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In dem letzten Jahr ihres Medizinstudiums arbeiten Medizinstudierende bereits Vollzeit in Kliniken und Ambulanzen unter der Supervision und Verantwortung ausbildender Ärztinnen* um ihr Wissen, ihre Fertigkeiten und Fähigkeiten entsprechend ihres Ausbildungsstandes zu vertiefen und auszubauen (§ 3 Abs. 4 ÄApprO 2002 [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/__3.html]).

Dieses letzte Jahr des Medizinstudiums, welches auch als das Praktische Jahr bekannt ist, ist die letzte Gelegenheit für Medizinstudierende klinische Erfahrung in dem geschützten Rahmen des Medizinstudiums zu erlangen. Nach der letzten ärztlichen Prüfung (M3) müssen die jungen Ärztinnen von einem auf den anderen Tag eigenverantwortlich klinische Aufgaben oft ohne direkte Supervision übernehmen. Sie müssen in der Lage sein die professionellen Rollen einer Ärztin zu integrieren, um eine ethische und patientenzentrierte medizinische Versorgung leisten zu können.

Aufgrund dessen ist es sinnvoll bereits während des Praktischen Jahres den Medizinstudierenden zunehmend mehr Verantwortung zu übertragen [1]. Ein schrittweises Anvertrauen von professionellen ärztlichen Tätigkeiten an Medizinstudierende oder Ärztinnen in Weiterbildung wird aktuell stark diskutiert und bereits in einigen Ländern in der medizinischen Aus- und Weiterbildung mit dem Konzept der anvertraubaren professionellen Tätigkeiten (APT) implementiert (Niederlande: [2]; USA: [3]; Schweiz: [4]). Eingeführt zu Beginn dieses Jahrhunderts werden die APTs als Einheiten professioneller Praxis definiert, die einer Aus- oder Weiterzubildenden anvertraut werden können [5]. Die Anvertraubarkeitsstufen reichen von der direkte Supervision bis zum vollständigen Anvertrauen der Tätigkeit ohne Supervision, sobald die Aus- oder Weiterzubildende die notwendigen Kompetenzen zum Erfüllen der entsprechenden Aufgabe ohne Supervision zeigt [5], [6]. Unabhängig von dem Umfang der APTs hat ten Cate fünf Stufen des Anvertrauens definiert:

• Stufe 1 – die Trainee wird nicht befähigt die Tätigkeit auszuführen, sie ist unfähig oder zu inkompetent;
• Stufe 2 – die Trainee ist in der Lage die Tätigkeit unter direkter Supervision oder zusammen mit ihrer Supervisorin durchzuführen;
• Stufe 3 – der Trainee ist es erlaubt, die Tätigkeit unter indirekter Supervision durchzuführen, die Supervisorin befindet sich auf der Station oder ist per Telefon erreichbar;
• Stufe 4 – die Trainee ist befähigt, die Aufgabe ohne Supervision durchzuführen;
• Stufe 5 – die Trainee supervidiert selbstständig eine andere Trainee oder Medizinstudierende [5].

Heutzutage gibt es bereits „ad hoc“ Entscheidungen des Anvertrauens, in denen supervidierende Ärztinnen Medizinstudierenden Tätigkeiten auf Basis ihrer Annahmen, dass die Medizinstudierenden befähigt sind, die Aufgaben in einer angemessen Art und Weise zu bewältigen – bereits bis zur Anvertraubarkeitstufe 3 anvertrauen [5], [7]. Das Anvertrauen erfolgt dabei häufig eher implizit, unstrukturiert und wenig transparent. Eine summative Entscheidung des Anvertrauens ist vergleichbar mit einer Zulassung [5]: die Ärztin entscheidet dabei in Abhängigkeit von den gezeigten Kompetenzen und Fähigkeiten des Trainees, welche Tätigkeiten von einem bestimmten Zeitpunkt an anvertraut werden.

Basierend auf diesen Annahmen hat eine Arbeitsgruppe des Medizinischen Fakultätentags (MFT) ein APT-Curriculum für Medizinstudierende im Praktischen Jahr für die Fachrichtungen Innere Medizin, Chirurgie und Allgemeinmedizin entwickelt [8]. Innere Medizin und Chirurgie sind Pflichtfächer im Praktischen Jahr, wohingegen die Allgemeinmedizin als exemplarisches Wahlfach gewählt wurde. Das APT-Curriculum basiert auf dem AMEE Guide No. 99 [5] und auf dem Konzept von Kadmon et al 2013 [9]. Es definiert grob granulare APTs durch das Aufzählen von benötigtem Wissen, Fähigkeiten und Einstellungen für jedes APT, wie auch die Supervisionsskala mit den Anvertraubarkeitsstufen. Grob granulare APTs definieren übergreifende Tätigkeiten wie die Patientenaufnahmen, die wiederum verschiedene kleinere Fertigkeiten und Fähigkeiten beschreiben. Neben der Anamnese, müssen unter anderem auch Testergebnisse angefordert oder ein Patientenzimmer zugewiesen werden, um ein erfolgreiches und sorgfältiges Patientenmanagement zu gewährleisten. Es werden auch Beispiele für entsprechende formative Assessments (z.B. Mini-Cex) angeboten um den Anvertraubarkeitsprozess zu unterstützen.

Diese Pilotstudie soll die Frage beantworten, ob die neu definierten grob granularen APTs im klinischen Trainingsalltag durchführbar sind, akzeptiert werden und welche Voraussetzungen geschaffen werden müssen, um eine erfolgreiche Implementierung zu ermöglichen.

Das neuentwickelte APT-Curriculum wurde während eines Tertials im Praktischen Jahr pilotiert (für mehr Informationen über das APT-Curriculum siehe Berberat et al [8], gleiches Heft). 62 Medizinstudierende und 26 Ärztinnen nahmen an der Pilotstudie in den Bereichen Chirurgie, Innere Medizin und Allgemeinmedizin an den Universitätskliniken und den Lehrpraxen für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf, der Universität Tübingen, der Universität Bochum sowie der Technischen Universität München teil. Assistenz-, Fach-, Ober- sowie Chefärztinnen, übernahmen die Rolle der Supervisorinnen. Die Medizinischen Fakultäten gestalteten die Konzepteinführung unterschiedlich. In Düsseldorf wurden die Supervisorinnen in individuellen Trainingseinheiten vorbereitet und die Studierenden erhielten eine Einführung zu Beginn ihrer Rotation. In München, Bochum und Tübingen wurden zwei Einführungsveranstaltungen, jeweils eine für die Supervisorinnen sowie eine für die Medizinstudierenden, durchgeführt. Ebenfalls hatten die Einführungsveranstaltungen unterschiedliche Ausrichtungen bezogen auf den Inhalt und den Umfang. In München, Bochum und Tübingen wurde das APT-Konzept im Allgemeinen und das neuentwickelte APT-Curriculum im Speziellen in diesen Veranstaltungen vorgestellt. Das Ziel und die Struktur der APTs wurden erklärt und der geplante Ablauf präsentiert. Es wurden zwei Reflexionsaufgaben durchgeführt, die zum einen gefragt haben, wie die Studierenden und auch die Supervisorinnen die Entscheidung des Anvertrauens bewerten und zum anderen, wie sie die unterschiedlichen Stufen des Anvertrauens einsetzen würden. In Düsseldorf wurde außerdem die Reflexion zu den Zielen des Praktischen Jahres und die Wichtigkeit des Anvertrauen von Verantwortung angeregt. Das Training der Medizinstudierenden auf der Station wurde gemäß des neuen APT-Curriculums und seinen Prinzipien wie von Berberat et al (8) beschrieben, durchgeführt. Die supervidierenden Ärztinnen sowie die Medizinstudierenden erhielten einen Terminplan mit den Daten der Feedbackgespräche und der Mini-Cex (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Die Projektkoordinatorinnen (AE, BH, JJ und KS) erinnerten die Medizinstudierenden und die Supervisorinnen regelmäßig an die Feedbackgespräche gemäß des Zeitplans, sie coachten diese gemäß der Projektziele und baten um Rückmeldung zu den Implementierungsprozessen auf den Stationen.

Zu Evaluationszwecken führten wir fünf Fokusgruppen mit insgesamt N=29 (69.0% weiblichen) Medizinstudierenden an drei Universitätskliniken und Telefoninterviews mit N=8 (37.5% weiblichen) Medizinstudierenden am Universitätsklinikum rechts der Isar der TU München (TUM) durch. Die Telefoninterviews an der TUM wurden aufgrund von organisatorischen Gründen als Alternative zu den Fokusgruppen durchgeführt. Für beide Ansätze wurden die gleichen Fragen verwendet. Zusätzlich wurden N=17 supervidierende Ärztinnen in vier Fokusgruppen an vier Universitätskliniken befragt (N=6 Allgemeinmedizinerinnen, N=8 Internistinnen, N=3 Chirurginnen). Für die semi-strukturierten Telefoninterviews und Fokusgruppen wurden Leitfragen entwickelt und in der Projektgruppe zur Inhaltsvalidität diskutiert (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Die Fokusgruppeninterviews wurden per Handprotokoll oder Audioaufzeichnung protokolliert; die Telefoninterviews wurden audioaufgezeichnet und transkriptiert. Aufgrund der geringen interpretativen Ziele unser Pilotstudie haben wir eine zusammenfassende Transkription mit Paraphrasieren der Schlüsselwörter und -aussagen nach Mayring durchgeführt [10], [11]. Wir haben Kategorien in einer deduktiven Art und Weise basierend auf den Interviews und Fokusgruppen definiert und die Schlüsselwörter- und aussagen in diese Kategorien geclustert. AE, JJ, BH und KS führten die zusammenfassende Transkription der Interviews oder Fokusgruppen an ihren Kliniken durch und AE und KS ordneten die zusammenfassenden Transkriptionen der gesamten Daten den Kategorien zu.

Bezugnehmend auf unser Ziel der Pilotstudie wurden aus den Daten fünf Kategorien bezüglich der Akzeptanz und Durchführbarkeit des APT-Curriculums identifiziert: (3.1) Implementationsprozess des APT-Curriculums und die dafür benötigten Ressourcen, (3.2) Prozess des Anvertrauens, (3.3) Feedbackgespräche mit Supervisorinnen, (3.4) Rollenwahrnehmung der Medizinstudierenden und der Supervisorinnen, und (3.5) Gesamteinfluss der APTs auf die Trainingsbedingungen im Praktischen Jahr. Im Folgenden werden nun die Hauptaspekte und Herausforderungen durch das Gegenüberstellen der Aussagen von PJ-Studierenden und den Aussagen von Supervisorinnen beschrieben. Es wird zwischen Studierenden- und Fakultätsentwicklung unterschieden. In Tabelle 2 [Tab. 2] fassen wir die wichtigsten kritischen Faktoren für die Implementation des APT-Curriculums zusammen.

Für die Einführung des APT-Curriculums auf den Stationen boten die Projektkoordinatorinnen ihre Unterstützung bis zu vier Stunden pro Woche und pro Station bzw. Praxis an. Diese Unterstützung beinhaltete das Training der Supervisorinnen sowie der Medizinstudierenden als auch die Unterstützung im täglichen Stationsablauf. Das Ziel der angebotenen Unterstützung war es, das Projekt immer wieder in das Bewusstsein der Beteiligten zu rufen, Vorschläge für mehr Autonomie der Medizinstudierenden zu unterbreiten und die Reflexion für das PJ-Stationstraining durch gezielte Fragetechniken zu fördern. Mit dieser intensiven Unterstützung sollte ein Zurückfallen in gewohnte Verhaltensmuster während der Implementation reduziert werden. Medizinstudierende und Supervisorinnen betonten die Notwendigkeit und Nützlichkeit dieser zentralen Unterstützung. Der Aufwand der Koordinatorinnen für die Implementation des APT-Curriculums auf den Stationen lag bei etwa einer Stunde pro Woche für die Medizinstudierenden und ihre supervidierenden Ärztinnen.

In einigen Bereichen gab es strukturelle Hemmnisse während des Implementationsprozesses: teilweise gab es zu wenige Computerarbeitsstationen und Arbeitsplätze für die Medizinstudierenden und es fehlte die Zugangsmöglichkeit und das Training für das lokale klinische Datenverarbeitungsprogramm. Dieser Umstand reduzierte die studentischen Möglichkeiten wichtige und angemessene Informationen für ihre Patientinnen zu erhalten. Es gab auch häufigere Wechsel der Supervisorinnen und bei Studierenden kürzere Präsenzphasen auf einzelnen Stationen (im Durchschnitt acht Wochen pro Station, was sich nachteilig auf den Prozess des Anvertrauens auswirkte). Durch die häufigen Wechsel startete der Prozess des Anvertrauens immer wieder von vorne, denn die Medizinstudierenden mussten sich dann wiederholt gegenüber einer neuen Supervisorin beweisen und kamen häufig nicht über eine bestimmte Stufe des Anvertrauens hinaus. Strukturierte und vertrauensvolle Übergaben hinsichtlich der Einschätzung einzelner Medizinstudierender könnte dieser Problematik entgegenwirken. Einige Medizinstudierende sowie Supervisorinnen berichteten ebenfalls, dass die Dokumentation der strukturierten Feedbackgespräche und Arbeitsproben die tägliche Stationsarbeit unterbrach.

Für die teilnehmenden Supervisorinnen und Stationen war geplant, dass sowohl Oberärztinnen als auch ein Assistenzärztinnen (Stationsärztinnen) gewonnen werden. Die Stationsärztinnen sind die verantwortlichen Personen für die Medizinstudierenden. An dieser Pilotstudie nahmen auch Ärztinnen in den ersten Jahren ihrer Weiterbildung teil, wobei zu bedenken ist, dass sie selbst unerfahren sind und immer noch Schwierigkeiten haben könnten, bestimmte Aufgaben richtig zu lösen und die Medizinstudierenden daher nicht richtig anleiten könnten.

Viele Studierende berichteten, dass sie einen schrittweisen Prozess des Anvertrauens erlebten: Sie fingen mit kleinen und spezifischen Aufgaben an, die sie schon viele Male durchgeführt haben (z.B. Venenpunktion), gefolgt von komplexeren Aufgaben (z.B. Anamnese und körperlicher Untersuchung) und zum Schluss wurden ihnen die gesamten APTs anvertraut. Jedoch berichteten auch einige Studierende, dass die Supervisorinnen eher weniger anvertrauten und das Studierenden nur die Verantwortung für Aufgaben übernahmen, bei denen sie sich sicher fühlten. Weitere Studierende berichteten, dass die Einführung der APTs nun die Tätigkeiten explizit machten, die sie bereits während verschiedener Trainings in der Ausbildung ausgeführt haben.

Für die Entscheidung des Anvertrauens nennen die Supervisorinnen, dass die Selbsteinschätzung, die Motivation und die Verlässlichkeit der Medizinstudierenden entscheidend sind. Die Supervisorinnen räumten ein, dass die direkte Supervision noch zu wenig geleistet wurde. Einige fühlten sich unsicher und unwohl die Medizinstudierenden mit der Durchführung von Visiten, dem Verschreibung von Medikamenten und der Dokumentation von Diagnosen und Behandlungsplänen zu betrauen, da ihnen Fachkenntnisse und Voraussetzungen für diese Aufgaben fehlten. In der Allgemeinmedizin betonten die Supervisorinnen den Wert einer schrittweise expliziten Übertragung von Aufgaben für die täglichen Arbeitsabläufe.

Medizinstudierende sowie Supervisorinnen berichteten, dass für die APTs „Stationäre Aufnahme einer Patientin“ und „Konsultation einer Patientin“ bereits die Stufe 3 anvertraut wurde. Die APT „Entlassung einer stationären Patientin“ wurde hingegen nur in einem Klinikum anvertraut. Während des Entlassungsgesprächs, bieten die Ärztinnen den Patientinnen wichtige Informationen an und besprechen die weiteren Maßnahmen für den Heilungsprozess. Aufgrund dessen fühlten sich die Supervisorinnen der anderen drei Kliniken unbehaglich diese professionelle Tätigkeit den Medizinstudierenden unter indirekter Supervision anzuvertrauen. Allgemeinmedizinerinnen haben die APTs zur Konsultation einer Patientin mit akutem oder chronischen Behandlungsanlasses gerne anvertraut. Medizinstudierende sowie Supervisorinnen berichteten jedoch von Schwierigkeiten bezüglich der Implementation der APTs „Hausärztliche Palliativversorgung“. Die Allgemeinmedizinerinnen berichteten, dass die Palliativversorgung ein kritischer Bereich der Allgemeinmedizin sei und das Anvertrauen dieser Tätigkeit an Medizinstudierende höchstwahrscheinlich die betroffenen Patientinnen überfordern würde. Dieser Aspekt wurde bereits in der Entwicklungsphase des APT-Curriculums diskutiert und daher die Stufe 2 als höchste Anvertrauensstufe definiert. Auch mit dieser Einstufung war es in einigen Fällen nicht möglich, diese APT umzusetzen. Insgesamt zögerten viele Supervisorinnen den Studierenden die vollständigen, komplexen professionellen Tätigkeiten auf der Stufe 3c anzuvertrauen (Studierende führen die APT selbstständig unter indirekter Supervision aus). Sie vertrauten dagegen öfter kleinere und spezifischere Aufgaben an, wie z.B. das Anfordern von Testergebnissen, die Medikamentenanamnese und die allgemeine Anamnese. Die Medizinstudierenden berichteten häufiger, dass die Supervisorinnen ihnen bestimmte Tätigkeiten zwar anvertraut hatten, diese im klinischen Alltag dann aber wieder selber durchführten.

Neben dem Anvertrauen sind auch die strukturierten Beobachtungen und ein regelmäßiges Feedback zentrale Punkte des APT-Konzeptes.

Die Medizinstudierenden berichteten, dass sie Feedback von ihren Supervisorinnen erhalten haben, dieses jedoch häufig spontan und in einer unstrukturierten Art und Weise, z.B. nach der Patientenaufnahme, nach dem Schreiben des Arztbriefes oder nach Anordnung von Laboruntersuchungen. Die Medizinstudierenden empfanden das Feedback im direkten Anschluss an eine Tätigkeit hilfreicher als ein generelles Feedback während der monatlichen strukturierten Feedbackgespräche. Die strukturierten Feedbackgespräche beinhalteten häufig allgemeine Themen wie die studentische Selbsteinschätzung, ihre Erfahrungen in den vergangenen Wochen, ihr Verbesserungspotenzial, und die gegenseitigen Erwartungen für die zukünftigen Tätigkeiten. Weiterhin empfanden einige Studierenden die Feedbackgespräche als einen verbindlichen Verwaltungsakt und konnten den Wert als ein wichtiges Lehrinstrument nicht erkennen. Darüber hinaus erwähnten die Studierenden, dass die Supervisorinnen negative Rückmeldungen vermieden und eher positives Feedback gegeben hatten. Die Studierenden schätzen jedoch die Verbesserungsvorschläge und fühlten sich dadurch selbstsicherer im Ausführen der ärztlichen Tätigkeiten.

Die Sichtweise der Supervisorinnen war eine andere: Im Rahmen der Pilotstudie fühlten sie sich legitimiert nicht nur konstruktives Feedback, sondern auch negatives Feedback zu geben, und sie fühlten sich auf die Feedbackgespräche gut vorbereitet. Einige sahen das Feedback als Grundlage für weitere Verbesserungen und Änderungen zukünftigen Verhaltens. Sie betonten, dass die Feedbackgespräche die Gesprächskultur verbessert haben. Einige Supervisorinnen beklagten, dass die Studierenden eher selten Eigeninitiative zeigten und diese oft sogar völlig fehlte. Sie erklärten, dass sie die Verantwortung für die Terminvereinbarung für die Feedbackgespräche klar bei den Studierenden sehen.

Bezogen auf die organisatorischen Aspekte der Feedbackgespräche fanden die Supervisorinnen es besonders im ersten Gespräch schwierig, schon nach kurzer Zeit die studentische Performanz und die Fähigkeiten der Studierenden einzuschätzen. Die studentische Selbsteinschätzung spielte daher in diesen Gesprächen eine größere Rolle. Im Allgemeinen fanden die strukturierten Feedbackgespräche am Nachmittag statt und dauerten zwischen 10 und 30 Minuten, oft jedoch veranlasst durch eine Erinnerung der Koordinatorinnen. Häufig wurden sie jedoch auch kurzfristig aufgrund einer hohen Arbeitsbelastung von den Ausbilderinnen abgesagt.

Die Medizinstudierenden berichteten, dass das APT-Curriculum insbesondere ihre Selbstwahrnehmung in ihrer professionellen Rolle verändert hat. Sie fühlten sich kompetenter und befähigter, wenn sie selbstständig arbeiten konnten. Besonders hat das APT-Curriculum ihr Verständnis für die Diversität und die große Bandbreite der medizinischen Aufgaben gefördert. Des Weiteren fühlten sich die Medizinstudierenden gleichberechtigter in das medizinische Team integriert und betrachteten ihre Erfahrungen als Unterstützung für das Team.

Ebenfalls beobachteten die Supervisorinnen eine Einstellungsveränderung bei den Medizinstudierenden. Sie berichteten, dass die Studierenden sich verantwortlicher für ihre Patientinnen gefühlt haben, in Gegenwart von Ober- oder Chefärztinnen aber wieder zurückhaltender. Allerdings erwarten die Supervisorinnen noch mehr Initiative und Engagement von den Studierenden, kritisierten die teilweise geringe Motivation als auch ein fehlendes Interesse für die Station oder die jeweilige Fachrichtung. Interessanterweise berichteten die Ärztinnen jedoch auch von einer veränderten Selbstwahrnehmung mit der Rolle als Supervisorin. Sie berichteten ein gesteigertes Interesse ihrerseits an dem Training im Praktischen Jahr. Sie hatten das Gefühl, dass über das APT-Curriculum die Medizinstudierenden stärker in ihren klinischen Kompetenzen befähigt werden und dadurch die eigene klinische Arbeitsbelastung für die Supervisorinnen reduziert werden konnte. Die dadurch gewonnene Zeit konnte für eine intensivierte Lehrtätigkeit genutzt werden.

Insgesamt wurde das Konzept durch die Supervisorinnen und die Medizinstudierenden positiv bewertet. Die Medizinstudierenden bewerten das Konzept als sehr alltagsnah und die Ärztinnen betonten, dass es ihnen geholfen hat den Lehrprozess zu strukturieren. Es scheint, dass die APTs die Lernziele des Praktischen Jahres sowohl für die Medizinstudierenden wie auch für ihre Supervisorinnen präzisieren.

Die Medizinstudierenden betonten, dass das APT-Konzept im Allgemeinen das Training im Praktischen Jahr unterstützt: Die Bandbreite der APTs – vor allem aber deren narrativen Beschreibungen – gaben ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Aufgaben, denen sie nach ihrer Approbation gegenüberstehen. Weiterhin wurde der Fortschritt in der Kompetenzentwicklung durch den Anvertrauensprozess als expliziter wahrgenommen, hier besonders durch die klaren Zielvereinbarungen („feed forward“) während der Feedbackgespräche. Die schriftliche Dokumentation der Ausbildung war nützlich, um klare Defizite zu erkennen. Im Allgemeinen wurde die Ausbildung als strukturierter und weniger willkürlich im Vergleich zur allgemein üblichen Ausbildung wahrgenommen. Zusammenfassend sehen die Medizinstudierenden die Ausbildung auf Basis eines APT -Curriculum als eine gute Vorbereitung für die spätere Weiterbildung.

Diese Studie beschreibt eine erste Implementierung eines strukturierten APT-Curriculums im Praktischen Jahr in Deutschland.

Telefoninterviews und Fokusgruppen mit den Medizinstudierenden und den Supervisorinnen zeigten erste qualitative Einblicke in das Training mit dem APT-Curriculum im Praktischen Jahr in den Fächer Innere Medizin, Chirurgie und Allgemeinmedizin an vier Universitätskliniken. Insgesamt waren die Medizinstudierenden und die Supervisorinnen gegenüber den APTs positiv eingestellt und betrachteten dieses Konzept als eine vielversprechende Perspektive für das Praktische Jahr. Zusammenfassend hebt die Analyse einige Hauptaspekte für die Einführung ins Medizinstudium hervor.

Die APTs (das APT-Curriculum) strukturieren und geben eine Übersicht über die Lernziele des Praktischen Jahres und zum Training von praktischen Fertigkeiten. Übergeordnete Ziele des Praktischen Jahres werden klar definiert und fördern somit ein besseres Verständnis und eine bessere Vermittlung der klinischen Fähigkeiten [12], [13]. Über das Curriculum erfahren einerseits die Studierenden den konkreten Erwartungshorizont für das Praktische Jahr und andererseits können die Supervisorinnen besser einschätzen, welche Tätigkeiten sie den Studierenden anvertrauen können. Weiterhin erhielten die Studierenden in Ihrer Wahrnehmung einen Überblick über ihre zukünftigen täglichen Aufgaben zu Beginn der späteren ärztlichen Weiterbildung. Es zeigten sich auch die Herausforderungen im Umgang mit dem APT-Curriculum in einem medizinisch hochspezialisierten Kontext, den fehlenden Voraussetzungen im Wissen und auch praktischer Fertigkeiten im Zusammenhang mit bestimmten Erkrankungen und bei der Erstellung von Behandlungsplänen. Die Medizinstudierenden bemängelten dieses fehlende Wissen und sahen diesen Sachverhalt als Hindernis für die Übernahme bestimmter Tätigkeiten. Die Pilotstudie fand in Universitätskliniken statt, die eine Maximalversorgung anbieten. Eine große Anzahl der Studierenden absolviert das Praktisches Jahr jedoch in akademischen Lehrkrankenhäusern mit einem geringeren Versorgungsgrad, sodass in diesen Kliniken mit weniger komplexen Patientenfällen das APT-Curriculum möglicherweise einfacher eingeführt und umgesetzt werden könnte.

Eine gröbere Granularität der APT wurde allgemein als passend für den Ausbildungskontext angesehen. Die Einführung der vorliegenden grobgranulären APTs hingegen wurde als herausfordernd empfunden. Oft vertrauten die Supervisorinnen nur kleinere und feiner granuläre APT wie Anamnese, das Schreiben eines Arztbriefes oder das Legen eines Zugangs an. Nichtsdestotrotz erhielten Studierende und auch supervidierende Ärztinnen einen wichtigen und ersten expliziten Überblick darüber, für welche Aufgaben Medizinstudierende zuständig sein sollen und im Verlauf des PJ Verantwortung übernehmen müssen.

Die Granularität der APTs wurde bereits während des Entwicklungsprozesses des APT-Curriculums kritisch diskutiert und ist auch ein kritischer Punkt im internationalen Diskurs. Chen und Kollegen legen nahe, dass zu Beginn der medizinischen Ausbildung die APT eher kleinere Aufgaben enthalten sollten um dann immer umfassender zu werden, je mehr Erfahrung die Studierenden erlangen [14]. Dennoch, auch ein ad-hoc Anvertrauen umfänglicher APT wird – so beschrieben von Lomis et al. [15] – für einfache Behandlungen, wie die Aufnahme einer Patientin als möglich angesehen. Das Diagnostizieren und Behandeln von komplexeren Erkrankungen wurde dagegen aufgrund bestehender Unsicherheit der Supervisorinnen oder der Studierenden eher seltener anvertraut. Anvertrauensentscheidungen fanden eher im Rahmen der Feedbackgespräche statt.

Die Durchführung der Feedbackgespräche in einer expliziten und strukturierten Art und Weise wurde von den Studierenden und Supervisorinnen als hilfreich und wertvoll wahrgenommen. Das Feedback unterstützt hiernach den Ausbildungsprozess und präsentiert das vielleicht wesentlichste Element des gesamten Konzeptes. Das Feedback der Supervisorinnen fördert die Selbstbeobachtungsfähigkeiten und könnte über die Zielsetzung den Lernprozess unterstützen [16], [17]. Die Organisation der Feedbackgespräche wurde allerdings als eine große Herausforderung angesehen. Einerseits zeigten die Medizinstudierenden ungenügendes Engagement um diese Termine zu vereinbaren und auf der anderen Seite war die hohe Arbeitsbelastung auf den Stationen ein Hindernis für die Durchführung der Feedbackgespräche. Des Weiteren vermieden es die Supervisorinnen den Studierenden etwaiges Fehlverhalten aufzuzeigen. Die Studierenden erhielten dann keine Gelegenheit ihre Fertigkeiten zu verbessern. Möglicherweise ist dieses Verhalten der Supervisorinnen auch auf eine unzureichende Fehlerkultur auf den Stationen zurückzuführen, wo Fehler auch allgemein nicht klar benannt werden. Dadurch erhalten Studierende letztlich ein unzureichendes Feedback.

Die Einführung der APTs im Praktische Jahr bedarf einer signifikanten Einstellungsänderung zum Lernen und Lehren, welche unumgänglich für die Supervisorinnen als auch den Studierenden ist. Die Supervisorinnen erwarten einen bestimmten Grad an studentischer Motivation und Engagement, um ihnen professionelle Tätigkeiten anvertrauen zu können. Sterkenburg und Kollegen [18] fanden unter anderem heraus, dass wahrgenommene Erfahrungen, gezeigtes Selbstvertrauen und die Forderungen der Studierenden bestimmende Faktoren für das Anvertrauen von professionellen Tätigkeiten sind. In unserer Studie konnte die Relevanz dieser Aspekte auch für die Übertragung von Verantwortung auf Medizinstudierende dargelegt werden.

Limitationen der Studie sollten bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. Die teilnehmenden Supervisorinnen waren „handverlesen“ und nach ihrem besonderen Engagement als Dozierende ausgewählt. Ebenfalls kann von einer hohen Motivation der teilnehmenden Studierenden bzgl. einer Teilnahme an den Fokusgruppen und Telefoninterviews ausgegangen werden. Wir haben versucht einer geringen Teilnehmerzahl durch das Einbinden von vier Universitätsklinika und sechs Hausärztlichen Praxen entgegenzuwirken. Die Fokusgruppen und die Telefoninterviews wurden von den Projektkoordinatorinnen durchgeführt, die überwiegend Fakultätsmitglieder sind; somit kann eine Verzerrung der Antworten durch soziale Erwünschtheit nicht ausgeschlossen werden.

Als nächstes sollte das APT-Curriculum in einer umfassenderen Studie mit einem größeren Umfang an Stationen und Fachrichtungen getestet werden. In weiteren Untersuchungen könnte die Bedeutung von Feedback im Anvertrauensprozess und die studentische Perspektive auf die anvertrauten Situationen erfolgen. Ebenfalls könnte untersucht werden, welche Aspekte das Anvertrauen fördern.

Für die Implementierung eines APT-Curriculums in der medizinischen Ausbildung empfehlen wir ein angemessenes vorbereitendes Training der Studierenden und der Supervisorinnen sowie eine Betreuung durch eine Koordinatorin.

Ein evidenzbasiertes Trainingskonzept zur Einführung von APTs an den medizinischen Fakultäten ist notwendig und bereits durch die MFT-Arbeitsgruppe in Vorbereitung. Neben den Informationen zum APT-Konzept ans sich soll in solchen Trainings auch Wert auf die Selbstreflexion bzgl. Vertrauen und Anvertrauensentscheidungen gelegt werden. Eine gemeinsame Ausbildung von Ärztinnen und Studierenden scheint für ein besseres gegenseitiges Verständnis beider Gruppen sinnvoll zu sein.

Die APT-Koordinatorinnen sollten auch den Supervisorinnen Rückmeldungen zu ihrer Lehre und ihrem Feedbackverhalten geben. Auch sollten diese an die Durchführung der Feedbackgespräche erinnern bzw. könnte im Vorfeld vereinbart werden, wer diese organisiert – die Supervisorinnen oder die Studierenden. Die APTs sollten so gestaltet werden, dass sie auch auf unterschiedliche Umstände und Bedingungen der Stationen angepasst werden können.

Diese Studie untersuchte die Einführung eines neu entwickelten APT-Konzeptes im Praktischen Jahr der medizinischen Ausbildung in Deutschland. Studierende wurden befähigt für komplexere, unabhängige Aufgaben und professionelle Tätigkeiten Verantwortung zu übernehmen. Die Unterstützung dieses Konzeptes durch Projektkoordinatorinnen vor Ort war wesentlich für die erfolgreiche Implementation des APT-Curriculums im Praktischen Jahr. Die Feedbackgespräche unterstützen den Lernprozess der Studierenden im Praktische Jahr im Allgemeinen und im Rahmen des APT-Curriculum im Speziellen. Das Konzept fördert die kompetenzbasierte medizinische Ausbildung.

* Aus Gründen der Lesbarkeit wird durchgehend die weibliche Form verwendet. Selbstverständlich sind beide Geschlechter gemeint.

Es liegt ein positives Ehtikvotum der Ethikkommission der Universität Düsseldorf vor (Gutachtennummer: 6173R).

Wir bedanken uns bei allen teilnehmenden Studierenden und Supervisorinnen. Ein besonderer Dank geht an Dr. Folker Schneller, Prof. Dr. Ralf Gertler, und Dr. Alexander von Werder, die den Implementationsprozess am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München unterstützt haben. Ebenfalls bedanken wir uns bei Prof. Dr. Matthias Schneider, Prof. Dr. Matthias Schott und Prof. Dr. M. Roden für die Unterstützung in der Implementierung am Universitätsklinikum Düsseldorf.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.