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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Anvertraubare Professionelle Tätigkeiten im Praktischen Jahr – Vorschlag zur Weiterentwicklung des PJ-Logbuchs in Deutschland

Artikel EPAs

  • Pascal O. Berberat - Technische Universität München, Fakultät für Medizin, TUM Medical Education Center, Deutschland
  • Thomas Rotthoff - Universität Augsburg, Medizinische Fakultät, Augsburg, Deutschland
  • Christoph Baerwald - Universitätsklinikum Leipzig, Medizinische Klinik III, Leipzig, Deutschland
  • Maren Ehrhardt - Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Institut und Poliklinik Allgemeinmedizin, Hamburg, Deutschland
  • Bert Huenges - Ruhr-Universität Bochum, Abteilung Allgemeinmedizin, Bochum, Deutschland
  • Jonas Johannink - Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Tübingen, Deutschland
  • Elisabeth Narciss - Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Kompetenzzentrum Praktisches Jahr, Mannheim, Deutschland; Universitätsmedizin Mannheim, Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Mannheim, Deutschland
  • Udo Obertacke - Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Kompetenzzentrum Praktisches Jahr, Mannheim, Deutschland; Universitätsmedizin Mannheim, Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Mannheim, Deutschland
  • Harm Peters - Charité-Universitätsmedizin Berlin, Dieter Scheffner Fachzentrum für medizinische Hochschullehre und Ausbildungsforschung, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, Deutschland
  • corresponding author Martina Kadmon - Universität Augsburg, Medizinische Fakultät, Augsburg, Deutschland

GMS J Med Educ 2019;36(6):Doc70

doi: 10.3205/zma001278, urn:nbn:de:0183-zma0012785

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2019-36/zma001278.shtml

Eingereicht: 15. Juli 2019
Überarbeitet: 16. September 2019
Angenommen: 24. September 2019
Veröffentlicht: 15. November 2019

© 2019 Berberat et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Die Ausbildung im Praktischen Jahr (PJ) bereitet aktuell nicht ausreichend auf die Notwendigkeit vor, zum Zeitpunkt des Berufseinstiegs Verantwortung für die eigene ärztliche Tätigkeit zu übernehmen. Das Konzept der Anvertraubaren Professionellen Tätigkeiten (APT) bietet die Chance für eine kompetenzbasierte PJ-Ausbildung mit Fokus auf ärztlichen Handlungskompetenzen.

Methodik: Die Unterarbeitsgruppe PJ des Medizinischen Fakultätentags (MFT), in der Vertreterinnen und Vertreter der Fachgesellschaften Innere Medizin, Chirurgie und Allgemeinmedizin mit klinischer und didaktischer Expertise vertreten sind, entwickelte in regelmäßigen Arbeitstreffen ein Konzept für ein kompetenzorientiertes APT-basiertes PJ-Musterlogbuch 2.0. Die Entscheidung, welche ärztlichen Arbeitseinheiten Eingang finden, wurde in einem fächerübergreifenden konsensorientierten Diskussionsprozess anhand der Frage entschieden, welche ärztlichen Handlungen ein Berufsanfänger im stationären oder ambulanten Arbeitsumfeld beherrschen soll.

Ergebnisse: Für die PJ-Tertiale Innere Medizin, Chirurgie und Allgemeinmedizin wurde ein Blueprint von insgesamt 18 umfassenden, z.T. disziplinübergreifenden APT entwickelt, die ambulanten und stationären Versorgungskontexten zugeordnet werden können. Jede APT wurde durch eine Kurzbeschreibung operationalisiert, Supervisionsstufen wurden zugeordnet und der Prozess des transparenten Anvertrauens festgelegt.

Schlussfolgerungen: Das Konzept für ein neues PJ-Musterlogbuch 2.0 konzentriert sich auf fächerübergreifende zentrale ärztliche Tätigkeiten im stationären und ambulanten Versorgungskontext, um Absolventinnen und Absolventen des Medizinstudiums die Phase des Berufseinstiegs zu erleichtern, Überforderungen zu vermeiden und damit die Patientensicherheit zu steigern.

Schlüsselwörter: Praktisches Jahr, Anvertraubare Professionelle Tätigkeiten, Kompetenzbasierte Ausbildung, Weiterbildung


1. Einleitung

Die medizinische Ausbildung im klinischen Studienabschnitt und im Praktischen Jahr (PJ) sowie die staatlichen Prüfungen bereiten nicht immer ausreichend auf die spätere ärztliche Tätigkeit vor [1]. Die schriftlichen Prüfungen des Ersten und Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung (M1 und M2) fokussieren wesentlich auf Faktenwissen, auch wenn in den letzten Jahren durch Integration von Fallvignetten vermehrt klinisch-angewandte Inhalte integriert wurden. Eine Analyse des schriftlichen Teils des M2 ergab eine thematische Diskrepanz zwischen den chirurgischen Lernzielen im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) und den fachbezogenen Fragen der staatlichen Prüfung [http://www.nklm.de], [2]. Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich für die Fragen zum gemeinsamen Fach Orthopädie und Unfallchirurgie [3]. In Blockpraktika und klinischen Rotationen wird den Studierenden kaum konkret Verantwortung in der Patientenversorgung übertragen, allenfalls für eng begrenzte Arbeitsschritte, wie Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung von Patienten, Blutabnahmen, das Legen von Venenverweilkanülen und Verbandswechsel. Die mündlich-praktische Prüfung des Dritten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung (M3) findet zwar zum Teil am Patienten statt, eine realitätsnahe versorgungsorientierte Ausrichtung fehlt jedoch weitgehend [4]. Absolventinnen und Absolventen erheben eine Patientenvorgeschichte, untersuchen körperlich, analysieren und bewerten medizinische Befunde und geben zusätzlich zu einem schriftlichen einen mündlichen Fallbericht vor der Prüfungskommission ab. Das allerdings, was die ärztliche Tätigkeit ausmacht, nämlich die klinische Entscheidungsfähigkeit in unterschiedlichen patientenzentrierten Kontexten, wird in den Prüfungen nicht abgebildet. In einer Analyse von IMPP-Fragen zwischen 2006 und 2012 in den Fachdisziplinen Innere Medizin, Chirurgie, Neurologie und Pädiatrie zeigte sich, dass nur knapp über 50% der Fragen Aspekte der klinischen Mustererkennung und Entscheidungsfindung adressierten [5]. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung am Anfang ihrer beruflichen Tätigkeit fühlen sich durch die abrupte Notwendigkeit Verantwortung zu übernehmen, wenn sie in der klinischen Arbeitsplatzroutine diagnostische und therapeutische Entscheidungen treffen sollen, häufig überfordert [6].

Im Zentrum des kompetenzbasierten Konzepts der Anvertraubaren Professionellen Tätigkeiten (APT) (englisch „Entrustable Professional Activities“, EPA) [7], [8] steht die kontinuierliche Beobachtung und Bewertung von Performanz in Bezug auf definierte und zusammenhängende ärztliche Arbeitseinheiten im klinischen Umfeld. APT finden international in der medizinischen Weiterbildung und zunehmend auch in der studentischen Ausbildung Beachtung [9], [10], [11]. Es gibt allerdings bisher nur sehr wenige Erfahrungsberichte über deren Implementierung und die hierbei erzielten Effekte [12], [13].

In Deutschland liegen einzelne fakultätsinterne Erfahrungen mit APT im Medizinstudium vor [7], [14], [15], [16], während fakultätsübergreifende Ansätze in der Medizinischen Ausbildung fehlen. Insbesondere das PJ erscheint für die Implementierung des APT-Konzeptes sinnvoll, da Studierende gemäß der in der ÄApprO und im NKLM definierten Ziele für das PJ „die während des vorhergehenden Studiums erworbenen ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vertiefen und erweitern“ sollen. „Zu diesem Zweck sollen sie entsprechend ihrem Ausbildungsstand unter Anleitung, Aufsicht und in Verantwortung des ausbildenden Arztes ihnen zugewiesene ärztliche Verrichtungen durchführen.“ [http://www.nklm.de], [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html].

1.1 Professionelle Tätigkeiten und das Prinzip des Anvertrauens

Ärztliche Kompetenz fußt auf dem Zusammenwirken von Wissen, klinischen Fertigkeiten und Fähigkeiten sowie persönlichen Haltungen. Epstein und Hundert haben eine Definition für den klinischen Versorgungskontext geprägt und verstehen unter professioneller Kompetenz die habituelle und begründete Nutzung von Kommunikation, Wissen, technischen Fertigkeiten, klinischem Denken, sowie den Einsatz von Emotionen, Werten und Reflexionsvermögen in der täglichen Praxis für das Wohl des Individuums und die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung [17]. Sichtbar wird diese Kompetenz, wenn sie zur Problemlösung in variablen klinischen Kontexten eingesetzt wird. APT sind authentische, real vorkommende, in sich abgeschlossene Tätigkeiten, die für den Arztberuf charakteristisch und für deren Ausführung ärztliche Kompetenzen erforderlich sind [18]. Es geht also nicht um isoliertes krankheitsbezogenes Wissen, eine definierte und abgegrenzte Fertigkeit oder die Darstellung kommunikativer Fähigkeiten, sondern weit darüber hinaus um die Zusammenführung dieser Komponenten in einer berufsnahen klinischen Versorgungssituation [19]. Jeder APT liegen dabei eine ganze Reihe von Kompetenzen und Kompetenzfacetten zugrunde [20]. So gehören z.B. zur Durchführung einer Stationsvisite medizinisches Wissen, kommunikative Fertigkeiten, die Zusammenarbeit im Team mit Vertretern der verschiedenen Gesundheitsberufe und die Fähigkeit zum Management von Patienten in ihrer spezifischen Situation.

Die schrittweise Übergabe von Verantwortung für APT an Studierende im letzten Studienjahr auf Basis ihrer Fähigkeiten soll die Einübung der eigenen ärztlichen Rolle in verschiedenen klinischen Kontexten ermöglichen, die Überforderung von jungen Ärztinnen und Ärzten beim Berufseinstieg reduzieren und damit Patientensicherheit gewährleisten [21]. Im Zentrum steht dabei die Frage, welche Tätigkeit die Person mit welcher Selbständigkeit bzw. unter welchem Supervisionsgrad durchführen darf [22]. Es handelt es sich demnach bei der APT-Rahmenstruktur um ein Assessment-zentriertes Konzept. Der Akt des Anvertrauens beruht auf expliziten und transparenten Entscheidungen auf der Basis kontinuierlicher Beobachtung und Beurteilung von Performanz im klinischen Arbeitskontext und anhand von dokumentierten klinischen Praxisbeobachtungen (z.B. Patientenaufnahme, Visite, Wundbehandlung) oder Arbeitsergebnissen (z.B. Arztbrief). Nach dem APT-Konzept kann ein größerer Anteil der Anvertrauensentscheidungen über eine kontinuierliche Supervision im beruflichen Umfeld und ein kleinerer Anteil auf der Grundlage zusätzlicher punktueller strukturierter Praxisbeobachtungen erfolgen [16], [18]. Der Akt des Anvertrauens birgt immer auch einen gewissen Grad an Subjektivität zwischen ausbildender Ärztin oder ausbildendem Arzt und Aus- oder Weiterzubildendem [23]. Dennoch lässt der an konkrete Beobachtung gebundene Prozess der schrittweisen Verantwortungsübertragung ein höheres Maß an Sicherheit erwarten als die aktuelle Praxis, in der die Absicherung durch Beobachtung häufig fehlt.

1.2 Ziele des Praktischen Jahres in Deutschland

Die Ausbildung im letzten Studienjahr vor Erlangen der Approbation, dem PJ, soll die Studierenden zunehmend befähigen, ärztliche Aufgaben zu übernehmen, um sie mit Abschluss ihres Medizinstudiums eigenständig und eigenverantwortlich in der Patientenversorgung umsetzen zu können [http://www.nklm.], [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html]. In der Realität übernehmen PJ-Studierende noch unzureichend Verantwortung und zu wenige ärztliche Aufgaben [24]. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung fühlen sich zu Beginn ihrer beruflichen Tätigkeit häufig überfordert und nicht auseichend auf den Berufsalltag vorbereitet [25]. Die stärkere Ausrichtung auf eine kompetenzorientierte Ausbildung hat auch international Lücken zwischen den Erwartungen an Studienabsolventinnen und -absolventen und ihrer Performanz bei Eintritt in das postgraduale Weiterbildungsprogramm aufgezeigt [10]. Über die vom Gesetzgeber zum Sommersemester 2013 vorgeschriebenen PJ-Logbücher sollte die praktische Ausbildung der Studierenden zwar intensiviert und standardisiert werden; die etablierten Logbücher listen allerdings zu einem Großteil isolierte praktische Fertigkeiten auf, die nur Teilaspekte komplexerer ärztlicher Arbeitsprozesse darstellen. Zudem greifen sie häufig nur Trainingsinhalte aus dem klinischen Studienabschnitt wieder auf, ohne sie entsprechend der Ausbildungsstufe auf ein höheres Komplexitätsniveau zu heben oder in den konkreten klinischen Arbeitskontext zu integrieren [26].

Das Konzept der APT erscheint optimal geeignet, die in der ÄApprO nicht weiter beschriebenen kontextgebundenen ärztlichen Tätigkeiten darzustellen, und definiert damit einen klaren Erwartungshorizont für die Ausbildung im PJ. Im Februar 2013 wurde eine Unterarbeitsgruppe (UAG) PJ-Logbuch innerhalb der Arbeitsgruppe Lehre (AG Lehre) des Medizinischen Fakultätentags (MFT) konstituiert und beauftragt, einen Vorschlag für ein Musterlogbuch für eine kompetenzbasierte Ausbildung im PJ auf der Basis der APT-Rahmenstruktur zu erarbeiten. Trotz Vorliegen eines allgemein zugänglichen Entwurfs werden Logbücher vielerorts noch nicht ausreichend für die Ausbildung genutzt.


2. Konzeptentwicklung

2.1 Arbeitsgruppe und Zielsetzung

Eine Arbeitsgruppe PJ des MFT hat im Zuge der Anpassung der ÄApprO von 2012 ein erstes Nationales Basislogbuch für die PJ-Pflichtfächer erstellt [27], das im Herbst 2012 allen medizinischen Fakultäten zur Verfügung gestellt wurde. Eine ganze Reihe von Fakultäten nutzte diese Vorlage, passte sie an die eigenen Bedürfnisse an und erarbeitete auf ihrer Grundlage Logbücher für weitere Wahlfächer [28].

Die UAG PJ-Logbuch verfolgte das Ziel, dieses Basis-Logbuch weiterzuentwickeln. Das resultierende Konzept für ein neues PJ-Musterlogbuch 2.0 sollte die Grundlage für eine stärker kompetenzorientierte PJ-Ausbildung mit einem Fokus auf komplexeren ärztlichen Handlungskompetenzen sein, die sich am Arbeitsalltag zum Zeitpunkt des Berufseinstiegs und in den ersten Monaten der Weiterbildung orientieren. Darüber hinaus sollte entsprechend der Empfehlung des Masterplans Medizinstudium 2020 [29] neben den Pflichtfächern Chirurgie und Innere Medizin das Fach Allgemeinmedizin berücksichtigt werden.

Unter der Leitung der Autoren Pascal Berberat und Martina Kadmon konstituierte sich eine Arbeitsgruppe, in der klinisch versierte Expertinnen und Experten aus den drei Fachbereichen vertreten sind. Zwei der Autorinnen und Autorenen kommen aus dem primärärztlichen Versorgungssektor, alle anderen hatten im Rahmen ihrer fakultären Aufgaben enge Verbindungen mit PJ-Verantwortlichen aus akademischen Lehrkrankenhäusern, und eine Autorin war während des Projekts an einer Medizinischen Fakultät tätig, die die gesamte klinische Ausbildung in Kooperation mit kommunalen und kirchlichen Krankenhäusern gewährleistet. Damit ist die Perspektive aller PJ-Ausbildungsstätten in der Konzeptentwicklung berücksichtigt. Sämtliche Mitglieder der UAG PJ-Logbuch sind als Vertreterinnen und Vertreter der Fachgesellschaften anerkannt und besitzen darüber hinaus eine besondere Qualifikation als Dozentinnen und Dozenten in der PJ-Ausbildung und Curriculumsentwicklung. Die UAG PJ-Logbuch hat in den letzten 6 Jahren insgesamt 17 Mal getagt. Über diese Arbeitsphase blieb eine Kerngruppe stabil, einzelne Mitglieder schieden aus und wurden durch andere ersetzt, die adäquate Vertretung der drei Fachdisziplinen blieb dabei immer erhalten. Dadurch war eine intensive fachübergreifende und konsensorientierte Arbeitsweise mit Zustimmung aller beteiligten Fachdisziplinen gewährleistet.

2.2 Erstellung fächerübergreifender und fachspezifischer APTs für das Praktische Jahr

Die Entscheidung, welche ärztlichen Arbeitseinheiten in APT integriert werden sollten, erfolgte in einem fächerübergreifenden konsensorientierten Abstimmungsprozess im Rahmen der ersten Treffen der UAG PJ-Logbuch. Als Leitlinie für diese Entscheidung diente die Frage „Welche ärztlichen Handlungen sollte eine Berufsanfängerin bzw. ein Berufsanfänger am ersten Tag der Berufstätigkeit in verschiedenen beruflichen Umgebungen (Station, Ambulanz, OP, Funktionsbereiche) beherrschen?“ Nach Etablierung dieser Grundlage erfolgte die inhaltliche Ausformulierung einer Muster-APT, die ebenfalls in einer gemeinsamen Sitzung abgestimmt wurde. Ausgehend von dieser Muster-APT wurden die restlichen APT disziplinbezogen formuliert und präliminär zum Teil in Umlaufverfahren, final immer in UAG-Arbeitstagungen abgestimmt.

Für die Entscheidung der Anvertrauensstufen orientierte sich die Arbeitsgruppe an den folgenden Leitgedanken und Prinzipien:

1.
Die Ausbildung im Praktischen Jahr und in den ersten beiden Weiterbildungsjahren wurde als Kontinuum zugrunde gelegt, sodass im Praktischen Jahr für die APT keine umfassende Verantwortungsübergabe im Sinne der Anvertrauensstufe 5 („darf jüngere Studierende supervidieren) [18] erreicht werden muss (siehe auch Tabelle 1 [Tab. 1]).
2.
Die Erstellung der APT sollten in enger Abstimmung mit dem NKLM erfolgen.
3.
Mit der Integration der Allgemeinmedizin sollte entsprechend der Empfehlungen des Masterplans Medizin 2020 [29] vor allem der Bereich der ambulanten Versorgung im Rahmen der PJ-Ausbildung gestärkt werden.

Eine wesentliche Herausforderung bei der APT-Erstellung lag in der Festlegung ihrer Granularität, die von kleineren Aufgaben für Studierende bis hin zu komplexen Tätigkeiten auf Facharztniveau reichen kann [22], [23]. Da Studierende im PJ zunehmend reale ärztliche Aufgaben übernehmen und sie zum Zeitpunkt des Berufseinstiegs eigenständig und eigenverantwortlich sicher am Patienten umsetzen sollen [http://www.nklm.de], [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html], wurden APT zu eher umfassenden Handlungseinheiten (z.B. stationäre Betreuung eines postoperativen Patienten), aber auch zu inhaltlich enger definierten ärztlichen Handlungen (z.B. „Durchführung einer Impfberatung“) formuliert. Unabhängig von der Granularität sind bei allen APT neben Wissen und praktischen Fertigkeiten auch weiterführende Fähigkeiten, wie z.B. kommunikative Fähigkeiten im Gespräch mit Patientinnen und Patienten und Angehörigen, aber auch Haltungen relevant, die sich insgesamt im Verhalten zeigen, z.B. im Hygieneverhalten. Die jeweiligen Anforderungen an die handelnde Person sind jedoch in ihrem Komplexitätsgrad sehr unterschiedlich. Sehr umfassende APT bergen das Risiko, wegen unzureichender Voraussetzungen nicht in Gänze an Studierende übertragen werden zu können. Sehr eng gefasste APT laufen Gefahr, das ärztliche Handeln in einzelne Arbeitsprozesse zu zerlegen und – vergleichbar dem Effekt einer überbordenden Anzahl von Lernzielen – die Übersicht und Handhabung im klinischen Ausbildungsalltag zu erschweren [30]. Nach ausführlicher und zum Teil durchaus kontrovers geführter Diskussion wurde in der AG entschieden, umfassende, nicht zu feingranuläre APT zu definieren, um dem integrierenden und abschließenden Charakter des PJ im Rahmen des Medizinstudiums und dem Kontinuum von Aus- und Weiterbildung gerecht zu werden. Der Bezug zum NKLM wurde dadurch gewährleistet, dass für jede APT die zugrundeliegenden Lernziele in den Domänen Wissen und klinische Fähigkeiten und über alle APT hinweg übergeordnet Lernziele in der Domäne Haltung ausformuliert wurden, die im NKLM als Grundlage für ein Kerncurriculum Medizin festgelegt sind.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, im Studienabschnitt vor dem PJ, z.B. für Blockpraktika, weniger umfassende APT zu definieren, die dann aufeinander aufbauend und ineinandergreifend (englisch sog. „nested EPA“) zu den wenigen umfassenden „Kern-APT“ im PJ führen [11]. Die UAG PJ-Logbuch beschritt damit bewusst einen anderen Weg als andere aktuelle nationale wie internationale Initiativen, die APT im Medizinstudium zu verankern versuchen [9], [10], [11], [16], [18], [31]. Damit soll eine neue Herangehensweise an die Ausbildung im PJ mit stärkerer Berufsorientierung und mit Integration der Studierenden in ein Team von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus den verschiedenen Gesundheitsberufen erreicht werden.

Für die PJ-Pflichttertiale Innere Medizin und Chirurgie sowie exemplarisch für das Wahltertial Allgemeinmedizin wurde ein Blueprint für APT entwickelt, die ambulanten und stationären Versorgungskontexten zugeordnet werden können (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Bei der Definition der APT zeigten sich in der interdisziplinären Diskussion wesentliche Überlappungen der ärztlichen Tätigkeiten für die drei ausgewählten Fachdisziplinen. So spielt z.B. die APT „Erstellung und Umsetzung eines Entlassungsplans“ sowohl in der Inneren Medizin als auch in der Chirurgie eine zentrale Rolle. Die Konsultation eines Patienten mit akuten Beschwerden oder einem akuten Behandlungsanlass stellt eine zentrale Tätigkeit im ambulanten Versorgungssektor aller Fachdisziplinen dar. Unterschiede zwischen den Fachdisziplinen werden sich hier selbstverständlich in Bezug auf die konkret erforderlichen krankheitsorientierten Wissensinhalte oder definierte manuelle Fertigkeiten ergeben, aber die den APT zugrundeliegenden Kompetenzen sind nicht primär fach-, sondern kontextbezogen. Dies verdeutlicht den Studierenden auch, dass entscheidende professionelle ärztliche Tätigkeiten disziplinübergreifend relevant und damit auch nicht nur in ihrem potentiell angestrebten Facharztgebiet erlernbar sind.

Es wurden insgesamt 7 APT für das PJ-Terial Chirurgie, 6 APT für das Tertial Innere Medizin und 5 für das Wahlfach Allgemeinmedizin definiert (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]) und operationalisiert (Beispiel siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Sie sind nach den beiden zentralen Lernumgebungen der stationären und ambulanten Versorgung kategorisiert und beinhalten zum Teil fächerübergreifende, zum Teil aber auch fachspezifische Kompetenzen. Manche APT werden dementsprechend in verschiedenen PJ-Tertialen Anwendung finden, andere werden exklusiv in einem Tertial Gegenstand der Ausbildung sein. Für jede APT wurde eine Kurzbeschreibung erstellt, die Fachzuordnung, Lernumgebung, eine kurze inhaltliche Beschreibung, die Empfehlung für die Stufe der Anvertraubarkeit sowie Einschränkungen ihrer Anwendung beinhaltet. Die detailliertere Operationalisierung stellt die Kenntnisse und klinischen Fähigkeiten dar, die für die ärztliche Tätigkeit erforderlich sind und basiert auf den Lernzielen des NKLM. Sie kann gleichzeitig sowohl den Fakultäten als auch den Studierenden als Leitfaden für die klinische Ausbildung in Vorbereitung auf das PJ dienen.

2.3 Entwicklung durch Supervisionsstufen

Das Anvertrauen ärztlicher Tätigkeiten unter schrittweise abnehmendem Supervisionsgrad steht im Zentrum des APT-Rahmenkonzepts. Die Supervisionsstufen bilden ab, wie gut und wie eigenständig ein PJ-Studierender oder eine PJ-Studierende eine professionelle Tätigkeit ausführen kann [8]. Die Stufen der Supervision für die APT wurden gemäß dem AMEE Guide No. 99 definiert [18] (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Inwieweit die Ausdifferenzierung der Anvertrauensstufen im klinischen Alltag praktikabel und umsetzbar ist, muss sich in der konkreten Anwendung herausstellen.

Entsprechend der rechtlichen Rahmenbedingungen sollen PJ-Studierende ärztliche Kerntätigkeiten so erlernen und trainieren, dass sie diese bestmöglich unter indirekter Supervision ausführen können (Anvertrauensstufe 3a-c) oder mit dem Ende des PJ gerade die Anvertrauensstufe 4 (darf die APT eigenständig unter entfernter Supervision durchführen) erreichen. Im Sinne des Kontinuums zwischen Aus- und Weiterbildung sollen sie in den ersten Monaten der Weiterbildung zunehmend Eigenverantwortung übernehmen und sicher die Anvertrauensstufen 4 und 5 („kann andere bei der Durchführung dieser Tätigkeit anleiten und beaufsichtigen‘) erreichen [7], um bereitschaftsdienstfähig zu sein. Eine solche „Dienstfähigkeit“ ist eine klassische APT, historisch in den Versorgungsfächern gewachsen.

2.4 Bewusste Entscheidung des Anvertrauens

Das Anvertrauen einer Tätigkeit ist von Stufe zu Stufe klar definiert und beruht auf einer expliziten und transparenten Entscheidung nach entsprechender Diskussion im zuständigen (möglichst) interprofessionellen Team [32]. Es erfolgt in regelmäßigen Zeitintervallen (z.B. alle 4 Wochen), wird schriftlich festgehalten und mit den Studierenden in Feedback-Gesprächen erläutert. Die Entscheidung beruht wesentlich auf der kontinuierlichen Supervision durch ausbildende Ärztinnen und Ärzte sowie durch möglichst alle in den Versorgungskontext eingebundenen Personen aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich (360°-Feedback). Die kontinuierliche Beobachtung beinhaltet zahlreiche Beobachtungssituationen im täglichen Alltag, die nicht immer die gesamte ärztliche Handlungseinheit beinhalten, sondern nur Teile davon. Durch die multiplen Beobachtungssituationen ergibt sich eine Gesamteinschätzung, die von verschiedenen Beobachterinnen und Beobachtern getragen wird und damit eine sicherere Entscheidung zum Anvertrauen zulässt als bei nur einer Beobachtung durch nur eine Person. Diese Art der kontinuierlichen Beobachtung erscheint gut geeignet für eine APT wie „Stationäre Betreuung eines Patienten/einer Patientin“. Nur punktuell und ergänzend beruhen Entscheidungen auf explizit dokumentierten strukturierten Beobachtungs- und standardisierten Assessment-Situationen (siehe 1.1).

Neben der kontinuierlichen Beobachtung wurden als Grundlagen für Entscheidungen des Anvertrauens die folgenden Arten von gezielten Bewertungen definiert [33] und einzelne Beispiele ausgearbeitet [34], [35], [36], [https://medizinische-fakultaeten.de/studium/themen/glossar/praktisches-jahr/]:

1.
Bewertung von Arbeitsergebnissen (z.B. Aufnahmebogen, Dokumentation der Patientenversorgung, Therapieplanerstellung, Entlassungsbrief)
2.
Bewertung von Fallbasierten Vorstellungen / Diskussionen (z.B. Patientenvorstellung bei Indikationsbesprechungen, Kolloquien, Tumorkonferenzen, Patientenübergabe)
3.
Bewertung von Praxisbeobachtungen (z.B. Visite, Patientenaufnahme, Entlassungsgespräch, Telefonate mit weiterbehandelnden Ärztinnen oder Ärzten, Wundbehandlung)

Als mögliche strukturierte Assessmentformate kommen MiniCEx („Mini Clinical Examination“), z.B. für eine klinische Visite, Encounter Cards, z.B. für eine Patientenaufnahme, und DOPS („direct observation of procedural skills“), z.B. für eine Wundbehandlung, in Frage. Aber auch die genannten einfacher zu erhebenden Surrogatparameter in Form von konkreten Arbeitsergebnissen, fallbasierten Vorstellungen und Praxisbeobachtungen können im klinischen Alltag wahrgenommen werden und erfordern keinen aufwändigen Vorbereitungsprozess. Mit dem Leitfaden für ein kompetenzbasiertes PJ-Musterlogbuch 2.0 stehen ausgearbeitete Handreichungen für einzelne Beurteilungen der APT zur Verfügung [34], [35], [36].

Wesentlich an der APT-Rahmenstruktur ist, dass Entscheidungsprozesse des Anvertrauens und der Delegation, die in der klinischen Routine kontinuierlich und implizit zwischen erfahrenen und weniger erfahrenen Ärztinnen und Ärzten ablaufen, explizit gemacht werden. Dadurch dass diese Entscheidungen im Konsens zwischen allen in den Versorgungskontext und in die Ausbildung eingebundenen Berufsgruppen (360°-Feedback) auf der Basis konkreter Beobachtungen getroffen werden, tragen sie wesentlich zur Patientensicherheit bei und helfen Unterforderungs- und Überforderungssituationen bei PJ-Studierenden und später auch bei Berufsanfängerinnen und -anfängern zu vermeiden. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist eine institutionalisierte professionelle und interprofessionelle Fehlerkultur. Inwiefern Beurteilungen anderer Supervisorinnen und Supervisoren aus vorherigen PJ-Tertialen übernommen werden, bleibt dem jeweiligen Supervisor bzw. der Supervisorin überlassen und hängt unter anderem davon ab, wie flächendeckend das APT-Konzept im Rahmen der PJ-Ausbildung in einer Klinik umgesetzt werden kann. Von zentraler Bedeutung ist aber auch die empfundene Vertrauenswürdigkeit und Seriosität des/der Studierenden [18], [32]. Das Prinzip des Vertrauens und Anvertrauens erfordert die folgenden drei grundsätzlichen Elemente:

1.
die Integrität, d.h. die gute Intention und Ehrlichkeit, des/der Ausführenden,
2.
seine/ihre Beständigkeit (Reliabilität), d.h. die Eigenschaft konstant und vorhersehbar zu arbeiten und
3.
seine/ihre Aufrichtigkeit, also die Anerkennung der eigenen Grenzen und die Bereitschaft, rechtzeitig um Unterstützung zu bitten.

Die transparente Entscheidung für umfassende grobgranuläre APT könnte zu einem "portionierten / teilweisen" Anvertrauen der jeweiligen APT verleiten. Im klinischen Alltag ist dies durchaus möglich und auch gewünscht (im Rahmen des sog. "ad hoc Anvertrauens") [16], [18]. Bei der schriftlichen Beurteilung zu den festgelegten Intervallen (siehe oben) sollte allerdings eine klare und eindeutige Festlegung erfolgen, unter welcher Supervisionsstufe eine APT insgesamt durchgeführt werden darf, ohne eine Gefährdung des Patienten zu riskieren. Das Ergebnis der Beurteilung wird im Logbuch transparent dokumentiert und dem/der Studierenden in einem strukturierten Feedbackgespräch vermittelt. Um eine kontinuierliche Kompetenzentwicklung der Lernenden zu unterstützen, sollte die Struktur dieser Gespräche die Aspekte „Feedback – Feedup – Feedforward“ beinhalten [37]. In der Phase des „Feedback“ stellt die Selbstreflexion des/der PJ-Studierenden zu den APT ein wesentliches Element dar. Darüber hinaus erläutert der ausbildende Arzt oder die ausbildende Ärztin das 360°-Feedback der beteiligten Supervisoren. Während der Phase des „Feedup“ werden die Ziele, die in der nächsten Beobachtungsphase erreicht werden können, gemeinsam festgelegt, um so bei dem/bei der Studierenden selbstgesteuertes Lernen zu fördern. Im „Feedforward“ findet eine Reflexion statt, mit welchen konkreten Schritten und Maßnahmen diese Zielsetzung erreicht werden kann. Um das Potential des APT-Konzepts effektiv nutzen zu können, muss eine umfassende Feedback-Kultur in die PJ-Ausbildung integriert werden. Das betrifft sowohl die Intensivierung der Feedback-Kompetenz bei den PJ-Betreuerinnen und -Betreuern in den Dozentenqualifikationsprogrammen, als auch die Nutzung von Feedback auf Seiten der PJ-Studierenden. Besonders deren Kompetenz zur Selbstreflexion muss integraler Bestandteil der PJ-Ausbildung werden.


3. Leitfaden für ein kompetenzbasiertes PJ-Musterlogbuch 2.0

Für die beiden Pflichttertiale Innere Medizin und Chirurgie sowie für das Wahlfach Allgemeinmedizin wurden Leitfäden für eine kompetenzbasierte PJ-Ausbildung auf der Grundlage der APT-Rahmenstruktur erstellt [34], [35], [36].

Eine Einleitung erläutert in kondensierter Form zunächst die Ziele und die aktuellen rechtlichen Grundlagen des PJ sowie die Grundprinzipien der APT. Weiterhin wird ausführlich auf die Anwendung der ATP in der Praxis und hier insbesondere auf den Prozess des Anvertrauens, Führen von Ausbildungsgesprächen und Dokumentation des Lernfortschrittes eingegangen. Dies ist für die Fachbereiche Innere Medizin und Chirurgie deckungsgleich, während im Bereich der Allgemeinmedizin dem ambulanten Kontext entsprechend wenige Anpassungen in der praktischen Umsetzung vorgenommen wurden. Im zweiten Teil werden die fachspezifischen APT in der Übersicht dargestellt und dann in den jeweiligen Einzel-APT-Beschreibungen ausführlich operationalisiert. Im dritten Teil sind schließlich Dokumentationsmuster für die Ausbildungsgespräche und exemplarisch auch für ausgewählte Beobachtungen aufgeführt.

Diese Leitfäden bilden eine Basis, um fakultätseigene Logbücher an das neue APT-basierte PJ-Ausbildungskonzept anzupassen. Gleichzeitig dienen sie dazu, den betreuenden Ärzten und Ärztinnen sowie den Studierenden das Konzept in Theorie und Praxis möglichst pragmatisch und präzise zu erläutern.


4. Diskussion

Die UAG PJ Logbuch des MFT entwickelte über die letzten Jahre ein umfassendes Konzept für eine kompetenzorientierte Ausbildung im PJ nach dem Prinzip der „Anvertraubaren Professionellen Tätigkeiten“ (APT, engl. EPA). Das ursprünglich für die Weiterbildung entwickelte Modell wurde auf die letzte Arbeitsplatzbasierte Phase des Medizinstudiums angepasst. Dabei wurden nicht nur die rechtlichen Rahmenbedingungen, sondern weitere aktuelle Entwicklungen der Medizinischen Lehre in Deutschland berücksichtigt; insbesondere dem NKLM und den Anforderungen des Masterplans Medizinstudium 2020 wurde Rechnung getragen.

Die APT und das Konzept für die PJ-Musterlogbücher 2.0 für die Pflichttertiale Innere Medizin und Chirurgie und das Wahltertial Allgemeinmedizin konzentrieren sich entsprechend dem kompetenzbasierten Ansatz auf fachübergreifende zentrale ärztliche Tätigkeiten im stationären Bereich wie im ambulanten Versorgungskontext – weg von einzelnen praktische Fertigkeiten hin zu wichtigen, aber auch komplexen klinischen Basistätigkeiten mit dem Anspruch, Wissen, klinische Fähigkeiten und Haltungen zu integrieren. Das Konzept entfernt sich von der reinen Kompetenzbewertung auf Basis der Quantität durchgeführter Prozeduren und hin zur Beurteilung des qualitativen Gesamteindruckes, der durch kontinuierliche Supervision und gezielte und standardisiert erfasste punktuelle Beobachtungen untermauert wird.

Offene Fragen betreffen vor allem die Implementierung des APT-Konzepts und sollen hier diskutiert werden:

1.
Ist die Grobgranularität der APT mit dem Anspruch umfassende ärztliche Handlungen fächerübergreifend sichtbar zu machen in der Ausbildungspraxis für Studierende und Supervisoren und Supervisorinnen machbar? Andere Arbeitsgruppen definierten deutlich feingranulärere APT. Die ebenfalls für das Absolventenniveau formulierte APT 1.1 in der Arbeit von Holzhausen et al. [11] ("Anamnese erheben, körperliche Untersuchung durchführen und Ergebnisse strukturiert zusammenfassen") ist zum Beispiel im Vergleich zu der hier definierten APT ("Stationäre Aufnahme eines Patienten/einer Patientin mit akuten Beschwerden") weniger umfassend, die definierten Einzeltätigkeiten sind jedoch in der umfassenden APT ebenfalls enthalten (englisch „nested“). Welche Granularität für das Absolventenprofil geeigneter ist, wird die Praxis zeigen müssen. Ten Cate et al. [18], [38] haben Vor- und Nachteile von grob- und feingranulären APT insbesondere im Hinblick auf den Akt des Anvertrauens ausführlich diskutiert: Während feingranuläre APT übersichtlicher und einfacher anvertraubar erscheinen, orientieren sich grobgranuläre APT stärker am ärztlichen Arbeitsalltag und ihr Anvertrauen bedeutet einen größeren Schritt in der Kompetenzentwicklung.
2.
Wie kann der Akt des Anvertrauens regelmäßig und in entsprechend lernwirksamer Qualität gewährleistet werden, und wie wirken sich solche Entscheidungen auf die Ausbildung und den klinischen Alltag aus? Die Beantwortung dieser Frage wird determinieren, ob die APT-Rahmenstruktur in die Praxis umgesetzt wird. Für die Argumentation wichtig erscheint, dass hier wenigstens zum Teil bereits implizite Prozesse in der Aus- und Weiterbildung nur explizit und transparent gemacht werden müssen. Die Gruppe um Ten Cate hat deutlich gemacht, dass im klinischen Alltag immer wieder Entscheidungen im Sinne von Anvertrauen stattfinden („entrustment decision“), meist spontan in einer 1 zu 1 Aus- oder Weiterbildungssituation und dem konkreten Kontext entsprechend (sog. „ad-hoc entrustment decision“) [18], [38]. Das APT-Konzept bietet nun die Chance, diese in regelmäßigen Abständen zusammenzufassen und explizite transparente Entscheidungen zu treffen und mitzuteilen (sog. „summative entrustment decision“). Das Anvertrauen erfolgt aufgrund der Einschätzung verschiedener Beobachter, die auf mehrere Beobachtungszeitpunkte und unterschiedliche Quellen zurückgreifen [18], [38]. Dabei sind das Verständnis und die Akzeptanz für das APT-Konzept bei Dozierenden und Studierenden entscheidend. Einerseits kann die Tatsache, dass die APTs aus klinischen Kerntätigkeiten heraus definiert sind, die beidseitige Akzeptanz fördern [7], [8]. Andererseits ist für die Dozierenden der hohe Anspruch der mit expliziter kontinuierlicher und punktueller Supervision verknüpft mit regelmäßigem und strukturiertem Feedback einhergeht nicht selbstverständlich. Auch für die Studierende werden die explizite Verantwortungsübernahme und die geforderten regelmäßigen Selbstreflexionen zunächst eine hohe Anforderung darstellen. Damit dies gelingen kann, muss eine umfassende Feedback-Kultur in die PJ-Ausbildung integriert werden. Das betrifft sowohl die Intensivierung der Feedback-Kompetenz bei den PJ-Betreuerinnen und -Betreuern in den Dozentenqualifikationsprogrammen, als auch die Nutzung von Feedback auf Seiten der PJ-Studierenden. Besonders deren Kompetenz zur Selbstreflexion muss integraler Bestandteil der PJ-Ausbildung werden [16].
3.
Wie kann die Anschlussfähigkeit dieses PJ Curriculums zur klinischen Ausbildung vor dem PJ und zur anschließenden Weiterbildung in der Praxis gestaltet werden? Wie bereits erwähnt, muss das Anvertrauen grobgranulärer APT auf Absolventenniveau im PJ im klinischen Unterricht des zweiten Studienabschnitts durch kleinere („nested“) APT [18] schrittweise vorbereitet werden. Die praktische Umsetzung einer ununterbrochenen Kette des Anvertrauens über verschiedene Lehrumgebungen und Ausbildungsphasen hinweg (z.B. Untersuchungskurse > Blockpraktikum > Famulatur > PJ) stellt eine noch ungelöste Herausforderung dar. Eine Option könnte hier die konsequente Verwendung von Portfolios während des gesamten Studiums bieten [16]. Diese basieren auf dem Prinzip des selbstgesteuerten Lernens, in dem ganzheitlich und selbstverantwortlich der eigene Lernprozess durch die Studierenden dokumentiert und vorangetrieben wird [38]. Die gleiche Herausforderung ergibt sich für die Kontinuität zwischen Aus- und Weiterbildung: Die hier beschriebenen APT müssen nach dem Berufseinstieg relativ schnell auf Stufe 4 anvertraut werden [7]. Da wohl auch in Zukunft kaum Logbücher von der Ausbildung zur Weiterbildung weitergereicht werden, müssen praktikable Lösungen in Abstimmung zwischen Fakultäten und Ärztekammern entwickelt werden, damit auch hier die Vertrauenskette nicht abbricht. Zu guter Letzt ist gerade die mündlich-praktische Prüfung im Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (M3) von zentraler Bedeutung für die kompetenzbasierte Ausbildung im PJ und damit auch für die Akzeptanz des APT-Konzepts.
4.
Wie kann die neue Form der expliziten Beobachtung und Beurteilung von Performanz sinnvoll mit M3 verknüpft werden? Der aktuelle abgestimmte Prozess der Überarbeitung des NKLM und der Gegenstandskataloge beinhaltet auch die Definition eines Absolventenprofils unter Nutzung der APT-Rahmenstruktur. Eine Grundlage dafür bildet das Ergebnis der Arbeit der UAG Praktisches Jahr des MFT mit den vorliegenden APT wie auch die Vorarbeit an der Charité Berlin [11], die in Abstimmung der AG Absolventenprofil des IMPP einfließen. Der Konsens über ein solches Absolventenprofil kann die Ausrichtung des M3 beeinflussen. Diese wiederum wird dann als effektiver Motor für die Umsetzung einer kompetenzbasierten Ausbildung im PJ wirken.

Die offenen Fragen werden im Laufe der praktischen Erprobung empirisch untersucht und weiter diskutiert werden müssen, mit der berechtigten Hoffnung, dass die APT-basierte Ausbildung im PJ für Absolventinnen und Absolventen des Medizinstudiums die Phase des Berufseinstiegs erleichtert, Überforderungen vermeidet und damit die Patientensicherheit steigert.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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