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Simulationspatientinnen und Simulationspatienten (SPs) sind heute ein integraler und nicht mehr wegzudenkender Bestandteil der Aus-, Fort- und Weiterbildung im deutschsprachigen Gesundheitswesen. Unter SPs versteht man (Laien-) Schauspielerinnen und Schauspieler, die geschult werden und in Lehrkontexten die Rolle von Patientinnen und Patienten übernehmen, um glaubwürdige Übungs-, Prüfungs- und Feedbackszenarien zu ermöglichen. Inzwischen liegen mehrere Publikationen wie der AMEE Guide N. 42 „The use of simulated patients in medical education“ [1] oder die „Standards of Best Practice“ [2] vor, die den aktuellen Forschungsstand hinlänglich beschreiben und eine Reihe von Qualitätsanforderungen formulieren. Allerdings beziehen sich diese Empfehlungen und Standards häufig auf die nordamerikanische Situation von SP-Einsätzen. Diese unterscheidet sich mitunter spürbar vom europäischen bzw. deutschsprachigen Raum. So liegt beispielsweise im deutschsprachigen Raum der Fokus wesentlich stärker auf der Lehre als auf Prüfungen.

Das vorliegende Positionspapier wurde vom Ausschuss für Simulationspatienten¹ der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) in offenen Foren unter Beteiligung weiterer SP-Expertinnen und experten aus dem deutschsprachigen Raum in einem mehrstufigen konsensualen Prozess erarbeitet.

Das Papier soll die internationalen Entwicklungen um eine deutschsprachige Perspektive ergänzen, die den hiesigen spezifischen Umständen Rechnung trägt. Hierfür werden zunächst kurz die Methode SP, die Forschungslage sowie internationale Kriterien und Standards für SP-Einsätze skizziert und auf eine Umfrage zum aktuellen Stand des Einsatzes von SPs verwiesen. Darauf aufbauend werden, basierend auf den aktuellen Gegebenheiten und den in der internationalen Literatur geforderten Kriterien, Mindeststandards und Entwicklungsperspektiven für den deutschsprachigen Raum formuliert.

Dieses Positionspapier wurde am 19.09.2018 vom Ausschuss für Simulationspatienten auf der Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung 2018 in Wien verabschiedet. Wir danken sowohl dem Ausschuss als auch allen anderen am Prozess Beteiligten².

Die Methode „SP“ wurde in den 60er Jahren unter dem Begriff „programmed patient“ vom amerikanischen Neurologen Howard Barrows entwickelt, um Medizinstudierende im Bereich typischer neurologischer Krankheitsbilder zu prüfen [3]. Nach ersten Startschwierigkeiten und nachdem Widerstände aus der scientific community überwunden waren [4], [5], wurde der Einsatz von SPs insbesondere in Prüfungskontexten in Nordamerika zum Standard [6], [7]. Im deutschsprachigen Raum ist die Geschichte noch nicht in der Breite wissenschaftlich aufgearbeitet. Die ersten Einsätze gab es vereinzelt bereits in den 80er Jahren und schließlich dann systematisch ungefähr ab dem Jahr 2000. Als Wegbereiter ist hier die Lehre mit SPs in den neuen Modell- bzw. Reformstudiengängen an der privaten Universität Witten-Herdecke und der Charité in Berlin [8], [9], [10] sowie in der Breite der gesamten Gesundheitsberufe in der Schweiz zu nennen.

Die Terminologie beim Einsatz von Simulationspatientinnen und -patienten war sowohl international wie deutschsprachig zeitweise uneinheitlich [1], [2], [11]. Inzwischen aber hat sich eine Terminologie etabliert, die, wie auch international üblich, die Begriffe je nach Anwendungsgebiet unterscheidet [7]. Als Oberbegriff wird der Begriff Simulationspatientin bzw. -patient genutzt, der Einsätze in Lehrsettings beschreibt und mit „SP“ abgekürzt wird. In Prüfungssituationen mit einem hohen Standardisierungsniveau werden die Begrifflichkeiten „standardisierte Patientinnen oder Patienten“ bzw. „standardisierte SPs“ [1] verwendet. Der Begriff „Schauspielpatient/-in“ wird vermieden, weil er als zu trivialisierend eingeschätzt wird. SPs simulieren auch andere Rollen aus dem Kontext des Gesundheitssystems wie Angehörige oder Kolleginnen und Kollegen. Dies sind jedoch Ausnahmen, weshalb weiterhin allgemein von Simulationspatientinnen und -patienten gesprochen wird, wenngleich sich allgemeinere Begrifflichkeiten wie „Human Simulation“ international bereits etabliert haben.

Für die Lehre bringt der Einsatz von SPs verschiedene Vorteile mit sich [1], [5], [6], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]:

• Verschiedene Patientinnen- und Patientenkontakte und die Darstellung relevanter Inhalte bzw. Erkrankungen sind für die Lehre fest einplanbar.
• Der Einsatz von SPs dient dem Patientenschutz und ist ethisch vertretbar. So können SPs in Situationen für die Lehre eingesetzt werden, in denen die Arbeit mit realen Patientinnen und Patienten unangemessen wäre (z.B. Überbringen schlechter Nachrichten, schambehaftete Themen, Konfliktsituationen).
• SPs können bestimmte Persönlichkeiten oder Erkrankungen wiederholbar simulieren. Viele Kontakte mit unterschiedlichen Studierenden sind genauso möglich wie Wiederholungen für einzelne Studierende.
• SPs können für viele Erkrankungen und gewünschte Verhaltensweisen trainiert werden (z.B. emotionale Reaktionen, Schmerzempfinden).
• SPs können die „Schwere“ der Darstellung an den gewünschten Grad der Herausforderung bzw. die Lernziele anpassen.
• Der Einsatz von SPs in der Lehre ist effektiver, um konsultationsrelevante Fertigkeiten zu erlernen, als Formate der klassischen Lehre wie Vorlesungen oder Seminare.
• SPs ermöglichen Lernen in einer geschützten Umgebung.
• SPs können qualifiziertes Feedback aus der Perspektive von Patientinnen und Patienten geben.
• SPs können in ihrer Darstellung standardisiert werden und damit vergleichbare Situationen für Lernende und Prüflinge geschaffen werden. Darüber sind reliable und valide Prüfungen mit SPs möglich.
• SPs sind zeitlich frei verfügbar. Ihr Einsatz ist praktikabel und vergleichsweise kosteneffizient.
• SPs in der Lehre werden sowohl von Studierenden als auch von Ärztinnen und Ärzten akzeptiert und geschätzt.

Studien, die verdeckt eingesetzte SPs beinhalteten, haben zudem gezeigt, dass die Aufdeckungsraten teilweise äußerst gering sind [19], [20], [21], was nahelegt, dass die SPs in ihrer Darstellung echten Patientinnen und Patienten sehr nahekommen.

Um die Einsätze der SPs in Lehre, Prüfung und auch Forschung zu ermöglichen, werden diese vorher ausgewählt und in Bezug auf Darstellung, Feedback und ggf. weitere Kriterien geschult. Auch wenn die SPs im Idealfall von realen Patientinnen und Patienten nicht unterscheidbar sind [22], so ist das Ziel dabei weniger eine unbedingte Realitätsnähe [23], sondern eher eine glaubwürdige Situation zu erzeugen, die praxisnahes Lernen und Prüfen ermöglicht [24]. In der internationalen Literatur finden sich zu entsprechenden Qualitätskriterien für den Einsatz von SPs im Wesentlichen zwei Publikationen. Der AMEE Guide No 42 von Cleland, Abe und Rethans [1] beschreibt zwar hauptsächlich den aktuellen Forschungsstand, formuliert dabei aber auch implizit wie explizit eine Reihe von Standards bzw. Gütekriterien:

Die SPs sollen u. a. in der Lage sein, sich an die relevanten medizinischen Fakten und Rollenhintergründe im Skript zu erinnern, die Rolle adäquat darzustellen, Feedback zu geben und nicht zuletzt mit den anderen SPs und im Team zusammenzuarbeiten. Sie sollen eine geeignete Grundhaltung mitbringen und verlässlich sein. Auch Aspekte wie ein zur Rolle passendes Alter werden hier genannt.

Hier schlagen die Autorinnen und Autoren ein mehrstufiges Verfahren vor, das mit einem Screening und einer Interviewphase beginnt. Kandidatinnen und Kandidaten erhalten Informationen zum Programm und hospitieren in einer Simulation. Schließlich beginnt eine längere Testphase von SP-Einsätzen, bevor die neuen Kandidatinnen und Kandidaten in das Programm aufgenommen werden. Unterschiede zwischen Laiendarstellerinnen und -darstellern und professionellen Schauspielern sowie die Vor- und Nachteile einer Bezahlung der SPs werden angesprochen, aber keine klare Haltung dazu eingenommen.

Es werden exemplarisch verschiedene Einsatzmöglichkeiten in der Lehre und in Prüfungskontexten angesprochen und betont, dass jeweils darauf abgestimmte Trainingsformate für die SPs im Vorfeld von großer Bedeutung sind.

Einen Schritt weiter gehen die Autorinnen und Autoren des 2017 veröffentlichten Standards of Best Practice (SOBP) der Association of Standardized Patient Educators (ASPE) [2]. Als Ergebnis eines internationalen konsensualen Prozesses legen sie eine Reihe konkreter Standards für den Einsatz von SPs fest und sortieren diese verschiedenen Themenbereichen zu. Im Folgenden sind die fünf Oberkategorien bzw. domains und die darunterliegenden principles im englischen Original aufgeführt. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird auf die Aufzählung der einzelnen Unterpunkte bzw. practices verzichtet, hier sei auf die Publikation verwiesen.

1. Safe work environment

• Safe work practices
• Confidentiality
• Respect

2. Case development

• Preparation
• Case components

3. Training SPs

• Preparation for training
• Training for role portrayal
• Training for feedback
• Training for completion of assessment instruments
• Reflection on the training process

4. Program management

• Purpose
• Expertise
• Policies and procedures
• Records management
• Team management
• Quality management

5. Professional development

• Career development
• Scholarship
• Leadership

An diesen bisher erarbeiteten Standards und Kriterien für einen qualitativ hochwertigen Einsatz von SPs sollen sich auch die vom Ausschuss für Simulationspatienten formulierten Mindeststandards orientieren. Zusätzlich werden aber auch die etablierten “SP-Traditionen” des deutschsprachigen Raumes sowie die vorherrschenden Institutions-, Wissenschafts- und Arbeitskulturen berücksichtigt.

An dieser Stelle sei aus Gründen der Übersichtlichkeit nur kurz auf die publizierte Umfrage zum IST-Stand der SP-Programme im deutschsprachigen Raum verwiesen [25]. Die Umfrage wurde 2016 auf Initiative des GMA-Ausschusses Simulationspatienten in der D-A-CH-Region durchgeführt, anschließend ausgewertet und publiziert. Die Rückläufe von 38 Institutionen über Größe, Aufbau, Funktion und Ziele der jeweiligen SP-Programme bildeten eine wesentliche Grundlage für die Diskussionen um das Positionspapier.

Ohne im Detail auf einzelne Aspekte einzugehen, zeigte sich, dass der Einsatz von Simulationspatientinnen und -patienten inzwischen eine etablierte didaktische Methode im deutschsprachigen Raum ist, die in der medizinischen Lehre in einem großen Umfang eingesetzt wird (1.290 SP-Einsatzstunden pro Jahr im Durchschnitt aller Antworten), dass aber die konkrete Umsetzung in den Fakultäten auch mit Blick auf die verschiedenen Ländertraditionen sehr heterogen ist. Sowohl bei organisatorischen Aspekten wie der institutionellen Verortung oder der Finanzierung, bei der Qualifikation der SP-Trainerinnen und -Trainern, bei den etablierten Arbeitsprozessen (z.B. Rekrutierung, Training) als auch bei der didaktischen Ausrichtung (z.B. konkrete Einsatzbereiche in der medizinischen Ausbildung, genutzte Feedbackinstrumente) ist eine unterschiedlich gelebte Praxis zu konstatieren. Gleichermaßen wurden übergeordnete Prinzipien und Strukturen ersichtlich, denen ein allgemeiner und inkludierender Charakter zuzuschreiben ist.

Verschiedene Workshops, die über einen Zeitraum von vier Jahren den Prozess der Positionspapiererstellung begleiteten, fungierten als zentrale Schnittstellen und Koordinationsplattformen. Die Workshops fanden jeweils halbjährlich auf den GMA-Jahrestagungen und den Skills-Lab Symposien statt. Sie hatten durchschnittlich 10-15 Teilnehmende, die sich aus SP-Programmverantwortlichen bzw. SP-Trainerinnen oder -Trainern zusammensetzten, die in der Regel auch Mitglieder des GMA-Ausschusses Simulationspatienten waren. Gearbeitet wurde zunächst in drei Subarbeitsgruppen (Literaturübersicht, Umfrage bzw. IST-Stand, Mindeststandards), die ihre Ergebnisse in regelmäßigen Abständen präsentierten. Die diskutierten Konsense wurden anschließend in die Gruppen zur weiteren Bearbeitung zurückgegeben. Ab dem Skills-Lab Symposium 2017 wurden die Ergebnisse schrittweise zusammengeführt und in der Großgruppe ausführlich diskutiert. Die Autorinnen und Autoren des Positionspapiers arbeiteten zwischen den Workshops die Diskussionsergebnisse in den aktuellen Entwurf ein, der wiederum als Diskussionsgrundlage für den nächsten Workshop diente.

Die folgende Übersicht verdeutlicht die inhaltliche Ausrichtung der einzelnen Workshops und ist gleichzeitig als Timeline des Erarbeitungsprozesses anzusehen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Das vorliegende Positionspapier versucht der vorherrschenden und oben beschriebenen Unterschiedlichkeit der SP-Programme Rechnung zu tragen. Die beobachteten Gemeinsamkeiten und die breit etablierten Strukturmerkmale sind in den Positionen angemessen repräsentiert, ohne die gelebte Heterogenität einzuschränken. Aus diesem Grund sind viele Aspekte bewusst allgemein formuliert, sodass eine klare Richtung vorgegeben wird, die konkrete Umsetzung aber den einzelnen Standorten mit ihrer Tradition und ihren jeweiligen Möglichkeiten und Grenzen vorbehalten bleibt.

Auf Basis des Forschungsstandes und der internationalen Empfehlungen sowie des IST-Standes hat der Ausschuss Simulationspatienten der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) seit 2015 in insgesamt sieben Workshops die in diesem Abschnitt folgenden Mindeststandards und Entwicklungsperspektiven in einem mehrstufigen konsensualen Prozess erarbeitet. Die Mindeststandards beinhalten Forderungen, die ein SP-Programm vor dem Hintergrund des gegenwärtigen wissenschaftlichen Diskurses für Simulationspatienten erfüllen muss. Die Entwicklungsperspektive hingegen beschreibt ergänzend Empfehlungen für eine künftige Weiterentwicklung der SP-Programme. Die einzelnen Standards bzw. Empfehlungen sind dabei thematisch geclustert (siehe Anhang 1 [Anh. 1]).

Das vorliegende Positionspapier ist das Ergebnis eines mehrjährigen Prozesses mit dem Ziel, den aktuellen Stand der SP-Programme im deutschsprachigen Raum, die nationale wie internationale Forschungsperspektive sowie bereits vorhandene Standardisierungs- und Konsensprozesse zusammenzuführen. Das Papier soll gegenwärtig vorhandene einheitliche Strukturen und Prozesse der SP-Programme explizit machen und zugleich, basierend auf der aktuellen Forschung, die Weichen für die künftigen Entwicklungen mitgestalten.

Medizindidaktische sowie gesundheits- und wissenschaftspolitische Veränderungen wie die Einführung der neuen eidgenössischen Abschlussprüfungen in der Schweiz [26] oder der bundesdeutsche Masterplan 2020 [27] mit den geplanten praktischen Prüfungsformaten (OSCEs) im 2. und 3. Staatsexamen sorgen dafür, dass die Bedeutung der SP-Programme kontinuierlich zunimmt, damit jedoch auch der Druck, als Methode möglichst valide und reliabel, rechtssicher und verlässlich zu sein sowie nach etablierten, nachvollziehbaren und einheitlichen Standards zu funktionieren. Das Positionspapier soll dabei helfen, diesen Prozessen und den damit verbundenen Erwartungen zu begegnen und die didaktische Methode SP wissenschaftlich fundierter zu verorten. Darüber hinaus soll das Papier auch ein Diskussionsbeitrag für kommende Fakultätsentwicklungsprozesse und didaktische Diskurse sein.

Wie bei konsensualen Prozessen üblich, sind nicht alle Meinungen explizit vertreten und teilweise gehen widersprüchliche Positionen in Kompromissen auf. Dennoch werden die zentralen Diskussionsbeiträge und Meinungsbilder der letzten Jahre abgebildet und Richtungen aufgezeigt, in die sich die Methode SP im deutschsprachigen Raum entwickeln kann und nach Meinung der Autorinnen und Autoren sowie der zahlreichen am Erstellungsprozess Beteiligten auch sollte. Der Diskurs selber ist hiermit selbstverständlich nicht abgeschlossen. Es bleibt abschließend zu hoffen und zu erwarten, dass die Diskussionen über und die Forschung zur Methode SP auch künftig so lebendig und fruchtbar bleiben werden und dass die hier vorliegenden Positionen wichtige Impulse dafür geben.

Das Positionspapier wurde dem GMA-Vorstand vorgelegt und von diesem am 06.03.2019 verabschiedet.

¹ Der Ausschuss „Simulationspatienten“ der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) wurde im Februar 2019 in Ausschuss „Simulationspersonen“ umbenannt. In diesem Text wird noch die alte Bezeichnung verwendet, da das Positionspapier vor der Umbenennung erarbeitet wurde.

² Wir danken herzlich allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern der verschiedenen Workshops sowie den Mitgliedern des Ausschusses Simulationspatienten der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung, die an der Entwicklung der Positionen mitgewirkt haben und ohne die der breite Konsens und das Positionspapier in der vorliegenden Form nicht möglich gewesen wären.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.