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25% Risikoreduktion durch Krebsfrüherkennung, Medikament „XY“ mindert die Symptomlast um 67%, unter Medikament „Z“ nahm die Krankheitsschwere signifikant ab: Solche Angaben sind häufig Grundlage für medizinische Entscheidungen, jedoch sind sie insbesondere für medizinische Laien schwer einzuordnen. Dabei ist das umfassende Informieren von Patient*innen über Nutzen und Risiken von Untersuchungen, Therapien oder Vorsorgemaßnahmen eine Voraussetzung für die partizipative Entscheidungsfindung (PEF), wie sie in den letzten Jahren zunehmend gefordert wird [5]. Ärzt*innen benötigen dafür nicht nur die Fähigkeit, statistische Daten zu verstehen, sondern sie müssen auch in der Lage sein, die statistischen Kennzahlen patientengerecht zu kommunizieren. Diese sogenannte Risikokommunikation ist ein wesentlicher Baustein beim adäquaten Einsatz der PEF [6], [7], [8]. Den meisten Ärzt*innen fehlt jedoch die Kompetenz für eine gute Risikokommunikation.

Viele Ärzt*innen haben selbst Schwierigkeiten mit statistischen Kennzahlen: sie können relative nicht von absoluten Risikoangaben unterscheiden, setzen höhere Fünfjahresüberlebensraten mit geringerer Sterblichkeit gleich und können den positiven Vorhersagewert von Tests nicht korrekt bestimmen [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Diese Unfähigkeit, die Bedeutung statistischer Kennwerte korrekt zu erfassen wird als „statistical illiteracy“ bezeichnet und findet sich auch in der Allgemeinbevölkerung und bei Angehörigen anderer Gesundheitsberufe [9]. Darüber hinaus wird die ärztliche Einschätzung medizinischer Maßnahmen durch Interessenkonflikte beeinflusst, die unter anderem aus Interaktionen von Ärzt*innen mit pharmazeutischen Unternehmen (pU) entstehen [10], [11]. Hier werden statistische Verzerrungen sowie unangemessene Darstellungen und Interpretationen von Studiendaten bewusst eingesetzt, um die Daten positiv im Sinne des pU erscheinen zu lassen. Diese verzerrte Darstellung von Informationen in wissenschaftlichen Publikationen und Broschüren von pU erschwert die korrekte Einschätzung von Risiken durch Ärzt*innen zusätzlich [12], [14], [15], resultierend in einer Überschätzung des Nutzens und einer Unterschätzung der Risiken medizinischer Maßnahmen [10], [11]. Die meisten Ärzt*innen sind sich der eigenen Beeinflussbarkeit nicht bewusst, ein Phänomen, das als „bias blind spot“ bezeichnet wird [12], [13]. Die oben beschriebene „statistical illiteracy“ führt daher in Verbindung mit dem Einfluss von Interessenkonflikten zu einer systematischen Fehlinterpretation wissenschaftlicher Erkenntnisse.

Bisher sind trotz der Belege für fehlende ärztliche Risikokommunikationskompetenz weder die Risikokommunikation noch die Auswirkungen von und der Umgang mit Interessenkonflikten umfassend in der curricularen Lehre verankert [1], [2], [3], [4]. Jedoch nennt der 2015 verabschiedete Nationale kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM), der neben Wissen und Fertigkeiten auch übergeordnete Lernziele wie Haltungen und Kompetenzen definiert, diese Fähigkeiten in mehreren Lernzielen.

Ziel des hier beschriebenen Projektes war daher die Entwicklung und Implementierung eines integrierten Mustercurriculums zu den Themen Risikokommunikation, Verzerrung und Interessenkonflikte sowie die Überprüfung der Machbarkeit des Curriculums und der Akzeptanz durch die Studierenden.

Die Entwicklung des Curriculums erfolgte in Anlehnung an den 6-schrittigen Zyklus, von Kern et al. der aus den folgenden Schritten besteht: Problemdefinition, Bedarfsanalyse, Zieldefinition, Auswahl adäquater Methoden, Implementierung, Evaluation [16]. Dabei ist dies nicht als lineares Vorgehen zu verstehen sondern als andauernder Prozess, in dem immer wieder über eine erneute Evaluation die Methoden angepasst werden können. Zielgruppe waren Medizinstudierende mit grundlegenden Kenntnissen der Statistik und Gesprächsführung, d.h.im 7. bis 10. Studiensemester.

Nach einer Literaturrecherche sowie basierend auf früheren Arbeiten der beteiligten Arbeitsgruppen [12], [15], [17], [18] wurde die in der Einleitung beschriebene fehlende Risikokommunikationskompetenz von Ärzt*innen als Problem identifiziert, das durch den Einfluss von Interessenkonflikten insbesondere im Umgang mit der Industrie potenziert wird.

Sowohl Risikokommunikation als auch Interessenkonflikte sind bislang nicht flächendeckend in der curricularen Lehre verankert. So werden zurzeit nur einzelne Aspekte der Risikokommunikation fragmentiert unterrichtet: Die psychologischen Aspekte der allgemeinen Gesprächsführung werden im Rahmen des vorklinischen Studienabschnittes in den Veranstaltungen der Medizinischen Psychologie gelehrt und geübt. Im klinischen Abschnitt des Studiums üben die Studierenden die Kommunikation am Patientenbett. Losgelöst von den kommunikativen Inhalten werden vorrangig in der Biometrie statistisches Wissen und evidenzbasierte Medizin gelehrt. Interessenkonflikte sind dagegen nur an den wenigsten Universitäten überhaupt Gegenstand der Lehre [17], [19]. Wo Interessenkonflikte gelehrt werden, ist dies meist im Bereich der Ethik angesiedelt. Den Studierenden gelingt im späteren klinischen Alltag durch diese Verteilung einzelner Lerninhalte auf unterschiedliche Fächer über die Studienjahre die Integration der Lerninhalte zu einem Gesamtbild nicht. Grundlegende Konzepte für eine gute Risikokommunikation und für das Erkennen von Verzerrungen sowie den Umgang mit Interessenkonflikten werden von den Studierenden nicht in Bezug zueinander gesetzt und daher in den Patientengesprächen nicht zu adäquater Beratung und Entscheidungsfindung genutzt.

In Befragungen unter Studierenden zeigte sich mehrfach, dass der Bedarf nach mehr Lehre zu Interessenkonflikten besteht [17], [20]. Auch bei der Vermittlung der Inhalte zur Risikokommunikation gibt es Handlungsbedarf. So konnte bei einem formativen Multiple-Choice Wissenstest, an dem 2015 über 1000 Studierende verschiedener Fakultäten teilgenommen haben, nur jede/r zweite Studierende die enthaltenen fünf Fragen zur Risikokommunikation korrekt beantworten (Ergebnisse nicht publiziert).

Formales Ziel des Projekts war demnach die Entwicklung eines Curriculums, das an unterschiedliche Settings adaptiert werden und damit als Muster dienen kann, um die zeit- und ressourceneffiziente Einführung entsprechender Lehrveranstaltungen an verschiedenen Universitäten zu erleichtern. Inhaltlich sollte das Curriculum Basiskenntnisse aus der Statistik bis hin zur praktischen Übung der Risikokommunikation mit Patient*innen vereinen, um den Transfer des Gelernten sowie die Integration der unterschiedlichen Themenbereiche zu gewährleisten.

Als übergeordnetes Lernziel wurde der Erwerb von Risikokommunikationskompetenz definiert, d.h. die Studierenden sollten nach der Teilnahme am Curriculum anhand von statistischen Kennwerten zu einer therapeutischen oder Screening-Intervention Patient*innen auf verständliche Art und Weise über Nutzen und Risiken der Maßnahme aufklären können. Die hierfür notwendigen untergeordneten Lernziele des Curriculums wurden aus den Kapiteln Gelehrter, Professionell Handelnder, Medizinisch-wissenschaftliche Fertigkeiten und Ärztliche Gesprächsführung des NKLM abgeleitet, siehe Tabelle 1 [Tab. 1].

Ein erster Entwurf des Curriculums, der 16 Unterrichtseinheiten (12 h) umfasste, wurde im Rahmen eines 2-tägigen Experten-Workshops im Harding-Zentrum für Risikokompetenz vorgestellt und diskutiert. Unter den 10 Experten waren Lehrende der Charité, der Universitätsmedizin Hamburg und der RWTH Aachen, die unterschiedliche Aspekte des Themenkomplex Risikokommunikation/Interessenkonflikte bereits an der eigenen Fakultät lehren sowie Mitglieder des Harding Zentrums für Risikokompetenz. Die Anmerkungen der Experten führten vor allem zu einer Reduktion der Themen. So wurde auf eine ausführliche Präsentation von PEF verzichtet, da dies bereits an anderer Stelle gelehrt wird. Auch der Umgang mit Interessenkonflikten in der Forschung wurde gekürzt, um sich auf die für die im klinischen Bereich relevanten Aspekte zu fokussieren. Um alle essenziellen Themen zu integrieren, musste das Curriculum dennoch auf 14,5 h (19 Unterrichtseinheiten) ausgeweitet werden.

Das Curriculum wurde zunächst im Sommersemester 2016 mit 13 Studierenden (8.-10. Fachsemester) der Universität Heidelberg pilotiert. Im Anschluss wurden u.a. die Einheiten zu Interessenkonflikten methodisch interaktiver und inhaltlich differenzierter gestaltet, so dass mehr Raum für kritische Diskussionen entstand. Die angepasste Version des Curriculums wurde im Rahmen einer Studie drei weitere Male an den Universitäten Mainz und Heidelberg durchgeführt.

Die Evaluation des Piloten sowie des angepassten Curriculums erfolgte sowohl formativ in Form von mündlichem und schriftlichem Feedback durch die Studierenden als auch summativ in Form einer Benotung des Curriculums durch die Studierenden und einer numerischen Beurteilung des eigenen Lernerfolges sowie unterschiedlicher Aspekte der Veranstaltung. Für die summative Evaluation wurde ein Selbstevaluationsfragebogen und ein Standard-Evaluationsfragebogen genutzt (siehe Anhang 1 [Anh. 1], [21]).

Das 14,5-stündige (19 Unterrichtseinheiten) Curriculum integriert inhaltlich Grundlagen der Statistik, Theorie und praktische Übungen zur Risikokommunikation sowie die Wirkmechanismen von Interessenkonflikten, Erkennung von Verzerrungen in Daten und Möglichkeiten des professionellen Umgangs mit Interessenkonflikten, um Verzerrungen zu vermeiden. Tabelle 2 [Tab. 2] gibt einen Überblick.

Als Grundlage für die Kommunikation von Risiken werden statistische Kennzahlen vermittelt und gleichzeitig durch konkrete Beispielformulierungen der direkte Bezug zum Patientengespräch hergestellt. Diese Grundlagen sind aufgeteilt nach Kennwerten, die zur Beurteilung von Screening-Interventionen und Therapien relevant sind. An Beispielen aus publizierten Studien berechnen die Studierenden beispielsweise absolute und relative Risiken bzw. Risikoreduktionen in Experimental- und Kontrollgruppen, z.B. für das PSA-Screening [22]. Die Faktenbox, eine Form der Gesundheitsinformation, die potenzielle Risiken und Nutzen medizinischer Maßnahmen für Patient*innen verständlich schriftlich darstellt, wird als Methode eingeführt und durch die Studierenden wird anhand einer Studie selbstständig eine Faktenbox erstellt [23], [24]. Wesentliche Bestandteile guter verbaler Risikokommunikation werden dargestellt, in das Konzept der PEF eingebettet und diskutiert, u.a. die Verwendung natürlicher Häufigkeiten, um bei Patient*innen das Verständnis der Risikodaten zu sichern. Zur Erleichterung des Transfers in die eigene Gesprächsführung erhalten die Studierenden Formulierungshilfen, wie Kennwerte patientengerecht kommuniziert werden können.

Ausgehend von der Definition von Interessenkonflikten [25] wird diskutiert, welche Interessen im Bereich des Gesundheitswesens miteinander in Konflikt geraten können. Der Fokus des Curriculums liegt auf Interessenkonflikten, die sich aus Interaktionen zwischen pU und klinisch tätigen Mediziner*innen ergeben können. Präsentiert und diskutiert werden aktuelle Daten zu Häufigkeit und Art der Interaktionen zwischen pU und Ärzt*innen bzw. Medizinstudierenden. Die Auswirkungen der Interaktionen bzw. der daraus resultierenden Interessenkonflikte auf das klinische Handeln von Ärzt*innen wird anhand von Beispielszenarien verdeutlicht. Die Bedeutung psychologischer Mechanismen wie z.B. Reziprozität oder der Bias Blind Spot als Erklärung für den Einfluss von Interessenkonflikten wird dargestellt und anhand von Beispiel-Interaktionen analysiert. Um zu verdeutlichen, wie die Darstellung von Forschungsergebnissen durch Interessenkonflikte beeinflusst werden kann, werden Beispiele aus Broschüren der pharmazeutischen Industrie gezeigt, wie z.B. relative statt absolute Risikodarstellung oder verzerrte Grafiken. Zum konstruktiven Umgang mit Interessenkonflikten werden Möglichkeiten zur Regulierung von Interessenkonflikten in den Bereichen Lehre, Forschung und Patientenversorgung sowie individuelle Handlungsmöglichkeiten mit den Studierenden erarbeitet.

Zur Auswahl der Methodik wurden unterschiedliche lerntheoretische Ansätze genutzt. Wichtig waren einerseits Prinzipien der Adult Learning Theory, insbesondere die Annahme, dass Erwachsene es wertschätzen, wenn das Gelernte in Zusammenhang mit den Anforderungen ihres täglichen Lebens (hier: den Anforderungen des Berufes) steht und sich mehr für problemorientierte Ansätze interessieren als für themenbasierte [26]. Darüber hinaus integrierten wir möglichst viele interaktive Lerneinheiten, entsprechend der Hypothese, dass interaktives Lernen zu größeren Lernerfolgen führt als konstruktive, aktive oder passive Lernmodi (ICAP-Hypothese) [27]. Zuletzt stellte das Konzept der „deliberate practice“, wie durch Ericsson beschrieben, eine wichtige Grundlage für die Gestaltung der Übungseinheiten mit Peers und Simulationspersonen (SP) dar [28].

Die Vermittlung der notwendigen Grundlagen zu den Themenbereichen Risikokommunikation und Interessenkonflikten erfolgt in Vorträgen. Dabei wird darauf geachtet, die Teilnehmenden durch moderierte Diskussionen und offene Fragen möglichst häufig zu aktivieren und so Gelegenheiten zu schaffen, die Inhalte mit dem bereits Gelernten zu verknüpfen. Moderierte Diskussionen werden eingesetzt, um vor allem im Themenbereich Interessenkonflikte die unterschiedlichen Wahrnehmungen der Teilnehmenden bewusst zu machen und zu reflektieren. Die statistischen Inhalte des Themenbereichs Risikokommunikation werden durch Kleingruppen-Arbeit wiederholt und gefestigt. Zur Übung und Verfestigung der kommunikativen Inhalte führen die Studierenden Gespräche im Rahmen von Rollenspielen miteinander sowie mit SPs und erhalten neben der eigenen Videoanalyse der Gesprächssituation Feedback durch SPs, Peers und Dozierende. Die Vorbereitung der Gespräche, bei denen es sich um präferenzsensitive Entscheidungssituationen wie z.B. Beratungen zu Krebsvorsorgeuntersuchungen oder die Wahl zwischen zwei unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten bei Depression handelt, erfolgt in Einzelarbeit. Die Studierenden erhalten graphisch bzw. inhaltlich verzerrte Informationen zu den in Frage kommenden Screeningmaßnahmen und unterschiedlichen Behandlungsoptionen, aus denen sie die für den vorliegenden Fall relevanten Kennzahlen herauszulesen bzw. abzuleiten haben. Durch Gruppenpuzzle (wechselnde Gruppenzusammensetzungen zunächst mit Studierenden, die den gleichen Fall bearbeitet haben und im Anschluss in Gruppen mit Studierenden, die einen anderen Fall bearbeitet haben) tauschen sich die Studierenden im Anschluss über die einzelnen Fallszenarien aus. Im anschließenden 10-minütigen Gespräch mit den SPs erkunden die Studierenden deren Präferenzen und informieren entsprechend über Nutzen und Risiken der Maßnahmen.

Das Curriculum wurde erstmalig mit einer Gruppe von 13 Studierenden (Durchschnittliches Alter 25,2 Jahre; SD 2,4); 8/13 (61,5%) weiblich; 8.-10. Fachsemester) als Blockveranstaltung an einem Wochenende (10.-12.06.2016) an der medizinischen Fakultät Heidelberg pilotiert. Die nach den Erkenntnissen des Piloten überarbeitete Version des Curriculums wurde im November und Dezember 2017 drei weitere Male im gleichen Format in Gruppen von 7-11 Studierenden an den Universitäten Mainz und Heidelberg durchgeführt. Zu den soziodemographischen Angaben der Teilnehmenden siehe Tabelle 3 [Tab. 3].

Der Pilot des Curriculums wurde durch die Studierenden insgesamt mit einer Schulnote von 1,5 bewertet (N=13; SD=0,66; Range=1-3), das endgültige Curriculum mit einer Schulnote von 1,4 (N=27; SD=0,49; Range=1-2). Im Evaluationsfragebogen bewerteten die Studierenden 12 bzw. 15 von 24 Items zum allgemeinen Lernergebnis bzw. zur Veranstaltung mit einem Durchschnitt über 5 Punkte (Likert Skala 1=stimme überhaupt nicht zu bis 6=stimme voll und ganz zu), u.a. die Items zur Methodenkompetenz, den Aufbau der Veranstaltung, die praktischen Übungen und das Kursklima (siehe Tabelle 4 [Tab. 4] und Tabelle 5 [Tab. 5]). Die Anforderungen des Kurses wurden als passend (MW 3,23; SD 0,44 für die Pilotversion bzw. MW 3,00; SD 0,39 für die endgültige Version) bewertet. Die eigenen Kompetenzen schätzten sie durchweg durchschnittlich über 4 Punkte ein (siehe Tabelle 6 [Tab. 6]).

Diese quantitativen Ergebnisse spiegelten sich in den Freitextkommentaren wider, die deutlich häufiger positiv als negativ waren. Tabelle 7 [Tab. 7] gibt einen exemplarischen Eindruck der schriftlichen Kommentare zum endgültigen Curriculum. Das mündliche Feedback fiel vergleichbar aus.

Das von uns entwickelte Curriculum schließt eine Lücke in der derzeitigen medizinischen Lehre. Es entstand in einem strukturierten Entwicklungsprozess, der zunächst in der Literatur publizierte Positivbeispiele für die Lehre zur Thematik identifizierte. Wo die Literatur nicht ergiebig war, nutzten wir den Input von Experten im Rahmen eines Workshops. Innovativ ist die Verzahnung von Theorie und Praxis der Risikokommunikation, die bisher separat gelehrt werden. Dies verdeutlicht für die Studierenden die Relevanz der sonst vielfach als „trocken“ bewerteten statistischen Grundlagen. Durch praxisnahe Übungen mit SPs wird der Transfer in den Handlungskontext sowie die Integration der einzelnen Aspekte weiter unterstützt. Die Vermittlung von Grundlagen der Wirkung von Interessenkonflikten und des Umgangs mit ihnen versetzt die Studierenden zudem in die Lage, systematische Verzerrungen in Daten zu erkennen und professionell mit Interessenkonflikten umzugehen, um Verzerrungen der eigenen Wahrnehmung zu vermeiden.

Bereits die Pilotversion des Curriculums wurde von den Studierenden überwiegend positiv bewertet, ebenso die überarbeitete und verbesserte Version, die dreimal in Heidelberg und Mainz unterrichtet wurde. Die langfristige Wirksamkeit des integrierten Curriculums wurde im Rahmen einer randomisiert kontrollierten Studie überprüft, zu der an anderer Stelle ausführlich berichtet wird [29]. Die Studierenden, die an der Pilotierung des Curriculums teilgenommen hatten, merkten wie von uns erwartet die Verzahnung von Theorie und Praxis und damit eine interaktive Vermittlung einer trockenen Thematik positiv an. Darüber hinaus empfanden sie die vielen Feedback-Möglichkeiten aus unterschiedlichen Perspektiven (SP, Dozierende, Peers) als sehr hilfreich. Es gab jedoch auch Kritikpunkte. Insbesondere wurde bemängelt, die genutzten Beispiele für die Rollenspiele seien zu komplex für die dafür eingeräumte Zeit, was es erschwere, das Gelernte direkt umzusetzen. Darüber hinaus wurde die Informationsdichte am zweiten Tag des Curriculums kritisiert. Da uns dies bewusst war war, haben wir versucht, die Erkenntnisse der cognitive load theory zu berücksichtigen, um den Lernerfolg für die Studierenden zu maximieren. Letztlich merkten manche Studierenden an, dass das Curriculum zu sehr auf die Vermittlung numerischer Informationen fokussiert sei, was eventuell nicht für alle Patient*innen angemessen sei. Daraus wird deutlich, dass das Curriculum durch die Studierenden sehr gut angenommen wurde, die Ausgestaltung der Inhalte jedoch weiter optimiert werden kann, indem die Rollenspiele angepasst werden und andere kommunikative Strategien neben der Vermittlung von Daten zur Beratung im Rahmen der PEF zusätzlich erwähnt werden.

Im Rahmen des BMG-geförderten Projektes „Pilotimplementierung des nationalen longitudinalen Mustercurriculums Kommunikation in der Medizin“ sind nun vorerst die Fakultäten Hamburg, Heidelberg, Mainz und Magdeburg bestrebt, die Inhalte des Curriculums in der Lehre zu implementieren. Dabei gilt es, unterschiedliche Herausforderungen zu meistern. Einerseits ist für die Einführung die Kooperation mehrerer Fachdisziplinen erforderlich. Darüber hinaus müssen die vermittelten Inhalte mit den bereits etablierten Veranstaltungen abgestimmt werden. Letztlich erfordert das Training der SPs einige Ressourcen. An der Medizinischen Fakultät Mainz wurden Teile des Curriculums im Sommersemester 2018 erstmals in die Pflichtlehre integriert und mit 186 Studierenden durchgeführt. Die Evaluationsergebnisse streuten dozentenabhängig von Note 1 bis Note 4. Als größter Problemfaktor wurde von den Studierenden die Kürze der Zeit genannt: integriert wurden in Abstimmung mit dem bereits bestehenden Curriculum vor Ort lediglich 8 der 19 UE. Dabei werden beispielsweise die statistischen Inhalte im Vorfeld im Rahmen des Kurses zur Evidenzbasierten Medizin (EBM) vermittelt, so dass diese Einheiten aus dem von uns entwickelten Curriculum nicht übernommen wurden. Die Studierenden wiesen in der Evaluation auf intensiveren Abstimmungsbedarf zwischen den verschiedenen Veranstaltungen hin. Beim zweiten Durchlauf im Wintersemester 2018/19 wurden die Hinweise der Studierenden bereits berücksichtigt, was zu einer besseren Abstimmung der Veranstaltungen geführt hat. Die Implementierung des Curriculums für 200 Studierende ist herausfordernd und aufwändig und im Sinne des Kern-Zyklus als kontinuierlicher Verbesserungsprozess zu betrachten.

Der Aufwand scheint jedoch in Anbetracht der positiven Rückmeldungen der Studierenden sowie in Anbetracht des hohen erzielten Lerneffektes, über den an anderer Stelle berichtet wird [29], durchaus gerechtfertigt. Neben den bereits genannten Fakultäten, an denen erste Praxistests durchgeführt werden, haben bereits mehrere andere Fakultäten Interesse geäußert, das Curriculum etablieren zu wollen.

Das von uns entwickelte Mustercurriculum Risikokommunikation und Interessenkonflikte wurde von den Studierenden positiv evaluiert. Im Weiteren soll im Rahmen des Projektes longitudinale Kommunikation an vier Fakultäten die praktische Einführung getestet werden. Langfristig wäre es wünschenswert, das Curriculum an allen Fakultäten in Deutschland zu etablieren und im Rahmen eines kontinuierlichen Prozesses anhand der Erfahrungen in der Praxis weiter zu verbessern.

Das Projekt wurde durch die Volkswagenstiftung finanziert (Antrags-Nr. 88574 an ND, JJ und KL).

Diese AutorInnen haben gleichwertig zur Publikation beigetragen: Nicole Deis, Cora Koch, Jana Jünger, Klaus Lieb.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.