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Die ärztlichen Rollen und Kompetenzen (Wissen, Fähigkeiten, Fertigkeiten, Werte und Haltungen) bei der umfassenden Anwendung der Prinzipien von Integrativer Medizin und Gesundheit (IMG; Abkürzungen siehe Anhang 1 [Anh. 1]) bei individuellen Patientinnen oder Patienten sowie im Gesundheitswesen bedürfen gegenüber der konventionellen Medizin und der Komplementärmedizin einiger wichtiger Ergänzungen. Schließlich handelt es sich bei der IMG um einen theoriegeleiteten Paradigmenwechsel bei Gesundheit, Krankheit und im Gesundheitssystem, der mit alten Ansätzen nicht geleistet werden kann. Vor dem Hintergrund der Entstehung einer neuen Approbationsordnung, einer weiter zu entwickelnden Version des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM 2.0) und einer neuen, kompetenzbasierten (Muster-)Weiterbildungsordnung in Deutschland ist die Situation komplex. In diesem Artikel sollen nach einem globalen Überblick über die Aus- und Weiterbildung (AuWB) für IMG Vorschläge für eine entsprechende Erweiterung der ärztlichen AuWB in Deutschland gemacht werden, informiert insbesondere durch Forschung und Entwicklung in Nordamerika.

Entsprechend der Berliner Vereinbarung für Eigenverantwortung und Handlungen in der Gesellschaft für eine globale Praxis und Förderung von IMG [1] wird hier die folgende Definition von „IMG“ verwendet [2]:

Es gibt eine Reihe von anderen Definitionen bzw. Beschreibungen von IMG, die sich aber – von Nuancen abgesehen – im Wesentlichen nicht widersprechen. Die Definition des „Academic Consortium“ (AC) ist ein Handlungsrahmen, sollte aber idealerweise in einen größeren theoretischen Rahmen von IMG eingebettet sein. Ein Vorläufer der AC-Definition wurde von Boon et al. herausgearbeitet [3], wobei auch Konzepte für die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe und – disziplinen für eine integrative Gesundheitsversorgung vorgeschlagen wurden. Leider gibt es derzeit keine global vereinbarte Theorie der IMG, auch nicht für Gesundheit und Krankheit im Allgemeinen. Die Weltgesundheitsorganisation hat ihre eigene Definition von 1948 relativiert und sie durch ein „Recht auf einen höchstmöglich erreichbaren Standard der Gesundheit“ ersetzt und näher erläutert [4]. Es werden folglich Versuche gemacht, Gesundheit und Krankheit mit ihren Determinanten neu zu durchdenken [5], [6], deren theoretische Rahmen mit dem der IMG kompatibel ist [5]. Ein solcher Versuch wurde auch für Integrative Gesundheit (IG) nach einer Befragung von Vertretern von Interessengruppen und Experten unternommen [7]. Die resultierende Definition ist sehr interessant, hat aber eine entscheidende Limitation: sie schließt das Kriterium „basierend auf wissenschaftlicher Evidenz“ explizit aus.

Für die hier benutzte Definition der IMG und ihre Anwendung ist eine evidenz-basierte IM (EB-IM) oder eine evidenz-basierte IMG (EB-IMG) gemeint. Eine besondere Bedeutung für die Praxis der IMG und folglich für die AuWB für die IMG haben deshalb die Prinzipien der evidenz-basierten Medizin (EBM) [8], [9] als Element einer evidenz-basierten Gesundheitsversorgung (EBGV) [10]. Die Prinzipien der EBM und der EBGV lassen sich zwanglos auf die IMG anwenden und sollen deshalb hier wörtlich zitiert werden:

Gerade der letzte Teil der EBM als Basis für die Einbeziehung von Patientenpräferenzen wird häufig übersehen, ist aber für jede Art der Gesundheitsversorgung und damit auch für die IMG von zentraler Bedeutung.

Die bisher diskutierten allgemeinen Aspekte der EB-IMG stammen fast nur aus dem Anglo-Amerikanischen Kulturraum. Dies soll aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass in Deutschland das Konzept der IM schon im Jahr 1992 dargelegt wurde, einschließlich der Erkenntnis, dass für die damit zusammenhängende neue Denk- und Handlungsweise auch eine andere Lehre notwendig werden würde [11], [12].

Die World Federation for Medical Education hat 2015 Standards für die ärztliche Ausbildung [13] und Standards für die ärztliche Weiterbildung [14] herausgegeben, die international vielfach für Akkreditierungszwecke eingesetzt werden. In beiden Standards wird die IM nicht erwähnt. Es wird auch kein theoretischer Rahmen für eine Definition von Gesundheit oder Krankheit angesprochen (siehe Anhang 2 [Anh. 2]).

Die WHO hat sich wiederholt mit der Bedeutung der Traditionellen Medizin und der Komplementärmedizin beschäftigt. Die ausführlichste globale Analyse stammt von 2013 [15]. In der empfohlenen Strategie kommt der Begriff IMG nur in einer zitierten Arbeit vor. Herausforderungen der AuWB in IMG und übrigens auch für traditionelle Medizinsysteme werden nicht thematisiert.

Der Kompetenzerwerb für IMG in der AuWB für Ärztinnen und Ärzte (und andere Gesundheitsberufe) hat sich seit der Gründung des Andrew Weil Zentrums für Integrative Medizin 1994 an der Universität von Arizona (USA) [16] am intensivsten und schnellsten in den USA entwickelt. Dies soll detaillierter an ausgewählten Beispielen dargestellt werden, weil daraus für die deutsche Situation gelernt werden kann (siehe Anhang 3 [Anh. 3]). Insbesondere die Curricula und deren Lernziele für AuWB sind für die verschiedensten Gesundheitsberufe auch in Deutschland als Orientierung verwendbar (s. Anhang 4 ,[Anh. 4] Tabellen 1-5).

In Europa einschließlich Russland ist die Komplementäre und alternative Medizin (KAM) zwar weit verbreitet, für eine IMG gibt es jedoch nur begrenzte Ansätze. In Anhang 5 [Anh. 5] wird dies (ohne Deutschland) zusammengefasst.

In Anhang 6 [Anh. 6] wird dies zusammengefasst, wobei besonders der Blick auf China von Interesse ist.

Die aktuelle Approbationsordnung für Ärzte vom 27.06.2002, in Kraft getreten am 01. 10. 2003, mit der letzten Veränderung vom 01.03.2020 [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html] sieht vor, dass im Querschnittsbereich 12 “Rehabilitation, Physikalische Therapie, Naturheilverfahren“ ein Leistungsnachweis für Naturheilverfahren erbracht werden muss. Sie führt seit 2002 die Homöopathie als Wahlfach ohne Leistungsnachweis. Soziale Einflussfaktoren und seelisch-geistige Dimensionen des Menschen werden zudem als Leistungsnachweis in § 27, 3. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und § 19. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie in den Querschnittsbereichen 2 „Geschichte, Theorie, Ethik“, 3 „Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege“ und 10 „Prävention, Gesundheitsförderung“ verlangt. IMG wird weder begrifflich noch inhaltlich angesprochen.

Am 29.11.2019 wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) der Arbeitsentwurf einer neuen Approbationsordnung für Ärzte vorgelegt, nachdem vor etwa 3 Jahren der sogen. Masterplan Medizinstudium 2020 von den zuständigen politischen Gremien verabschiedet worden war. Bis Ende Januar 2020 konnten Medizinische Fakultäten und relevante Verbände Änderungsvorschläge einreichen, danach soll ein Referentenentwurf erstellt und die parlamentarischen Verfahren und Beratungen beginnen. Es wird erwartet, dass die neue Approbationsordnung im Jahr 2025 in Kraft treten wird.

Eine Zusammenfassung der wesentlichen Neuerungen findet sich im Deutschen Ärzteblatt [17]. In Arbeitsentwurf findet sich der Begriff „Naturheilverfahren“ zwei Mal: in Anlage 2 unter „Klinische Fächer, die Teil der bis zum Ersten, zum Zweiten und zum Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung zu erbringenden Leistungsnachweise sind“ und in Anlage 8 unter den Wahlfächern, für die „..ein Leistungsnachweis nach § 24 Absatz 1 bis zum Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung zu erbringen ist,…, sofern es von der Universität angeboten wird…“. Dort findet sich auch die „Homöopathie“. Die Begriffe „Integrative Medizin/Gesundheit“, „Komplementärmedizin“, „Alternativmedizin“, „Chinesische Medizin“, „Anthroposophische Medizin“ u.a. kommen dort nicht vor.

Für die Aus- und Weiterbildung in IMG ist die Praxis der EBM besonders wichtig. Ganz besonders bedauerlich ist deshalb die ungenaue Darstellung der ärztlichen Kompetenz für evidenzbasierte Medizin im Arbeitsentwurf. In Anlage 15 (Übergeordneter, kompetenzbezogener Prüfungsstoff für den ersten, den zweiten und den dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung), S. 110 steht: „Prinzipien und Methoden evidenzbasierter Medizin sowie Anwendung im Rahmen der Patientenbehandlung und im klinischen Kontext.“ Dies wird ergänzt in § 115 (Inhalt des Vierten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung) und § 116 (Inhalt und Dauer der Prüfung an dem Patienten oder der Patientin), S. 55-56 und in Abschnitt B. Besonderer Teil, (Inhalt und Dauer der Prüfung an dem Patienten oder an der Patientin), S. 172. Es soll „die evidenzbasierte Bearbeitung einer klinischen Fragestellung“ erfolgen, offensichtlich in Form eines „evidenzbasierten Fallberichts“. Während in § 115 einige wichtige Kompetenzen zur Feststellung und Bewertung der Präferenzen, Werte und sozio-kulturellen Hintergrunds eines Patienten genannt werden, wird dies jedoch nicht in eine direkte Beziehung zur Praxis der EBM gesetzt [8], [9]. Dadurch entsteht der Eindruck, dass die EBM sich (vor allem) auf wissenschaftliche Ergebnisse („Evidenz“) stützt.

Das Studium soll sich konsequent an Kompetenzen der zukünftigen Ärztinnen und Ärzte orientieren und sich inhaltlich nach dem vom Medizinischen Fakultätentag (MFT) 2015 ver-abschie¬deten, von der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) angeregten und gemeinsam mit dem MFT entwickelten Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) richten [18], [http://www.nklm.de]. Allerdings soll diese Festlegung für eine weiterentwickelte Version des NKLM (NKLM 2.0) gelten, der von einer Arbeitsgruppe erstellt wird und vermutlich 2021 zur Verfügung stehen wird.

Im aktuellen NKLM wird der Begriff „Integrative Medizin und Gesundheit“ zwar auch nicht benutzt, aber es werden Kompetenzen aufgeführt, die indirekt eine IMG unterstützen würden. Allein der Begriff „Naturheilverfahren“ wird fächerübergreifend 59mal erwähnt. In Kapitel 16 „Therapeutische Prinzipien“ wird unter Kompetenz/Lernziel 16.9 aufgeführt (s.a. Anhang 4 [Anh. 4], Tabelle 5): „Die Absolventin und der Absolvent beschreiben und erklären die therapeutischen Prinzipien der physikalischen Medizin, Naturheilverfahren, komplementär- und alternativmedizinischer Verfahren, bewerten diese kritisch und verordnen sie gegebenenfalls adäquat. Sie können ...“. Dann werden eine Reihe von Teilkompetenzen/Lernziele und Anwendungsbeispiele genannt, die sich für die Vermittlung der integrativen Medizin und Gesundheit gut eignen: z. B. die Teilkompetenz/Lernziel 16.9.1.12: (sie können) die Konzepte und Methoden der klassischen Naturheilverfahren beschreiben und deren Wirksamkeit und Risiken diskutieren. Anwendungsbeispiele: Klassische Naturheilverfahren: Hydrotherapie, Bewegungstherapie, Ernährungstherapie, Phytotherapie, Ordnungstherapie, ausleitende Verfahren; komplexe Konzepte wie Kneipp-Konzept, funktionelle Bewegungslehre, diätetisch orientierte Kur. Für die Teilkompetenz/Lernziel 16.9.1.13: (sie können) die wirkungsphysiologischen Hypothesen relevanter komplementär- und alternativmedizinischer Richtungen beschreiben und deren Wirksamkeit und Risiken diskutieren. Anwendungsbeispiele: Osteopathie, traditionelle chinesische Medizin, Neuraltherapie, anthroposophische Medizin, Homöopathie.

Zudem werden Lernziele und zahlreiche Anwendungsbeispiele für die Teilkompetenzen physikalische Medizin, Krankengymnastik, manuelle Medizin, Ergotherapie, Thermo- und Hydrotherapie, Elektro- und Ultraschalltherapie, Massagetherapie, Sporttherapie, Inhalationstherapie, Phototherapie, Balneo- und Klimatotherapie benannt. Viele dieser Teilkompetenzen/Lernziele werden für die „Weiterbildungskompetenz (WK)“ auf der Kompetenzebene 3b vorgeschlagen (das bedeutet: Handlungskompetenz: selbstständig und situationsadäquat in Kenntnis der Konsequenzen durchführen; siehe Anhang 4 [Anh. 4], Legende zu Tabelle 5). Für die oben genannten Teilkompetenzen/Lernziele 16.9.1.12 und .13 dagegen ist nur ein Kompetenzebene 2 vorgesehen (das bedeutet: Handlungs- und Begründungswissen: Sachverhalte und Zusammenhänge erklären, in den klinisch-wissenschaftlichen Kontext einordnen und datenbasiert bewerten; siehe Anhang 4 [Anh. 4], Legende zu Tabelle 5). Das ist zwei Ebenen unter 3b und ein Hinweis darauf, dass diese Anwendungsbeispiele nicht ernsthaft für die ärztliche Handlungskompetenz beim Eintritt in die WB in Betracht gezogen werden.

Im NKLM wird an mehreren Stellen auf die EBM hingewiesen. Allerdings bezieht sich der NKLM in Anhang B (Liste der Literaturstellen zu den Lernzielen) auf ein „Curriculum Evidenzbasierte Medizin im Studium“ des Deutschen Netzwerkes Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) e. V., in dem zwar in auf die Definition von Sackett [8] hingewiesen wird, aber in einer verkürzten Form. Die Erläuterung dazu von Sackett in dieser Arbeit auf S. 71 „Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care” wird hier nicht berücksichtigt. In Anh. 2 (Lernziele) wird dies ebenfalls nicht klar genug dargelegt, wie übrigens auch im Glossar des DNEbM [19]. Dort werden nur „Vorstellungen des Patienten“ erwähnt, und das trifft nicht die Bedeutung der Vorschläge von Sackett (s.a. oben bei „Definition der EBM“), und es ignoriert ein zentrales Element allgemeiner klinischer Praxis. Im Absolventenprofil des NKLM 2.0 werden neuerdings bei den anvertraubaren professionellen Tätigkeiten (APT) für Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapie das Vorgehen „nach den Prinzipien der EbM und klinischen Entscheidungsfindung“ festgelegt (s.a. unten „Weiterbildung“).

Zusammenfassend stellt man fest, dass gegenüber der aktuell geltenden Approbationsordnung ein großer Fortschritt in Richtung der Vorbereitung junger Ärztinnen und Ärzte für eine integrative Medizin und Gesundheit gemacht würde, wenn diese Inhalte im NKLM 2.0 erhalten und von den Fakultäten im Curriculum genutzt würden. Die Praxis der EBM sollte explizit auf die vollständige Definition von Sackett Bezug nehmen [8], [9]. An einigen Lehrstätten in Deutschland wird IM und/oder IMG im Curriculum angeboten (siehe Anhang 7 [Anh. 7]).

Am 15.11.2018 hat der Vorstand der Bundesärztekammer eine neue (Muster-) Weiterbildungsordnung (MWBO) für Ärztinnen und Ärzte beschlossen, die kompetenzbasiert ist. In bestimmten Weiterbildungen zum Facharzt (Arbeitsmedizin, Öffentliches Gesundheitswesen, Rechtsmedizin, Psychosomatik und Psychotherapie) sind Elemente berücksichtigt, die für die Integrative Medizin nützlich sein können. Die MWBO sieht Zusatzweiterbildungen für Akupunktur, Manuelle Medizin/Chirotherapie, Homöopathie, Naturheilverfahren, Physikalische Therapie sowie Balneotherapie/Medizinische Klimatologie vor, die als Elemente einer IMG gelten können. Elemente einer auf die seelisch-geistige Dimension des Menschen gerichtete Medizin finden sich in der Weiterbildung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Fächer, insbesondere in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie. Der Begriff „Integrative Medizin“ kommt nicht vor; die Prinzipien und die Praxis der IMG werden in der Weiterbildung nicht berücksichtigt. Viele Therapieansätze für die IM sind nicht erwähnt, oder sie werden unverbunden, eben komplementär, oft auch alternativ vermittelt. Die Begriffe „evidenzbasierte Medizin“, „evidenzbasiertes Wissen“ und „evidenzbasierte Verfahren“ werden eindeutig nur mit Bezug auf die Evidenz aus wissenschaftlichen Untersuchungen erwähnt. Damit ist die Praxis der evidenzbasierten Medizin [9] nicht Gegenstand der Novelle der MWBO! Die Skepsis gegenüber der Einbeziehung von besonderen Wertevorstellungen in unserer Bevölkerung ist ausgeprägt, wie sich am Beispiel der Homöopathie zeigt. Von 14 Ärztekammern der Bundesländer, die Weiterbildungsordnungen in Anlehnung an die MWBO ratifiziert haben, haben 9 die Homöopathie nicht mehr als Zusatzweiterbildung aufgenommen: Brandenburg, Hamburg, Schleswig-Holstein, Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein, Sachsen-Anhalt [Stand 16.07.2020]. Die früher erworbenen Zusatzweiterbildungen Homöopathie gelten auch in Zukunft.

Für die Ausbildung eröffnen sich Möglichkeiten durch die Teilkompetenzen/Lernziele in Kapitel 16.9 des NKLM und im Absolventenprofil, wenn diese für die diagnostischen und theoretischen Besonderheiten einer IMG im Sinne der hier verwendeten Definition genutzt würden. Die Lern- und Prüfmethoden könnten in einem longitudinalen Curriculum zusammengeführt werden; sie unterscheiden sich nicht grundsätzlich von medizindidaktischen Verfahren für andere Kompetenzen. Da Studierende die Lernsituation mit realen Patienten besonders schätzen [20], sollten diese frühzeitig eingesetzt werden. Besonders geeignet wären dafür – auch für die Weiterbildung, s.u. – stationäre Lerneinrichtungen für simulierte und reale Patientenversorgung [21] sowie Patientenkonferenzen mit Beteiligung relevanter Gesundheitsdisziplinen und -berufe [22], [23], [24]. Solche interprofessionellen und interdisziplinären integrativmedizinischen Patientenkonferenzen haben das Potential, in Analogie zu Tumorkonferenzen ein Grundelement in der Gesundheitsversorgung zu werden. Im Anhang 4 [Anh. 4] sind Tabellen mit Kompetenzen zusammengestellt, die für die Formulierung anvertraubarer professioneller Tätigkeiten (APT) [25] eingesetzt werden könnten, die für die Praxis der IMG notwendig sind (APT-IMG). Im Mittelpunkt stehen dabei die zentralen Elemente der IMG wie die Praxis der EBM, die Anamnesetechnik mit dem Ziel der Einbeziehung von Patientenwerten und (für jede Ärztin und Arzt zwingend erforderlich) die interprofessionelle Zusammenarbeit. Die für eine interprofessionelle Zusammenarbeit erforderlichen Kompetenzen (siehe Anhang 4 [Anh. 4], Tabelle 4) können auf Lernstationen und bei Patientenkonferenzen für verschiedene Gesundheitsberufe sichtbar gemacht werden. Für die Weiterbildungsreife bzw. -kompetenz (WK oder Absolventenprofil) sollte dies auf der Ebene 3a (s. Legende zu Tabelle 5, Anhang 4 [Anh. 4]) gefordert und geprüft werden. Didaktische Möglichkeiten zum Erwerb und zur Überprüfung solcher APT-IMG wurden in einem Workshop mit internationaler Beteiligung aufgezeigt [26]. Für den NKLM 2.0 werden die für den Anschluss an die Weiterbildung erforderlichen Kompetenzen (Absolventenprofil) derzeit in einer Arbeitsgruppe des MFT erarbeitet. Die EBM im Sinne der oben zitierten Definition [9] und EBGV [10] als wesentliche Voraussetzung für IMG wird nicht explizit festgelegt. Die für eine partizipative Entscheidungsfindung sowohl beim individuellen Patienten [27] als auch für die Anwendung von Leitlinien [28] unverzichtbaren Einstellungen, Werte und Präferenzen des/der Patienten sollten als Lernziele erwähnt werden. Für einige Lernziele wird die Erstellung von Diagnostik, Differentialdiagnostik oder Therapieplanung nach den „Prinzipien der EbM und klinischen Entscheidungsfindung“ festgelegt. Das Prinzip der klinischen Entscheidungsfindung [29] ist in seiner Beziehung zur EBM und damit auch zu Lernzielen der APT-IMG sehr interessant und wäre gut geeignet, diese aufzunehmen.

Da es nach der WBO in Deutschland generell unüblich ist, Curricula einzusetzen, müssten diese mit bestimmten Entwicklungsstufen („Milestones“) entwickelt werden. Zu Lernstationen und Patientenkonferenzen s. unter Ausbildung oben. In Ergänzung zur Weiterbildungsreife bzw. -kompetenz (WK) sollte dies auf der Ebene 3b (s. Legende zu Tabelle 5, Anhang 4 [Anh. 4]) trainiert und geprüft werden (s. unter Ausbildung).

Für Faktenwissen - Deskriptives Wissen (Fakten, Tatsachen) nennen und beschreiben – und

Handlungs- und Begründungswissen – Sachverhalte und Zusammenhänge erklären - sind mündliche und schriftliche Prüfungen vom IMPP zu erstellen. Für die Praxis der IMG ist Handlungskompetenz – a. unter Anleitung selbst durchführen und demonstrieren und b.

selbständig und situationsadäquat in Kenntnis der Konsequenzen durchführen - notwendig und dementsprechend sind Beobachtungsprüfungen wie OSCE, DOPS oder mini-CEX u.a. durchzuführen (Abkürzungen siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Die letzteren wären insbesondere für die Prüfung der IMG-Kompetenzen während der Weiterbildung unersetzlich. Da die Kompetenzen der IMG besonders für die Primärversorgung (Allgemeinmedizin, Kinderheilkunde, hausärztlich tätige Internisten. S. a. Anhang 4 [Anh. 4], Tabellen 3 und 4,) bedeutsam sind, sollten die Schwerpunkte in der Weiterbildung dort gelegt werden. Es bleibt zu hoffen, dass die nächste Novelle der MWBO allgemein und speziell für eine EB-IMG ihre Qualitätsstandards an die internationale Entwicklung anpassen wird [14].

Der Autor erklärt, dass er keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.