NCCIH ab 2000 ein Programm namens Complementary and Alternative Medicine Education Project, in welches 15 Studiengänge aus dem Bereich Medizin und Pflege eingeschlossen wurden. Es wird dort betont, dass die Krankenpflege auch in der Regelversorgung eine leitende Rolle bei der Thematisierung der Inanspruchnahme von KIM innehaben muss und deshalb entsprechende Lehrangebote longitudinal in die Curricula zu integrieren sind [62], [63].

Im Jahr 2012 führte das US-amerikanische National Institute of Health den ersten internationalen Kongress für KIM-Lehrende in Washington DC durch. Die interprofessionelle Ausbildung wurde als zentrales Kongressthema gewählt mit der Begründung, dass hier genau wie bei KIM, konzeptionelle Aspekte wie effiziente Kommunikation und die patientenzentrierte und beziehungsorientierte Versorgung eine zentrale Rolle spielen [64].

In Kanada initiierte die Health Canada 2001 das Projekt Complementary and Alternative Medicine in Undergraduate Medical Education (CAM in UME), um Studierende auf die Integration komplementärer Behandlungsansätze in der ärztlichen Berufspraxis vorzubereiten [65], [66]. Um den Stand der Ausbildung in den Gesundheitsberufen in Bezug auf KIM besser zu erforschen, wurde das Projekt 2006 mit einem Budget von $ 77,750 gefördert [67]. Das Ziel war, die Studierenden zu befähigen, KIM mit Patienten in einer informierten, nicht wertenden Art und Weise zu diskutieren. Es sollte dabei zu keiner einseitigen Befürwortung oder Ablehnung einzelner Verfahren kommen [68]. Im Rahmen dieses Projekts wurden auch exemplarisch Kompetenzen für ein KIM-Curriculum im Grundstudium entwickelt und vorgestellt. Dies umfasst folgende Bereiche: Grundlagen (Kultur, Evidenz, Placebo, Inanspruchnahme und Regularien), Praktiken (Chiropraktik, Massagen, NHV) und Patientenversorgung im Bereich KIM (Kommunikation, Patienteninformation, KIM bei chronischen und onkologischen Erkrankungen).

In Deutschland gab es bislang keine öffentlichen Fördermittel, um entsprechende Lehrangebote in vergleichbarer Weise zu entwickeln. Der Ausschuss Integrative Medizin und Perspektivenpluralismus engagiert sich für die Entwicklung eines entsprechenden Kompetenzrahmens für die universitäre Ausbildung in der Humanmedizin. Teilweise konnten einzelne Aspekte dieses Diskurses in die Entwicklung des NKLM 1.0, Kapitel 16 (Therapeutische Verfahren) eingebracht werden [52]. Um eine nachhaltige Verankerung im Absolventenprofil zu erreichen, sind weitere Anknüpfungspunkte notwendig. Aktuell wird die ÄApprO und der NKLM auf Grundlage des im März 2017 durch die Gesundheits- und Wissenschaftsressorts von Bund und Ländern verabschiedeten Masterplan überarbeitet [7], [57]. Hierbei soll eine Anpassung der ärztlichen Ausbildung an künftige Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung und eine stärkere Ausrichtung an arztbezogenen Fertigkeiten und Haltungen einschließlich wissenschaftlicher, kommunikativer und interprofessioneller Kompetenzen erzielt werden. Auf Grundlage der durch das Kultusministerium hervorgehobenen Maßnahmen des Masterplans [69] werden im Folgenden mögliche Anknüpfungspunkte benannt:

1.

Laut Maßnahme 14 des Masterplans sollen künftig klinische und theoretische Inhalte vom ersten Semester an bis zum Ende der Ausbildung verknüpft werden, um einen verstärkten und frühzeitigen Praxisbezug herzustellen. Dieser eignet sich für die Einbindung von NHV&KIM Inhalten. Hier könnten beispielsweise kommunikative Kompetenzen unter Einbindung von Real- und Simulationspatienten eingeübt werden. Mit Fokus auf die patientenzentrierte Versorgung wäre es beispielsweise denkbar, Fallvignetten auszuarbeiten, bei denen Patienten konventionelle Behandlungsangebote ablehnen oder gezielt nach möglichen ergänzenden Angeboten fragen.

2.

Die stärkere Gewichtung der wissenschaftlichen Kompetenzen wird durch die geforderte Einführung eines Leistungsnachweises deutlich (Maßnahme 10 des Masterplans). Wissenschaftliche Expertise und Einbindung von Patientenpräferenzen in therapeutische Entscheidungen kann gut anhand von NHV&KIM eingeübt werden. Patientenpräferenzen zu berücksichtigen, ist Teil des evidenzbasierten Handelns [36]. Dies bedarf aber auch der informierten Entscheidung im Hinblick auf mögliche Neben- und Wechselwirkungen. Die therapeutischen Möglichkeiten einschließlich NHV&KIM könnten von Studierenden im Hinblick auf deren Nutzen und Gefahren recherchiert und überprüft werden.

3.

Die Stärkung der Allgemeinmedizin und Einbindung von Lehrarztpraxen in die medizinische Ausbildung (Maßnahme 15 des Masterplans) richtet den Fokus auf die ambulante Gesundheitsversorgung und bessere sektorenübergreifende Verzahnung. Gerade in der Allgemeinmedizin sind Studierende häufig mit komplexen und chronischen Krankheitsbildern konfrontiert, welche durch NHV&KIM unterstützend therapiert werden können. Patientenpräferenzen und das soziale Umfeld spielen hier eine große Rolle. Studierende sollten im Studium auf diese Versorgungsrealität und die damit verbundenen Handlungsoptionen vorbereitet werden.

4.

Maßnahme 7 des Masterplans sieht ein verpflichtendes Angebot interprofessioneller Lehrveranstaltungen vor. Die Entwicklung interprofessioneller und teambasierter Lehrkonzepte unter Einbindung aller im Versorgungsprozess beteiligten Professionen schließt auch die Expertise der Gesundheitsberufe im Bereich NHV&KIM ein. Insbesondere in den Berufen der Krankenpflege, Physiotherapie und des Hebammenwesens sind NHV&KIM in der Aus- und/oder Weiterbildung integriert. So können beispielsweise Hebammen sich im Bereich Akupunktur weiterbilden, Pflegeberufe Wickel- und Auflagen anwenden und Physiotherapeuten Entspannungs- und Bewegungstraining durchführen [70]. Hier könnte beispielsweise das gemeinsame Erstellen eines interprofessionelle Versorgungsplans in entsprechenden interprofessionellen Lehrveranstaltungen die Berücksichtigung aller Behandlungsoptionen stärken [71].

Der GMA-Ausschuss Integrative Medizin und Perspektivenpluralismus erarbeitete auf Grundlage der Kompetenzen der ACIMH [34] und weiterer Literatur [29], [47], [72], [73], [74], [75] ein Kompetenzprofil für die medizinische Ausbildung, bestehend aus sieben Kompetenzbereichen. Diese reichen vom Praktizieren einer beziehungs- und patientenorientierten Medizin mit Fokus auf die eigene Persönlichkeit bis hin zur Wahrnehmung von Verantwortung in einer zunehmend globalisierten Welt. Auf der einen Seite liegt die Erkenntnis zugrunde, dass die Haltung und Person des Arztes und Interaktion mit der Patientin einen entscheidenden Einfluss auf den Versorgungsprozess und Behandlungserfolg hat [76]. Auf der anderen Seite wird aber auch der Handlungsspielraum und die ärztliche Verantwortung in Abhängigkeit der politischen, ökonomischen, ökologischen und sozialen Systeme gesehen [77], [78]. Die einzelnen Kompetenzbereiche werden im Hinblick auf NHV&KIM in Anhang 2 [Anh. 2] dargestellt.

Mit der Kompetenzentwicklung soll bereits in der Ausbildung der Grundstein für eine optimale Gesundheiterhaltung und Genesung aller Personen der Bevölkerung gelegt werden, indem die Wissenschaft und Kunst des Heilens in den Vordergrund einer personen- und patientenzentrierten Versorgung gestellt werden. Ein verpflichtendes Lehrangebot, in dem Studierende Grundkenntnisse und Fertigkeiten für eine patientenzentrierte Versorgung inklusive NHV&KIM erwerben, kann sich nach Einschätzung der Experten langfristig positiv auf die Qualität der Patientenversorgung und nicht zuletzt auch auf die Fakultätsentwicklung und Weiterentwicklung der Lehre auswirken [79]. So können beispielsweise auch die im Studium erworbenen Grundkenntnisse in der medizinischen Weiterbildung systematisch aufgegriffen und vertieft werden.

In Bezug auf die didaktische Umsetzung scheinen interaktive Lehrformate am besten geeignet. In nahezu allen bisher beschriebenen NHV&KIM Ausbildungsprogrammen sollen Studierende das neu erworbene Wissen für die Anwendung in der Patientenversorgung in dialogorientierten Lehrformaten kritisch hinterfragen [29], [54], [80], [81]. Dies zeigt sich auch in den in Kapitel 3 und im Anhang 1 [Anh. 1] aufgeführten Best Practice Beispielen, die nahezu vollständig als Seminare mit kommunikativen und praktischen Anteilen umgesetzt werden. Die Integration authentischer Fallbeispiele und praktischer Übungen in die Lehre haben sich bewährt, um Studierende schrittweise mit den vielfältigen Möglichkeiten der NHV&KIM vertraut zu machen [82] und können auch in interprofessionellen Seminaren umgesetzt werden [71], [83]. Diese profitieren durch die Einbindung von Expertinnen aus verschiedenen Richtungen mit klinischer Erfahrung in der Anwendung der jeweiligen Verfahren. In einer der ersten Veröffentlichungen zur KIM-Lehre wird betont, dass durch persönliches Erfahren einzelner Anwendungen Studierende ein besseres Verständnis für die dahinterliegenden Therapiekonzepte entwickeln und deren Praktikabilität in der Patientenversorgung besser abschätzen können [73]. Auch bei Joos et al. sollen Studierende nach Abschluss des QB 12 durch Selbsterfahrung und Reflexion eine authentische Haltung zum Thema NHV entwickeln [29]. Um die Wahrnehmung der Patientenperspektive zu schulen und wertschätzende Kommunikation einzuüben, wird die Einbindung von realen Patienten als besonders förderlich eingeschätzt [84], [85]. Interprofessionelle Praxisseminare können im Bereich NHV&KIM helfen, eine einheitliche Sprache zu finden, Patientinnen besser zu verstehen und die eigene, berufsspezifische Sichtweise zu erweitern [86]. Weitere interaktive Lehrmethoden, wie simulationsbasiertes Lernen [87] oder Online-Kurse für das Management chronischer Krankheiten [88] sind für das interprofessionelle Setting bereits erprobt. Die in diesem Manuskript zusammengestellten Best Practice Beispiel (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) zeigen weitere, vielfältige Möglichkeiten NHV&KIM in die Lehre zu integrieren.

Um ärztliche Kernkompetenzen zu festigen, ist es langfristig notwendig diese Thematik nicht als Sonderbereich in der Lehre auszuweisen. Konkret könnte dies heißen, dafür einen eigenen Querschnittsbereich anzubieten und sich nicht nur auf den QB 12 zu beschränken. Auch ist die Einbindung der NHV&KIM-Inhalte in andere Querschnittsbereiche wie beispielsweise Prävention und Gesundheitsförderung oder Medizin des Alterns und des alten Menschen und in andere Fachbereiche wie Allgemeinmedizin, Chirurgie, Dermatologie, Gynäkologie, Innere Medizin, Pädiatrie oder Psychosomatik möglich. Bei einer longitudinalen Integration in bestehende klinische Fächer besteht die Gefahr, dass durch die hohe Dichte des zu vermittelnden Stoffes NHV&KIM-Inhalte vernachlässigt oder nur oberflächlich vermittelt werden. Seitens des Ausschusses wird daher initial die Umsetzung der Lehre zu NHV&KIM in einem eigens dafür vorgesehenen Pflichtmodul präferiert, welches möglichst früh im Studienverlauf angeboten wird, da Studierende hier eine größere Offenheit für unterschiedliche Behandlungskonzepte zeigen [56], [89].

Darüber hinaus sollten im weiteren Studienverlauf zusätzliche Wahlangebote die Möglichkeit bieten, individuelle Schwerpunkte zu setzen. Die in Anhang 1 [Anh. 1] aufgelisteten Kompetenzen stellen das Absolventenprofil dar. In welchen Phasen des Studienverlaufs diese erworben werden sollten, muss anhand entsprechender Pilotprojekte erprobt und wissenschaftlich evaluiert werden. NHV&KIM bietet auch vielfältige Möglichkeiten für die Integration in die interprofessionelle Lehre und Allgemeinmedizin. Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass beispielsweise eine interprofessionell erhobene Anamnese den ganzheitlichen Blick auf die Patienten fördert [90].

Basierend auf einer Umfrage unter den Mitgliedern des Ausschusses und des Forums wurden Best-Practice-Beispiele zusammengestellt, welche sich bewährt haben oder positiv von den Studierenden evaluiert wurden. Diese Beispiele erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die entsprechenden Lehrverantwortlichen der Fakultäten wurden gebeten, ihre Lehrangebote im Bereich NHV&KIM anhand vorgegebener Stichpunkte zu skizzieren. Die Ergebnisse werden hier zusammenfassend und im Anhang 2 [Anh. 2] ausführlicher beschrieben.

Als Ansatzpunkt für die Integration in das Medizinstudium dient an vielen Medizinischen Fakultäten die Gestaltung des QB 12 der ÄApprO. Diesbezüglich werden z.B. in Freiburg Wahlpflichtformate angeboten, in denen die Studierenden interaktiv und mit hohem Selbsterfahrungsgehalt NHV praxisorientiert kennen lernen. Auch in Heidelberg werden Inhalte aus dem Bereich NHV&KIM als Pflicht- und Prüfungsfach in Form von Vorlesungen und Praktika in Kleingruppen unterrichtet [29], [54]. In Tübingen wird zur Einführung in die Thematik eine Vorlesungsreihe angeboten, deren Themen dann im Wahlfach im Rahmen von Praktika unter Beteiligung verschiedener Professionen und Klinikhospitationen vertieft werden können. Die Studierenden in Duisburg-Essen erlangen neben einer zweisemestrigen Vorlesung an zwei Pflichtseminartagen direkt vor Ort Einblick in den Alltag einer Klinik für Integrative Medizin. Im Wahlfach bleiben sie zwei Wochen auf Station [91]. Auch Famulaturen und Teile des Praktischen Jahres (PJ) werden in der Klinik für Integrative Medizin angeboten.

In Rostock werden seit 2003 interdisziplinäre Vorlesungen im Rahmen des QB 12 durchgeführt, zudem wird ein Wahlpflichtfach NHV mit Schwerpunkt Phytotherapie einschließlich praktischen Übungen angeboten. Ein zweites Wahlpflichtfach ermöglicht seit 2006 die kritische Auseinandersetzung mit entsprechenden Diagnostik- und Therapiegeräten. Zudem können die Studierenden seit 2004 ein Tertial des PJ in einer Rehabilitationsklinik, die als Lehrkrankenhaus für Naturheilkunde ausgewiesen wurde, absolvieren.

In dem seit dem Wintersemester 2010 eingeführte Modellstudiengang der Charité in Berlin wird das QB 12-Angebot durch interdisziplinäre Vorlesungen und Seminare mit Inhalten aus der Integrativen Medizin ergänzt, wie z.B. zu praxisrelevanten Konzepten der IM, Placebo und Nocebo, multimodaler Schmerztherapie, Ernährungsumstellung, Ernährungsformen, sowie ein Seminar zu Konzepten von Gesundheit und Krankheit. Das Format „Grundlagen des ärztlichen Denkens und Handelns“ im 3. Semester umfasst eine klinische Fallbesprechung aus der Perspektive verschiedener komplementärmedizinischer Richtungen (z.B. Naturheilkunde, Osteopathie, Mind-Body-Medizin, Chinesische Medizin, Ayurveda) und zeigt Grundstrukturen und Grenzen dieser Konzepte am Beispiel eines Rückenschmerzpatienten auf.

Interdisziplinarität und Perspektivenpluralismus stehen beim interaktiven Falltag in Witten/Herdecke im Fokus, bei der Vertreter aus verschiedenen medizinischen Richtungen (konventionelle Medizin, Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin, Osteopathie und Anthroposophische Medizin) für einen real anwesenden Patienten ein Therapiekonzept entwickeln und daran ihr Vorgehen erläutern [92], [93]. In interaktiven Kleingruppen werden die jeweiligen Perspektiven erarbeitet und der spezifische Beitrag für eine Integrative Medizin und Gesundheitsversorgung reflektiert.

In Heidelberg [94], [95] und Lübeck [96], [97], [98] werden Medizinstudierende gemeinsam mit Studierenden anderer Gesundheitsberufe im interprofessionellen Setting unterrichtet, wobei Dozierende verschiedener Professionen als Tandem lehren.

Weitere Veranstaltungen werden auch als Wahlfächer angeboten wie beispielsweise Seminare zur Achtsamkeitsbasierten Stressbewältigung in Ulm. Hier lernen die Teilnehmenden, wie sie durch meditative Übungen Gelassenheit und innere Bewusstseinsqualitäten entwickeln können.

Im Modellstudiengang Medizin in Hamburg-Eppendorf wurde 2019 eine Stiftungsprofessur für Komplementärmedizin in der Onkologie eingerichtet. Im Medizinstudium erhalten die Studierenden im Rahmen von Vorlesungen kurze Übersichten zu NHV&KIM. Möglichkeiten zur Vertiefung bestehen für Interessierte im Second Track Präventive Medizin, wo im fünften Fachsemester kompakt eine Woche KM unterrichtet wird. Darüber hinaus wird KM in der Onkologie zusätzlich in Seminarform und Traditionelle chinesische Medizin in einem studentischen Arbeitskreis angeboten.

Im Integrierten Begleitstudium Anthroposophische Medizin in Witten/Herdecke wurde über alle Studienphasen hinweg ein spezifisches Studienangebot entwickelt, das die Themen und Aufgabenstellungen des Medizinstudiums aufgreift und durch Perspektiven der Anthroposophischen Medizin erweitert und vertieft [99]. Im Rahmen der PJ-Ausbildungsstation für IM lernen die Studierenden integrative und anthroposophische Medizin eigenständig und unter enger Supervision anzuwenden [100], [101], [102].

Bei vielen dieser Seminare spielen Praxisbezogenheit, Interaktivität, Selbsterfahrung, Selbstreflexion und Multiperspektivität eine wesentliche Rolle. Auch die Bildung eines eigenständigen wissenschaftlichen Urteils stellt ein wesentliches Lernziel dar.

Trotz unterschiedlicher Schwerpunktsetzungen an den einzelnen Fakultäten ist es gelungen, auf Grundlage einer gemeinsamen Begriffsdefinition eine Übereinkunft über die mögliche Kompetenzentwicklung und Verankerung in der medizinischen Ausbildung zu finden. Das vorliegende Positionspapier beschreibt die derzeitige Situation in Deutschland und leitet, mit Blick auf internationale Entwicklungen, Implikationen für die Verankerung entsprechender Lehrangebote im Medizinstudium ab. Es zeigt aus unserer Sicht die Notwendigkeit, den Erwerb von NHV&KIM-Kompetenzen langfristig verpflichtend für alle Studierende in die medizinische Ausbildung zu integrieren. Die Vielfältigkeit der Best-Practice-Beispiele (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) kann als Ausgangspunkt für die Weiterentwicklung der Lehre im Bereich NHV&KIM, deren Begleitforschung und dem fakultätsübergreifenden Austausch dienen sowie Förderprojekte initiieren. Es wird jedoch auch ein Mangel an Evidenz in Bezug auf die Lehre sichtbar, da nur wenige der vorgestellten Best-Practice-Beispiele wissenschaftlich begleitet wurden. Hier sieht sich der Ausschuss in der Verantwortung, eine entsprechende Ausbildungsforschung voranzutreiben. Mit Blick auf den internationalen Raum wird sichtbar, dass hier NHV&KIM inzwischen hauptsächlich in interprofessionellen Lernumgebungen umgesetzt wird, wobei angemerkt werden muss, dass in den meisten Ländern Gesundheitsberufe an Hochschulen ausgebildet werden und in der Patientenversorgung mehr Handlungsspielraum haben [70]. In Deutschland wird aktuell eine Umstrukturierung und Teil-Akademisierung der Gesundheitsberufe angestrebt [103]. Das Thema Interprofessionalität soll nun erstmalig verbindlich und prüfungsrelevant in das Medizinstudium integriert werden [7]. Ganzheitliche Versorgungskonzepte sind in den Pflege- und Therapieberufen fest verankert und die entsprechenden Berufsgruppen leisten einen erheblichen Beitrag zur Gesundheitsversorgung im Bereich NHV&KIM [104], [105]. Die Verknüpfung von NHV&KIM mit Interprofessionalität in der Lehre ist aus unserer Sicht zukunftsweisend und sollte in den künftigen konzeptionellen Überlegungen aufgegriffen und weiterentwickelt werden.

Insgesamt wird deutlich, dass die Lehre im Bereich NHV&KIM das Potential zur Entwicklung eines umfangreichen Kompetenzprofils der Absolventinnen hat, und einen wesentlichen Beitrag zur Übernahme und Weiterentwicklung der ärztlichen Rollen und Kernkompetenzen leisten kann. Ein solches Kompetenzprofil sollte unter Einbeziehung der gesamten Expertise zukünftig mit Blick auf den gesamten Aus- und Weiterbildungsbereich weiterentwickelt werden.

Um eine Anschlussfähigkeit im Sinne einer longitudinalen Kompetenzentwicklung über die Ausbildung hinaus zu ermöglichen, ist es wichtig, die fachärztliche Weiterbildung im Blick zu haben und in der Ausbildung eine Grundlage zu vermitteln, auf die in der Weiterbildung aufgebaut werden kann. Unter Beteiligung der Arbeitsgruppe Komplementärmedizin der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) wurde in einem mehrstufigen strukturierten Prozess ein Katalog an komplementärmedizinischen Kompetenzen für die Weiterbildung zur Fachärztin für Allgemeinmedizin erarbeitet. Diese knüpfen an den bereits in der grundständigen medizinischen Ausbildung erworbenen Kompetenzen an (s.o. und NKLM) und sollen künftig in das Kompetenzbasierte Curriculum Allgemeinmedizin der DEGAM integriert werden [106]. Dieses Konzept könnte auch auf andere Fachbereiche übertragen werden.

Da sich in der Schweiz die Regularien sowohl in Bezug auf die medizinische Ausbildung als auch in der Gesundheitsversorgung gegenüber Deutschland erheblich unterscheiden, soll in einem weiteren Positionspapier der Diskurs in der Schweiz aufzeigt werden.

Eine weitere Aufgabe liegt darin, interprofessionelle Lernmöglichkeiten im Bereich NHV&KIM zu konzipieren und entsprechende künftige Handlungsfelder und Versorgungszenarien herauszuarbeiten. Insgesamt besteht ein dringend notwendiger Bedarf in der systematischen Evaluation entsprechender Lehrangebote, um künftige Ärztinnen und Ärzte in einer strukturierten und wissenschaftlich fundierten Weise auf die Berücksichtigung und Einbindung vielfältiger Versorgungsoptionen in ihrer Berufspraxis vorzubereiten.

Neben den am Manuskript beteiligten Autorinnen und Autoren wird dieses Positionspapier von weiteren führenden Vertretern der Naturheilkunde unterstützt. Namentlich zu nennen sind insbesondere Holger Cramer, Gustav Dobos, Tobias Esch, Kristina Flägel, Doreen Jännichen, Christian Kessler, Karin Kraft, Jost Langhorst, Claudia Löffler, Andreas Michalsen, Georg Seifert, Diana Steinmann.

* Um die Lesbarkeit zu vereinfachen, wird im Text abwechselnd die männliche und weibliche Form verwendet. Diese gilt jeweils für beide Geschlechter.

Das Positionspapier wurde dem GMA-Vorstand vorgelegt und von diesem am 31.01.2022 verabschiedet.

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.