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Die flächendeckende Gewährleistung (haus)ärztlicher Versorgung im ländlichen Raum stellt eine Herausforderung im deutschen Gesundheitssystem dar [1]. Medizinstudierende nehmen in ihrer Ausbildung häufig abwertende Darstellungen des Fachs Allgemeinmedizin (AM) durch andere Fachgebiete wahr [2], [3]. Dabei scheint die positive Wahrnehmung eines Fachs, die durch verschiedene modellierbare Determinanten entsteht, ein Prädiktor für die spätere Wahl dieser Fachrichtung zu sein [4].

Auch junge Ärzte, die sich bereits für das Fach AM entschieden haben, nehmen Barrieren gegenüber einer Niederlassung im ländlichen Raum wahr. Die in der Literatur am häufigsten diskutierten Aspekte sind ungünstige Rahmenbedingungen für die Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Dazu gehören eine schlechte Jobsituation für den Lebenspartner, eine schlechte Infrastruktur, das Finanzierungsrisiko einer Praxis, vermutete geringe Verdienstmöglichkeiten, sowie die erwartete höhere Arbeitsbelastung und soziale Verantwortung [5], [6], [7], [8], [9]. Darüber hinaus scheinen Studierende eine verzerrte Wahrnehmung der landärztlichen Tätigkeit zu haben [10]. Dies führt zu der Annahme, dass ein Teil der Barrieren Studierender, gegenüber (haus)ärztlicher Tätigkeit auf dem Land, einerseits durch fehlende Praxiserfahrung und andererseits durch eine verzerrte Wahrnehmung erklärbar ist.

Mit unterschiedlichen Maßnahmen versuchen Politik und Gremien der ärztlichen Selbstverwaltung hierfür Anreize für eine ärztliche Tätigkeit auf dem Land zu setzen [11], [12]. Zusätzlich wurden im Masterplan Medizinstudium 2020 Maßnahmen zur Modernisierung des Medizinstudiums verabschiedet. Teil dieser Modernisierung ist die bessere Verankerung des Faches AM im medizinischen Curriculum. Zusätzlich soll durch die Einführung einer Landarztquote auf Bundeslandebene und eines Pflichtquartals im Praktischen Jahr (PJ) im ambulanten vertragsärztlichen Bereich dem ländlichen Nachwuchsmangel entgegengewirkt werden [11].

Die hier vorgestellte qualitative Begleitung von PJ-Studierenden im Wahltertial AM in ländlichen Hausarztpraxen hatte zum Ziel Veränderungen der Einstellungen zum Fachgebiet und zu einer späteren Tätigkeit auf dem Land im zeitlichen Verlauf zu erfassen.

Zur Exploration der individuellen Erwartungen und Erfahrungen wurde ein qualitativer Ansatz gewählt. Die Teilnehmenden (TN) wurden in je zwei leitfadengestützten Einzelinterviews befragt. Die Interviews wurden zu Beginn des Praktischen Jahres (Prä) und an dessen Ende (Post) durchgeführt.

Im Zeitraum von Oktober 2014 bis Juli 2017 wurde PJ-Studierenden mit Wahlfach AM an den medizinischen Fakultäten Erlangen, Würzburg und Regensburg die Teilnahme an der Studie angeboten (n=37). Allen PJ-Studierenden aus Erlangen (n=33) wurde zudem ein Platz in einer ländlichen Lehrpraxis mit einer Aufwandsentschädigung von 650€ pro Monat (im Tertial AM) angeboten.

Für die Ausbildung von PJ-Studierenden im Fach AM kann das AM Institut des Universitätsklinikums Erlangen auf 33 Lehrpraxen zurückgreifen. Alle Lehrärzte müssen regelmäßig an verschiedenen medizindidaktischen Basisschulungen teilnehmen. Für die Studie wurden acht Praxen im ländlichen Raum (zwei Einzelpraxen, sechs Gemeinschaftspraxen) ausgewählt. Einschlusskriterien waren die ländliche Lage (Distanz zum nächstgelegenen Krankenhaus, Dichte weiterer ambulanter fachärztlicher Versorgung), ausreichende Größe und Ausstattung, sowie positive Evaluationsergebnisse. Die Lehrärzte der acht Landpraxen absolvierten eine gesonderte, medizindidaktische Basisschulung im Dezember 2014. Diese beinhaltete Lernziele für das PJ-Tertial AM, Tipps zur Organisation und zur Integration der Studierenden in den Praxisalltag, sowie ein praktisches Feedbacktraining.

Auf Basis der verfügbaren Literatur wurden unterschiedliche Leitfäden jeweils für die Prä- und Post-Interviews entwickelt. Die Prä-Interviews gliederten sich in die Themen „Individuelle Wahrnehmung der Allgemeinmedizin“, „Allgemeinmedizin im Studium“, „Entscheidung für das PJ Tertial Allgemeinmedizin“ und „Entscheidung für eine Lehrpraxis auf dem Land“. In den Post-Interviews wurden „Erfahrungen im Wahltertial Allgemeinmedizin“, „Individuelle Wahrnehmung der Allgemeinmedizin“ und „Zukunftsplanung“ thematisiert. Die Leitfragen wurden durch weitere, teils spontane, teils auf die Ergebnisse der Befragung aus dem Prä-Interview ausgerichtete, Fragen ergänzt, um den Interviewern zu erleichtern sich flexibel dem Gesprächsverlauf anpassen zu können und die Tiefe der Interviews zu fördern. Im Verlauf der Datenerhebung wurden die Leitfäden an die Auswertungsergebnisse angepasst und so weiterentwickelt.

Die Interviewdauer betrug im Mittel 33 Minuten (13-68 Minuten). Die Interviews wurden persönlich oder telefonisch von einer medizinischen Doktorandin (KL) und einer nicht-ärztlichen Wissenschaftlerin (CM) durchgeführt. Die Interviews wurden digital aufgezeichnet, im Wortlaut transkribiert und anonymisiert.

Das Datenmaterial wurde angelehnt an die „Grounded Theory“ [13] ausgewertet. Die Auswertung erfolgte mit Hilfe des Softwareprogramms RQDA. Datenerhebung, Kodierung und Auswertung folgten der Methode des „konstanten Vergleichens“ [13]. Im Sinne der intersubjektiven Nachvollziehbarkeit [14] erfolgten Kodierung und Auswertung parallel und unabhängig voneinander durch drei Autoren (KL, CM, MR). Zunächst erfolgte eine kleinschrittige, offene induktive Kodierung des jeweils ersten Interviews mit Generierung erster Konzepte und Hypothesen. Durch die Kodierung weiterer Interviews entstand durch den Prozess des axialen und selektiven Kodierens [13] ein Kategoriensystem. Die Interviews wurden über die Sättigung hinaus fortgeführt, bis alle eingeschlossenen PJ-Studierenden zweimal interviewt worden waren. In einer Konsensusrunde wurden die Kodierungen durch die Autoren verglichen und ein gemeinsames Kategoriensystem entwickelt.

Die Ergebnisse präsentieren die Aussagen der Prä- und Post-Interviews von 19 PJ-Studierenden (vier männlich, 15 weiblich, kein Dropout). Hiervon absolvierten 13 TN ihr PJ in einer der ausgewählten Landpraxen, sechs TN in Stadtpraxen. Nach dem PJ entschieden sich insgesamt 13 TN sicher für die Facharztweiterbildung AM (zwölf TN beginnen in der Klinik, eine TN in einer Landpraxis). Drei zogen die Weiterbildung in Betracht und wiederum drei entschieden sich dagegen.

Eine ländliche Niederlassung war für insgesamt 13 TN vorstellbar (PJ Landpraxis: acht TN, PJ Stadtpraxis: fünf TN). Für sechs TN war dies nicht vorstellbar (PJ Landpraxis: fünf TN, PJ Stadtpraxis: eine TN). Hiervon präferierten drei TN die Niederlassung in der Stadt (PJ Landpraxis: zwei TN, PJ Stadtpraxis: eine TN) und weitere drei TN die Arbeit in einem anderen Fachgebiet (alle aus PJ Landpraxis). Nur zwei TN mit PJ Landpraxis entschieden sich letztendlich gegen eine Niederlassung auf dem Land. Eine TN aus privaten Gründen und die andere aufgrund bereits abgeschlossener Existenz- und Familiengründung. Eine Beschreibung der Stichprobe ist in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt. Alle TN empfahlen das Wahltertial AM unabhängig von der späteren Fachgebietswahl für ihre Kommilitonen. Nur eine schränkt die Empfehlung auf an der AM interessierte Studierende ein. Der Einfluss der finanziellen Aufwandsentschädigung auf die Wahl einer Landpraxis wurde von den TN zwischen 0 und 50% angegeben.

In den Interviews haben wir die Studierenden nach den von ihnen wahrgenommenen Barrieren gegenüber einer (haus)ärztlichen Tätigkeit auf dem Land befragt. Es ergaben sich 13 Barrieren, von denen am häufigsten „erwartete Arbeitsbelastung“, „Vereinbarkeit mit Familie“, „Freizeitmöglichkeiten“ und „Work-Life-Balance“ genannt wurden. Die Barrieren konnten in der Auswertung zwei Hauptkategorien zugeordnet werden. Ausschlaggebend für eine Abkehr von der AM waren für drei TN die Barrieren „externe Faktoren: Finanzen, Bürokratie, Gesundheitssystem“, „diagnostische Unsicherheit“, „Einseitigkeit des Berufes AM“ und „Nähe im Patientenkontakt“. Im Folgenden wird nach jedem Zitat der TN, das Interview (Prä, Post), die Weiterbildungstendenz (WB) (Sicher: WB+, Option: WB~, Nein: WB-) und die Niederlassungstendenz (Land+/Land-) angegeben.

In den Prä-Interviews wurde von den TN eine höhere Arbeitsbelastung als in anderen Fachbereichen vermutet. Nach der Praxiserfahrung wurde dies bestätigt, jedoch aufgrund flexiblerer Arbeitszeiten differenzierter wahrgenommen.

Während in den Prä-Interviews einige der TN für die hausärztliche Tätigkeit eine unzureichende, teilweise sogar schlechte Bezahlung erwarteten, fanden sich in den Post-Interviews keine Aussagen mehr zum Verdienst eines Hausarztes. Stattdessen fanden sich häufig Aussagen zu erforderlichen betriebswirtschaftlichen Kenntnissen, zum bürokratischen Aufwand einer Praxis und zu Einschränkungen ärztlicher Arbeit durch das Gesundheitssystem.

Auch die Arbeitsweise und das aus der Sicht einer Teilnehmerin eingeschränkte Arbeitsspektrum führten für zwei TN zu einer Abkehr von der Fachgebietswahl.

Für die Mehrheit der TN stellten jedoch gerade diese beiden Faktoren eine Motivation für eine Karriere in der AM dar.

In den Prä-Interviews wurde die landärztliche Tätigkeit intensiver und zeitaufwändiger eingeschätzt als in anderen Fachgebieten.

In den Post-Interviews wurde dies vor allem in den Landpraxen durch die Praxiserfahrung relativiert. Die Arbeitsbelastung schwankte mit der Organisation der Praxisstruktur. Ungeordnete Tagesstrukturen standen im Gegensatz zu gut funktionierender Teamarbeit bzw. Praxisorganisation.

Auf die Frage nach der Ursache für das Nachwuchsproblem der Landärzte wurde in den Prä-Interviews übereinstimmend die Vermutung geäußert, dass die Stadt wohl durch vielfältigere Freizeitmöglichkeiten attraktiver sei.

In den Post-Interviews zeigten sich die meisten TN sowohl bezüglich der Entfernung von Wohn- und Arbeitsort, als auch bezüglich der Erreichbarkeit städtischer Aktivitäten kompromissbereit. Fahrtzeiten bis 45 Minuten wurden als akzeptabel betrachtet.

Mit der Arbeit auf dem Land assoziierten viele der TN in den Prä-Interviews eine unbefriedigende Work-Life-Balance durch die Last ständiger Erreichbarkeit für die Patienten. Dies bestätigte sich für die TN in den Post-Interviews nicht. Es zeigte sich, dass gerade in Gemeinschaftspraxen eine gute Work-Life-Balance wahrgenommen wurde. Die Trennung von Wohn- und Arbeitsplatz stellte eine gute Lösung für dieses Problem dar.

Die Vereinbarkeit mit der Familie war für die TN ein wichtiger Einflussfaktor. In den Prä-Interviews bestand die Erwartung, dass die Arbeit in einer Praxis besser mit der Familie zu vereinbaren sei als in der Klinik. Dies sollte im PJ überprüft werden und bestätigte sich anschließend aufgrund der Möglichkeit von Gemeinschaftspraxen, Teilzeitarbeit und flexibleren Arbeitszeiten.

Trotzdem wurde in den Post-Interviews kritisch erwähnt, dass eine Niederlassung auf dem Land auch daran scheitern könnte, dass die Familie umziehen muss.

Im Falle der Entscheidung zur Arbeit auf dem Land ist der notwendige Arbeitsplatz für den Partner ein weiterer Hemmfaktor.

Bezüglich der Patientenstruktur wurden in den Prä-Interviews überwiegend betagte Patienten erwartet. Nach dem Wahltertial berichteten die TN jedoch über eine breite Streuung des Patientenguts.

Auch die Infrastruktur der ländlichen Regionen wurde in den Prä-Interviews als Einschränkung gesehen. Einerseits durch wenig Supermärkte, Gymnasien und Kindergärten, andererseits durch schlechte Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel.

Mit den Erfahrungen in den Landpraxen stellte sich diese Barriere in der zweiten Erhebung als kaum erwähnenswert dar.

Eine besonders enge Arzt-Patienten-Beziehung in den ländlichen Praxen wurde schon in den Prä-Interviews erwartet. Nur ein kleiner Teil der TN sah dies jedoch später als Barriere an.

Der Arztberuf wurde zusätzlich als Möglichkeit zur Integration in die Bevölkerung gesehen.

In den ländlichen Praxen wurde in den Prä-Interviews ein sehr großes Einzugsgebiet aufgrund geringer Arztdichte und lange Wege seitens des Arztes zu Hausbesuchen und seitens der Patienten zu Spezialisten oder zum nächsten Klinikum erwartet. Aus den Post-Interviews ließ sich keine einheitliche Wahrnehmung ableiten. Für eine TN waren weite Wege generell unattraktiv, eine andere war aufgrund der eigenen ländlichen Herkunft lange Strecken gewohnt. Wieder eine andere war der Ansicht, dass die Wege zwar weiter seien, jedoch insgesamt schneller gefahren werden könnten als vergleichbare Strecken in einer Großstadt.

Eine Aufzählung der Barrieren mit weiteren Ankerzitaten ist in Tab. 2 (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) dargestellt.

Die Barrieren „Work-Life-Balance“, „Patientenstruktur“ und „Integration in Landbevölkerung“ veränderten sich wie oben beschrieben in beiden Gruppen gleichermaßen. Die Barrieren „Workload“, „Freizeitmöglichkeiten“ und „Großes Einzugsgebiet“ blieben in der Stadtgruppe bestehen, während sie sich im PJ Landpraxis, teils mit Kompromissbildung, weitgehend abbauten.

Die Barrieren „Infrastruktur“ und „Vereinbarkeit mit der Familie“ wurden im Postinterview nur noch von den PJ-Studierenden der Landgruppe angesprochen und durch die Erfahrung im PJ abgebaut. Auch der „Job des Partners“ ist nur für die Gruppe aus den Landpraxen von Bedeutung, bleibt jedoch auch nach dem PJ bestehen.

Die Barrieren „externe Faktoren: Finanzen, Bürokratie, Gesundheitssystem“, „diagnostische Unsicherheit“, „Einseitigkeit des Berufes AM“ und „Nähe im Patientenkontakt“ spielten nur für die drei TN eine Rolle, die sich letztendlich gegen die Weiterbildung AM entschieden haben.

Vor Antritt des PJ-Tertials AM wurden deutliche Barrieren sowohl gegenüber der AM, als auch gegenüber einer Niederlassung auf dem Land wahrgenommen. Nach dem PJ zeigte sich, dass die zuvor erwarteten individuellen Barrieren durch die Praxiserfahrung nun differenzierter wahrgenommen und teilweise ganz abgebaut wurden. Ein Abgleich des im PJ Erlebten mit den persönlichen Neigungen führte zu einer Neubeurteilung der zuvor geäußerten Barrieren, häufig mit Kompromissbildung. Vor allem die Barrieren „schlechte Work-Life-Balance“, „schlechte Vereinbarkeit mit Familie“, „geringe Freizeitmöglichkeiten“ und „schlechte Infrastruktur“ wurden durch die Erfahrungen weitestgehend abgebaut. Dass sich bis auf drei TN alle für die Weiterbildung AM interessierten, lässt zudem darauf schließen, dass die Barrieren dem Fachgebiet gegenüber alleine durch die Erfahrung im PJ und die daraus resultierende Korrektur der Wahrnehmung minimiert werden können. Betrachtet man die Niederlassungstendenz fällt überraschenderweise auf, dass die meisten TN, sowohl aus den Land- als auch aus den Stadtpraxen, eine ländliche Niederlassung präferieren und sich nur wenige aus individuellen Gründen für eine Niederlassung in der Stadt entscheiden.

Die Arbeitsbelastung wurde von unseren TN als hoch wahrgenommen, jedoch durch die flexible Verteilung der Arbeitszeit unter der Woche und fehlende Wochenenddienste als angemessen akzeptiert. Zudem wurde auch auf dem Land eine geregelte Work-Life-Balance wahrgenommen. Ähnliches fand sich in einer Studie von Maenner et al. [8]. Zudem nennt er die hohe Verantwortung, die eine Einzelpraxis mit sich bringt und beschreibt kooperative Praxismodelle als „Alternative“ [8]. Auch in einer Umfrage unter Medizinstudierenden des Hartmannbundes wurden kooperative Praxismodelle einer Einzelpraxis in Bezug auf eine mögliche Niederlassung vorgezogen [15]. Nach dem „finanziellen Risiko“, war auch die Vereinbarkeit mit der Familie einer der Hauptgründe gegen die Niederlassung in einer Einzelpraxis. Familiäre Rahmenbedingungen inklusive der Vereinbarkeit von Familie und Beruf stellen einen Hauptanspruch künftiger Allgemeinmediziner in Bezug auf die ländliche Niederlassung dar. Zwei Befragungen junger Ärzte zu diesem Thema bestätigten familiäre Rahmenbedingungen als wichtigen Einflussfaktor unabhängig von der Fachrichtung [6], [7].

Für viele unserer TN stellt gerade die enge Arzt-Patienten-Beziehung und die Begleitung ganzer Familien einen der Hauptmotivatoren zur Fachgebietswahl dar. Patientenzentriertes Arbeiten wurde schon früher als wichtigster Faktor für zukünftige Allgemeinmediziner identifiziert [16]. Ähnliches fand sich auch in einer Studie von Roos et al., in der junge Allgemeinmediziner gerade im persönlichen Patientenkontakt und einer geregelten Work-Life-Balance den Vorteil in der AM sahen [17].

Die Attraktivität von Land oder Stadt stand in unserer Studie im direkten Zusammenhang mit der eigenen Bereitschaft für die gewünschten Aktivitäten in die nächste Stadt zu fahren. In Bezug auf die längeren Wegstrecken auf dem Land werden auch in der Literatur Fahrtzeiten von 30 Minuten für Hausbesuche und den Weg zur Arbeit, sonst zehn Minuten für Einkäufe und Bildungseinrichtungen für Kinder als akzeptabel angesehen [9]. „Persönliche Vorlieben“ sind laut Niehus et al. auch ein wichtiger Einflussfaktor für eine Niederlassung auf dem Land [5]. Einen Zusammenhang zwischen Herkunftsort respektive Sozialisation und Niederlassungspräferenz, wie etwa in anderen Studien gezeigt [5], [7], konnten wir nicht ableiten.

Bei drei TN führte die Erfahrung im PJ-Tertial AM zu einer Abkehr von der Weiterbildung AM. Die Ursachen lagen in fehlenden betriebswirtschaftlichen Kenntnissen, der Erwartung eines geringen Einkommens und eines hohen bürokratischen Aufwandes und decken sich mit bekannten Barrieren aus der Literatur [5], [6]. Eine Zunahme von Bürokratie in der ärztlichen Arbeitswelt wird auch in der Literatur diskutiert [3] und scheint kein Spezifikum von (haus)ärztlicher Tätigkeit auf dem Land zu sein. Der Bedarf an betriebswirtschaftlichen Inhalten im Studium wurde qualitativ von Niehus et.al. bei Studierenden festgestellt [5]. Laut Steinhäuser et al. wirken solche Kenntnisse „ent-ängstigend“ auf die Praxisgründung [9].

Die Karrieresituation des Lebenspartners stellt auch eine in der Literatur diskutierte Barriere zur ländlichen Niederlassung dar [7], [9], [15]. Über 90% befragter Bürgermeister städtischer und ländlicher Regionen in Baden-Württemberg sehen die hausärztliche Versorgung als „Aufgabe der Gemeinde“ [18] an. Das größte Potenzial liege in der Förderung der „Kinderbetreuung, Bauland und Unterstützung des Lebenspartners bei der Jobsuche“ [18]. Es bestehe hierbei ein „Informationsdefizit“ junger Ärzte in Weiterbildung bezüglich der realen Standortfaktoren der Gemeinden. Die Infrastruktur sei längst viel besser als von diesen erwartet [18]. Auch bei unseren TN hat sich diese Barriere durch die Erfahrung auf dem Land abgebaut.

Die praktische Erfahrung im Tertial AM scheint auch für die spätere Weiterbildung in anderen Fachgebieten als Grundlage sinnvoll zu sein. Die flexible Weiterbildungsordnung ermöglicht es jungen Medizinern das Weiterbildungsziel noch offen zu lassen, da sich zum Beispiel die Weiterbildungen AM und Innere Medizin mit 18 Monaten stationärer Basisweiterbildung Innere Medizin überschneiden [19]. Barth et. al. zeigte in einer aktuellen qualitativen Arbeit ebenfalls, dass durch die Schnittmenge der beiden Fachgebiete dies häufig noch zusätzlich als Entscheidungszeitraum benutzt wird [20].

Die vorliegende Studie bezieht sich auf eine kleine, regionale Kohorte im Norden Bayerns und ist daher nur eingeschränkt generalisierbar. Sie kann jedoch für weiterführende, multizentrische Studien als Anhaltspunkt dienen. Die Rekrutierung fand nur unter den zum PJ AM angemeldeten Studierenden statt, was mit einem Selektionsbias verbunden sein könnte. Eine Rekrutierung unter allen PJ-Studierenden wäre nur für die Erfassung der Barrieren im Querschnitt, nicht jedoch für deren Veränderung während des Tertials AM zielführend gewesen. Die finanzielle Aufwandsentschädigung für die TN in Landpraxen kann zudem die Auswahl der Praxen beeinflusst haben. Für die Studierenden war dadurch jedoch die leichtere Umsetzbarkeit im Sinne von Anreise oder gar Wohnortwechsel gegeben. Aufgrund der geringen Stichprobengröße sehen wir das Design einer qualitativen Prozessbegleitung mittels Prä- und Post-Interviews als Stärke. Durch die flexible Anpassung der Fragen an den Gesprächsverlauf gelang eine ausführliche Exploration eigener Erwartungen und Barrieren.

Durch gezielte Erfahrungen am Ende des Studiums scheinen sich Barrieren gegenüber einer hausärztlichen Tätigkeit auf dem Land abzubauen. Ein Lösungsansatz zur Steigerung der Attraktivität scheint daher in der Ermöglichung einer solchen gezielten Erfahrung zu liegen, womit ein früher Anreiz zur Sicherstellung zukünftiger hausärztlicher Versorgung auf dem Land beim ärztlichen Nachwuchs gesetzt werden kann. Mit dem Maßnahmenkatalog im Masterplan Medizinstudium 2020 sind die Rahmenbedingungen für die Umsetzung solcher Erfahrungen angelegt. Durch die Unterstützung von Politik und Kommunen scheint ein solcher Lösungsansatz auch auf breiterer Basis umsetzbar und evaluierbar.

Die vorliegende Studie wurde im Rahmen einer Dissertation zum „Dr. med.“ an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU) erstellt.

Die Studie wurde vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege finanziell gefördert (G31a-G8060-2014/167-3).

Die Ethikkommission der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg erklärte die Studie für unbedenklich (Az.: 336_14 Bc).

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.