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Vor 20 Jahren, im Jahr 1999, wurde die sogenannte Modellklausel, der damalige §36a [2] in der ärztlichen Approbationsordnung in Deutschland erstmalig verankert. Als erster Modellstudiengang nach dieser Regelung konnte der lange vorbereitete Reformstudiengang Medizin an der Charité-Universitätsmedizin Berlin noch im selben Jahr begonnen werden. In der Folge entstanden mehrere so erfolgreich etablierte Modell- und reformierte Regel- oder Hybridstudiengänge, dass der Wissenschaftsrat in seiner Bestandsaufnahme der Modellstudiengänge urteilt: „Insgesamt leisten die Modellstudiengänge mit ihren integrierten Curricula und mit ihrer Flexibilität und Bereitschaft, erforderliche Anpassungen zu ermöglichen, einen wesentlichen Beitrag zur Weiterentwicklung des Medizinstudiums in Deutschland.“ [[3], S.10] Parallel erfuhr die medizinische Ausbildung im deutschsprachigen Raum wichtige Impulse durch den ebenfalls 1999 beginnenden Bologna-Prozess. Im deutschsprachigen Raum trug die Bologna-konforme Umgestaltung insbesondere in der Schweiz zu umfassenden Reformen der bestehenden Medizinstudiengänge bei.

Nach 20 Jahren Modellklausel und Bologna-Prozess möchten wir mit diesem Themenheft die Möglichkeit geben, die Erfahrungen der existierenden Modellstudiengänge, aber auch beispielhafte Reformen in Regelstudiengängen in 17 Artikeln nachzulesen und kritisch zu vergleichen. 15 Artikel berichten aus Deutschland und zwei aus der Schweiz. Zuerst stellen sich in zwei Artikeln die Schweizer Studiengänge vor. Anschließend folgen die deutschen Modellstudiengänge bzw. Jena als reformierter Regelstudiengang, wobei die Artikel in chronologischer Reihenfolge mit Entstehung der Studiengänge bzw. Reform aufgeführt sind. Obschon die Autorinnen und Autoren aufgefordert waren zu fokussieren, lassen sich ein oft jahrelanger Prozess und die Komplexität eines Studiengangs auf wenigen Seiten nicht vollständig beschreiben. Die Herausgeberinnen und Herausgeber haben daher auf die Herausarbeitung folgender Aspekte geachtet: Die Gründungsidee, Organisation und strukturelle Verankerung, Lehr-/Lernkultur, Ziele, Inhalte, Didaktik, Prüfungen und Evaluation. Dabei haben die Autorinnen und Autoren natürlich ihre Schwerpunkte selbst definiert. Drei Autor*innengruppen haben in ihren Artikeln auf bestimmte Aspekte fokussiert: auf das internistische Curriculum an der Medizinischen Hochschule Hannover [4], das Praktische Jahr in Mannheim [5] und die wissenschaftliche Hausarbeit an der Charité [6]. Ein Artikel schildert als persönlichen Kommentar die Sicht eines anatomischen Lehrkoordinators bei der Umstellung auf einen modular organisierten Modellstudiengang [7].

Mit diesem Leitartikel möchten wir im ersten Teil einen Überblick über die Reformentwicklungen des Medizinstudiums der letzten 50 Jahre im deutschsprachigen Raum als historische Kontextualisierung versuchen. Im zweiten Teil geben wir einen Überblick über die im Themenheft beschriebenen Studiengänge. Im dritten Teil möchten wir auf der Basis der beschriebenen Erfahrungen ein Fazit ziehen, was wir für zukünftige Reformdiskussionen und für die Gestaltung der zukünftigen Ausbildung von Medizinstudierenden beachtenswert finden.

Im März 2017 veröffentlichten der damalige Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe und die damalige Bundesforschungsministerin Johanna Wanka sowie Vertreterinnen und Vertreter der Gesundheits- und der Kultusministerkonferenz der Länder und der Koalitionsfraktionen des Deutschen Bundestages den „Masterplan Medizinstudium 2020“. Mit ihm sollen „die Weichen für die Ausbildung der nächsten Medizinergenerationen“ gestellt werden, „die den Herausforderungen einer Gesellschaft des längeren Lebens gerecht werden kann“ [[8], S.1]. Im Masterplan werden 37 Maßnahmen angekündigt, um die Studienstruktur und die Ausbildungsinhalte zu verändern, z.B. eine kompetenzorientierte Ausbildung unter Bezugnahme des 2015 veröffentlichten NKLM [http://www.nklm.de], eine praxisnahe Ausbildung, die Stärkung der Allgemeinmedizin in der Ausbildung und praxisnahe Prüfungen. Weitere Maßnahmen beziehen sich auf die Zulassung zum Studium und den Nachwuchs für eine „flächendeckende hausärztliche Versorgung“ [8]. Der Masterplan nimmt auch konkret Bezug auf die Modellklausel: „Vor dem Hintergrund der mit dem Masterplan getroffenen Maßnahmen wird die bisherige Modellklausel überprüft und ggfs. neu ausgestaltet, um die ärztliche Ausbildung gezielt weiterentwickeln zu können“ [[8], Punkt 11]. Unter 4. Praxinahe Prüfungen heisst es: „Durch einheitliche, vom IMPP gestaltete, staatliche Prüfungen heben wir zugleich Unterschiede zwischen den derzeitigen Regel- und Modellstudiengängen auf und stellen die Vergleichbarkeit der Leistungsstandards an den verschiedenen Fakultäten wieder her“ [[8], Punkt 4]. Die im Masterplan Medizin beschriebenen Maßnahmen sind durchaus nicht neu. Es lohnt sich ein Blick in die deutschen und internationalen Reformdiskussionen der letzten 50 Jahre. Dabei soll ein besonderer Schwerpunkt auf die frühen 90er Jahre gelegt werden. Sie können als entscheidend für die Entstehung der Modellklausel und die damit einhergehende Weiterentwicklung des Medizinstudiums in Deutschland angesehen werden.

Ein wichtiger Meilenstein in der neueren Reformgeschichte in Deutschland war die Einführung der Approbationsordnung für Ärzte 1970 [9]. Die Neuerungen bezogen sich auf Inhalte und Fächer (neu waren Arbeits- und Sozialmedizin, Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie, Psychosomatik und Psychotherapie) und eine neu eingeführte zentrale schriftliche Prüfung nach dem Multiple-Choice System nach US-amerikanischem Vorbild. Letzteres war der Schritt hin zu einem objektiveren Prüfungsverfahren und führte zur Gründung des Instituts für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP). Zwar forderte die Approbationsordnung eine Fächerintegration und bot auch sonst viele Spielräume [10], jedoch wurden diese durch die Fakultäten kaum genutzt. Von den Hochschullehrenden kam Kritik, dass ihnen die direkte Prüfungskompetenz genommen werde, während Studierende die Verschulung und Atomisierung des Studiums kritisierten [11].

Bereits 1968 empfahl der Wissenschaftsrat, das Studium der Medizin in einem Blocksystem zu unterrichten, Lehrveranstaltungen in kleineren Gruppen durchzuführen und den Unterricht am Krankenbett zu intensivieren. Die Kooperation zwischen vorklinischen und klinischen Fächern sollte gefördert werden. Ebenso wurde bereits empfohlen, der Gefahr der „Überspezialisierung“ der Medizin mit integrierenden Maßnahmen zu begegnen [12]. Damit knüpfte der Wissenschaftsrat an die internationale Diskussion an. In den 1950er Jahren stellte die Case Western Reserve University das Medizinstudium auf organbezogene Blöcke um, um eine Fächerintegration zu ermöglichen und bereits früh im Studium klinische Bezüge herzustellen.

Diese Form der Fächerintegration war nach Norman [13] eine Gegenbewegung zu dem in den USA in der Nachkriegszeit einsetzenden Trend, demzufolge eine Vielzahl von naturwissenschaftlichen Lehrstühlen in der Medizin implementiert wurde. Hintergrund war eine enorme Finanzunterstützung der National Institutes of Health zur Stärkung der naturwissenschaftlich begründeten Errungenschaften in der Medizin. In Folge wurden die vorklinischen Fächer enorm ausgeweitet. Lehrende waren in der Regel Naturwissenschaftler ohne klinische Erfahrung, sodass ein Bezug von biomedizinischer Basis und klinischer Anwendung kaum stattfand [13].

Eine Weiterentwicklung der Fächerintegration erfolgte durch die Einführung des problembasierten Lernens (PBL) an der McMaster University in Ontario, Kanada. Es nahm als curriculares Konzept weitere damals diskutierte lerntheoretische Ansätze auf: selbstbestimmtes Lernen, Selbstregulation und -überprüfung, Kleingruppenarbeit, weniger Vorlesungen und Prüfungen. In Europa übernahm zuerst Maastricht das PBL-Konzept, andere Fakultäten folgten. In Deutschland entstand mit der Gründung der Universität Witten/Herdecke 1982 die erste deutsche Universität in privater Trägerschaft mit dem Ziel, „neue bildungspolitische Modelle im Hochschulbereich zu erproben und zu verwirklichen“ [[14], S.67]. Auch an anderen Orten entstanden Reformprojekte (z.B. in Ulm, Hannover, Münster, Frankfurt a.M.) mit unterschiedlichen Schwerpunkten und Halbwertszeiten [15].

Auch in der Schweiz brachten die siebziger Jahre Veränderungen mit sich. 1970/1 wurde in Bern eine neue ärztliche Studienordnung erlassen. Sie ermöglichte Neuerungen, wie sie international schon seit einigen Jahren diskutiert worden waren: Verkürzung der Vorklinik, massive Reduktion der Vorlesungen zugunsten von Gruppen- und Blockunterricht, Einführung eines Wahlstudienjahres. Bereits 1961 hatte Hannes Pauli in Bern zusammen mit anderen Oberärzten die «group of young angry men» (von Insidern «Wurst-Club» genannt) gegründet, welche zusammen mit Ettore Rossi eine grundlegende Reform der ärztlichen Aus- und Weiterbildung anregte [16].

In den Folgejahren legten verschiedene Gruppen Empfehlungen für eine Reform der ärztlichen Ausbildung vor, die sich in Deutschland zum Teil in den verschiedenen Novellierungen der Approbationsordnung wiederfanden, z.B. 1989 eine stärkere Patientenorientierung während der Vorklinik. Eine Empfehlung des Wissenschaftsrats aus dem Jahr 1982 nannte als Mängel des damaligen Medizinstudiums die unzureichende Einübung praktischer Fertigkeiten sowie den unzureichenden Erwerb selbständiger ärztlicher Entscheidungsfähigkeit. Den Grund dafür sah der Wissenschaftsrat unter anderem in der gestiegenen Zahl der Studienplätze bei gleichbleibender Zahl der Betten in Hochschulkliniken und des ärztlichen Personals. Als Empfehlung leitete der Wissenschaftsrat u.a. ab: Intensivierung der praktischen, patientenbezogenen Ausbildung, weitere Einbeziehung außeruniversitärer Krankenhäuser und klarstellende Regelung der - immer wieder angepassten aber noch heute geltenden - Kapazitätsverordnung [17]. Weitere Reformvorschläge bezogen sich auf die Einführung von Wahlpflichtbereichen zur Reduzierung der Pflichtfächer und auf das Prüfungssystem. Eine explizite curriculare Verankerung wissenschaftlicher Aktivitäten im Medizinstudium spielte bis dahin in den Empfehlungen keine große Rolle, und die im Medizinstudium in der DDR vorgeschriebene Anfertigung einer medizinischen Diplomarbeit wurde 1990 ersatzlos gestrichen [10] Eine ausführliche Darstellung der Studienreformen in der DDR haben Frunder & Machnik 1993 [18] vorgelegt, daher sei an dieser Stelle darauf verzichtet.

Der bundesweite studentische Streik 1988/89 brachte neuen Schwung in die Debatte, indem die Studierenden mit großer Vehemenz eine Reform des Medizinstudiums einforderten. Der Mauerfall 1989 brachte es mit sich, die Diskussionen zur Medizinausbildung in Ost und West zusammenzuführen.

1992 erschien ein umfangreiches Dokument des Wissenschaftsrats mit Leitlinien zur Reform des Medizinstudiums [20], in dem der Wissenschaftsrat konstatierte, dass die Medizinische Ausbildung nicht mehr in der Lage sei, den Wandel der wissenschaftlichen, technischen und gesellschaftlichen Verhältnisse sowie der vielfältigen Erwartungen an den Arzt adäquat in das Studium zu integrieren. Er plädierte daher für einen ''Paradigmenwechsel" in der Medizinerausbildung: „es ist Abschied zu nehmen von dem Bild des alles allein könnenden Arztes“ [[20], S.52]. 1989 bzw. 1995 publizierte der Murrhardter Kreis, eine von der Robert Bosch Stiftung geförderte Expertengruppe, mit dem „Arztbild der Zukunft“ Analysen künftiger Anforderungen an den Arzt/die Ärztin und Konsequenzen für die Ausbildung und Wege zu ihrer Reform [19]. Beide Publikationen können aus heutiger Perspektive und Sicht der Autor*innen als wegweisend für die weitere Reformdiskussion in Deutschland bezeichnet werden. In Tabelle 1 [Tab. 1] sind die wichtigsten Empfehlungen des Wissenschaftsrats und des Murrhardter Kreises dargestellt.

Im Unterschied zum Wissenschaftsrat griff der Murrhardter Kreis die internationale Diskussion zur Stärkung einer sogenannten „Community Oriented Education“ auf, die es zum Ziel hatte, sich an den Bedürfnissen der Bevölkerung bzw. Gemeinde zu orientieren und die Gesundheit der Bevölkerung und die Primärversorgung zu stärken [21], [22].

Viele Reformideen wurden dann 1996 auch vom Medizinischen Fakultätentag rezipiert [23]. Die geforderte grundsätzliche Neuregelung des Medizinstudiums (zumindest für die Modellstudiengänge) wurde schließlich in einem ersten Schritt durch die damalige Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer möglich. Sie erließ 1999 die Achte Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung, deren wesentliche Änderung die Zulassung eines Modellstudiengangs im Paragraphen §36a ermöglichte [2].

Ebenfalls im Jahr 1999 begann der Bologna-Prozess, der die Entwicklung hin zu einem kohärenten europäischen Hochschulraum vorsah [24]. Während es in Deutschland große Vorbehalte gab, das Medizinstudium Bologna-konform zu adaptieren, nahmen andere Länder, unter anderem auch die Schweiz, die Herausforderung an und stellten das Medizinstudium auf einen Bachelor-/Master-Studiengang um [25]. Parallel dazu führte die internationale Debatte um Lernziele als Steuerungsinstrument für die Curriculumentwicklung in der Schweiz zur Entwicklung eines nationalen Lernzielkatalogs (SCLO) [26]. Bereits zuvor hatte eine Pilotakkreditierung der medizinischen Fakultäten den Reformbedarf aufgezeigt und zu einer Reihe von Reformen geführt [27], [28].

Ein weiterer Reformschritt wurde in Deutschland durch die Änderung der Approbationsordnung 2002 möglich, die im Oktober 2003 in Kraft trat. Hier wurde die Regelung der Modellstudiengänge unter §41 ausgeführt und vor allem auch für die Regelstudiengänge eine Reihe von Neuerungen eingeführt, auch wenn diese in wesentlichen Anteilen einem seit 1995 vorliegenden Referentenentwurf glichen und somit nicht gänzlich neu waren [29]. Diese beinhalteten u.a. eine Reduzierung der Staatsprüfung von vier auf zwei und ein Mehr an benoteten studienbegleitenden Prüfungen, eine bessere Verzahnung der vorklinischen und klinischen Fächer v.a. in der Vorklinik, die Einführung von Querschnittsbereichen und fachübergreifenden Leistungsnachweisen zur Förderung des fachübergreifenden Unterrichts, eine Intensivierung der praktischen Ausbildung und eine Stärkung der Allgemeinmedizin. Die Einführung benoteter Fächer führte dazu, dass nun fast 50 Pflichtfächer abzuprüfen waren. Und schon früh befürchtete man eine deutliche Zunahme an Faktenwissen und einer Zergliederung und Verschulung [30]. Beibehalten wurde allerdings die Trennung von Vorklinik und Klinik durch das Physikum, und ein weiterer Nebeneffekt war die Abschaffung des Arztes/der Ärztin im Praktikum (AiP) im Jahr 2004.

Vergleicht man die verschiedenen Empfehlungen der letzten 50 Jahre mit den aktuellen Empfehlungen im Masterplan Medizinstudium 2020, fällt eine gewisse Parallelität der Themen und Empfehlungen auf. Zum einen scheint es ein Ringen um die Zahl der Staatsprüfung als staatliches Kontrollinstrument der Universitäten auf der einen Seite und dem Erhalt der akademischen Freiheit der Hochschulen auf der anderen Seite zu geben. Auch die vermeintliche Dichotomie zwischen Praxisbezug und Wissenschaftlichkeit des Studiums sowie eine mögliche Fächerintegration versus traditionelle Fachbezogenheit scheinen wiederkehrende Themen zu sein.

Empfehlungen und Veränderungen waren immer auch von politischen Einflüssen geprägt. Eine Bezugnahme zur Evidenz von Lehr-Lern-Arrangements oder Prüfungsformaten spielte in der Regel eine untergeordnete Rolle. Etliche Empfehlungen, insbesondere die vertikale Fächerintegration, die Modularisierung des Studiums, die Schaffung von individuellen Schwerpunktsetzungen, das studierendenzentrierte Lernen oder auch der größere Praxisbezug wurden gezielt in den Modellstudiengängen umgesetzt, wie auch der Wissenschaftsrat 2014 feststellte [3]. Diese Empfehlungen sind nun zum Teil integraler Bestandteil des Masterplans 2020.

Mit diesem Themenheft ist eine Darstellung fast aller Modellstudiengänge in Deutschland gelungen. Tabelle 2 [Tab. 2] gibt einen vollständigen Überblick über die seit 1999 entstandenen Modellstudiengänge in Deutschland.

Zusätzlich zu den aufgeführten Modellstudiengängen ist auch die Medizinische Fakultät Jena mit einem reformierten Regelstudiengang im Themenheft vertreten, in dem seit WiSe 2012/13 neigungsorientierte Angebote im Umfang von insgesamt 21 Semesterwochenstunden (SWS) als Wahlfach im klinischen Abschnitt von den Studierenden wahrgenommen werden können [31].

Als Einstieg in das Themenheft geben wir einen Überblick über die Gründungsgeschichten der Studiengänge, auch um Interesse zu wecken, die einzelnen Studiengänge im Hinblick auf Inhalte und Methoden in den einzelnen Beiträgen zu vergleichen.

Die Gründe dafür, warum sich Hochschulen entschlossen, einen Modellstudiengang nach §42 zu etablieren, sind vielfältig. Witten/Herdecke wollte „fächerübergreifende, longitudinale Formate“ etablieren und „Staatsexamen ersetzende äquivalente Prüfungsformate“ umsetzen [32]. Die ebenfalls private Medizinische Hochschule Brandenburg sah die Chance für ein POL-basiertes und Kompetenz-orientiertes Curriculum und für integrierte interdisziplinäre Module, “die von Anfang an Grundlagen-, klinisch-theoretische und klinische Fächer zusammenbringen“ [33]. Bei den meisten staatlichen medizinischen Fakultäten war es eine Mischung aus Sachgründen, internen Entwicklungen und äußeren Anstößen. In Aachen beispielsweise führte eine negative Evaluierung des Wissenschaftsrats dazu, einen Neuanfang mit einem Modellstudiengang zu initiieren, der eine „umfassende Neuausrichtung „der medizinischen Ausbildung ermöglichte“ [34]. In Bochum entschied sich die Fakultätsleitung gemeinsam mit der Studierendenschaft mit „Blick auf die Zukunftsperspektiven der medizinischen Ausbildung im Land NRW, die Studienreformen zu intensivieren“ [35]. Nachdem das in den neunziger Jahren reformierte Curriculum in Köln die wesentlichen strukturellen Bausteine der neuen ÄApprO bereits abgebildet hatte [29], beabsichtigte die Kölner Universität den Gestaltungsfreiraum mit einem Modellstudiengang zu erweitern und unter anderem, die „Diskrepanz zwischen studiumbedingter Qualifizierung und verlangter Berufsqualifikation“ zu verringern. Zudem wollte man dem zunehmenden „Ärztemangel in der klinisch kurativen Medizin und der hausärztlichen Grundversorgung“ entgegenwirken [36]. In Hannover setzte das Studiendekanat eine Initiativgruppe ein, die im Rahmen der Studienkommission eigene Ideen weiterentwickeln sollte, „um eine patientenbezogene, stärker auf die ärztlichen Kompetenzen abstellende Ausbildung zu realisieren.“ [37]. Hinzu kamen kapazitätsrelevante Überlegungen.

Für Hamburg war eine Absolventenbefragung und das Wissen um den Bologna-Prozess initial. Deshalb begannen „Lehrende aus allen Fächern der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg, bzw. des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf den Studiengang gemeinsam mit Studierenden in einem breit angelegten Arbeits- und Abstimmungsprozess“ ihren Modellstudiengang zu entwickeln [38]. Mannheim stand vor der Aufgabe, die medizinische Ausbildung zu erweitern und die „Grundlagenforschung und Lehre“ auszubauen [5], und in Oldenburg sollte es zur Gründung einer medizinischen Fakultät kommen. Hier kam eine enge Kooperation mit der Groninger Universität und seinem kompetenzorientierten Studium hinzu [39].

Die Gründung des Berliner Reformstudienganges hatte qualitativ andere Wurzeln [40]. Hier waren die Initiatoren Studierende. Deren Unzufriedenheit mit den Studienbedingungen und den Möglichkeiten der Partizipation hatten 1989 einen bundesweiten Streik ausgelöst. Diese „buttom up“ Genese ist sicher eine der Erklärungen für die teilweise heftigen und über eine lange Zeit anhaltenden innerfakultären Widerstände. Wenig Versöhnungspotenzial lag zudem in der 10 Jahre währenden parallelen Existenz des Reform- und Regelstudiengangs. Der 2010 errichtete Modellstudiengang dagegen konnte – wie von der Landespolitik gefordert – an den Studien- und Prüfungsmodalitäten des Reformstudiengangs wie auch den Lehrerfahrungen anknüpfen und seine Entwicklung ging nun – wie an den meisten anderen Hochschulen – vom Studiendekanat aus [40], [41].

Auch in Bochum und Hamburg bestanden zunächst ein Regel- und Reformstudiengang nebeneinander. In Bochum wurden beide Studiengänge zu einem integrierten Reformstudiengang im Sinne eines reformierten Regelstudiengangs zusammengeführt. Der erste Modellstudiengang in Hamburg von 2001 endete mit der Begründung „Die Fakultät könne weder dem Modellstudiengang noch dem Regelstudium gerecht werden. Denn nach Einführung der neuen ÄAppO gab es plötzlich drei verschiedene Curricula: die alte und neue ÄAppO sowie den Modellstudiengang.“ [42]. Anders gesagt: die drei Modellstudiengänge, die parallel zu Regelstudiengängen entstanden waren, existieren heute nicht mehr in ihrer Ursprungsform.

Auch in den Gründungszielen unterschieden sich die Standorte. In Witten/Herdecke wurde beispielweise eine von staatlichen Reglementierungen weitgehend unabhängige, freie Universität und der „Aufbau kulturell wirksamer Einrichtungen im Sinne eines freien Geisteslebens“ [32] angestrebt. Ein wesentlicher Impuls für die Gründung des jüngsten Modellstudiengangs in Deutschland, nämlich in Brandenburg, war es, mehr Ärztinnen und Ärzte „für die Non-Metropolen Region auszubilden“ und damit „die ärztliche Versorgung in ländlichen Regionen zu verbessern“ [33]. Besonders erwähnenswert ist, dass das Brandenburger Autor*innenteam auch Studierende umfasst, also die studentische Partizipation am Reformprozess sich auch im Verfassen des Artikels niedergeschlagen hat.

Jena strebte an, den Studierenden mehr neigungsorientierte Praxisorientierung im Studium zu ermöglichen und schuf ein umfangreiches klinisches Wahlfach. Mannheim nutze die Modellklausel ganz wesentlich, um das PJ zu quartalisieren. Ziel war es, darüber den Stellenwert der ambulanten Medizin in der medizinischen Ausbildung zu stärken. Mannheim behielt im Unterschied zu allen anderen Modellstudiengängen das Physikum bei [5]. Den Stellenwert der ambulanten Versorgung zu stärken, spielte auch in Köln eine wesentliche Rolle [36]. In Oldenburg wurde von Anfang nach Wegen gesucht, eine Kooperation mit der Universität Groningen zu etablieren und zentrale Elemente des kompetenzbasierten Groninger Medizinstudiums in den deutschen Kontext zu übertragen [39]. Oldenburg und Hamburg beziehen sich explizit auf die Chancen und Möglichkeiten des Bologna-Prozesses. Diese unterschiedlichen Zielsetzungen führten dann auch zu entsprechend unterschiedlichen Ausgestaltungen des Studiums.

In der Schweiz brachte eine Unzufriedenheit der Dozierenden und Studierenden mit den Studienbedingungen sowie eine Diskussion in den Fachgesellschaften Ende der 80er Jahre wichtige Reformimpulse für die Fakultäten. Der Bund erklärte sich bereit, sogenannte Derogationen (Ähnlich der Modellklausel in Deutschland) zur gültigen Verordnung durch das Bundesamt für Gesundheit zu bewilligen. Eine Pilotakkreditierung der medizinischen Fakultäten 1999 unterstützte und verstetigte den Prozess und führte dazu, dass alle fünf medizinischen Fakultäten (Basel, Bern, Lausanne, Genf und Zürich) bis 2002 solche Derogationen einreichten, die dann bewilligt wurden. In der Schweiz wurde den Medizinischen Fakultäten dadurch mehr Freiheitsgrade eingeräumt, die aber durch einen gemeinsamen Lernzielkatalog mit staatlichen Prüfungen wieder zielgerichtet outcome-basiert kontrolliert wurden. Hierfür wurde durch die Schweizer Medizinische Interfakultätskommission (SMIFK) ein verbindlicher Lernzielkatalog erstellt, der die verbindliche Prüfungsgrundlage in der Schweiz darstellt [28]. In Bern stieß diese Initiative auf eine reformwillige Fakultät, die durch die Einführung von Kleingruppenunterricht und Blockpraktika am Krankenbett 1973 schon viel Erfahrung mit innovativen Unterrichtsformen hatte. Auch in Genf wurde das Curriculum 1995 in ein integriertes Gesamtkonzept mit problemorientiertem Lernen und Kommunikationstrainings umgewandelt. In Zürich wird mittlerweile ein Kern-/Mantelstudium angeboten, welches den Studierenden eine frühe Wahlmöglichkeit bietet, um schon im Studium Schwerpunkte in verschiedenen „Tracks“ zu setzen. In Fribourg, der jüngsten der sechs Schweizer Medizinischen Fakultäten, die einen kompletten Bachelor- und Masterstudiengang anbieten, werden ab diesem Jahr 40 Studierende mit den Schwerpunkten „Hausarztmedizin“ und „sozialer Verantwortlichkeit“ mit einem konsequenten „Programmatic-Prüfungsdesign“ ausgebildet [27]. Die älteste Medizinische Fakultät der Schweiz in Basel hat 1998 beginnend eine Organsystem-orientierte hybride Curriculumstruktur mit PBL-Einheiten und OSCE-Prüfungen begleitet durch sogenannte Kompetenzstränge eingeführt [28]. Allen Studiengängen in der Schweiz ist gemein, dass sie auf einem konsekutiven Bachelor-Master-Studium beruhen, welches auf eine abschließende einheitliche eidgenössische theoretische und praktische Zulassungsprüfung vorbereitet, die nunmehr durch den neuen „PROFILES“ genannten nationalen Lernzielkatalog zentral definiert wird [43], [44].

Die Modellstudiengänge aber auch viele Regelstudiengänge ringen um die Umsetzung zentraler Empfehlungen zur Reform des Medizinstudiums, wie sie nun seit Jahrzehnten bereits formuliert werden. Es stellt sich die Frage, warum zentrale Empfehlungen wie sie bereits vor 30 Jahren durch den Murrhardter Kreis und den Wissenschaftsrat gefordert worden waren, z.B. Entschlackung des Kerncurriculums, Möglichkeiten zur Schwerpunkbildung, vertikale Fächerintegration oder die Stärkung der ambulanten Versorgung scheinbar so schwer umzusetzen sind. Die Approbationsordnungen von 1970 oder 2003 haben nicht dazu geführt, diese zentralen Empfehlungen an allen Standorten nachhaltig zu initiieren. Folgt man den Ausführungen des Wissenschaftsrates aus dem Jahr 2014, so war jedoch die Modellklausel ein erfolgreicher Motor für Reformen. Dem steht entgegen, dass die ersten Modellstudiengänge bereits eingestellt oder in andere Studiengänge überführt wurden und der zukünftige Umgang mit Modellstudiengängen insgesamt im Masterplan 2020 offen ist.

Warum ist eine nachhaltige Veränderung so schwer? Was sind die Barrieren für Veränderung? Dieter Scheffner, langjähriger Dekan der Charité und Mitbegründer des Berliner Reformstudiengags Medizin, schrieb 1999: „Bei allen Änderungen aber verhallte eine alte Forderung ungehört (…) ‚Lehrer lehrt weniger damit die Schüler mehr lernen können‘ (Comenius 1640)“ [[45], S.10]. Anschließend nennt er drei wesentliche Gründe: „Die fehlende Einsicht in die Notwendigkeit einer grundlegenden Studienreform; das Verharren auf dem traditionellen Selbstverständnis der Hochschullehrer; ein ergänzungsbedürftiges Menschen- und Berufsbild der Mediziner.“ [[45], S.10].

Velthuis und Kollegen führten 2015/2016 Interviews mit Personen, die Veränderungsprozesse an den niederländischen medizinischen Fakultäten initiiert hatten. Sie identifizierten drei wesentliche Herausforderungen: die große Zahl der Beteiligten und Betroffenen mit einer Vielzahl von unterschiedlichen Perspektiven, der Umgang mit Widerstand und die Art der Steuerung des Veränderungsprozesses [46]. Zusätzliche Herausforderungen werden von den Autorinnen und Autoren dieses Themenhefts beschrieben, unter anderem Fragen der Finanzierung, der Kapazitäten und der Studierendenzahlen. Insbesondere die Verstärkung des Kleingruppenunterrichts aber auch die horizontale und vertikale Fächerintegration wird von vielen Standorten als lernkulturelle, logistische und kapazitive Herausforderung beschrieben [7], [35].

Als Kommentar zur neuen Approbationsordnung 1970 betonte Thure von Uexküll 1971, dass die Medizin von 1971 nicht mehr die Medizin des Jahres 2000 sein würde und dass die medizinischen Fakultäten ihre Curricula ständig dem Entwicklungsprozess der Medizin anpassen müssten: „Um das alles zu leisten, müssen medizinische Fakultäten in Zukunft sehr flexibel sein. Dem steht jedoch entgegen, daß sie in ein komplexes Abhängigkeitsgewebe von gesetz- und verordnungsgebenden Instanzen sowie von Ministerien, die über Haushalts- und Stellenpläne entscheiden, eingespannt sind.“ [[47], S.712]

Brauchen wir also eine neue Form der Diskussion um eine Reform des Medizinstudiums? Und was könnte sie befördern? In allen dargestellten Projekten spielte die Steuerung der Veränderungsprozesse und der Aufbau von Kompetenz und Strukturen eine entscheidende Rolle. In vielen Projekten werden diese neuen Strukturen „top down“ aber im hohen Maße partizipativ gesteuert (z.B. durch das Dekanat, Studiendekanat oder Reformbeauftragte). Neue Kommissionen und Arbeitsgruppen wurden etabliert, Studiendekanate erweitert, hochschuldidaktische Fortbildungen etabliert, Klausurtagungen durchgeführt. All dies ermöglichte die Einbeziehung der gesamten Fakultät in den Entwicklungsprozess – die klinischen und nicht-klinischen Lehrenden, die Studierenden und die Planenden. Die höhere Sichtbarkeit der Lehre führte zu einem höheren Stellenwert der Lehre, z.B. in Köln [36]. In Bochum entstand eine „gemeinsame Kultur des Austauschs“ [35].

Hamburg schuf ein neues Anreiz- und Belohnungssystem mit vielfältigen Maßnahmen zur Stärkung der Lehre. Die systematische Evaluation spielte an vielen Standorten eine entscheidende Rolle, um Prozesse zu optimieren und Stärken und Schwächen aufzuzeigen. Hannover führte regelmäßige Absolventenbefragungen und zusätzlich zur andernorts üblichen Studierenden- auch eine Lehrendenbefragung ein [37]. An einigen Standorten wurden Reformprozesse unterstützt durch technische Lösungen, z.B. Prüfungsdatenbanken, e-learning Plattformen oder Studierenden-Informationssysteme.

Vielleicht brauchen wir also weniger standardisierte Vergleichbarkeit und staatliche Regulierung (z.B. durch eine Vielzahl staatlicher Prüfungen), sondern mehr Austausch, wissenschaftlichen Diskurs, gegenseitige Unterstützung und Mut zu Veränderung. Wovon sollten wir uns bei der Implementierung von Neuerungen leiten lassen? Die “Science for Future”-Bewegung formulierte dies folgendermaßen: „What do we want? Evidence-based science. When do we want it? After peer review!“ Dieser Forderung sollten wir uns in Bezug auf die Reform des Medizinstudiums anschließen. Auch zentrale Empfehlungen müssen auf den Prüfstand der „evidence“. Interessant wäre hier beispielsweise eine kritische Auseinandersetzung mit der aktuell favorisierten Kompetenzorientierung (auch) im Medizinstudium [48].

Eine Medizin der Zukunft wird neue Anforderungen an den ärztlichen Beruf mit sich bringen. Die Technologisierung und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens spielen hier eine entscheidende Rolle. In einer durchgetakteten und auf schwarze Zahlen orientierten Medizinwelt wünschen sich Patientinnen und Patienten Zeit und gehört zu werden. Wie lässt sich also in Zukunft eine Medizin aufrechterhalten, die von Uexküll einmal definierte wurde als den „Umgang von Menschen mit Menschen“? [49].

Wir hoffen, dass auch in Zukunft Modellstudiengänge dazu beitragen werden, durch ihren konsequent frühzeitigen Praxis- und Patientenbezug bereits im Studium Patientinnen und Patienten Gehör zu verschaffen und Medizinstudierende zu kompetenten und zufriedenen Ärztinnen und Ärzten der Zukunft auszubilden. Sie haben aus unserer Sicht - nach Lektüre dieser Ausgabe - im besonderen Maße das Potential dazu.

Die Autorinnen und Autoren bedanken sich ganz herzlich bei der Robert-Bosch-Stiftung für die finanzielle Unterstützung dieses Themenhefts. Wir bedanken uns auch bei der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung für die Ermöglichung dieses Themenhefts im Rahmen der gms JME und insbesondere Beate Hespelein für ihr großartiges Engagement bei der Erstellung des Themenhefts. Unser Dank gilt auch den Autorinnen und Autoren sowie den Gutachterinnen und Gutachtern, ohne die das vorliegende Themenheft nicht zustande gekommen wäre. Ein ganz herzlicher Dank gilt auch unseren Mitherausgeber*innen Johann Arias und Melanie Simon (beide Aachen).

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.