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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Kiezmedizin erleben und gestalten – Entwicklung und Evaluation eines Wahlpflichtfaches mit dem Ansatz des forschenden Lernens

Artikel Primärversorgung

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  • corresponding author Wolfram J. Herrmann - FH Münster, Fachbereich Gesundheit, Münster, Deutschland; Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Berlin, Deutschland
  • author Sabine Gehrke-Beck - Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Berlin, Deutschland
  • author Christoph Heintze - Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Berlin, Deutschland

GMS J Med Educ 2019;36(6):Doc74

doi: 10.3205/zma001282, urn:nbn:de:0183-zma0012820

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2019-36/zma001282.shtml

Eingereicht: 11. Dezember 2018
Überarbeitet: 30. April 2019
Angenommen: 2. Juli 2019
Veröffentlicht: 15. November 2019

© 2019 Herrmann et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Ziel war es, ein Wahlpflichtfach für das sechste Semester im Modellstudiengang Medizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin zu entwickeln und zu evaluieren. In diesem Wahlpflichtfach können Studierende mittels forschenden Lernens Community Oriented Primary Care, also die Integration von Public Health in die hausärztliche Versorgung, kennenlernen und erproben.

Methodik: In drei konsekutiven Semestern (WS 2016/2017– SS 2018) wurden alle Teilnehmenden des Wahlpflichtfaches zu Beginn und nach Abschluss des Wahlpflichtfaches mittels eines selbstentwickelten Fragebogens befragt. Es wurden soziodemographische Merkmale, die Beurteilung des Wahlpflichtfaches sowie eine Selbsteinschätzung hinsichtlich der Lernziele und thematisch relevanter Einstellungen abgefragt. Die Analyse erfolgte deskriptiv und hinsichtlich des Lernerfolges als Mixed Modell Regression.

Ergebnisse: Einunddreißig Studierende (100% der Teilnehmer am Wahlpflichtfach) nahmen an der Evaluation teil, davon 30 (96,8%) zu beiden Befragungszeitpunkten. Die Studierenden bewerteten das Wahlpflichtfach insgesamt und insbesondere das Engagement der Dozierenden sehr positiv. Hinsichtlich der Lernziele ergab sich ein deutlicher Wissenszuwachs von durchschnittlich 1,3 Punkten auf einer fünfstufigen Likertskala. Die Einstellungen der Studierenden änderten sich kaum.

Schlussfolgerung: Public Health kann mittels Community Oriented Primary Care praktisch vermittelt werden. Die Methode des Forschenden Lernens ist gut geeignet und führt zu einem deutlichen Kompetenzgewinn.

Schlüsselwörter: Gesundheitserziehung, Gesundheitswesen, medizinische Grundversorgung, gemeinnützige Medizin, Lehre, forschendes Lernen


1. Hintergrund

Die sozialen Lebensumstände spielen für Gesundheit, Krankheit und Lebenserwartung eine große Rolle: So unterscheidet sich die Lebenserwartung je nach Wohnort und sozialem Status deutlich, selbst innerhalb einer Stadt wie Berlin [1], [2]. Ein Konzept, diesen Aspekt in der ärztlichen Praxis zu berücksichtigen, ist die Gemeindeorientierung in der Allgemeinmedizin [3], [4], Aspekte von Public Health sollen dabei in die hausärztliche Versorgung integriert werden. Community Oriented Primary Care orientiert sich am ärztlichen Vorgehen [5]: Anamnese und Untersuchung, Diagnose, Behandlungsplan und Evaluation des Behandlungserfolges werden von Patienten auf die Gemeinde oder Nachbarschaft übertragen. Entsprechend findet in der Gemeinde vor Ort eine Datenerhebung statt, die zu einer Gemeindediagnose führt. Diese Gemeindediagnose ermöglicht die Planung und Umsetzung einer Intervention. Der Erfolg der Intervention ist dann zu evaluieren. Aufgrund dieser gewünschten Parallelität zum ärztlichen Handeln nennt Greenhalgh [6] den Ansatz Community Oriented Primary Care „a biomedical theory adapted to a community development“. Greenhalgh und auch die Europäische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (WONCA Europe) sehen Gemeindeorientierung als einen Teil des allgemeinmedizinischen ärztlichen Handelns an [6], [7].

Im Medizinstudium in Deutschland, Österreich und der Schweiz sind soziale Aspekte von Gesundheit und Krankheit zwar theoretisch verankert, handlungsorientierte Ansätze fehlen jedoch bisher [vgl. z.B. [8]. Community Oriented Primary Care spielt im Medizinstudium bislang keine Rolle. In anderen Ländern gibt es jedoch entsprechende Lehrkonzepte, wie beispielsweise in Belgien an der Universität Gent. Dort müssen alle Studierenden eine Woche in einem sozial benachteiligten Kiez verbringen, um eine Gemeindediagnose zu stellen [9].


2. Ziel

Ziel war es, ein Wahlpflichtfach für das sechste Semester im Modellstudiengang Medizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin zum Thema Community Oriented Primary Health Care zu entwickeln und zu erproben sowie zu evaluieren [vgl. auch [10]].


3. Konzept

3.1 Didaktisches Konzept

Das didaktische Konzept des Wahlpflichtfaches ist das Forschende Lernen [11], [12]. Kernpunkt des Forschenden Lernens ist, dass die Studierenden selbst aktiv forschend handeln und dabei im Prozess des Forschens lernen. Ein wichtiger Bestandteil Forschenden Lernens ist eine Reflektion über das eigene Forscherhandeln. Herausforderung für die Lehrenden ist dabei die Unvorhersehbarkeit des Prozesses, z. B. welche Themen die Studierenden wählen und welche Methoden sie wählen. Das didaktische Konzept des Forschenden Lernens verlangt daher von den Dozierenden eine hohe Flexibilität.

In Abgrenzung zu vorhandenen Konzepten wie beispielsweise von Pfadenhauer et al. [13] zielt unser Konzept forschenden Lernens nicht primär auf eine Erhöhung der Forschungskompetenz, sondern ist eine Methode zur allgemeinen Wissens- und Kompetenzvermittlung, die in diesem Wahlpflichtfach dazu genutzt werden sollte, Lerninhalte und Kompetenzen aus dem Bereich Public Health zu vermitteln.

3.2 Lernziele
3.2.1 Übergeordnetes Lernziel

Die Studierenden können die sozialen und regionalen Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit in einem Kiez erheben und für ihre ärztliche Tätigkeit nutzen.

3.2.2 Feinlernziele
  • Die Studierenden überblicken, dass die physische und soziale Umwelt von Patienten mit ihrer Gesundheit und ihrem Wohlbefinden zusammenhängt.
  • Die Studierenden können den Einfluss des Kiezes auf die Gesundheit der Bevölkerung diskutieren.
  • Die Studierenden können den Einfluss des Kiezes auf die Praxis von Hausärzten diskutieren.
  • Die Studierenden können grundlegende epidemiologische Methoden der Gesundheitsberichterstattung beispielhaft benennen.
  • Die Studierenden können Community Oriented Primary Care mit seinen Kernkonzepten und -prozessen beschreiben.
  • Die Studierenden können eine bestimmte Bevölkerung anhand von Daten charakterisieren.
  • Die Studierenden können ein Gesundheitsproblem auf Gemeindeebene anhand von subjektiven und/oder objektiven Daten bestimmen.
  • Die Studierenden können die Vielfalt gesundheits- und krankheitsbezogener Angebote exemplarisch anhand eines Stadtteils darstellen.
3.3 Ablauf des Wahlpflichtfaches

Das Wahlpflichtfach fand in Blockform (bis zum Sommersemester 2017 mit einer Dauer von vier Wochen, ab Wintersemester 2017/2018 von drei Wochen) statt. In jedem Semester wurde ein anderer Kiez (Planungsraum) durch die Studierenden erforscht.

Zu Beginn lernten die Studierenden sich kennen, stellten vor, in welchem Kiez sie wohnten und was sie selbst in das Wahlpflichtfach miteinbrachten. Sie erlernten die theoretischen Konzepte von Primary Care und Community Oriented Primary Care und die methodischen Grundlagen teilnehmender Beobachtung. Daraufhin gingen die Studierenden in Kleingruppen und allein für zwei Tage in den Kiez und erkundeten ihn mittels Methoden der teilnehmenden Beobachtung. Anschließend kamen alle Studierenden zusammen, berichteten über ihre Erfahrungen und auf welche gesundheitsrelevanten Probleme sie im Kiez gestoßen waren. Die Studierenden einigten sich dann auf zwei bis vier dieser Probleme, die sie in Kleingruppen vertiefen wollten. Um eigenständig forschen zu können, erhielten die Studierenden nun eine Einführung in die Grundlagen der Versorgungsforschung. In Kleingruppen planten sie ihr methodisches Vorgehen und führten dieses durch. Dabei wurden sie in den Kleingruppen von Mentorinnen und Mentoren des Instituts betreut. Abschluss und Höhepunkt war am Ende des Wahlpflichtfaches die Präsentation der Ergebnisse vor lokalen Akteuren, wie z.B. den zuständigen Bezirksstadträten.

3.4 Prüfungsformat

Die Prüfung fand formativ statt. Das Prüfungsformat war ein Portfolio, mit welchem die Arbeit im Wahlpflichtfach dokumentiert wurde. Für das Portfolio bekamen die Studierenden eine grobe Struktur an die Hand, an der sie sich orientieren konnten. Dieser Gliederungsvorschlag bestand aus drei Bestandteilen:

  • eine Vorstellung des Kiezes mittels Texten, Bildern, etc.
  • die Abschlusspräsentation
  • eine Reflektion des eigenen Vorgehens

Das Portfolio wurde mit bestanden bewertet, wenn es folgende Kriterien erfüllte:

  • die Arbeit im Wahlpflichtfach wurde nachvollziehbar dargestellt
  • die Arbeit im Wahlpflichtfach wurde vollständig dargestellt, d.h. die wesentlichen Arbeitsschritte einschließlich der Beschreibung eines Gesundheitsproblems im Kiez sind dargestellt
  • die Arbeit im Wahlpflichtfach wurde selbstkritisch reflektiert

4. Methodik der Evaluation

Im Wintersemester 2016/2017, Sommersemester 2017 und Wintersemester 2017/2018 wurde das Wahlpflichtfach evaluiert. Für die quantitative wissenschaftliche Evaluation des Wahlpflichtfaches wurde am ersten Tag zu Beginn des Wahlpflichtfaches und am letzten Tag eine anonyme Befragung mittels Fragebogen durchgeführt. Über einen pseudonymen Code wurden die Fragebögen der Prä- und Posterhebung miteinander gematcht. Der Fragebogen enthielt Fragen zu Einstellungen, der Selbsteinschätzung hinsichtlich der Lernziele und Fragen zur Bewertung des Moduls. Tabelle 1 [Tab. 1] gibt die Fragen zur Selbsteinschätzung aufgeteilt nach Lernzielen und Einstellungen wieder. Um die Anonymität der Auswertung zu gewährleisten wurden soziodemographische Daten in einem separaten nicht-gematchten Fragebogen abgefragt.

Es erfolgte eine deskriptive Auswertung. Zur Beurteilung des Lernerfolges wurde eine Mixed Model Regression mit den Mittelwerten der Selbsteinschätzung hinsichtlich der Lernziele als abhängiger Variable durchgeführt. Die Studierenden (mit Werten vorher/nachher) und die drei Kohorten waren zwei Ebenen in der Regression. Die unabhängige Variable war die Dummyvariable, ob es sich um die Prä- oder Posterhebung handelte. Weitere Variablen flossen nicht in die Regressionsanalyse mit ein. Die Analyse wurde mittels des Statistikprogrammes R ausgeführt; für die Mixed Model Regression wurde das lme4-Paket verwendet.


5. Ergebnisse der Evaluation

Im Wintersemester 2016/2017 nahmen elf Studierende, im Sommersemester 2017 acht Studierende und im Wintersemester 2017/2018 zwölf Studierende an dem Wahlpflichtfach teil (N=31). Das Wahlpflichtfach stand insgesamt jeweils ca. 330 Studierenden zur Wahl offen, die Teilnehmerzahl war auf maximal 16 begrenzt. Der Rücklauf des soziodemographischen Fragebogens und des Fragebogens zu Beginn des Wahlpflichtfaches betrug 30 (97%) und der Rücklauf des Fragebogens am Ende des Wahlpflichtfaches betrug 100%.

Die Studierenden waren überwiegend weiblich (70%); das Alter der Studierenden reichte von 20 bis 36 Jahren mit einem Mittelwert von 24,5 (SD=4,1) Jahren. 13,3% der Studierenden gaben an, eigene Kinder zu haben.

Die Studierenden beurteilten bei Abschluss des Wahlpflichtfaches das Angebot insgesamt als sehr gut (vgl. Abbildung 1 [Abb. 1]): Einmütig wurde das Engagement der Dozierenden als sehr hoch bewertet. Die Studierenden gaben an, soziale und methodische Kompetenzen ebenso erlangt zu haben wie inhaltliches Wissen und Kompetenzen für ärztliches Handeln.

Lernziele und Einstellungen wurden sowohl vor als auch nach dem Wahlpflichtfach zur Selbsteinstufung abgefragt. Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt die absoluten Veränderungen dieser Selbsteinschätzung über das Wahlpflichtfach. Es zeigte sich eine deutliche Verbesserung hinsichtlich der Lernziele von durchschnittlich 1,26 (SD=0,45) Punkten im Vergleich zu kaum einer Änderung hinsichtlich der Einstellungen von 0,29 (SD=0,19) Punkten in die intendierte Richtung.

In der Mixed Model Regression ergibt sich ein Achsenabschnitt von 2,82 (SE=0,10) mit einem Effekt von 1,25 (SE=0,11) Punkten. Der Random Effect für den Achsenabschnitt der Teilnehmenden hat eine Varianz von 0,11; für die Kohorten ist die Varianz des Random Effects des Abschnittes 0,00 und der Steigung <0,01. Dies bedeutet unabhängig von der Kohorte steigerten sich die Studierenden hinsichtlich der Lernziele in der Selbsteinschätzung von durchschnittlich 2,82 Punkte um 1,25 Punkte. Abbildung 2 [Abb. 2] stellt den Spaghettiplot der einzelnen Studierenden mit der darübergelegten Regressionslinie dar.


6. Diskussion

Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein Modul zu Community Oriented Primary Care mit Methoden des Forschenden Lernens erfolgreich als Wahlpflichtmodul im Medizinstudium implementiert werden kann. Das so entwickelte Wahlpflichtfach „Kiezmedizin erleben und gestalten“ wurde von den Teilnehmenden sehr positiv beurteilt. Ein Prä-Post-Vergleich zeigte in der Selbsteinschätzung einen deutlichen Lernzuwachs hinsichtlich kompetenzbasierter Lernziele und nur einen geringen Effekt hinsichtlich veränderter Einstellungen.

Eine Limitation dieser Evaluation ist, dass keine Vergleichsgruppe befragt wurde. Allerdings zeigt sich hinsichtlich der erhobenen Einstellungen eine deutlich geringere Veränderung im Prä-Post-Vergleich. Da auch diese den Effekten sozialer Erwünschtheit und einem Interventionseffekt unterliegen, deutet dies darauf hin, dass der Gewinn an Kompetenzen trotzdem relevant ist. Allerdings war die Selbsteinschätzung hinsichtlich der Einstellungen bereits zu Beginn des Moduls höher, so dass hier auch mit Deckeneffekten zu rechnen ist. Dies wurde dadurch begünstigt, dass es sich um ein Wahlpflichtfach handelte; daher liegt ein Selektionsbias vor, d.h. möglicherweise nahmen Studierende mit einer vorab positiveren Einstellung an dem Kurs teil. Eine weitere Limitation ist, dass die Messung des Lernerfolges anhand von Selbsteinschätzungen erfolgte. Eine Stärke der Evaluation ist, dass alle Studierenden teilnahmen, und es nur bei der Befragung zu Beginn des Wahlpflichtfaches eine Nichtteilnahme gab.

Im Vergleich zur Evaluation von Art et al. [9] ergeben sich ähnlich positive Rückmeldungen durch die Studierenden; eine ablehnende Haltung, wie sie bei einem geringen Teil der Studierenden in der Evaluation von Art et al. vorkommt, findet sich in unserer Evaluation nicht. Dies ist möglicherweise darin begründet, dass das Modul bei Art et al. eine Pflichtveranstaltung für alle Studierenden war, während unser Modul eine Wahlpflichtveranstaltung war, wenn auch Studierende nach eigener Auskunft dieser zugeteilt werden konnten, ohne sie gewählt zu haben.


7. Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse zeigen auf, dass eine praktische Vermittlung von Public Health über Community Oriented Primary Care im Medizinstudium prinzipiell möglich ist. Darüber hinaus zeigen unserer Ergebnisse, dass Forschendes Lernen mittels sozialwissenschaftlicher Forschungsmethoden auch im Rahmen des Medizinstudiums als Wahlpflichtfach realisiert werden kann. Inwiefern sich das Konzept im Pflichtcurriculum wie in Gent [7] auch im deutschsprachigen Raum implementieren lässt, müsste im Folgenden gezielt erprobt und untersucht werden.

Im Rahmen der Umsetzung zeigte sich, dass ein solchen Konzeptes aufgrund der Vorbereitung und Begleitung jedoch zeit- und personalintensiv ist und von den Dozierenden ein hohes Maß an inhaltlicher und methodischer Flexibilität erfordert.

Da die Relevanz interdisziplinärer und interprofessioneller Ausbildungsinhalte im Medizinstudium an Bedeutung zunimmt, sollten Hinblick auf die Überwindung sektoraler Grenzen im Gesundheitssystem zukünftig Ansätze der Community Oriented Primary Care im Medizinstudium weiter gestärkt werden. Das Konzept „Kiezmedizin erleben und gestalten“ bietet aufgrund der positiven Evaluation in diesem Pilotprojekt dafür einen guten Ansatz.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

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