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In der deutschen Gesetzgebung ist festgelegt, für die Bevölkerung eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung sicherzustellen [https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/BJNR024820988.html]. Eine besondere Bedeutung kommt hier dem ambulanten Bereich zu, da in diesem Setting der häufigste Patientenkontakt zu Ärzten stattfindet [1]. Neben der Versorgung von Patienten durch niedergelassene Ärzte erfolgt die ambulante Behandlung zunehmend auch in den Klinikambulanzen, was sowohl durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als auch durch verschiedene Gesetzesänderungen, wie z.B. SGB5, GKV-Modernisierungsgesetz oder -Wettbewerbsstärkungsgesetz gestärkt wurde [2], [3].

Diese Entwicklungen finden allerdings in der aktuellen Ausbildung von Medizinstudierenden noch nicht ausreichend Berücksichtigung, da hier der Patientenkontakt primär im stationären Bereich stattfindet [4]. Dadurch werden Lerngelegenheiten zu beispielsweise häufigen Krankheitsbildern und -verläufen im ambulanten Setting seltener genutzt [4]. Bezüglich der ärztlichen Handlungskompetenzen fühlen sich Studierende zudem aufgrund fehlender Kenntnisse über Organisation und Aufgabenbereiche ambulanter Versorgungsformen auf diesen Berufszweig zu wenig vorbereitet [5]. Essentiell für eine vollumfängliche Ausbildung ist jedoch die Fähigkeit selbstorganisiert und eigenständig angemessene Handlungsmöglichkeiten für unterschiedliche berufliche Situationen auszuwählen [6].

„Klassische“ ambulante Lernorte sind in den deutschen Medizinstudiengängen vor allem hausärztlich-tätige Praxen, in denen bspw. das Blockpraktikum Allgemeinmedizin oder auch 4-wöchige Pflichtfamulaturen absolviert werden und somit hauptsächlich im Bereich der Allgemeinmedizin angesiedelt. Dieses Fach macht jedoch je nach Standort einen unterschiedlich hohen Anteil der curricularen Lehre und damit auch der Lehre in ambulanter Versorgung aus.

Die Ausweitung der Lehre im ambulant-medizinischen Kontext realisieren die medizinischen Fakultäten in Deutschland auf unterschiedlichen Wegen. Während einige Fakultäten die Ausbildung in der ambulanten Medizin über die Ausweitung der Lehre in Allgemeinmedizin und damit in hausärztlich-tätigen Praxen abbilden [7], [8], [9], wird z.B. im Modelstudiengang in Jena eine Neigungslinie angeboten, welche ambulante Inhalte in mehreren Fächern abdeckt [10].

Im Modellstudiengang MaReCuM der medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg [https://www.umm.uni-heidelberg.de/studium/modellstudiengang-medizin/] wurden ambulante Inhalte und Lerngelegenheiten hauptsächlich im 5. Studienjahr im Rahmen der Allgemeinmedizin abgebildet (z.B. 2-wöchiges Blockpraktikum Allgemeinmedizin). Bereits 2011 wurde daher im Rahmen der Quartalisierung des Praktischen Jahrs (PJ) ein Quartal Ambulante Medizin etabliert, welches in Hochschulambulanzen, sowie in fach- und hausärztlichen Praxen durchgeführt wird [11], um die Ausbildung um weitere ambulante Lernorte zu erweitern. In der Weiterentwicklung der ambulant-medizinischen Ausbildung werden seitdem Lerngelegenheiten bereits ab dem dritten Studienjahr genutzt, um ein kohärentes, longitudinales Modul Ambulante Medizin zu entwickeln (LAMM=Longitudinalmodul Ambulante Medizin Mannheim).

In diesem Rahmen wurde das Format eines Wahlfachs Ambulante Medizin im vierten Studienjahr implementiert, welches analog zu dem ambulanten Quartal im PJ in folgende Schwerpunktbereiche strukturiert ist: konservativ-chronisch, operativ-interventionell, onkologisch, psychiatrisch-psychotherapeutisch (siehe Kommentar Tabelle 1 [Tab. 1]). Ziel war es, die Ambulanzen der Klinik als berufspraktische Lerngelegenheit mit erfahrenen MaReCuM-Dozenten zusätzlich in einem früheren Studienabschnitt einzubinden, um eine kontinuierliche Kompetenzentwicklung im ambulanten Bereich zu fördern.

Im weiteren Verlauf beschreiben wir die Entwicklung, Evaluation und Revision des kompetenzorientierten klinischen Wahlfachs Ambulante Medizin. Auf Basis der Wahlfachentwicklung diskutieren wir anschließend vier didaktische Kriterien, welche das Wahlfach erfüllen soll:

1.

eine frühere Begegnung mit der ambulanten Medizin und den damit verknüpften Aufgaben,

2.

die Möglichkeit des praxisorientierten Lernens im realen beruflichen Setting,

3.

eine Zusammenführung bereits gelernter Wissensbereiche und Fertigkeiten aus vorangegangenen Fachveranstaltungen im ambulanten Setting, und

4.

die Möglichkeit der individuellen Schwerpunktsetzung innerhalb des ambulanten Bereichs.

Zuletzt soll auch die Übertragbarkeit des Wahlfachs auf andere Fakultäten der Humanmedizin in Deutschland beleuchtet werden.

Den organisatorischen Rahmen für die Curriculumsentwicklung bildete der PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act; [9]). Der Vorteil des Zyklus besteht in seiner Anpassungsfähigkeit an unterschiedliche Inhaltsbereiche, der Möglichkeit zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und der dadurch vereinfachten Kommunikation mit Mitarbeitern außerhalb der Lehrentwicklung [9]. Es ergeben sich folgende Schritte:

1.

PLAN: In der Planungs- und Konzeptionsphase müssen nach Festlegung der übergeordneten Zielstellung unter Beachtung der institutionellen Rahmenbedingungen Lernziele und -inhalte definiert sowie deren didaktische Umsetzung zeitlich und inhaltlich kohärent konkretisiert werden.

2.

DO: Die Implementationsphase des neu entwickelten Curriculums beginnt mit der Kommunikation an alle beteiligten Akteure. Die Implementation wird kontinuierlich begleitet und in einen gesamtcurricularen Bezug gesetzt.

3.

CHECK: Nach der ersten Implementation erfolgt die interne Qualitätssicherung mittels Evaluation der Zielerreichung sowie Analyse der Verbesserungspotenziale.

4.

ACT: Auf Basis der identifizierten Verbesserungspotenziale wird das neu entwickelte Curriculum in der Revisionsphase entsprechend angepasst und in der überarbeiteten Fassung fortgesetzt.

Die Entwicklung des Wahlfachs startete im Rahmen der Studiengangsrevision im Sommersemester 2016 mit der Benennung eines ärztlichen Lehrverantwortlichen. Akademische Mitarbeiterinnen des Projekts LAMM und des Studiendekanats begleiteten den gesamten Entwicklungsprozess. Gemäß den Empfehlungen von Schaper [12] wurden darüber hinaus von Beginn an Lehrende und weitere Akteure der medizinischen Lehre in die Entwicklung des neuen Wahlfachs Ambulante Medizin involviert. Das Wahlfach wurde im vierten Studienjahr implementiert. Analog zum ambulanten Quartal im sechsten Jahr konnten Studierende einen Schwerpunktbereich auswählen und sich innerhalb des gewählten Bereichs zu drei Ambulanzterminen anmelden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Den Studierenden war dabei freigestellt, ob sie alle drei Termine innerhalb einer Ambulanz oder jeden Termin in einer anderen Ambulanz oder auch einer anderen Klinik absolvieren wollten. Insgesamt haben 56 verschiedene Klinikambulanzen aus 18 Kliniken der Universitätsmedizin Mannheim für die vier verschiedenen Schwerpunkte Termine für die Studierenden angeboten. Hausärztlich-tätige Praxen wurden aufgrund ihrer Einbindung in andere Lehrveranstaltungen, wie z.B. das Blockpraktikum Allgemeinmedizin aus Kapazitätsgründen zunächst nicht eingebunden.

Der zeitliche Umfang des Wahlfachs wurde aufgrund unterschiedlich langer Ambulanzsprechzeiten auf einen Mindestumfang von fünfzehn Zeitstunden über die drei Termine hinweg festgelegt. Als Kriterien des Einzelleistungsnachweises wurden die Teilnahme an allen drei Terminen, die vollständige Bearbeitung von Aufgaben im Logbuch (s.u.), sowie eine Bewertung der studentischen Mitarbeit und Aufgabenbearbeitung durch die Ambulanzbetreuung festgelegt.

Während jedes Ambulanztermins waren ambulant-medizinische Inhalte mit zugehörigen Lernzielen zu bearbeiten (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Die Lernziele orientierten sich an den Formulierungen des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) [13], wurden jedoch der praxisorientierten ambulanten Lerngelegenheit angepasst. Zur Dokumentation und strukturellen Orientierung für Studierende und Betreuer wurde ein begleitendes Logbuch mit Lernzielen, Aufgaben und Bewertungsschema erstellt. Studierende konnten so den eigenen Lernzuwachs besser erfassen, was das Erlernen und Einüben relevanter Handlungskompetenzen unterstützt [14]. Die Vorgabe von selbstständig durchzuführenden Arbeitsaufgaben pro Termin sollte ein einheitliches Lernniveau und eine praxisorientierte Lehrgestaltung sichern. Dadurch wurde gewährleistet, dass die Termine des Wahlfachs zum Kompetenzerwerb genutzt und nicht als reine Hospitationen betrachtet wurden.

Ein elektronisches Anmeldesystem wurde entwickelt, in welchem die Ambulanzen ihre Termine eintragen und die studentischen Terminanmeldungen verwalten können. Hierfür wurde das an der Medizinischen Fakultät Mannheim eingesetzte und somit allen Beteiligten vertraute Learning Management System Moodle [https://moodle.org/] als virtuelle Umgebung verwendet. Das Lehrkonzept wurde schließlich zur Qualitätssicherung in Lehrentwicklungsgremien des Studiendekanats präsentiert. Da in den Gremien auch Vertreter der Klinikambulanzen und Studierende teilnehmen, konnten Expertenmeinungen zum Konzept eingeholt und bei der weiteren Entwicklung berücksichtigt werden.

Das Wahlfach Ambulante Medizin wurde im Studienjahr 2016/2017 erstmals implementiert. Der Lehrverantwortliche stellte zu Beginn des Wintersemesters in separaten Veranstaltungen den Studierenden im 4. Studienjahr und Ambulanzbetreuern Ablauf und Inhalt des Wahlfachs vor. Teilnehmende Ambulanzen erhielten darüber hinaus ein Ablaufmanual zum Wahlfach, ein Musterlogbuch und eine Anleitung für das Anmeldesystem. Vornehmlich partizipierten Klinikambulanzen, deren ärztliche Mitarbeiter bereits andere Veranstaltungen zur stationären Versorgung im Curriculum durchführen, wodurch Erfahrungen in der medizinischen Lehre bereits vorlagen. Die Studierenden konnten sich über das Anmeldesystem für Ambulanzen ihres präferierten Schwerpunktbereichs anmelden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Nach einer kurzen Einführung und Besprechung mit dem Betreuer begleitete der Studierende die Ambulanzmitarbeiter in jedem Termin für mindestens fünf Stunden. Während des Termins mussten die Studierenden eine oder mehrere Aufgaben im Logbuch bearbeiten und dem Betreuer vorlegen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Zum Abschluss jedes Termins erhielten die Studierenden ein Feedback und eine schriftliche Bewertung von den Betreuern zur Aufgabenbearbeitung, Kommunikation und Verhalten gegenüber Patienten und Ambulanzmitarbeitern sowie medizinischer Anamnese- und Untersuchungstechnik.

Zur Überprüfung der Zielsetzungen des Wahlfachs wurden Studierende bezüglich ihres subjektiven individuellen Lernzuwachs, sowie der studentischen Zufriedenheit mit der praxisorientierten Lehre in den Ambulanzen befragt. Zusätzlich wurden die Zufriedenheit bezüglich der Terminorganisation und Ambulanzauswahl sowie des Einsatzes des Logbuchs als Hilfsmittel bewertet. Jedes Item verlief von 1 (sehr gut/hoch) bis 5 (mangelhaft/gering) und enthielt Freitextkommentare für Verbesserungsvorschläge. Quantitative Analysen wurden gemäß des Schulnotensystems (z.B. 1,5-2,4: „gut“) ausgewertet, während Freitexte gemäß der Häufigkeit ähnlicher Antworten ausgewertet wurden. Abschließend erfolgte eine Einschätzung der Zufriedenheit mit dem Wahlfach insgesamt. Die Ambulanzbetreuer erhielten am Ende des 4. Studienjahres einen äquivalenten Onlinefragebogen zur Bewertung des Wahlfachs. Die Evaluationen erfolgten nach Vorgaben der Evaluationsordnung der Universität Heidelberg.

Insgesamt nahmen 56 Ambulanzen und 193 Studierende am Wahlfach Ambulante Medizin teil, von denen 165 (85,5%) Studierende die Evaluationsfragebögen ausfüllten. Weiterhin haben 7 Dozenten an der Evaluation teilgenommen.

Der subjektive Lernzuwachs der Studierenden wurde insbesondere bezüglich häufiger Krankheitsbilder der jeweiligen Ambulanz (MW=1,9; SD=0,9) und der patientenzentrierten Kommunikation (MW=2,2; SD=1,1) am besten bewertet. Auch der Lernzuwachs zu Möglichkeiten und Grenzen ambulanter Behandlung (MW=2,4; SD=1,1) sowie der systematischen Erfassung und Beurteilung von Krankheitsverläufen (MW=2,4; SD=1,2) war gut. Für das ambulante Patientenmanagement (MW=2,7; SD=1,2), Prozesse und Zuständigkeiten in der Ambulanz (MW=2,7; SD=1,2), sowie Schnittstellen zu weiterbehandelnden Einrichtungen (MW=2,6; SD=1,2) wurde der eigene Lernzuwachs von den Studierenden eher als „befriedigend“ eingeschätzt.

Die Ergebnisse der Evaluation zur Zufriedenheit der Studierenden und der Betreuer sind in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt. Im Durchschnitt bewerteten die Evaluationsteilnehmer das Wahlfach insgesamt als befriedigend (Studierende: MW=2,7: SD=1,1; Betreuer: MW=3,0; SD=1,4). Die Auswertung der Freitexte ergab, dass eine Überarbeitung des Logbuchs sowohl von Betreuern als auch Studierenden zur Verbesserung des Wahlfachs vorgeschlagen wurde. Studierende wünschten sich zudem eine bessere Passung zwischen den Aufgaben des Logbuchs und den Arbeitsaufgaben der einzelnen Ambulanzen. Die befragten Betreuer bestätigten, dass der Einsatz des Logbuchs aufgrund der umfangreicheren Inhalte unter den Arbeitsbedingungen einer Klinikambulanz erschwert und der terminübergreifende Zusammenhang der Wahlfachtermine nicht aus den Aufgaben im Logbuch ersichtlich sei. Zudem seien manche Ambulanzen und Sprechstunden zu spezialisiert, um die Lernziele im Logbuch zu erfüllen oder den Studierenden adäquate Mitarbeit zu ermöglichen. Weiterhin wurde vorgeschlagen, eine regelmäßigere Terminpflege im Anmeldesystem durchzuführen. Positiv wurde die engagierte Betreuung in den Ambulanzen und der kollegiale Umgang mit den Mitarbeitern vermerkt. Die Patientendokumentation und das Verfassen eines Arztbriefs wurden von den Studierenden als hilfreiche Lernmöglichkeiten empfunden. Studierende beschrieben das Wahlfach als einen interessanten und praxisnahen Einblick in die ambulante Versorgung. Über die Aufgabenstellungen im Logbuch (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) hinaus, konnten die Studierenden z.T. eigenständig Patientengespräche führen oder Patienten untersuchen. In 85,8% der Fälle gaben die Studierenden an, dass sie die gewählte Ambulanz für die jeweilige Lerneinheit weiterempfehlen würden.

Im Rahmen der Qualitätssicherung nahmen an der Revision des Wahlfachs im August 2017 die Entwickler, Betreuer aus den Ambulanzen und Studierendenvertreter des 4. Studienjahres teil. Aus der Diskussion der Evaluationsergebnisse und den Erfahrungsberichten aus der praktischen Umsetzung des Wahlfachs ergaben sich folgende Änderungen für den Wahlfachablauf ab dem Wintersemester 2017/2018:

1.

Ambulanz-Steckbriefe: Die Kliniken stellen Steckbriefe oder Skripte über das Anmeldesystem zur Verfügung. Darin werden organisatorische Rahmenbedingungen (Sprechzeiten, Ansprechpartner) sowie das Aufgabenspektrum und die wichtigsten Behandlungsanlässe der klinikinternen Ambulanzen beschrieben. Auf Basis dieser Informationen können sich die Studierenden für eine Klinik entscheiden, um gemäß ihren Neigungen und Interessen Kompetenzen zu erlernen oder vertiefen.

2.

Schwerpunktsetzung: Um eine fachliche und inhaltliche Kohärenz zu gewährleisten, entscheiden sich Studierende nach der Bereichswahl für eine Klinik, in welcher sie das Wahlfach absolvieren wollen. Die Termine werden somit in bis zu drei Ambulanzen oder Spezialsprechstunden der gewählten Klinik durchlaufen. Ein Übersichtsdokument vor der Anmeldung gibt Auskunft darüber, welche Kliniken in welchen Schwerpunktbereichen Termine anbieten.

3.

Logbuch: Die Lernthemen pro Termin wurden so überarbeitet, dass sie die Arbeitsbedingungen und praktischen Lerngelegenheiten für Studierende in den Klinikambulanzen besser abbilden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Es fand außerdem eine Aufteilung in übergeordnete Lernziele des Wahlfachs und ambulanzspezifische Lernziele statt. Letztere sind von der jeweiligen Ambulanz zu ergänzen. Die übergeordneten ambulanten Lernziele bilden dabei einen didaktischen Rahmen [15], in welchem durch die Formulierung spezifischer Lernziele fachliche und organisatorische Besonderheiten der jeweiligen Ambulanz berücksichtigt werden. Der Fokus der Aufgaben liegt auf Patientenmanagement, klinischer Untersuchung sowie mündlicher und schriftlicher Patientenvorstellung. Dies soll unter den zeitlichen und berufspraktischen Gegebenheiten der Ambulanztermine eine selbstständige kohärente Mitarbeit über alle Termine hinweg ermöglichen. Bewertung und das Abschlussfeedbackgespräch finden aufgrund der geänderten Terminbelegung (siehe 2.) im dritten Termin statt. Die Kriterien des Bewertungssystems sind an die neuen Aufgaben angepasst und beinhalten je einen Erwartungshorizont für sehr gute und ungenügende Leistungen (vgl. „Rubric“-Ansatz; [16]), um den Betreuern einen einheitlichen Bewertungsrahmen vorzugeben.

Obwohl der häufigste Patientenkontakt zu Ärzten im ambulanten Bereich beobachtet werden kann, liegen in der medizinischen Lehre nur wenige und zeitlich vergleichsweise spät platzierte praxis- und kompetenzorientierte ambulante Lerngelegenheiten vor [1], [4], [17]. Vor diesem Hintergrund wurde im Studiengang MaReCuM der Universitätsmedizin Mannheim der Universität Heidelberg das Wahlfach Ambulante Medizin implementiert, evaluiert, sowie überarbeitet. Im Folgenden werden die Kompetenzorientierung des Wahlfachs anhand der für das Wahlfach definierten didaktischen Kriterien sowie die Übertragbarkeit auf andere Fakultäten diskutiert.

Vor der Implementierung des Wahlfachs Ambulante Medizin im Studiengang MaReCuM lagen ambulante Inhalte in früheren Studienabschnitten des Curriculums primär implizit und eher theoretisch vor (z.B. in verschiedenen Vorlesungen). Im Sinne der kompetenzorientierten Lehre sollen Studierende in diesem Wahlfach nun bereits im vierten Studienjahr – zwei Jahre vor dem PJ – erste Praxiserfahrungen in einer Klinikambulanz sammeln.

Der Studiengang MaReCuM berücksichtigt mit der praxisorientierten Gestaltung des Wahlfachs nicht nur bildungspolitische Vorgaben, sondern auch den vielfachen Wunsch von studentischer Seite, im Medizinstudium mehr Gelegenheiten für das Üben von Handlungskompetenzen in beruflichen Settings zu schaffen [5], [18]. Durch die selbstständige Übernahme von Aufgaben in der Ambulanz können Studierende bereits erworbene Theoriekenntnisse und Fertigkeiten kontextspezifisch umsetzen und erweitern. Überdies sollen durch den Praxisbezug die Anwendung ärztlicher Handlungskompetenzen spezifisch für den ambulanten Patientenkontakt gefördert werden, wie beispielsweise zeitlich limitierte Diagnostik und fachgerechte Kommunikation mit weiterbehandelnden Institutionen. Entsprechend zeigen die Ergebnisse der ersten Evaluation des Wahlfachs, dass die Studierenden ihren subjektiven Lernzuwachs bezüglich Themen wie häufiger Krankheitsbilder und patientenzentrierter Kommunikation als hoch bewerten. Bezüglich Themen wie Prozesse und Zuständigkeiten in der Ambulanz oder Schnittstellen zu weiterbehandelnden Einrichtungen geben Studierende jedoch einen geringeren subjektiven Lernerfolg an. Dies könnte an dem Umfang von 15 Stunden liegen, welcher für das Wahlfach angesetzt wurde, da dieser für das Kennenlernen von tiefergreifenden Prozessen außerhalb des regulären Patientenkontakts eventuell etwas kurz ist. Die kompetenzorientierte Form des Unterrichts fördert eine aktive, handelnde und problemlösungsorientierte Auseinandersetzung mit den entsprechenden Lerngegenständen [19]. Studierende empfanden praxisnahe – und somit aktive – Lernmöglichkeiten wie Patientendokumentationen und das Verfassen eines Arztbriefs sehr positiv. Durch die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Ambulanzarzt, erhalten die Studierenden überdies direktes Feedback und können eine realistische Einschätzung des eigenen Kompetenzniveaus vornehmen [20].

Das Wahlfach bietet nicht nur die Möglichkeit, auf früheren Veranstaltungen des Studiums aufzubauen. Es besteht auch eine Verknüpfung zu späteren (ambulanten) Veranstaltungen, insbesondere dem ambulanten Quartal im PJ (s.u.). Durch die wiederholte Anwendung, erlangen die Studierenden zum einen ein höheres Niveau an Handlungskompetenz im ambulanten Bereich, zum anderen wird eine realistische Vorbereitung auf spätere berufliche Anforderungen durch die Synthese einzelner Wissens- und Fertigkeitsbereiche geschaffen [12]. Der Studiengang MaReCuM folgt damit der Empfehlung, fachübergreifende Handlungskompetenzen, wie das Erkennen und Behandeln typischer Krankheitsbilder, über einen längeren Zeitraum im Studienverlauf praktisch zu vermitteln [21].

Analog zum ambulanten Quartal im PJ, beinhaltet das Wahlfach medizinische Schwerpunktbereiche, die gemäß der individuellen fachlichen Neigung der Studierenden belegt werden können. Damit ist bereits im vierten Studienjahr eine fachliche Vertiefung möglich, die entsprechend des Konzepts der Longitudinalität im PJ erneut aufgegriffen wird [22]. Die Möglichkeit, interessenbasiert einen fachlichen Schwerpunkt zu wählen, kann die studentische Lernmotivation fördern, was zu qualitativ besseren Lernergebnissen führen soll [19]. Studierende lernen Inhalte, welche sie als interessant empfinden, eigenständiger und verwenden anspruchsvollere Lernstrategien zur Vertiefung des Gelernten. Dies trägt einerseits zum subjektiven Kompetenzerleben bei und zeigt sich andererseits in besseren Lernleistungen [19]. Dementsprechend wird empfohlen, die Neigungsorientierung im Curriculum zu fördern [19], [23].

Generell wird das Wahlfach von den Studierenden durch seine Praxisorientierung positiv bewertet und die Erfahrungen in einem praxisnahen Setting werden weiterempfohlen.

In einigen Fakultäten der Humanmedizin in Deutschland wurden bereits curriculare Veränderungen zur Verbesserung der Lehre in ambulanter Medizin vorgenommen. Dies umfasst die Implementation rein allgemeinmedizinischer Lerngelegenheiten in früheren Studienabschnitten [24], [25], Mentorenprogramme wie einen „Hausarzttrack“ [8] bis hin zu einer umfassenderen, auf ambulante Inhalte fokussierte medizinische Ausbildung über alle Fächer hinweg in Form eines Ambulant Orientierten Curriculums (AOM; [10]).

Das klinische Wahlfach Ambulante Medizin der Medizinischen Fakultät Mannheim ist eine fachübergreifende Möglichkeit, das Studium der Humanmedizin um ambulante Lerninhalte zu erweitern. Durch seine organisatorische und inhaltliche Struktur lassen sich äquivalente Veranstaltungen auch in anderen medizinischen Regel- und Modellstudiengängen konzipieren und implementieren. Das Wahlfach ersetzt dabei keine bereits bestehende Lehre, sondern versteht sich als ergänzende Lerneinheit zur ambulanten Versorgung. Auf diese Weise kann eine Ausbildung medizinischer Handlungskompetenz für sowohl stationäre als auch ambulante Berufsbereiche ausreichend ermöglicht werden [4].

Durch die Entwicklung übergeordneter ambulanter Lernziele und Aufgaben kann das Wahlfach verschiedene fachliche Kontexte abdecken. Die Schwerpunktbelegung ermöglicht somit eine fakultätsspezifische Ausgestaltung und Priorisierung in der Auswahl der Fachbereiche. Dadurch können spezifische Studienprofile und Neigungslinien als Alleinstellungsmerkmale geschaffen werden [23]. Inhaltliche Anknüpfungen an bereits bestehende Theorieveranstaltungen oder praktische Lerneinheiten im stationären Setting können im Wahlfach ebenfalls realisiert werden, womit Studierende kontinuierlich Fachwissen und Handlungskompetenzen in unterschiedlichen berufspraktischen Settings anwenden und vertiefen können. Darüber hinaus werden durch übergeordnete Lernziele übergreifende Handlungskompetenzen abgebildet, die grundlegend für die medizinische Ausbildung und die Berufsbefähigung sind [15].

Die flexible Planung der drei Termine seitens der Studierenden und Ambulanzen ermöglicht darüber hinaus mit wenig Aufwand eine zeitliche Einordnung in den klinischen Studienabschnitt. Auch die Verwendung des fakultätseigenen Learning Management Systems zur Terminanmeldung erleichtert die zeitliche Organisation.

Durch die Nutzung von Klinikambulanzen als berufspraktisches Lernsetting können bereits bestehende Strukturen der jeweiligen Fakultäten integriert werden. Mit einer regulären Einbindung ambulanter Lerngelegenheiten im Curriculum kann die Lehre in der Humanmedizin in Deutschland internationalen Standards gerecht werden [26]. Durch die Verteilung der Termine auf eine Vielzahl an Klinikambulanzen können auch große Studierendenjahrgänge das Fach absolvieren, weshalb eine Implementierung als verpflichtende Veranstaltung gleichfalls denkbar wäre.

Die Pilotierung des Wahlfachs und die zugehörige Evaluation zeigen manche Herausforderungen in der Entwicklung ambulanter Lerngelegenheiten auf, die wir im Weiteren ansprechen möchten:

Die eher spezialisierten Hochschulambulanzen sind bezüglich des Krankheits- und Patientenspektrums sehr unterschiedlich und bilden nicht das typische Krankheitsspektrum der Grundversorgung ab. Dennoch ergeben sich gemeinsame Merkmale des ambulanten Arbeitsumfelds, wie z.B. rasche Patientenabfolge und Zeitdruck [27] oder Indikationsfindung durch fremde Befunde unterschiedlicher Qualität [4], die für die Studierenden wertvolle Erfahrungen in Hinblick auf ambulante Versorgung darstellen.

Um einen entsprechenden Lernzuwachs hinsichtlich ambulanter Handlungskompetenzen zu schaffen, ist geplant, das Wahlfach in Ambulanzen mit breiterem Patienten- und Behandlungsspektrum abzuhalten und erst im ambulanten Quartal des PJ hochspezialisierte Klinikambulanzen einzubinden. Parallel zur Lehre in den ambulanten Settings der Klinikversorgung wird die Lehre in der Grundversorgung über die klassischen Lerngelegenheiten „Famulatur, Blockpraktikum und PJ“ hinaus an der Universitätsmedizin Mannheim ebenfalls weiter ausgebaut und insgesamt zu einem innovativen „ambulanten“ Lernkonzept in der medizinischen Ausbildung verbunden.

Die in der Konzeption formulierten übergeordneten Lernziele bildeten die Spezifika bestimmter Ambulanzen nicht immer vollumfänglich ab, wodurch nicht alle Lernziele adäquat in den Terminen umgesetzt wurden. Durch die Ergänzung von ambulanzspezifischen Lernzielen werden die ambulanten Lernziele des Wahlfachs in differenzierte Teilkompetenzen übersetzt, was die Verständlichkeit erhöhen soll.

Die Koordination einer großen Anzahl an Klinikambulanzen und Lehrpersonen stellte eine Herausforderung in der Kommunikation zwischen dem Studiendekanat, den Betreuern und Studierenden dar. Das ausgegebene Informationsmaterial wurde von den Betreuern sehr positiv aufgenommen und als hilfreich für die Gestaltung der Termine empfunden. Bei insgesamt 56 Klinikambulanzen aus 4 Schwerpunktbereichen konnten individuelle Fachausprägungen bezüglich Behandlungsspektrum, Diagnostik und Patientenklientel nicht in der Konzeption des Wahlfachs berücksichtigt werden. Dadurch wurde sowohl seitens der Studierenden als auch Betreuern die Eignung mancher Ambulanzen als Lernumgebung für ein Wahlfach im vierten Studienjahr infrage gestellt. Aus diesem Grund wurden in der Modulrevision Betreuer aus allen Schwerpunktbereichen zur Vertretung derselben eingeladen und eine zusätzliche Evaluation des Wahlfachs für die Ambulanzbetreuer entwickelt.

Die vorliegende Evaluation des Wahlfachs erfasste die Zufriedenheit von Studierenden und Betreuern sowie den subjektiven studentischen Lernzuwachs. Darüber hinaus wäre eine objektive Messung des Lernzuwachses zur nachhaltigen Qualitätssicherung sinnvoll. Daher soll eine kontinuierliche Prozess- und Outcomeevaluation etabliert werden, wobei sich der PDCA-Zyklus als leicht verständliche und praktikable Methode zur Qualitätsverbesserung in der praxisorientierten Lehre bewährt hat.

Das Wahlfach Ambulante Medizin wurde unter der Berücksichtigung von didaktischen Kriterien zur Wahlfachentwicklung im MaReCuM-Studium implementiert. Insgesamt wurde die erste Implementation von Studierenden und Betreuern als befriedigend bewertet. Auch wenn bereits Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung der Lehre durchgeführt wurden, ist eine kontinuierliche Evaluation und Weiterentwicklung des Wahlfachs sinnvoll. Hierfür wird weiterhin der bisher implementierte PDCA-Zyklus verwendet. Es ist z.B. geplant, in zukünftigen Jahrgängen das Wahlfach um weitere Lerneinheiten wie E-Learning oder Theorieunterricht zu erweitern. Darüber hinaus sollen sukzessiv auch hausärztlich-tätige, niedergelassene Facharztpraxen und Einrichtungen der kommunalen ärztlichen Versorgung (z.B. Kinder- und Jungendärztlicher Dienst der Stadt Mannheim) wählbar sein. Damit kann zum einen einer ungleichen Belegung der Schwerpunktbereiche entgegengewirkt werden, zum anderen werden weitere wesentliche Bereiche der ambulanten Versorgung im Wahlfach repräsentiert [28]. Da dies zum Zeitpunkt der Evaluation das einzige Wahlfach an der medizinischen Fakultät Mannheim war, muss in den nächsten Jahren auch beobachtet werden, wie sich die Teilnahmezahlen entwickeln, wenn auch zusätzliche nicht-ambulante Wahlfächer eingeführt werden.

Wir danken folgenden Kolleginnen des Studiendekanats der medizinischen Fakultät Mannheim: Christine Gäbel und Lucia Trauner für die terminliche Koordination und Organisation des Wahlfachs; der Referentin für Evaluation, Ana Bordes, für die wertvolle Kooperation; Dr. Katrin Schüttpelz-Brauns für die kritische Beurteilung und das konstruktive Feedback zum Manuskript. Wir danken Dr. med. Elisabeth Narciss und Prof. Dr. med. Udo Obertacke (Kompetenzzentrum PJ) für die wertvollen Informationen und den intensiven Austausch zum Quartal Ambulante Medizin im Praktischen Jahr. Außerdem danken wir Julia Liebnau (MIPH) für die Unterstützung bei der Literaturrecherche und Erstellung der Tabellen und Abbildungen. Ein besonderer Dank gilt David Litaker, MD, Ph.D. für seine kontinuierliche Beratung und Begleitung im Schreibprozess.

Diese Arbeit wurde durch das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg (MWK) unter dem Förderkennzeichen 42-04HV.MED(17)/8/2 unterstützt.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.