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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Clinical Case Discussions – ein neuartiges, supervidiertes Peer-Teaching-Format zur Förderung von Clinical Reasoning bei Medizinstudierenden

Artikel Klinisches Denken

  • Nora Koenemann - LMU Klinikum, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland; Rotkreuzklinikum München, Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, München, Deutschland
  • Benedikt Lenzer - LMU Klinikum, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland; Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Pathobiochemie, Berlin, Deutschland
  • Jan M. Zottmann - LMU Klinikum, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland
  • corresponding author Martin R. Fischer - LMU Klinikum, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland
  • Marc Weidenbusch - LMU Klinikum, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland; LMU Klinikum, Medizinische Klinik IV, Nephrologisches Zentrum, München, Deutschland

GMS J Med Educ 2020;37(5):Doc48

doi: 10.3205/zma001341, urn:nbn:de:0183-zma0013412

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2020-37/zma001341.shtml

Eingereicht: 14. Mai 2018
Überarbeitet: 21. Februar 2020
Angenommen: 12. Mai 2020
Veröffentlicht: 15. September 2020

© 2020 Koenemann et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Hintergrund: Clinical Reasoning (CR) ist eine klinische Kernkompetenz, die Medizinstudierende erwerben müssen. Obwohl schon im frühen 20. Jahrhundert die Notwendigkeit erkannt wurde, CR zu unterrichten, gibt es bis heute keinen Konsens darüber, wie man Studierende am besten in CR ausbildet. Daher haben nur wenige Universitäten dedizierte CR-Lehrformate in ihr medizinisches Curriculum integriert. Wir schlagen mit der sogenannten “Clinical Case Discussion” (CCD) ein neuartiges und fallbasiertes Peer-Teaching-Lehrformat zur Förderung von CR bei Medizinstudierenden vor, das von einem erfahrenen Kliniker supervidiert wird.

Projektbeschreibung: Wir stellen das Konzept der CCDs und seine Entwicklung gemäß einer sechsstufigen Herangehensweise vor (Problemidentifizierung und allgemeine Bedarfsanalyse; spezielle Bedarfsanalyse; übergeordnete und spezifische Lernziele; Unterrichtsstrategien und -methoden; Implementierung; Evaluation und Feedback). Unser Ziel ist es, die ärztlichen Rollen (CanMEDS/NKLM) und die CR-Kompetenz Medizinstudierender zu stärken. CCDs werden an unserer Einrichtung als Wahlfach angeboten und die Studierenden arbeiten mittels eines strukturierten Ansatzes an komplexen medizinischen Fällen aus dem echten Leben. Im Laufe von 5 Jahren haben wir verschiedene Aspekte der CCD-Kurse ausgewertet und studentische Lehrende ausgebildet, um unser Kurskonzept auf der Grundlage des Feedbacks der Teilnehmenden zu optimieren. Darüber hinaus wurde deren selbsteingeschätzte CR-Kompetenz mithilfe eines etablierten Fragebogens zur Erfassung von CR jeweils am Anfang und am Ende der CCD-Kurse erfasst.

Ergebnisse: Uns zeigte sich ein ungedeckter Bedarf an CR-Unterricht, da Medizinstudierende im klinischen Abschnitt CR zwar als sehr wichtig für die spätere berufliche Praxis erachten, aber nur 50% jemals im Rahmen des Curriculums von CR gehört haben. Die Akzeptanz für die CCDs war durchgehend hoch: 85% der Teilnehmenden stimmten voll zu, dass sie wieder teilnehmen und den Kurs weiterempfehlen würden. Zusätzlich beobachteten wir signifikante Verbesserungen bei den CR-Selbsteinschätzungen der Teilnehmenden.

Schlussfolgerungen: CCDs eignen sich als Lehrformat zur Verbesserung der CR-Kompetenz von Studierenden, stoßen auf hohe Akzeptanz und binden die Studierenden über das Peer-Teaching in die medizinische Ausbildung ein.

Schlüsselwörter: Fallbasiertes Lernen, Clinical Reasoning, Peer-Teaching, Curriculumsentwicklung, Medizinstudium


1. Hintergrund

Es gibt mehrere Faktoren, die Qualität, Effizienz und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung in deutschen Krankenhäusern beeinflussen. Clinical Reasoning (CR) ist dabei eine medizinische Schlüsselkompetenz, um die Patientensicherheit zu erhöhen und einen wirtschaftlichen Einsatz von Ressourcen zu fördern (z.B. NKLM [http://www.nklm.de], CanMEDS [1], PROFILES [2]). CR kann Medizinstudierenden während ihrer Ausbildung zu verschiedenen Zeitpunkten und mit verschiedenen Methoden gelehrt werden [3], [4], [5], [6], [7].

Bisweilen wird argumentiert, dass es sich bei CR um eine besondere Form des wissenschaftlichen Denkens („Scientific Reasoning“) im medizinischen Fachbereich handelt [8], [9]. So gesehen sollte jedes Curriculum, das auf die Förderung wissenschaftlichen Denkens abzielt, Studierende auch zum Clinical Reasoning befähigen. Das problembasierte Lernen (PBL) [10] ist ein in diesem Zusammenhang häufig genutztes Format in der medizinischen Ausbildung [11]. Während über eine universelle Definition von PBL gestritten wird [12], würden die meisten Medizindidaktiker wohl übereinstimmen, dass PBL ein studierendenzentrierter Ansatz für selbstgesteuerte Kleingruppen ist, bei dem ein Problem den Lernstimulus für die Studierenden darstellt [10]. Zu beachten ist, dass Lehrende hier als “PBL Guides” fungieren, die den PBL-Prozess unterstützend begleiten, und nicht als inhaltliche Experten für das Problem. Der Beliebtheit von PBL zum Trotz werden entsprechende Angebote oft nicht stringent implementiert [13], [14] und die Lernziele stattdessen von den Studierenden bestimmt [10]. Im Unterschied dazu ist in einem CR-Curriculum immer die Verbesserung von CR-Kompetenz als Lernziel vorgegeben. Außerdem gibt es zunehmend Hinweise für eine hohe Kontextsensitivität von CR-Kompetenz [15], [16]. Vermutlich ist eine Kombination von Wissen und CR notwendig, um klinische Kompetenz aufzubauen [17]. Vor diesem Hintergrund bevorzugen wir und einige andere den Einsatz fallbasierter Lernumgebungen [3], [18] zur Förderung von CR-Kompetenz. Solche Lernumgebungen, in denen reale, komplexe medizinische Fälle verwendet werden, lassen im Vergleich zu PBL-Ansätzen flexiblere Strukturen zu [10].

An den meisten Fakultäten, unsere eingeschlossen, fehlt ein longitudinales CR-Curriculum mit einem Mix aus Unterrichtsmethoden. Die Lehre von CR bleibt so mehr oder weniger dem Zufall überlassen. Unser Ziel war es daher, den Pool an Methoden für die Lehre von CR zu erweitern. Konkret schlagen wir den Einsatz eines Formats vor, das wir als „Clinical Case Discussion“ (CCD) bezeichnen. CCDs sind ein innovatives, supervidiertes Peer-Teaching-Format, das bereits seit über fünf Jahren an der medizinischen Fakultät der LMU München unterrichtet wird. Während wir kürzlich Ergebnisse einer Studie zur Effektivität von CCDs im Hinblick auf die Förderung von CR bei Medizinstudierenden veröffentlicht haben [19], berichten wir in diesem Beitrag über praktische Erfahrungen mit dem Format und stellen Lehrmaterialien bereit, um Interessierten die Umsetzung von CCDs an ihren Einrichtungen zu ermöglichen.


2. Projektbeschreibung

Wir beschreiben den curricularen Entwicklungsprozess sowie die Implementierung der CCDs und teilen unsere Erfahrungen hinsichtlich der Machbarkeit sowie der Akzeptanz von Seiten der Studierenden. Die Materialien und die Struktur, die nötig sind, um unsere Methode für den Einsatz in anderen Einrichtungen anpassen und für die strukturierte Lehre von CR einsetzen zu können, stellen wir ebenfalls zur Verfügung. Wir präsentieren unser Konzept basierend auf dem sechsstufigen Ansatz zur Entwicklung medizinischer Curricula von David E. Kern und Kollegen [20]. Kern beschreibt die Curriculumsentwicklung in sechs miteinander verbundenen Schritten:

1.
Problemidentifizierung und allgemeine Bedarfsanalyse
2.
Spezielle Bedarfsanalyse
3.
Übergeordnete und spezifische Lernziele
4.
Unterrichtsstrategien und -methoden
5.
Implementierung
6.
Evaluation und Feedback
2.1. Problemidentifizierung und allgemeine Bedarfsanalyse

Zu den Problemen der täglichen medizinischen Praxis gehören das Durchführen überflüssiger diagnostischer Tests und das Begehen medizinischer Fehler [21]. CR verleiht Ärztinnen und Ärzten die Kompetenz, verschiedene Aspekte der Patientenversorgung durchdenken zu können, um zu einer begründeten Entscheidung zu gelangen im Hinblick auf die Prävention, Diagnose oder Behandlung eines klinischen Problems bei einem spezifischen Patienten [22].

Kassirer schlug 1983 Bedside Teaching (in Deutschland gemäß ÄappO „Unterricht am Krankenbett“) als Herangehensweise vor, um Medizinstudierende in CR zu unterrichten [23]. Dabei erhielten Studierende, die Fälle aus Ihren Praktika auf Stationen präsentierten, schrittweise Feedback durch einen klinischen Experten. Bei dieser Methode ist die aktive Teilnahme der Studierenden von besonderer Bedeutung [23]. Besonders Peer-Teaching-Ansätze sind bekannt dafür, die Hemmschwelle für eine Beteiligung am Unterrichtsgeschehen zu senken und so eine aktive Teilnahme der Lernenden zu fördern [24]. Außerdem hat sich gezeigt, dass eine direkte Rückmeldung zu den Reasoning-Aktivitäten der Studierenden für die weitere Entwicklung ihrer Reasoning-Kompetenz wichtig ist [25]. Abgesehen von dieser Methode gibt es wenig Literatur und noch weniger empirische Evidenz zu fallbasierten, serial-cueing (d.h. schrittweise durchlaufenen) CR-Lehrformaten und deren umfassender Implementierung in medizinische Curricula [3].

2.2. Spezielle Bedarfsanalyse

Die Lernenden, die wir adressieren, sind Studierende in verschiedenen Semestern des klinischen Abschnitts ihres Medizinstudiums, welche bereits ihre vorklinische Ausbildung abgeschlossen haben. Da hier Studierende mit unterschiedlichem Ausbildungsstand aufeinandertreffen, können CCDs in Deutschland grundsätzlich in herkömmliche wie auch hybride oder reformierte Curricula (gemäß ÄAppO) implementiert werden.

Bei einer 2017 durchgeführten Onlinebefragung interessierte uns, wie häufig Medizinstudierende schon von CR gehört hatten. Wir fragten außerdem, inwiefern CR Bestandteil ihres Medizinstudiums war und welche Lernpräferenzen bezüglich CR sie während ihres Studiums hatten. Die Ergebnisse der Umfrage mit insgesamt 204 Teilnehmenden (Rücklaufquote: 8.2% aller Studierenden im klinischen Abschnitt) zeigten, dass lediglich die Hälfte von ihnen mit dem Konzept CR vertraut war (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Als den Studierenden anschließend eine Definition von CR vorgelegt wurde, beurteilten über 90% die Bedeutung von CR für ihre spätere Arbeit mit 8 von 10 oder höher – unabhängig davon, ob sie sich zuvor mit CR beschäftigt hatten. Zusätzlich bevorzugten mehr als 50% der Teilnehmenden das Lernen in Kleingruppen für CR-Unterricht.

2.3. Übergeordnete und spezifische Lernziele

Das Hauptziel der CCD ist die Förderung von CR-Kompetenz. Während es möglich ist, CR-Kompetenz mit Instrumenten wie etwa dem Script Concordance Test [26] oder Wissensanwendungstests mit Key-Feature-Problemen [27] objektiv zu erfassen, setzten wir aufgrund limitierter Ressourcen außerhalb eines Forschungsprojektes einen Fragebogen von van Gessel und Kollegen [28] zur Selbsteinschätzung studentischer CR-Kompetenz ein.

Der CCD-Ansatz zielt zusätzlich auf eine Stärkung verschiedener ärztlicher Rollen ab, wie sie im CanMEDS Framework oder dem NKLM definiert sind [http://www.nklm.de], [1]. Die Rolle des Kommunikators wird in CCDs dadurch gestärkt, dass die Studierenden aktiv ermuntert werden, ihre Ideen und Denkprozesse zu teilen. Die Rolle des Teamarbeiters wird durch das Kleingruppen-Setting und das Peer-Teaching betont. Die Hemmschwelle, die eigene Meinung auszusprechen (auch wenn sie falsch sein könnte), fällt in so einer Lernumgebung vergleichsweise gering aus. Studierende lernen, als professionelle Ärztinnen und Ärzte zu handeln und Manager zu sein, indem ihnen Entscheidungen abverlangt werden, bei denen es nicht ausschließlich um den Patienten geht, sondern auch um Faktoren wie Teamarbeit oder den effizienten Einsatz von Ressourcen. Die Rolle des Lehrenden und Lernenden wird gestärkt, indem zusätzlich zur Bedeutung von Selbststudium und Forschung hervorgehoben wird, wie wichtig es ist, sich kontinuierlich über Entwicklungen in der Medizin zu informieren. Die Peer-Moderatoren geben den Teilnehmenden nicht einfach Antworten oder versorgen sie mit medizinischen Fakten, sondern motivieren sie vielmehr, selbst Antworten auf ihre Fragen zu finden und mit der Gruppe zu teilen.

2.4. Unterrichtsstrategien und -methoden

CCDs fördern fallbasiertes kollaboratives Lernen, das sich wiederum als förderlich für den Erwerb von CR-Kompetenz erwiesen hat [29]. Der „serial-cueing“-Ansatz, also das schrittweise Aufdecken neuer Fallinformationen, berücksichtigt die dynamische Natur des diagnostischen Prozesses und spiegelt auch den klinischen Alltag wieder [30]. Durch die Anwendung von CR auf komplexe Fälle trainieren Lernende den Umgang mit Ungewissheit, indem sie strukturiert an den Patientenfall herangehen [31], d.h. indem sie schrittweise Krankheitsanzeichen und Symptome bei einem Patienten in funktional zusammenhängende Kategorien einordnen und anschließend die Kategorien mit allen gemeinsamen zugrundeliegenden pathologischen Prozessen verknüpfen. In dieser Hinsicht ist die Konstruktion von mentalen Repräsentationen einzelner Erkrankungen (auch „illness scripts“ genannt) durch die Lernenden ein wichtiges Ziel [32]. Um eine positive Lernatmosphäre sicherzustellen, legen wir großen Wert darauf, dass die Teilnehmenden sich nicht über falsche Antworten oder unkonventionelle Ideen anderer lustig machen.

Zusammengefasst baut das CCD-Format auf studentischer Autonomie, kompetenzbasiertem Lernen und sozialer Interaktion auf, welche allesamt dafür bekannt sind, erfolgreiches Lernen zu fördern [33].

2.4.1. Rollen in der CCD

CCDs sind ein supervidiertes Peer-Teaching-Format, das vier Rollen umfasst:

1.
Die Discussants sind Medizinstudierende im dritten bis einschließlich sechstem Jahr.
2.
Der Peer-Teacher, genannt Moderator, ist ebenfalls Medizinstudierender und verantwortlich für die Moderation der Diskussion. Moderatoren sind ehemalige CCD-Teilnehmende. Sie sind gewöhnlich in ihrem Studium schon fortgeschritten und werden kontinuierlich durch neue Generationen von Moderatoren ersetzt, wenn sie ihren Abschluss machen.
3.
Um Kontinuität, Qualitätskontrolle und die Supervision des studentischen Moderators zu gewährleisten, nimmt auch ein klinischer Experte, genannt Clinician, am Kurs teil. Dieser Experte verfolgt den Diskussionsverlauf und macht die Studierenden an geeigneten Stellen auf spezielle Fakten oder sogenannte „clinical pearls“ aufmerksam.
4.
Ein Studierender bereitet freiwillig den Fall vor und präsentiert diesen. Dieser Presenter wechselt nach jeder Unterrichtseinheit. Im Zusammenhang mit der abschließenden Diagnose des Falls bringt sich der Presenter aktiv in das Peer-Teaching ein.

Zusammengefasst wird der Verlauf einer CCD-Sitzung primär von den Beiträgen der Teilnehmenden bestimmt, während Moderator und Clinician einen effektiven Verlauf sicherstellen, indem sie die Diskussion wenig hilfreicher bzw. irreführender Themen begrenzen. Außerdem unterstützt der Moderator die Teilnehmenden mit Leitfragen, falls die Diskussion ins Stocken gerät.

2.4.2. Fallmaterial in der CCD

Fälle aus der Rubrik „Case Records“ des New England Journal of Medicine [https://www.nejm.org/medical-articles/case-records-of-the-massachusetts-general-hospital] erscheinen für den CCD-Ansatz aus vier Gründen geeignet:

1.
Die Fälle sind real, d.h. nichts ist erfunden oder konstruiert, so dass sie einen hohen Grad an Authentizität aufweisen.
2.
Die Fälle sind komplex und bieten eine breite Differenzialdiagnose um adäquate Hypothesengenerierung und -testung anzuregen [34].
3.
Es werden ausreichend Daten berichtet, um eine schrittweise Bearbeitung bzw. Aufdeckung des Falls zu ermöglichen.
4.
Die „Case Records“ beinhalten zudem eine ausführliche Diskussion des Falls und seiner Besonderheiten durch einen klinischen Experten. Es handelt sich dabei um eine Art externalisiertes CR eines Experten zum Fall, das dem Moderator bei der Vorbereitung der CCD helfen kann.

Fallberichte aus anderen medizinischen Fachzeitschriften können selbstverständlich ebenso für CCDs genutzt werden, sofern sie die genannten Kriterien erfüllen.

Bei Fällen aus dem New England Journal of Medicine liegt der Schwerpunkt entweder auf Diagnostik oder Management. Obwohl wir beide Fallarten in CCDs eingesetzt haben, fördern diagnostische Fälle die Hypothesenbildung auf natürlichere Weise. Für die Auswahl der Fälle haben wir „Kriterien für einen guten Fall“ definiert (siehe ergänzende Informationen im Anhang 1 [Anh. 1]). Das medizinische Fachgebiet, aus dem der Fall kommt, ist nachrangig im Vergleich zu dem Ziel, eine systematische Herangehensweise an Fälle zu vermitteln. Wir haben Fälle aus nahezu allen medizinischen Bereichen eingesetzt, wobei der Fokus auf Allgemeinmedizin und Neurologie lag (siehe ergänzende Informationen für eine nach medizinischen Disziplinen geordnete Liste der Fälle im Anhang 1 [Anh. 1]).

2.4.3. Struktur einer CCD-Sitzung

CCD-Sitzungen sind in drei Teile untergliedert:

1.
Der erste Teil stellt die Situation nach, wenn der Arzt oder die Ärztin das erste Mal auf den Patienten trifft. Dabei erhalten die Studierenden Einblick in die Hauptbeschwerden des Patienten, den Verlauf der Krankheit, die medizinische Vorgeschichte sowie andere wichtige Informationen. Nach der Präsentation der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und der Ergebnisse diverser Tests, die üblicherweise in der Notaufnahme durchgeführt werden, endet der erste Teil der CCD-Sitzung mit einer Fallvorstellung des Patienten im Rahmen einer kurzen mündlichen Zusammenfassung, die von zwei oder mehr Studierenden vorgetragen wird. Der Clinician gibt unmittelbar Feedback auf diese Fallvorstellung und der Presenter stellt zusätzlich sein vorbereitetes Assessment als eine Art Musterlösung vor.
2.
Der zweite Teil der CCD-Sitzung baut direkt auf der Fallvorstellung auf. Vom Moderator begleitet entwickeln die Studierenden eine priorisierte Problemliste, leiten mögliche Differenzialdiagnosen für die Probleme ab und ordern entsprechende Tests. Sobald die Problemliste vollständig ist, enthüllt der Presenter nach und nach die Ergebnisse der angefragten Tests. Zusätzliche Testergebnisse werden den Studierenden ebenfalls gezeigt (sofern die Tests laut Fallbericht durchgeführt wurden). So erhalten die Studierenden direktes Feedback auf ihre diagnostische Herangehensweise an den Patientenfall. Außerdem erhalten die Studierenden die Gelegenheit, die Standards in ihrem Lehrkrankenhaus mit dem Vorgehen am Massachusetts General Hospital zu vergleichen. Wenn bis auf das letzte Testergebnis alles offengelegt wurde, werden die Studierenden gebeten, sich auf eine finale Diagnose zu einigen und einen letzten, sogenannten diagnostischen Test anzufordern.
3.
Im dritten und letzten Teil der CCD fasst der Presenter das im ursprünglichen Fallbericht beschriebene CR zusammen, bevor der letzte Test offengelegt wird. Auf diese Weise erhalten die Studierenden abermals direktes Feedback, inwiefern alle relevanten Differentialdiagnosen von ihnen berücksichtigt wurden und ob ihre abschließende Diagnose das Ergebnis genauer Prüfung oder doch eher eines glücklichen Zufalls ist. Nach dieser Rekapitulation der Differenzialdiagnose eines Experten zum diskutierten Fall wird der finale diagnostische Test und dessen Ergebnis offengelegt, bevor der Presenter die Sitzung mit Hintergrundinformationen zu der Krankheit schließt.

An dieser Stelle soll noch einmal betont werden, dass es nicht primäres Ziel einer CCD-Sitzung ist, zu einer bestimmten finalen Diagnose zu gelangen. Im Mittelpunkt steht die Demonstration einer strukturierten Herangehensweise an den Fall sowie das Generieren und anschließende Dekonstruieren der Problemliste zu einer umfassenden Differenzialdiagnose. Selbst ein Fall mit einer seltenen Erkrankung kann für eine CCD genutzt werden, sofern er ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen bietet oder zunächst eine gewöhnliche Krankheit vermuten lässt.

2.5. Implementierung

Die für die Realisierung einer CCD notwendigen Ressourcen sind an der LMU München frei verfügbar. Die Fälle sind über eine Lizenz der Universitätsbibliothek zugänglich. CCD-Teilnehmende haben über die Universitätsbibliothek außerdem Zugang zu einer großen Auswahl medizinischer Fachliteratur. Seminarräume für CCDs sind mit einem Computer und einem Beamer für die Fallpräsentation sowie einem Flipchart ausgestattet, der vom Moderator für Notizen (z.B. die Problemliste) genutzt wird. Seit 2014 werden CCD-Kurse an der LMU München als freiwilliges Wahlfach für alle Studierenden des klinischen Studienabschnitts angeboten. Kurssprache ist Englisch, Mindestsprachkenntnisse für die Teilnahme sind jedoch nicht vorgeschrieben. Studierende können sich am Anfang eines Semesters anmelden und so viele Kurse besuchen, wie sie möchten. Um eine Teilnahmebestätigung zu erhalten, müssen Studierende allerdings eine Mindestanwesenheit vorweisen (70 bis 80% Kursanwesenheit). Wir bewerben den Kurs auf Semestereröffnungsveranstaltungen, in Newslettern, sozialen Medien und mit gedruckten Postern.

Abhängig vom verfügbaren Personal wurden die Kurse wöchentlich oder zweiwöchentlich angeboten und die Teilnehmenden in kleinere Gruppen aufgeteilt. Unserer Erfahrung nach fühlen sich die Studierenden in kleineren Gruppen wohler, was wiederum zur Lebhaftigkeit der Diskussionen beiträgt. Wir haben daher ein Maximum von 25 Teilnehmenden pro Diskussionsgruppe festgesetzt. Durchschnittlich gab es 12 Sitzungen pro Semester, von denen jede ungefähr zwei Stunden dauerte. Moderatoren und Clinicians organisieren die CCDs freiwillig. Die Evaluation durch die Teilnehmenden (zu Beginn und am Ende des Kurses) sowie informelles Peer-Feedback der Moderatoren und der Clinicians helfen uns bei der Sicherung der Qualitätsstandards. Ein strukturiertes Moderatorentraining findet einmal pro Semester statt.

2.6. Evaluation und Feedback: Ergebnisse aus den CCD-Kursen 2014-2018

Wie bereits beschrieben, greifen wir zur Qualitätskontrolle der CCD-Implementierung hauptsächlich auf die Evaluation durch die Teilnehmenden zurück. Die allgemeine Akzeptanz für die CCD lässt sich zunächst mit einer wachsenden Zahl an Teilnehmenden über die Jahre belegen – diese stieg von 19 Teilnehmenden im Jahr 2014 auf 42 Teilnehmende in 2018 an, was schließlich eine Teilung der Gruppe nötig machte, um die Gruppengröße zu reduzieren. Von 2014 bis 2018 nahmen insgesamt 209 Studierende an der LMU München an CCDs teil. Da der Evaluationsbogen im Laufe der Jahre kontinuierlich modifiziert wurde, variiert die Anzahl der verfügbaren Antworten der Studierenden für die nachstehend präsentierten Items (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Während 85.14% der Teilnehmenden (63 von 74) zustimmten oder voll zustimmten, dass sie noch einmal am Kurs teilnehmen würden, stimmten 91.89% (68 von 74) zu oder voll zu, dass sie die Teilnahme empfehlen würden. Das CCD-Format wurde insgesamt sehr positiv beurteilt (4.54 von 5).

Im Hinblick auf die Bedeutung des Peer-Teaching stimmten 89.47% der Teilnehmenden (17 von 19) zu oder voll zu, dass die Moderatoren sie „motiviert haben, über den Fall nachzudenken und aktiv teilzunehmen“ und dass „das Peer-Teaching-Konzept als Format geeignet ist, um die Präsentation eines klinischen Falls zu erlernen“. Der supervidierende Clinician unterstützte die Gruppe nach Meinung von 68.42% der Teilnehmenden (13 von 19).

Da die CCDs auf Englisch durchgeführt werden, wollten wir ausschließen, dass die Sprache ein Hindernis für die aktive Teilnahme der Studierenden darstellt. Unsere Evaluation zeigt, dass eine Mehrheit von 72.22% der Teilnehmenden (13 von 18) keine Schwierigkeiten hatte, dem Kurs in englischer Sprache zu folgen, während 55.56% der Teilnehmenden (10 von 18) angaben, dass sie Deutsch nicht als Kurssprache bevorzugen würden, wenn diese Option angeboten würde.

In der CCD diskutieren Medizinstudierende aus unterschiedlichen klinischen Semestern in einer Gruppe miteinander. Danach gefragt, wie sie das gemeinsame Lernen mit Studierenden aus unterschiedlichen Phasen des Medizinstudiums einschätzen, stimmten 93.22% der Teilnehmenden (55 von 59) zu oder voll zu, hiervon profitiert zu haben. Außerdem stimmten 84.75% der Teilnehmenden (50 von 59) zu oder voll zu, dass sie durch das Erklären für Studierende aus niedrigeren Semestern oder das Fragenstellen an Studierende höherer Semester auf ihre spätere Arbeit in einem klinischen Team vorbereitet wurden. Umgekehrt stimmten 91.53% der Teilnehmenden (54 von 59) nicht oder überhaupt nicht zu, dass sie lieber mit Studierenden aus dem eigenen Semester gelernt hätten.

Die Messung objektiver Indikatoren für erfolgreiches CR ist ressourcenintensiv und konnte im Rahmen der routinemäßigen Kursevaluation nicht durchgeführt werden. Stattdessen nutzten wir einen CR-Fragebogen von van Gessel und Kollegen [28]. Die Ergebnisse der 48 Teilnehmenden, von denen die entsprechenden Bögen vorliegen, zeigen einen signifikanten Anstieg selbsteingeschätzter CR-Kompetenz vom Beginn (M=3.44; SD=0.58) bis zum Ende des Kurses (M=3.67; SD=0.35), t(47)=-2.89, p=.006, d=.48. Die deutlichsten Anstiege auf Einzelitemebene zeigten sich für die Aussagen „Ich fühle mich kompetent, den Clinical-Reasoning-Prozess in der Patientenversorgung anzuwenden“ und „Ich fühle mich kompetent, Arbeitshypothesen zu generieren“ (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).


3. Diskussion

Dieser Beitrag beschreibt unsere fünfjährige praktische Erfahrung mit dem neuen Lehrformat Clinical Case Discussion. Die CCD ist ein fallbasiertes, supervidiertes Peer-Teaching-Format und stellt eine Ergänzung der verfügbaren CR-Unterrichtsmethoden dar.

An den meisten Universitäten gibt es eine Vielzahl an Kursen, in denen medizinisches Faktenwissen vermittelt wird, doch es gibt nur wenige Kursangebote, die speziell darauf ausgelegt sind, CR-Kompetenz zu fördern [35]. Es zeigte sich beispielsweise, dass an unserer eigenen Einrichtung CR als Konzept im Rahmen eines englischen Fachsprachen-Trainings für Medizinstudierende oder einem Seminar zur evidenzbasierten Medizin gelehrt wird. Die Studierenden wollen aber innerhalb des klinischen Kerncurriculums mehr CR lernen. Interessanterweise fanden 80% der Studierenden aus unserer speziellen Bedarfsanalyse, dass CR beim Bedside-Teaching unterrichtet werden sollte. Etwa die Hälfte der Studierenden war der Auffassung, dass CR in klassischen Seminaren oder PBL-Seminaren unterrichtet werden sollte. Auch wir glauben, dass Bedside Teaching für die Lehre von CR geeignet ist. Um den Erwerb von CR-Kompetenz effektiv zu unterstützen, könnte aber ein Mix von Lehrformaten erforderlich sein [36]. Zusammen mit anderen Formaten, die nicht am Krankenbett stattfinden [37], [38], können CCDs hierzu eingesetzt werden. Kollaboratives Lernen ist dem individuellen Lernen überlegen, wenn es um die Förderung von CR-Kompetenz geht [29]. Ein Vorteil der CCD kann darin gesehen werden, dass die Teilnehmenden während der Diskussion ganz zwanglos miteinander interagieren.

Selbstverständlich interagieren Studierende auch in PBL-Formaten, aber es hat sich gezeit, dass Formate des fallbasierten Lernens von den Studierenden bevorzugt werden [39], [40]. Aus lerntheoretischer Sicht hat das CCD-Format mindestens zwei Vorzüge:

1.
PBL-Formate verwenden häufig eine siebenstufige Herangehensweise, um Reasoning-Prozesse in allen möglichen Bildungsbereichen zu strukturieren. CCDs sind dagegen speziell auf CR zugeschnitten, indem sie auf medizinische Fälle und „serial-cueing“ zurückgreifen. Die schrittweise Offenlegung von Informationen aus einem realen Fall in der CCD soll diagnostische Reasoning-Kompetenz gezielt fördern.
2.
Während Lehrende beim PBL als Vermittler agieren und in der Regel kein Expertenwissen beisteuern, schafft die Anwesenheit eines medizinischen Experten (d.h. des Clinician) während der CCDs eine Lernumgebung, die Ähnlichkeiten mit dem „Cognitive Apprenticeship“-Ansatz aufweist [41], bei dem ein Experte (Meister) einen Novizen (Lehrling) beim Ausüben einer beruflichen Tätigkeit supervidiert. Während der CCDs werden Studierende (Lehrlinge) beim Clinical Reasoning (d.h. einer kognitiven Tätigkeit) von einem Clinician (Meister) supervidiert und nötigenfalls verbessert.

Manche Autoren argumentieren, dass CR schon im vorklinischen Studienabschnitt gelehrt werden sollte [2], [42]. Wir haben uns bewusst dafür entschieden, die CCD nur für Studierende im klinischen Studienabschnitt anzubieten. Medizinisches Vorwissen mag für den Erwerb von CR-Kompetenz nicht zwingend erforderlich sein [43]; unserer Erfahrung nach ist jedoch ein Grundverständnis von Physiologie, Biochemie und Anatomie unerlässlich, um individuelle Symptome oder Befunde miteinander zu verknüpfen und letztlich einen Fall zu verstehen. Als wir die Studierenden zur Heterogenität des Vorwissens der Teilnehmenden befragten, wurde dieser Aspekt hauptsächlich positiv gesehen. Wir benötigen noch mehr praktische Erfahrung, um beurteilen zu können, ob CCDs auch bei einer größeren Bandbreite an Vorwissen praktikabel sind (d. h. wenn vorklinische Studierende teilnehmen).

Obwohl die Rolle des Lehrenden von großer Bedeutung ist, gibt es aktuell nur wenige Möglichkeiten für Medizinstudierende, diese zu trainieren. Unabhängig davon, wie ihr weiterer Karriereverlauf im Detail aussieht, sollten Medizinabsolventen in der Lage sein, effektiv zu unterrichten [http://www.nklm.de], [1]. Unser Kurs implementiert kompetenzbasiertes Unterrichten, indem Studierenden beigebracht wird, Peer-Teacher zu sein. CCD-Moderatoren bekommen Lehr-Erfahrungen aus erster Hand und die Gelegenheit, in die Rolle des Lehrenden hineinzuwachsen. Zusätzlich ermöglicht die CCD Studierenden, sich in der Rolle ärztlicher Dozenten zu erleben und direkt an der medizinischen Ausbildung ihrer Universität mitzuwirken.

Bei den hier vorgestellten Daten gibt es allerdings einige wesentliche Einschränkungen zu beachten. Zum einen ist die CCD ein extracurricularer Kurs, der in dieser Form zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur an einer einzelnen Einrichtung angeboten wird. Studierende erhalten keinen Leistungsnachweis und die Sitzungen finden abends statt, weshalb vermutlich überwiegend hochmotivierte Studierende teilnehmen. Als wir die Teilnehmenden nach ihrer Abiturnote und ihrer Note im 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung fragten, fanden wir interessanterweise keinen Unterschied zu den jeweiligen Verteilungen unter sämtlichen Medizinstudierenden unserer Fakultät, was auf eine unverzerrte Stichprobe hindeutet (zumindest im Hinblick auf diese allgemeinen akademischen Leistungsindikatoren). Nichtsdestotrotz muss weiter untersucht werden, inwiefern sich CCDs für den Einsatz an anderen medizinischen Fakultäten eignen und wie die Akzeptanz für das Format aussehen würde, wenn es regulärer Bestandteil des Curriculums wäre.

Wir haben kürzlich die Effektivität von CCDs bezüglich der Förderung von CR-Kompetenz nachgewiesen [19]. Künftige Studien sollten detaillierter die Rollen und die kognitiven Aktivitäten bei den CCDs in den Blick nehmen, um zu einem besseren Verständnis der zugrundeliegenden Lernmechanismen beizutragen. Dies kann bei der Weiterentwicklung des Lehrformats helfen und dessen Effektivität und Effizienz verbessern.

Abschließend lässt sich sagen, dass eine gesteigerte CR-Kompetenz Ärztinnen und Ärzten dabei hilft, typische „Denkfallen“ (im Sinne von „cognitive biases“) zu vermeiden und verschiedene Faktoren zu berücksichtigen, die die Entwicklung von Krankheiten beeinflussen [30]. Dies könnte die Qualität der Patientenversorgung erhöhen, allerdings ist der Nachweis entsprechender Effekte selbst bei etablierten und evidenzbasierten medizinischen Ausbildungsmethoden schwierig [44]. Bei der Entscheidung für oder gegen die Implementierung eines relativ ressourcenintensiven Lehrformats wie der CCD werden daher zusätzlich zu den hier präsentierten Daten die Präferenzen der Lehrenden vor Ort, das Curriculum und die Verfügbarkeit von Ressourcen eine Rolle spielen.


4. Schlussfolgerungen

Wir schlagen ein interaktives, iteratives, fallbasiertes und supervidiertes Peer-Teaching-Format vor, um die CR-Kompetenz von Medizinstudierender zu fördern: die Clinical Case Discussion (CCD). Unserer Erfahrung nach sind CCDs ein Lehrformat, das mit einer hohen Akzeptanz einhergeht und sich zunehmender Beliebtheit erfreut. Das Format wurde 2015 mit dem Lehrinnovationspreis der LMU München ausgezeichnet. Die internationale Anwendbarkeit der CCD wird derzeit in Äthiopien im Rahmen eines Einsatzes an der Jimma University [45] überprüft, sowie im Rahmen internationaler Summer Schools, die in Zusammenarbeit mit der Weill Cornell Medical School und der Washington University of St. Louis (beide USA) organisiert werden. Wir hoffen, dass dieser Artikel das Interesse an der CCD als Lehrformat zur Förderung von CR bei Medizinstudierenden an anderen medizinischen Fakultäten weckt. Die Onlineversion dieses Artikels wurde mit verschiedenen Materialien ergänzt, die Interessierten bei der Implementierung von CCDs an ihrer Einrichtung helfen sollen.


Förderung

Diese Arbeit wurde unterstützt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen 01PB18004C).


Ergänzende Informationen

  • CCD-Verhaltensregeln
  • Kriterien für einen guten Fall
  • Liste der Fälle (nach medizinischer Disziplin geordnet)

siehe Anhang 1 [Anh. 1].


Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

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