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Kommunikative Kompetenz ist eine der zentralen Voraussetzungen für erfolgreiches ärztliches Handeln, daran besteht vermutlich kein ernsthafter Zweifel [1]. Weniger Einigkeit besteht dagegen im Hinblick auf die Frage ob und wenn ja, wie man kommunikative Kompetenz erwerben kann [2], [3]. Die Antwort auf diese Frage hängt auch davon ab, was man unter kommunikativer Kompetenz versteht. In der Literatur finden sich mittlerweile eine Vielzahl von Erklärungsmodellen unterschiedlicher Disziplinen (z.B. Medizin, Psychologie, Soziologie, Linguistik, Hochschuldidaktik, Kommunikationswissenschaften), die sich bemühen, diese Frage zu beantworten. Eine vollständige Darstellung dieser Erklärungsmodelle würde den Rahmen dieses Kommentars sprengen.

Wir meinen, dass es gerade im Hinblick auf Ausbildungsfragen sinnvoll ist, kommunikative Kompetenz als den situationsgerechten Gebrauch kommunikativer Fertigkeiten (Skills) zu verstehen [4]. Damit haben die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Vermittlung, Erwerb und Prüfen von Fertigkeiten auch für den kommunikativen Bereich Gültigkeit.

Wenn wir uns mit der Frage beschäftigen, ob und wie wir kommunikative Kompetenz unterrichten sollen, muss zunächst definiert werden, was kommunikative Kompetenz eigentlich ist. Leider gilt hier, wie in der Diskussion um den Kompetenzbegriff allgemein, dass es keine einheitliche Definition gibt. In der wissenschaftlichen Literatur wird weder systematisch noch trennscharf zwischen „Communication Competence“ und „Communication Skills“ unterschieden: So trägt das Standardwerk von Silverman, Kurtz und Draper zum Beispiel den Titel „Skills for Communicating with Patients“, obwohl es wahrscheinlich das Ziel des Buches ist, den Erwerb kommunikativer Kompetenz zu fördern und der Begriff „Competence“ im Buch gar nicht vorkommt [5]. Insofern erscheint es auch aus pragmatischen Gründen naheliegend und legitim, auf der Suche nach einer Definition für kommunikative Kompetenz auf das Konzept der Fertigkeiten (Skills) zurückzugreifen und die Frage zu stellen, ob und wenn ja, welche Gemeinsamkeiten es etwa zwischen motorischen bzw. sozialen und kommunikativen Fertigkeiten gibt.

Owen Hargie zufolge, der ein umfassendes Konzept von kommunikativen Fertigkeiten erarbeitet hat, ist eine motorische Fertigkeit eine organisierte, koordinierte, zielgerichtete Aktivität, die eine Abfolge von sensorischen, kognitiven und motorischen Mechanismen umfasst [6]. Eine Fertigkeit kann gelernt werden, d.h. Verstehen und Verhalten werden Stück für Stück durch wiederholte Erfahrung aufgebaut. Eine Fertigkeit ist des Weiteren seriell, d.h. es gibt eine Reihenfolge und Koordination verschiedener Prozesse und Aktivitäten in einer Sequenz.

Vielleicht ist eine kommunikative Fertigkeit jedoch weniger eine motorische Fertigkeit, als eine interaktionale bzw. soziale Fertigkeit. Hargie definiert eine soziale Fertigkeit als einen Prozess, in dem ein Individuum eine Reihe von zielgerichteten, miteinander verbundenen, situativ angemessenen sozialen Verhaltensweisen anwendet, die gelernt und kontrolliert werden [6]. Soziale Fertigkeiten umfassen verbale und nonverbale Verhaltensweisen, beinhalten angemessene Aufforderungen und Antworten, die Timing und Kontrolle spezifischer Verhaltensweisen erfordern und werden von Kontextfaktoren beeinflusst. Daher ist der Prozess des Paartanzens eine treffende Metapher für soziale Fertigkeiten [7]: Jede*r Tanzpartner*in bringt eigene Motive mit, z.B. den anderen beeindrucken oder eine Beziehung aufzubauen zu wollen. Paare ergänzen sich in flüssigen, aufeinander abgestimmten Mustern. Dies erfordert ein koordiniertes Ineinandergreifen des gelernten Repertoires beider Partner*innen, bestimmte „Züge“ werden erwartet bzw. antizipiert. Wenn einer nicht tanzen kann oder einen anderen Tanzschritt ausprobiert, wird es schwierig.

Wo sind nun die Unterschiede zwischen motorischen und sozialen Fertigkeiten? Soziale Interaktion ist auf andere Menschen bezogen, d.h. eigene Ziele und Ziele anderer fließen ein, und Regeln und Routinen sind weniger strikt festgesetzt. Bei den sozialen Fertigkeiten spielen Emotionen und das Einbringen der eigenen Person eine größere Rolle (Selbstwert, Angenommensein etc.). Die Wahrnehmung im Prozess spielt eine größere Rolle, da es nicht nur um die Wahrnehmung der Fertigkeit selbst, sondern auch um eigene Reaktionen und die Reaktionen anderer geht. Und auch persönliche Faktoren spielen eine größere Rolle (Alter, Geschlecht, Herkunft etc.). Eine erste Hypothese wäre an dieser Stelle, dass kommunikative Kompetenz eher den sozialen als den motorischen Fertigkeiten zuzuordnen ist [6].

Kommen wir nun zum Kompetenzbergriff. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an Definitionen des Begriffs Kompetenz. Im hochschuldidaktischen Kontext wird häufig auf die Definition von Weinert Bezug genommen, der Kompetenzen bezeichnet als „die bei Individuen verfügbaren oder durch sie erlernbaren kognitiven Fähigkeiten und Fertigkeiten, um bestimmte Probleme zu lösen, sowie die damit verbundenen motivationalen, volitionalen und sozialen Bereitschaften und Fähigkeiten, um die Problemlösungen in variablen Situationen erfolgreich und verantwortungsvoll nutzen zu können“ [8]. Kompetenzen sind also in hohem Maße spezifisch und können am ehesten von der Anforderungsseite her verstanden werden: Wir erleben und bewerten eine Person dann als kompetent, wenn sie in der Lage ist, bestimmte Aufgaben zu lösen bzw. bestimmte Anforderungen zu erfüllen. Fertigkeiten dagegen können als spezifische Verhaltens- oder Handlungsdispositionen verstanden werden, die bei der Lösung einer nicht trivialen Aufgabe organisiert und situationsgerecht eingesetzt werden müssen.

Versucht man nun die Ideen zu den sozialen Fertigkeiten nach Hargie mit dem Kompetenzbegriff nach Weinert zusammenzubringen, könnte man kommunikative Kompetenz folgendermaßen definieren: Kommunikative Kompetenz ist die Fähigkeit, kommunikative Ziele in sozial angemessener Form umzusetzen. Sie ist organisiert und zielgerichtet, d.h. sie beinhaltet die Fähigkeit, dem Kontext angemessene und wirksame Fertigkeiten auszuwählen und anzuwenden. Sie umfasst verbale und nonverbale Verhaltensweisen. Die Anwendung kommunikativer Kompetenz ist seriell, d.h. verschiedene Prozesse und Aktivitäten werden in typischer Abfolge koordiniert und erfordert angemessenes Timing und die Kontrolle spezifischer Verhaltensweisen. Sie wird durch das Verhalten des Gegenübers und durch den Kontext beeinflusst und erfordert die Bereitschaft und den Willen, mit seinem Gegenüber zum Wohle aller zu kommunizieren. Kommunikative Kompetenz kann erworben werden, d.h. die dazu notwendigen Fertigkeiten werden Stück für Stück durch wiederholte, reflektierte Übung und Erfahrung aufgebaut [9], [10] zitiert nach [6].

Beim Erwerb motorischer bzw. kognitiver Fertigkeiten sind die Vorerfahrung der Lernenden von zentraler Bedeutung, weil sich die Gestaltung der Lernumgebung daran orientieren muss [11], [12]. Ein Lernender mit wenig Erfahrung muss sich zunächst einen Überblick verschaffen und dann eine Wissensbasis aufbauen (z.B. durch Lesen, Diskussionen etc.), während die Anwendung zunächst eine untergeordnete Rolle spielt. Erfahrenere Lernende auf mittlerem Niveau dagegen profitieren z.B. von ausgearbeiteten Beispielen (Worked Examples) und können den Fokus stärker auf die konkrete Problemlösung legen [13]. Damit erfolgt der Aufbau von erfahrungsbasiertem Wissen und Heuristiken, Fehlannahmen können korrigiert werden. Lernende auf hohem Niveau mit viel Vorerfahrung dagegen, können durch wiederholtes Üben (Deliberate Practice) die Genauigkeit und Schnelligkeit ihrer Fertigkeiten sowie den Transfer in andere Kontexte verbessern [14]. Diese Überlegungen sind auch vor dem Hintergrund der Erkenntnisse zur Inanspruchnahme kognitiver Ressourcen (Cognitive Load) plausibel [15]: Da die individuellen kognitiven Ressourcen grundsätzlich begrenzt sind, sollten Lernaufgaben so gestaltet werden, dass sie dem Expertiseniveau der Lernenden angepasst sind [16]. Das lässt sich gut am Beispiel von Simulationen verdeutlichen, die ja häufig bei der Vermittlung kommunikativer Fertigkeiten eingesetzt werden: Um ein Anamnesegespräch patientenzentriert durchzuführen, muss eine Studierende z.B. nicht nur die Inhalte der Anamnese präsent haben, dem Patienten aufmerksam zuhören und ihr Gesprächsverhalten steuern (z.B. offene Fragen stellen), sondern gleichzeitig noch auf das Verhalten des Patienten achten, um etwa emotionale Reaktionen zu bemerken, auf die sie dann empathisch reagieren kann (wozu sie wiederum wissen muss, wie man das macht). Man kann sich leicht vorstellen, dass Studierende mit wenig Vorerfahrung in einer solchen Situation schnell überfordert sind, weil sie viele Aufgaben bewusst verarbeiten müssen, während erfahrene Studierende zumindest teilweise bereits über automatisierte Routinen verfügen und damit mehr kognitive Ressourcen freimachen können, um z.B. auf anspruchsvolle Inhalte in einem Aufklärungsgespräch einzugehen (vgl. [17]).

Weitere wichtige Erkenntnisse zum Erwerb von Fertigkeiten betreffen den Transfer. Zunächst hat sich immer wieder gezeigt, dass es Lernenden sehr schwer fällt, Fertigkeiten, die sie in einem bestimmten Zusammenhang oder Kontext erworben haben, auf einen anderen Inhaltsbereich zu übertragen. Um besser zu verstehen, worum es bei diesem Transfer geht, kann man zum einen zwischen vorwärts gerichtetem (im Studium die Praxis antizipieren) und rückwärts gerichtetem Transfer (sich in der Praxis an das Studium erinnern) unterscheiden. Beim rückwärtsgerichteten Transfer muss erkannt werden, dass die aktuelle Situation Ähnlichkeiten aufweist mit der Situation, die im Studium bereits erfolgreich bewältigt wurde [18]. Daher ist es wichtig, im Studium den vorwärts gerichteten Transfer zu fördern, indem möglichst viele und verschiedene Anwendungskontexte bereits beim Lernen berücksichtigt werden, so dass das spätere rückwärtsgerichtete Erkennen leichter fällt. Grundsätzlich gilt dabei, dass ein naher Transfer, der ähnliche Inhalte betrifft (z.B. empathisch auf emotionale Reaktionen von Kindern und Erwachsenen zu reagieren) leichter gelingt, als ein ferner Transfer, bei dem es um verschiedene Inhaltsbereiche geht: So stellen sich etwa bei Aufklärungs- und Informationsgesprächen je nach Inhalt andere Anforderungen, die möglicherweise andere Fertigkeiten erfordern (z.B. Aufklärungsgespräch bei einer kurativen vs. palliativen Behandlung).

Im Hinblick auf die oben bereits angeführte Abstimmung von Lernumgebung und Expertiseniveau ist eine weitere Unterscheidung sinnvoll: Von einem einwärts gerichteten Transfer spricht man dann, wenn Lernen durch bereits Gelerntes erleichtert wird. Das ist z.B. dann der Fall, wenn anatomische oder biochemische Grundlagenkenntnisse benutzt werden können, um grundlegende klinische Konzepte zu erlernen („Preparation for future Learning“) [19]. Von einem auswärts gerichteten Transfer dagegen spricht man dann, wenn das Lernen direkt dazu führt, dass Probleme in der Praxis besser gelöst werden können [20]. Diese Unterscheidung ist deshalb wichtig, weil insbesondere bei wenig Vorwissen oder Vorerfahrung nicht unmittelbar mit einem auswärts gerichteten Transfer gerechnet werden kann, sondern erst mittelbar, wenn die entsprechenden problemnäheren Wissensstrukturen aufgebaut sind. Daher sollte man Lerninhalte nicht vorschnell nur nach ihrer Zweckmäßigkeit für den Auswärtstransfer beurteilen.

Mittlerweile gibt es auch einige Erkenntnisse dazu, wie transferförderliches Lernen aussehen sollte [21]. Zunächst gilt, dass eine Fertigkeit, die besser beherrscht wird, auch leichter transferiert werden kann. Ein Studierender, der z.B. keinerlei Mühe hat, in Anamnesegesprächen auf emotionale Signale seiner Patienten empathisch zu reagieren, wird das relativ schnell auch in Informationsgesprächen umsetzen können, selbst wenn er dort inhaltlich bzw. aufgrund der anderen Anforderungen stark gefordert ist. Das setzt natürlich voraus, dass ausreichend Lernzeit zur Verfügung stand, um die jeweilige Fertigkeit dementsprechend gut zu lernen, was in der Praxis des Medizinstudiums häufig nicht der Fall ist. Der Kontextgebundenheit von Fertigkeiten kann entgegengewirkt werden, in dem von Beginn an kontrastierende Beispiele aus verschiedenen Inhaltsbereichen herangezogen werden, um tieferliegende Prinzipien zu verdeutlichen.

Mit den hier skizzierten, sicherlich unvollständigen Überlegungen wollen wir verdeutlichen, dass das Verständnis von kommunikativer Kompetenz davon profitieren kann, wenn man sie als den situationsgerechten Gebrauch spezifischer Fertigkeiten versteht. Dann nämlich, lässt sich das, was wir bereits über den Erwerb von motorischen und anderen Fertigkeiten wissen auch in die Domäne der Kommunikation übertragen, und dieses Wissen kann uns helfen, kommunikative Kompetenz systematisch zu vermitteln. Natürlich brauchen wir dazu noch mehr wissenschaftliche Evidenz, um etwa zu überprüfen, ob der hier postulierte Transfer von Erkenntnissen z.B. aus dem Bereich des Clinical Reasoning oder der motorischen Fertigkeiten tatsächlich zulässig ist. Außerdem brauchen wir mehr anwendungsbezogene Forschung zu verschiedenen Unterrichtsformaten, z.B. im Hinblick auf den longitudinalen Aufbau und Erwerb kommunikativer Kompetenzen sowohl in der Aus- als auch in der Fort- und Weiterbildung. Im Zeitalter des erfahrungsbasierten Lernens kam vielleicht auch die Frage zu kurz, welche Wissensbasis für den Erwerb kommunikativer Kompetenzen förderlich oder sogar erforderlich ist. Auch wenn dies nur ein persönliches Statement ist, lohnt es sich darüber nachzudenken, ob die Lernumgebungen, die wir aktuell schaffen, die Lernenden optimal darin unterstützen, kommunikative Kompetenz nachhaltig aufzubauen.

Der Kommentar beruht auf einem Vortrag, den die Autor*innen am 10.05.2019 auf dem KUSK Workshop 2019 in Grünberg gehalten haben.

Die Autor*in erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.