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Hygiene im klinischen Arbeitsalltag ist kein neues, aber dennoch ein sehr aktuelles und brisantes Thema, vor allem im Hinblick auf die Vermeidung von Infektionen bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten [1]. Hierbei spielen verschiedene Aspekte eine Rolle, etwa rechtliche oder wirtschaftliche [2]. Primär steht Hygiene in direktem Zusammenhang mit „primum non nocere“ [3] als der grundlegenden Verpflichtung, medizinisches/pflegerisches Handeln so zu gestalten, dass daraus kein Schaden für Patientinnen und Patienten resultiert. Zugespitzt könnte man zwei gleichrangige Zielsetzungen ärztlichen Handelns formulieren: Erstens, die erfolgreiche Behandlung von Patientinnen und Patienten zur Linderung von deren Leiden; zweitens, die unbedingte Vermeidung möglicher Leiden und Beschwerden, die durch die medizinische Behandlung selbst entstehen. In der Realität sind diese beiden Aspekte nicht voneinander trennbar. Daher sollte Hygiene als integraler Bestandteil jeder therapeutischen Anwendung betrachtet und berücksichtigt werden: Wird z.B. eine Nadel hygienisch korrekt unter absolut sterilen Kautelen gelegt, aber wird dabei statt der Vena subclavia die Lunge perforiert, so kann ein Pneumothorax die schwerwiegende Folge sein. Gleichzeitig kann trotz einer korrekten Punktion der Vene durch ein hygienisch fehlerhaftes (unsteriles) Vorgehen Schaden für den Patienten entstehen – z.B. durch eine Infektion.

Angesichts des Stellenwerts der Fähigkeit, klinische Tätigkeiten unter strikter Beachtung der Hygienerichtlinien auszuführen, ist es bedenklich, dass das Thema Krankenhaushygiene kaum im Fokus der medizinischen Ausbildungsforschung steht [4]. Die Kompetenz der Personen, die in Einrichtungen der Gesundheitsversorgung (Kliniken, Praxen etc.) an Patientinnen und Patienten tätig sind, bildet den wichtigsten Präventionsfaktor gegen die Verbreitung von Infektionen, bzw. die wichtigste Ressource für die Einhaltung von Hygienerichtlinien. Dass ein prinzipielles Bewusstsein für diese Situation besteht, zeigen eine Reihe von Studien, die sich mit der Wirksamkeit von Trainingsprogrammen zur Handhygiene auseinandersetzen [5], [6], [7], [8], [9]. Zudem existieren verschiedene Messinstrumente zur Erfassung hygienebezogener Verhaltensweisen und Einstellungen [10], [11], [12]. Außerdem wird die Forderung nach einer intensiveren Ausbildung von Gesundheitspersonal im Bereich Hygiene geäußert [4], [13].

Wir argumentieren jedoch, dass der Fokus auf Handhygiene im Hinblick auf die Komplexität und die Anforderungen klinischer Praxis zu kurz greift: Letztlich führen klinisch tätige Personen eine Vielzahl von Tätigkeiten aus, bei denen ihnen jeweils sehr spezifische Anforderungen bzgl. der Einhaltung der Hygienestandards begegnen. So besteht bereits bei scheinbar einfachen, alltäglichen Verrichtungen (wie etwa Puls messen oder Blut abnehmen bei nicht-infektiösen Patientinnen und Patienten) eine Vielzahl von Möglichkeiten der Übertragung von Keimen, die in keinem direkten Zusammenhang zum Thema Handhygiene stehen. So spielt das Thema Kleidung eine Rolle: Ein mit dem Krankenbett in Kontakt kommender Arztkittel etwa ist eine probate Möglichkeit, um Keime von einem Patienten zum nächsten zu transportieren [14]. Weiterhin bergen Krawatten, Uhren, Schmuck und künstliche Fingernägel Hygienerisiken [15], die zwar mit dem Thema Händedesinfektion in Zusammenhang stehen, aber auch darüber hinaus relevant sind. Auch beim Anziehen von steriler OP-Kleidung gibt es eine Vielzahl von Hygienerichtlinien [16] jenseits einer gründlichen Händedesinfektion – z.B. hinsichtlich der Handhaltung beim Einkleiden (Hände über der Gürtellinie), des Bewegungsradius steril eingekleideter Personen oder der Kontakte dieser Personen mit im OP-Bereich befindlichen Gegenständen (wie dem Instrumentiertisch). Im klinischen Arbeitsalltag gibt es also viele spezielle Situationen und Handlungsabläufe, bei denen Hygiene über Sequenzen komplexer Arbeitsschritte hinweg gewahrt werden muss. Dabei kann es auch bei vorher und nachher sorgfältig ausgeführter Händedesinfektion zu einer Übertragung von Keimen kommen. Somit besteht jenseits der regelmäßigen und gründlichen hygienischen Händedesinfektion im Rahmen der alltäglichen klinischen Verrichtungen eine Vielzahl von Möglichkeiten, Hygienevorschriften zu verletzen, Keime zu verbreiten und Patientinnen und Patienten (sowie auch medizinisches Personal) zu gefährden.

Aus dieser Perspektive argumentieren wir, dass es nicht genügt, wenn klinisch tätige Personen – also medizinisches, pflegerisches und therapeutisches Personal – Handhygiene praktizieren. Wir betrachten Handhygiene als einen wichtigen Teilaspekt einer differenzierteren Kompetenz, die verschiedene Bereiche (Wissen, Einstellungen, Handlungsroutinen) umfasst. Hier besteht eine Forschungslücke im Bereich der medizinischen Ausbildungsforschung: Bisher existieren kaum tragfähige Konzepte, die beschreiben, welche Art der Fähigkeit klinisch tätige Personen in der Praxis eigentlich brauchen, um hygienisch zu arbeiten. Dies zeigt auch ein Blick in den NKLM: Hier wird hygienische Händedesinfektion als eigenständiges Lernziel (14b.1.1.1) angesprochen. Darüber hinaus werden jedoch spezifische Bereiche (z.B. der OP, 14b.1.1.3) und Tätigkeiten (etwa Verbandswechsel, 14b.1.1.4) beschrieben, für die Absolventinnen und Absolventen spezifische Fähigkeiten zur Einhaltung der Hygienestandards entwickeln sollen [http://www.nklm.de]. Damit wird auch im NKLM ein bzgl. der Hygiene kritischer Bereich ärztlicher Kompetenz jenseits einer gründlichen und regelmäßigen Händedesinfektion angesprochen.

Entsprechend des skizzierten Defizits gibt es bislang nur spärliches Wissen über vielversprechende Strategien der Förderung bzw. der Erfassung dieser Kompetenz. Beide Aspekte sind unserer Ansicht nach gleich bedeutsam und hängen eng miteinander zusammen: Um den Erfolg entsprechender Trainingskonzepte zuverlässig einschätzen zu können, sind entsprechende Messinstrumente unabdingbar: „Der Messung von Kompetenzen kommt (...) eine Schlüsselfunktion für die Optimierung von Bildungsprozessen und für die Weiterentwicklung des Bildungswesens zu“ [17]. Wie die zweite Hälfte des Zitats andeutet, können Instrumente zur Messung von Kompetenzen genutzt werden, um die Wirksamkeit konkreter Maßnahmen zu beurteilen, aber auch um breitflächigere Kompetenzmessungen durchzuführen und, darauf aufbauend, z.B. Aus- und Weiterbildungsbedarfe zu identifizieren. Wir argumentieren, dass als nützliche Grundlage für die Entwicklung solcher Strategien ein theoretisches Modell notwendig ist, das der Komplexität der Fähigkeit zum hygienischen Arbeiten im klinischen Arbeitsalltag gerecht wird [18].

Im Fokus des vorliegenden Beitrags steht daher zunächst die Entwicklung und Beschreibung eines solchen Kompetenzmodells. Es beschreibt die innerhalb einer Person vorhandenen (personalen) Ressourcen, die der Fähigkeit zur Absolvierung komplexer klinischer Abläufe unter Beachtung und Einhaltung von Hygienestandards zugrunde liegen. Dafür nutzen wir den Begriff „Hygienekompetenz“, der bereits gelegentlich in der Literatur verwendet wird [19], [20], [21], jedoch bisher ohne eine differenzierte, theoretisch fundierte Konzeption. Um diese Lücke zu schließen, gehen wir von einem bildungswissenschaftlich-psychologischen Verständnis von Kompetenz als personaler Disposition [22] aus (siehe folgendes Kapitel). Um den Mehrwert des Modells deutlich zu machen, zeigen wird in zwei konkreten Perspektiven dessen Anwendung auf: Einerseits, hinsichtlich der Förderung dieser Kompetenz durch ein simulationsbasiertes Trainingskonzept; andererseits, im Hinblick auf das Assessment dieser Kompetenz durch einen Situational Judgement Test (SJT).

Als Grundlage der Modellierung von Hygienekompetenz erörtern wir zunächst das zugrundeliegende Verständnis des Kompetenzbegriffs. Generell verstehen wir unter Kompetenzen „realized abilities“ [http://www.nklm.de], [22], [23] – also in bestimmten professionstypischen Situationen angewandte personale Dispositionen. Diese beiden zentralen Merkmale von Kompetenzen lassen sich ausführlicher durch die beiden Begriffe Multidimensionalität (der personalen Dispositionen) sowie Kontextabhängigkeit (der Situationen) beschreiben: Kontextabhängigkeit beschreibt die Annahme, dass für einen Arbeitskontext typische Situationen oder Arbeitsaufgaben existieren, für die sich spezifische Anforderungen beschreiben lassen. Im Hinblick auf Hygiene würde das bedeuten, für einen bestimmten klinischen Arbeitskontext gängige Situationen zu beschreiben, in denen Hygiene eine wichtige Rolle spielt und für die jeweils spezifische Anforderungen existieren. Denkt man z.B. an Chirurginnen und Chirurgen, so müssen diese in der Lage sein, verschiedene Situationen außerhalb des OPs (z.B. Blut abnehmen am Krankenbett, körperliche Untersuchung von Patientinnen und Patienten) sowie innerhalb des OPs (z.B. Einkleiden für den OP, Arbeit im OP, Verlassen des OPs) hygienisch einwandfrei zu bewältigen. Zwar gelten für diese Situationen generelle Richtlinien zur Krankenhaushygiene; dennoch stellt jede Situation für sich genommen einen (mehr oder weniger komplexen) Spezialfall mit jeweils spezifischen Anforderungen dar. So gibt es z.B. für das Betreten des OP-Bereichs ganz spezielle Vorschriften und dementsprechend genau darauf abgestimmte Handlungsroutinen, um Hygiene für diese ganz bestimmte klinische Situation zu gewährleisten. Eine bzgl. der Hygiene kompetente Person ist also in der Lage, die für ihren spezifischen Arbeitsbereich typischen Situationen hygienisch einwandfrei zu absolvieren.

Dazu besitzt diese Person bestimmte personale Ressourcen, also innerhalb der Person vorhandene Eigenschaften und Dispositionen, die eine Grundlage für die erfolgreiche Bewältigung beruflicher Situationen darstellen. Wie bereits erwähnt, sind diese personalen Ressourcen multidimensional. Das bedeutet, sie umfassen verschiedene Aspekte: typischerweise spezialisiertes fachliches Wissen, bestimmte Einstellungen sowie bestimmte praktische Fertigkeiten [12]. Um beispielsweise die strengen Hygienerichtlinien im OP einzuhalten, ist es notwendig, die geltenden Hygienevorschriften zu kennen. Darüber hinaus ist Hintergrundwissen aus den Bereichen Mikrobiologie oder Infektiologie wichtig. Wissen allein genügt jedoch nicht. Die handelnden Personen müssen gleichzeitig die entsprechenden Handlungsabläufe kennen und in der Lage sein, diese korrekt auszuführen, um den Anforderungen der konkreten Situation gerecht zu werden. Gleichzeitig müssen sie der Wichtigkeit und Bedeutsamkeit von Hygiene entsprechende innere Einstellungen mitbringen, um auch in Situationen hoher Arbeitsbelastung und vieler konkurrierender Aufgaben bei ihren Arbeitstätigkeiten die notwendige Sorgfalt aufrecht zu erhalten [24]. Diese Aspekte verschmelzen im konkreten ärztlichen/pflegerischen/therapeutischen Handeln im klinischen Alltag, das den Hygienerichtlinien entspricht (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Die drei in dem Modell skizzierten Kompetenzfacetten Wissen, Einstellungen und Handlungsroutinen werden im Folgenden näher beschrieben.

Heute existiert detailliertes, hinsichtlich der Hygiene relevantes, Fachwissen aus verschiedenen Bereichen, z.B. der Mikrobiologie sowie der Infektiologie [25]. Im Hinblick auf die konkrete Anwendung dieses Wissens in klinischen Kontexten sind weiterhin Kenntnisse über rechtliche Fragen der Krankenhaushygiene, über Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie über konkrete Pläne und Richtlinien zur Gewährleistung der Krankhaushygiene relevant [2]. Außerdem liegt eine große Anzahl klinischer Einzelstudien [26], [27], [28] und Reviews [9], [18] zu verschiedenen Aspekten der Hygiene vor, die relevante Informationen beinhalten. Fundierte Kenntnisse dieser vielfältigen Literatur stellen eine Grundlage der Hygienekompetenz dar – jedoch nicht allein. Zu erklären, welche Keime sich unter welchen Bedingungen und auf welche Weise vermehren bzw. verbreiten, sowie was daraus für pathologische Konsequenzen resultieren können, ist hilfreich und wichtig im Hinblick auf Krankenhaushygiene. Im Hinblick auf die Anforderung, praktische Tätigkeiten an der Patientin und an dem Patienten im klinischen Kontext hygienisch durchzuführen, ist es jedoch nicht hinreichend. Hierfür muss ergänzend dazu handlungspraktisches Wissen vorliegen, auf dessen Basis konkrete klinische Tätigkeiten (z.B. Legen eines Blasenkatheters, Verbandswechsel, Umgang mit infektiösen Patientinnen und Patienten etc.) entsprechend den jeweils geltenden Hygienerichtlinien ausgeführt werden können.

Verschiedene empirische Studien zeigen, dass bestimmte innere Einstellungen mitentscheidend dafür sind, in welchem Ausmaß und mit welcher Intensität bestehendes Fachwissen zur Hygiene angewendet und entsprechende Handlungsweisen auch tatsächlich im klinischen Alltag praktiziert werden [18]. Eine aktuelle empirische Studie [29] etwa zeigt, dass Ärztinnen und Ärzte nach einem ca. 60-minütigen Achtsamkeitstraining in ihrem Arbeitsalltag häufiger Handhygiene praktizierten. Im Fokus dieser Intervention standen weder spezialisiertes Fachwissen noch besondere Fähigkeiten, sondern die Veränderung innerer Einstellungen hin zu mehr Bewusstheit und Präsenz im Arbeitsalltag. Eine andere Studie [30] zeigt, dass das Bewusstsein, bzgl. der Handhygiene beobachtet zu werden, als Vorbild für andere zu dienen sowie generell positive Einstellungen gegenüber Handygiene im Zusammenhang mit häufigerer und gründlicherer Händedesinfektion standen.

Klinische Tätigkeiten unter sorgfältiger Beachtung von Hygienestandards durchzuführen, ist in vielen Situationen umständlich, kostet Zeit und verlangsamt damit das Arbeitstempo. Ein Arbeitsalltag, der von einer Vielzahl konkurrierender Aufgaben geprägt ist, trägt daher sicherlich zu einer Verringerung des Ausmaßes und der Sorgfalt bei, mit der Hygienemaßnahmen von klinischem Personal praktiziert werden [28], [31]. Insofern gilt es vor allem in spezifischen Situationen, die generierten Einstellungen zu erhalten, um Hygienemaßnahmen trotz bestehender zeitlicher und organisatorischer Widerstände zu praktizieren. Zu den Einstellungen über Hygiene zeigt sich, dass die selbst-berichteten Einstellungen und Verhaltensweisen nicht immer mit tatsächlich beobachteten Handlungsweisen übereinstimmen (Übersicht über divergierende Studienergebnisse, vgl. [12]). Der berufliche Alltag scheint demnach Einstellungen und Handlungsweisen dahingehend zu beeinflussen zu können, dass klinisch tätige Personen weniger Hygienemaßnahmen tatsächlich durchführen, als sie glauben beziehungsweise in einem Fragebogen angeben, dies zu tun [26], [32]. Daher fokussiert das entwickelte Kompetenzmodell auch auf die Erfassung der Einstellungen von klinisch tätigen Personen. Dafür werden bereits umfassend validierte Items herangezogen [12], welche folgende Inhaltsbereiche beinhalten:

1.

eine proaktive Einstellung gegenüber der Wirksamkeit von Hygiene,

2.

Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten, sich auf eine hygienisch korrekte Art und Weise zu verhalten (Selbstwirksamkeitserwartung),

3.

Nachahmen hygienebezogener Verhaltensweisen anderer,

4.

Selbstregulation des eigenen Hygieneverhaltens und

5.

Hygiene verstärkende Faktoren in positiver sowie negativer Ausprägung.

Personen, die klinisch an und um Patientinnen und Patienten tätig sind, gelingt es durch bestimmte praktische Fertigkeiten und Handlungsweisen, ihre Arbeit auf hygienische Art und Weise zu absolvieren. Das bedeutet, dass sie Patientinnen und Patienten, andere Personen in ihrem Umfeld (Kollegen, Angehörige etc.) sowie auch sich selbst vor der Übertragung von Keimen, Erregern und Infektionen schützen. Dies umfasst situationsübergreifende Handlungsweisen, wie z.B. die regelmäßige und den vorhandenen Richtlinien gemäße Desinfektion der Hände [33], [34], [35], das Ablegen von Schmuck oder der Verzicht auf künstliche Fingernägel im Arbeitsalltag. Darüber hinaus gibt es medizinische/pflegerische Tätigkeiten, bei denen solche generellen Hygienemaßnahmen ebenso notwendig, aber nicht hinreichend sind, um diese hygienisch einwandfrei auszuführen. Etwa für das Legen oder Entfernen eines Blasenkatheters sind situationsspezifische Handlungsweisen notwendig, die jeweils für die ganz spezielle Situation korrekt und in der richtigen Reihenfolge ausgeführt werden müssen. Die Herausforderung bei diesen situationsspezifischen Handlungen liegt oftmals, ergänzend dazu, in der Komplexität. Es müssen nicht nur situationsspezifische Handlungsweisen beherrscht werden, sondern verschiedene situationsspezifische Arbeitsschritte auch hygienisch korrekt aneinandergereiht werden.

Auf Basis dieses ersten Entwurfs eines Modells der Hygienekompetenz lassen sich verschiedene Anschlussfragestellungen formulieren: Wie lässt sich dieses Kompetenzmodell weiter konkretisieren? Wie kann Hygienekompetenz durch gezielte didaktische Interventionen gefördert werden? Wie können Messinstrumente gestaltet werden, die für ein Assessment dieser komplexen Kompetenz geeignet sind? Diese Fragen lassen ganz unterschiedliche Antworten zu und bieten reichhaltigen Stoff für weitere Forschung. Um hier dennoch erste Impulse zu geben, wird in den nächsten Abschnitten beispielhaft aufgezeigt, wie das skizzierte Konzept der Hygienekompetenz weiterentwickelt werden kann (z.B. durch die Berücksichtigung kontextueller Faktoren) und wie eine simulationsbasierte Förderung der Hygienekompetenz praktisch aussehen kann. Außerdem wird beschrieben, wie ein Assessment dieser Kompetenz mithilfe der Methode eines Situational Judgement Tests durchgeführt werden kann.

Um das hier vorgeschlagene Modell der Hygienekompetenz zu konkretisieren, sollten personale Ressourcen identifiziert werden, auf deren Basis klinisches Personal Hygiene im Arbeitsalltag umsetzt. Hier scheinen verschiedene Ansatzpunkte vielversprechend: Erstens gehen diverse aktuelle Studien der Frage nach, auf welche Wissensbestände oder Einstellungen klinisch tätige Personen Bezug nehmen, wenn sie ihr eigenes Verhältnis zum Thema Hygiene im klinischen Alltag beschreiben [24], [36], [37], [38]. Eine tiefergehende, systematische Aufarbeitung dieser Literatur kann Einblick in diesbezüglich zentrale Komponenten geben. Zweitens ist auch eine empirische Vorgehensweise vielversprechend, z.B. durch die Befragung von Expertinnen und Experten für Krankenhaushygiene oder auch durch Beobachtung medizinischen/pflegerischen Personals im Arbeitsalltag [11], [26], [30]. Drittens wird im vorliegenden Text der theoretische Bezug zur aktuellen Kompetenzdebatte noch nicht umfassend ausgearbeitet. Eine vertiefte Nutzung dieses Ansatzes sowie anderer psychologischer Erklärungsmodelle [33] scheint daher vielversprechend zu sein, um eine Grundlage für die Synthese bestehender Evidenz sowie für neue Forschungsergebnisse zu entwickeln [39].

Grundsätzlich erscheint es wenig sinnvoll, klinisches Handeln einzelner Personen losgelöst von dem jeweiligen Kontext zu betrachten, in dem es stattfindet. So stellen die innerhalb einer Klinik oder einer Praxis vorliegenden Rahmenbedingungen Faktoren dar, die das Ausmaß der Einhaltung von Hygienestandards durch einzelne, im jeweiligen Kontext tätige, Personen beeinflussen. Daher schlagen wir ergänzend zum Hygienekompetenzmodell ein kontextuelles Modell vor, das verschiedene Einflussfaktoren danach einteilt, ob sie hygienisches klinisches Handeln behindern, dieses ermöglichen oder dieses gezielt fördern (vgl. Tabelle 2 [Tab. 2]).

Die im Modell als Enabler bezeichneten Faktoren stellen notwendige, aber nicht hinreichende Bedingungen dar. Sie umfassen essentielle strukturelle Rahmenbedingungen, durch die beim klinischen Personal vorhandene Kompetenzressourcen gleichsam verwirklicht werden können. Sie umfassen zum Beispiel personelle Strukturen (ausreichend viel und kompetentes Personal, [24]), materielle und räumliche Strukturen (ausreichend viele und sinnvoll angebrachte Desinfektionsspender, gut zugängliche Waschbecken, Klinikbekleidung, [14], [24], [40], [41]) und Richtlinien zu Themen wie Bekleidung, Schmuck und Fingernägel (künstliche Nägel, Nagelpflege, [15], [40], [41]). Die Bereitstellung der enabler kommt als Aufgabe in erster Linie den Organisationen zu.

Weiterhin umfasst das Modell Promotoren im Sinne von sowohl notwendigen als auch – im Hinblick auf die Einhaltung von Hygienestandards – hinreichenden Faktoren. Das heißt, diese Faktoren tragen dazu bei, um auf Basis vorhandener Rahmenbedingungen (also Enabler-Faktoren) hygienisches Handeln im klinischen Alltag umzusetzen. Dazu gehören Faktoren, die zur Förderung von Hygienekompetenz beitragen, z.B. angebotene Workshops bzw. Trainings- und Weiterbildungseinheiten [9], [28], [41]. Neben inhaltlichen Fortbildungen können auch Kommunikationsseminare für Mitarbeitende förderlich sein – und zwar wenn sie darauf abzielen, Hygieneregeln innerhalb des Teams (Pflegende, therapeutisch Tätige, Ärztinnen und Ärzte) einzuhalten [42]. Außerdem fördert eine erhöhte Aufmerksamkeit die Hygienekompetenz, zum Beispiel umgesetzt durch Evaluationen, Mentoring, Feedback, einrichtungsinterne sowie nationale/internationale Kampagnen [1], [41] oder Programme zur Achtsamkeit [29]. Ein weiterer, diesbezüglich wichtiger Aspekt sind Rollenvorbilder, die junge klinisch tätige Personen in ihrem Handeln beeinflussen [30], [31], [43], [44]. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass diese Vorbilder hygienisch einwandfrei arbeiten [31], [36]. Um Promotoren gezielt einzusetzen, können Tools zur Erkennung der wichtigsten Gründe zur Nichtbeachtung von Handhygiene und zum passgenauen Einsatz entsprechender Interventionen verwendet werden [45].

Schließlich schlagen wir vor, in dem Kontextmodell Barriere-Faktoren zu berücksichtigen, die eine adäquate Einhaltung von Hygienerichtlinien erschweren oder verhindern. Solche Barrieren stellen zum Beispiel eine sehr hohe Arbeitsbelastung, zu wenig Personal oder Zeitdruck dar [24], [30], [33]. Auch materielle und räumliche Strukturen, wie zum Beispiel fehlende Desinfektionsvorrichtungen oder unpraktisch angebrachte Waschbecken, können hinderliche Einflussfaktoren sein [24], [40]. Aktivitäten, die ein hohes Risiko für cross-transmission (Keimverbreitung) darstellen, sowie spezifische technisch-medizinische Verfahren (im OP, der Anästhesie, der Notfallmedizin und der Intensivstation) scheinen Risikofaktoren zur Nichteinhaltung von Hygienemaßnahmen zu sein [30]. Eine weitere entscheidende Barriere sind negative Rollenvorbilder [31], [43]. Da positive Rollenvorbilder aktuell eher zu fehlen scheinen, wird dieser Einflussfaktor der Rollenvorbilder sowohl bei Barrieren als auch, bei positivem Vorkommen, unter Promotoren genannt. Um Verhaltensveränderungen bei klinisch tätigen Personen zu erzielen, wird empfohlen, Barrieren aktiv zu identifizieren (z.B. durch Fragebogenerhebungen, in Personalgesprächen, etc.) und darauf aufbauend Veränderungsprozesse zu initiieren [9].

Die genannten Arten von Einflussfaktoren (Enabler, Promoter und Barrieren) können ergänzend zur Hygienekompetenz erhoben, gegebenenfalls erweitert und mit dieser in Beziehung gesetzt werden. Damit können Interventionsvorhaben noch passgenauer auf die jeweiligen Gegebenheiten einwirken.

Schon während des Medizinstudiums sollte eine Grundlage für die Entwicklung der Hygienekompetenz geschaffen werden. Dabei legt das hier vorgestellte Kompetenzmodell nahe, dass dabei verschiedene Zugänge sinnvoll miteinander kombiniert werden sollten, vor allem Grundlagenwissen und handlungspraktisches Wissen sowie Bezüge zu relevanten klinischen Situationen. In der Literatur werden aktuell verschiedene didaktische Ansätze zum Erlernen sowie zur Verbesserung der Handhygiene beschrieben [5], [6], [46], [47]. Dabei scheinen Ansätze, die verschiedene Trainingsmethoden miteinander kombinieren, einen höheren Wissenszuwachs und eine bessere Langzeitwirkung zu ermöglichen [1], [6], [9]. Wir argumentieren daher, dass simulationsbasierte Ansätze – auch solche in nicht-virtuellen Räumen – aus verschiedenen Gründen sehr vielversprechend für die Förderung von Hygienekompetenz sind: Komplexe klinische Abläufe lassen sich nachstellen, die hohe Anforderungen bzgl. der Hygiene stellen und eine Fusion von Wissen und Handeln in der zuvor beschriebenen Art und Weise ermöglichen. Dabei findet die Simulation in einem geschützten Raum statt, in dem Handlungsfehler ohne negative Konsequenzen bleiben und der eine Reflexion der Situation auf der Basis von Feedback und Diskussion erlaubt.

Im Folgenden wird ein am Klinikum rechts der Isar der TU München federführend von PD Dr. Dirk Wilhelm (Chirurgische Klinik am TUM MRI) und Prof. Dr. Rainer Burgkart (Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie am TUM MRI) entwickelter und seit dem Wintersemester 2014/2015 im lokalen Curriculum verankerter simulationsbasierter Hygienekurs näher vorgestellt. Im Rahmen des Kurses lernen die Studierenden, in klinischen Situationen hygienisch korrekt zu arbeiten und potentielle Gefahrenquellen zu beurteilen. Der Kurs besteht aus einem Basis- und einem Aufbaumodul, beide umfassen jeweils vier Situationen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).

Wir schildern beispielhaft das Szenario 1 „Blasenkatheter“ aus dem Basiskurs:

Jede Kursgruppe umfasst 24 Studierende, die in Kleingruppen á 6 Personen durch die vier Stationen rotieren. Für jede Station stehen 45 Minuten zur Verfügung (Einführung 5 Min, Übung 10 Min, Debriefing 25 Min, Wechselzeit 5 Min). Die Aufgaben der beteiligten Studierenden definieren sich folgendermaßen: Zwei Studierende nehmen die Rolle Akteur bzw. Akteurin ein und führen die gestellte Aufgabe möglichst korrekt aus, wobei eine Person den aktiven Part übernimmt und die andere Person assistiert. Zwei Observer beobachten und beurteilen die Tätigkeit der Akteurinnen und Akteure. Die Beobachtung soll auf Fehler in der Ausführung fokussieren, aber auch alternative Lösungsmöglichkeiten und Bestätigung richtig durchgeführter Aktionen beinhalten. Zwei weitere Studierende agieren als Superminds. Ihr Auftrag ist die Formulierung einer Musterlösung für die gestellte Aufgabe. Sie beziehen sich also nicht direkt auf die Simulation, sondern präsentieren ihre Lösung unabhängig vom Dargestellten. Über die verschiedenen Stationen hinweg tauschen die Studierenden die Rollen, so dass jeder Studierende jede Rolle mindestens einmal übernimmt. Allen Rollen gemeinsam ist, dass sie nicht über Anleitungen oder Musterlösungen verfügen und sie sich die jeweils hygienisch korrekten Vorgehensweisen selbst erarbeiten müssen. Während und am Ende der verschiedenen Stationen findet jeweils eine kurze Gruppendiskussion mit Feedback statt. Damit wird der Kurs dem im Kontext von Hygiene-Interventionen als erfolgreich etablierten Lernprinzip gerecht, verhaltensorientiertes Feedback [46], [47] mit multimethodalen Lehransätzen zu kombinieren [6]. Die beiden Hygienekurse werden von den Studierenden gut bis sehr gut evaluiert: Fasst man insgesamt 461 über vier Semester (SS17, WS17-18, SS18, WS18-19) zum Kurs 1 (Basismodul) abgegebene Bewertungen zusammen, so ergibt sich eine Durchschnittsnote von 1,4 (SD=0,24; auf einer Schulnotenskala von 1-6). Zum Kurs 2 (Aufbaumodul) konnten wir 305 Bewertungen von Studierenden aus denselben Semestern auswerten. Daraus ergibt sich eine durchschnittliche Note von 1,9 (SD=0,50).

Mit Bezug auf das zuvor beschriebene Kompetenzmodell zielt der Kurs unmittelbar auf zwei darin geschilderte Facetten: Einerseits werden im Kurs konkrete Handlungsroutinen erarbeitet, durch die bestimmte klinische Tätigkeiten und Situationen hygienisch möglichst einwandfrei absolviert werden können (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]). Andererseits geben die Dozierende zu den Situationen passende Informationen über geltende klinische Hygienestandards sowie über relevante wissenschaftliche Evidenz. Die Kompetenzfacette der Einstellungen gegenüber Hygiene wird indirekt angesprochen: Die Tatsache, dass dem Thema Hygiene ein eigener Pflichtkurs im medizinischen Curriculum gewidmet ist, legt die Wahrnehmung von Hygiene als einem im Hinblick auf medizinische Professionalität sehr relevanten Thema nahe. Außerdem spielen Einstellungen gegenüber Hygiene in den Gruppendiskussionen eine Rolle, in denen auch Aspekte wie zeitliche und organisatorische Rahmenbedingungen und Hindernisse im tatsächlichen Berufsalltag angesprochen werden. So können innerhalb des Kurses alle drei Kompetenzfacetten angesprochen und deren Synthese im konkreten klinischen Handeln thematisiert werden. Eine offene Frage ist, wie wirksam der Kurs im Hinblick auf die Förderung der Hygienekompetenz der Teilnehmerinnen und Teilnehmern ist. Damit eng zusammen hängt die Frage, wie gut es den Studierenden gelingt, diese Kompetenz über den Kurs hinaus auch im Kontext weiterer, den simulierten mehr oder weniger ähnlichen, Situationen im klinischen Arbeitsalltag anzuwenden. Die zentrale Herausforderung hinsichtlich der Beantwortung dieser Frage liegt in der Entwicklung eines Messinstruments, das eine reliable und standardisierte Erfassung von Hygienekompetenz erlaubt. Ein solches Instrument wird derzeit entwickelt. Das Messkonzept wird im nächsten Abschnitt vorgestellt.

Um die Herausforderung einer standardisierten Erfassung der Hygienekompetenz in großen Stichproben [18] mit vertretbarem Ressourcenaufwand zu bewältigen nutzen wir das Prinzip eines Situational Judgement Tests [48], [49]. Derartige Tests verlangen eine wissensbasierte Beurteilung realitätsnah (z.B. in Bildern oder kurzen Videos) gezeigter Szenen. Sie messen somit im konkreten Fall die situationsspezifische Anwendung von Hygienewissen zur Beurteilung klinischer Situationen. Auf Basis dieses Prinzips entwickeln wir derzeit einen Test, der auf die Fähigkeit zur wissensbasierten Beurteilung klinischer Hygiene-Situationen fokussiert.

In der Bildvignette (siehe Abbildung 1 [Abb. 1] ) sind eine Ärztin und eine im Krankenbett liegende Patientin zu sehen. Die Ärztin wechselt einen Verband am Knie der Patientin, dabei fasst sie mit blutig- kontaminierten Handschuhen in die Schublade eines Verbandwagens. Dies ist ein Fehlverhalten hinsichtlich der Hygienevorschriften, da es dadurch zur Kontamination des steril verpackten Verbandsmaterials kommen kann. Bei nachfolgenden Verbandswechseln besteht die Gefahr der Übertragung potentiell pathogener Keime über das kontaminierte Material auf weitere Patientinnen und Patienten. Handschuhe müssen nach potentiell infektiösen Tätigkeiten abgelegt sowie die Hände desinfiziert werden, bevor weitere Oberflächen, Gegenstände oder Personen berührt werden.

Auf Basis verschiedener Bildvignetten werden den Probandinnen und Probanden im Rahmen des Tests zu jeder Vignette zwei Fragen gestellt:

1.

Erkennen Sie in der klinischen Situation einen Hygienemangel? (Ja/Nein)

2.

Nennen Sie den Hygienemangel und begründen Sie die Problematik dahinter. (Freitextantwort)

Die Auswertung der gegebenen Testantworten erfolgt durch Berücksichtigung beider Fragestellungen: Ein Item wird erst dann als korrekt beantwortet gewertet, wenn bei Frage 1 die richtige Antwort (ja/nein) gewählt und wenn eine korrekte Begründung dafür gegeben wurde.

Durch diesen Testansatz wird erfasst, ob die Personen der Stichprobe in der Lage sind, (situationsunspezifisches) Fachwissen sowie Wissen über konkrete klinische Situationen und Handlungsabläufe auf die gezeigten Bildvignetten anzuwenden und eine korrekte Einschätzung bzgl. der Einhaltung von Hygienerichtlinien zu geben. Damit werden zwei der drei Aspekte des zuvor beschriebenen Kompetenzmodells im Test angesprochen und miteinander verknüpft: Einerseits, der Wissensaspekt; andererseits, der Aspekt der Handlungsroutinen. Zwar führen Personen, die den Test absolvieren, währenddessen keine konkreten klinischen Handlungen aus; die Bildvignetten zeigen jedoch Momentaufnahmen klinischer Handlungen, die wiederum von den Probaninnen und Probanden beurteilt werden. Es ist eine empirisch zu beantwortenden Frage, wie gut der Test in der Lage ist, die Einhaltung von Hygienestandards im klinischen Handeln vorherzusagen.

Der dritte Aspekt des zuvor beschriebenen Kompetenzmodells – Einstellungen zur Hygiene – wird durch das entwickelte SJT-Assessment nicht erfasst. Verfügbare Literatur stützt die Vermutung, dass eine Diskrepanz zwischen selbst-berichteter und beobachteter Handhygiene bestehen kann [26], [32] und empfiehlt die Beobachtung im Rahmen der klinischen Praxis als Goldstandard zur Erfassung von Hygienehandeln [50]. Wenn klinisch-tätige Personen sich bzgl. ihrer Handhygiene besser einschätzen, als dies in Wirklichkeit der Fall ist, sind Kampagnen zur Verbesserung der Einstellungen gegenüber Hygiene nicht wirksam, da die Zielgruppe sich bereits ausreichend qualifiziert fühlt [26]. Ob sich das Hygieneverhalten der Zielgruppe tatsächlich durch eine Trainingseinheit geändert hat, würde also vor allem durch eine Beobachtung des Verhaltens sichtbar werden. Unser Testansatz erfasst, ob relevantes Wissen zur Hygiene vorhanden ist, das auf Situationen aus einem klinischen Berufsalltag angewendet werden kann. Dies kommt einer Messung der Resultate des Hygieneprozesses näher, als dies durch vorhandene Wissenstests möglich ist. Ergänzend dazu wollen wir künftig Einstellungen zur Hygiene durch bereits validierte Fragebogeninstrumente (mit)erheben [12].

Bisher wurde der beschriebene Testansatz in Form einer initialen Testversion mit 20 Bildvignetten in einer Pilotstudie erprobt [51], erste Ergebnisse werden nachfolgend dargestellt. Ziel der Pilotstudie war die Sammlung grundlegender Information zur Sinnhaftigkeit des Testprinzips. Für die Studie wurde die Technik des lauten Denkens [52] als etablierte Methode des kognitiven Vortestens von Instrumenten genutzt. Zwei Studierende der Medizin (je sechstes Studiensemester, Alter 21 und 23 Jahre) wurden mit den Testmaterialien konfrontiert. Sie wurden gebeten, den SJT zu absolvieren und dabei möglichst alle Gedanken zu verbalisieren, die ihnen bei der Bearbeitung der Testaufgaben durch den Kopf gingen. Generell zeigte sich dabei eine gute Verständlichkeit der Testinstruktion, das generelle Testprinzip der Identifikation von Hygienemängeln in den Bildvignetten war für die Studierenden plausibel. Die Überlegungen der Studierenden gaben interessante Hinweise bzgl. konkreter Fragestellungen, die in weiteren Studien mit den Testmaterialien untersucht werden sollten. So zeigte sich einerseits, dass mangelnde Vertrautheit mit bestimmten medizinischen Arbeitsbereichen – z.B. dem OP – mit großen Schwierigkeiten einherging, die Items korrekt zu beantworten. Andererseits konnten die Probandinnen in einigen Fällen durch längeres, genaues Betrachten der Situationen Hygienemängel herleiten, indem sie die Funktion der Tätigkeiten und der gezeigten Schutzmaßnahmen hinterfragten. Daher liegt die Vermutung nahe, dass die Limitation der Betrachtungszeit der Bildvignetten eine Möglichkeit darstellt, die Schwierigkeit der Testitems zu beeinflussen. Weiterhin ergibt sich aus diesen Ergebnissen die Fragestellung nach der Kontextspezifität von Hygienekompetenz, bzw. nach dem Ausmaß, in dem hygienische Vorgehensweisen zwischen verschiedenen Bereichen medizinischer Tätigkeit übertragbar sind. Einerseits basiert die Idee eines Simulationskurses zur Hygiene (siehe vorhergehender Abschnitt) auf der Vermittlung hygienischer Vorgehensweisen anhand der Simulation konkreter klinischer Situationen. Andererseits werden dabei bestimmte Prinzipien herausgearbeitet, die auch auf andere Situationen übertragbar sind. Die Frage nach didaktischen Prinzipien, die den Erwerb möglichst gut transferierbarer Kompetenzen ermöglichen, sollte in weiteren Studien fokussiert werden. Weiterhin zeigten sich im Rahmen der Pilotstudie konkrete Fehlvorstellungen bzgl. hygienischer Vorgehensweisen. So wird in einer Bildvignette eine Patientin gezeigt, die in ihrem Krankenbett liegend von einem Pfleger durch einen Flur geschoben wird. Ihre Krankenakte wird dabei (hygienisch korrekt) in einer Plastiktasche transportiert, die am Bettrahmen befestigt ist. Eine Probandin erklärte, dass die Akte im Rahmen ihres Pflegepraktikums meist (hygienisch inkorrekt) einfach auf das Patientenbett gelegt wurde. Ein Bewusstsein für die thematisierte Hygieneproblematik bestand in diesem Fall also nicht.

Der vorliegende Beitrag argumentiert für die Betrachtung von Hygiene als einer essenziellen Komponente klinischer Tätigkeiten. Ist Hygiene während klinischer Tätigkeiten nicht gewährleistet, werden andere Zielsetzungen therapeutischen Handelns in Frage gestellt, weil ein Risiko für die Gesundheit von Patientinnen und Patienten besteht. Aus Sicht der medizindidaktischen Forschung ist damit der Auftrag verbunden, besser zu verstehen, welche personalen Ressourcen klinisch tätige Personen nutzen, um hygienisch zu arbeiten sowie tragfähige Konzepte zur Förderung und zum Assessment von Hygienekompetenz zu entwickeln. Der vorliegende Beitrag soll einen Impuls geben, moderne didaktische Ansätze (Simulationen) sowie Methoden der Kompetenzmodellierung und -messung zu nutzen, um dieses Ziel zu erreichen.

Die vorliegenden, auf der Pilotierung einer initialen Version des Hygiene-SJT basierenden empirischen Ergebnisse zeigen, dass das umgesetzte Testprinzip sinnvoll und gut durchführbar ist. Die dadurch ausgelösten Reflexionsprozesse passen inhaltlich zum Ziel des SJT, nämlich ein belastbares Maß für die Fähigkeit zur Beurteilung klinischer Situationen auf Basis des Wissens über Hygienestandards zu liefern. Dennoch können auf Basis dieser ersten Pilotstudie noch keine wirklich belastbaren Resultate berichtet werden, weitere Studien mit größeren Stichproben sind dazu notwendig. Eine Limitation dabei ist, dass der SJT nicht alle Aspekte der Hygienekompetenz abdeckt. Die Beurteilung konkreten Verhaltens im klinischen Alltag kann nur in der Praxis stattfinden und erfordert Beobachtungen. Unsere ersten Ergebnisse sprechen aber dafür, dass Hygienewahrnehmung und Hygienewissen sinnvolle Voraussetzungen hygienisch korrekten Verhaltens am Arbeitsplatz darstellen und durch den Test erfasst werden können.

Weiterhin ist das hier aufgezeigte Konzept zur Förderung der Hygienekompetenz durch einen Simulationskurs nur dann schlüssig, wenn es in ein medizinisches Curriculum eingebettet ist, in dem auch die anderen Kompetenzfacetten angesprochen werden – also bzgl. der Hygiene relevantes Wissen sowie entsprechende ärztliche Haltungen. Zukünftige Studien sollten daher ebenfalls untersuchen, welche Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen des hier beschriebenen SJT, bestehenden Wissenstests über Hygiene, Einstellungen über Hygiene und konkreten Handlungskompetenzen bestehen.

Wir möchten uns bei Dr. Michael Hanna (Mercury Medical Research & Writing) für seine Unterstützung bei der Übersetzung des Manuskripts vom Deutschen ins Englische bedanken.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.