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In vielen europäischen Ländern, einschließlich der Schweiz und Deutschland, ist die klinische Notfallmedizin noch nicht als eine unabhängige medizinische Fachrichtung mit spezifischer Ausbildung etabliert [1]. 2009 hat die Schweizer Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR) den Fähigkeitsausweis „Klinische Notfallmedizin“ eingeführt. Basierend auf dem Curriculum der Europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin (EUSEM), [2] hat die SGNOR eine offizielle Beschreibung der Lernziele und Voraussetzungen veröffentlicht [3], die als Framework dienen und in Abstimmung mit den aktuellen methodologischen Standards der medizinischen Ausbildung [6] eine Grundlage für eine ergebnisorientierte Ausbildung bilden [4], [5]. Zum Abschluss müssen die Kandidaten, die den vorgegebenen Standards entsprechen, eine Prüfung, die einmal jährlich angeboten wird, bestehen [3].

Allerdings ist in vielen Fällen die Ausbildung von Ärzten, die ein Interesse an Notfallmedizin haben oder in einer Notaufnahme arbeiten, immer noch mehr oder weniger eine Frage des „Learning by doing“ und ein strukturiertes Curriculum für Notfallmedizin wird selten implementiert. Das ist besonders bei kleineren Krankenhäusern in der Schweiz mit limitierten Ausbildungsmitteln zu beobachten. Im Gegensatz zu etablierten medizinischen Curricula für Medizinstudenten und Assistenzärzte, gibt es kein nationales Schweizer Curriculum im Bereich der Notfallmedizin [7], [8].

Ein offensichtliches, pragmatisches Problem in der notfallmedizinischen Ausbildung, wie auch bei anderen Fachrichtungen mit Schichtdienst [9], ist die Erreichbarkeit des medizinischen Personals für die jeweiligen Trainingseinheiten. Unabhängig davon welcher Zeitrahmen gewählt wird, in Arbeitssystemen mit Schichtdiensten kann nur ein kleiner Prozentsatz des Personals erreicht werden. Aufgrund der nicht planbaren Arbeitsbelastung in einer Notaufnahme, kann selbst das Personal im Dienst potentiell nicht an den Trainingseinheiten teilnehmen. Das gilt umso mehr für kleinere Krankenhäuser mit limitierten Personalressourcen.

Dementsprechend identifizieren Bedarfsanalysen, bei denen Auszubildende im Bereich der Notfallmedizin befragt werden, meistens einen Bedarf an interaktiven, zeitunabhängigen Lernformen, die moderne Formen des Wissenstransfers, wie videobasierte Lernmethoden, integrieren [10], [11].

Die vorliegende Studie will die Anforderungen der Notfallmediziner und Auszubildenden bezüglich eines Curriculums für Notfallmedizin bestimmen. Unter Berücksichtigung der besonderen Anforderungen in einem derart hochdynamischen, nicht planbaren Setting, wie eine interdisziplinäre Notaufnahme das ist, werden zudem mögliche Lösungsansätze für die Implementierung dieses Curriculums betrachtet.

Die Entwicklung des Curriculums für klinische Notfallmedizin basiert auf Kerns sechs Schritten der Curriculumsentwicklung in der medizinischen Ausbildung [12].

• Im ersten Schritt wurden die Probleme des Settings identifiziert.
• Im zweiten Schritt wurden die allgemeinen Anforderungen und die Zielanforderungen bestimmt.
• Im dritten Schritt wurden die Ziele und Lernziele definiert.
• Im vierten Schritt wurden jedem Thema pädagogische Strategien zugeordnet.
• Im fünften Schritt fand die Implementierung statt.
• Der sechste Schritt umfasste Feedback und Evaluierungsmaßnahmen.

Die Notaufnahme des Inselspitals, Universitätsspital, Bern, Schweiz, ist eine eigenständige Einheit, ein Level 1 Trauma Center, mit etwa 45000 Notfallkonsultationen pro Jahr [[13]. Die Notaufnahme ist nicht nur für die notfallmedizinische Ausbildung der Medizinischen Fakultät der Universität Bern zuständig, sondern auch für die Ausbildung der Assistenzärzte, die den Fähigkeitsausweis „Klinische Notfallmedizin“ anstreben.

Die Bedarfsanalyse in der untersuchten Abteilung wurde in drei Schritten durchgeführt: Zuerst wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um in Europa und der Schweiz verfügbare Curricula für klinische Notfallmedizin, sowie die curricularen Anforderungen der Gesellschaften für Notfallmedizin zu identifizieren. Im zweiten Teil der Bedarfsanalyse wurden alle Ärzte, die in der Notaufnahme arbeiten, mit Hilfe eines strukturierten Fragebogens bezüglich ihrer Lernbedürfnisse befragt (auf Anfrage kann der Fragebogen von den Autoren zur Verfügung gestellt werden). In einem dritten Schritt wurden die identifizierten Curricula von Beratern vor Ort beurteilt, um den Inhalt an die lokalen Anforderungen anzupassen.

Unter der Leitung zweier Pädagogikexperten wurden für jedes Thema geeignete Lehrmethoden ausgewählt (z. B. Skillstraining, simulationsbasiertes Teamtraining, Vorlesungen). Den für das untersuchte Setting relevanten Lernzielen wurden geeignete Lernmethoden zugeordnet. Zuletzt wurde jedem Thema ein verantwortlicher Betreuer zugeteilt.

Die Teilnahme an den vorlesungsbasierten Formaten, welche mit den Schichtwechseln zusammenfallen, sind für das gesamte Personal im Dienst verpflichtend. Die Themen der online übertragenen Vorlesungen werden jährlich wiederholt und aktualisiert, dementsprechend werden sie laufend modifiziert. Während der einjährigen Assistenzarztausbildung ist die Teilnahme an allen simulationsbasierten Trainingsformaten und Skillstrainingseinheiten für alle Assistenzärzte der Abteilung verpflichtend.

Die Akzeptanz des Curriculums wurde während und direkt nach der Implementierung anhand von offenen Diskussionen mit den Ärzten der Notaufnahme in regelmäßigen Meetings verfolgt. Sechs Monate nach Beginn der Implementierung, wurde eine strukturierte Online-Umfrage mit allen Ärzten der Notaufnahme als Nachfolgebefragung zu der Initialbefragung durchgeführt.

Bei den beiden Umfragen, die vor und nach der Implementierung des strukturierten Curriculums durchgeführt wurden, wurde eine fünfstufige Likert-Skala eingesetzt – deren Endpunkte mit 1 („komplett unzufrieden“) und 5 („sehr zufrieden“) verankert sind. Alle Ergebnisse sind als arithmetisches Mittel und Standardabweichung berichtet.

Eine Möglichkeit wäre, die Daten als Median und Interquartilsabstand anzugeben, weil sie als Ordinate skaliert sind. Die Vor- und Nachteile davon wurden in der Literatur viel diskutiert [14]. Für diese Studie wurde allerdings die Darstellung als arithmetisches Mittel und Standardabweichung gewählt, da sie eine höhere Wiedergabeschärfe haben und somit dem Leser mehr Informationen bieten. Aufgrund der relativ geringen Anzahl an Ärzten in der untersuchten Abteilung, werden die Ergebnisse dieser explorativen Studie deskriptiv und ohne statistische Auswertung dargestellt. Auswirkungen auf interprofessionelles Lernen und interprofessionelle Zusammenarbeit – so auch auf das Patientenoutcome – wurden in einer separaten Studie dargestellt [15].

Wie oben beschrieben, befasst sich das untersuchte Notfallzentrum mit der Ausbildung der Studierenden an der Medizinischen Fakultät der Universität Bern im Bereich der Notfallmedizin und der Assistenzärzte als Trainingszentrum für den Fähigkeitsausweis „Klinische Notfallmedizin“. Diese Lehrverantwortungen – nebst dem wachsenden Stellenwert der Fachrichtung Notfallmedizin [16] und des Fähigkeitsausweises „Klinische Notfallmedizin“ in der Schweiz – machen die Entwicklung und Implementierung eines realisierbaren Curriculums für klinische Notfallmedizin unumgänglich.

Die Literaturrecherche erlaubte die Schlussfolgerung, dass die Curricula der SGNOR und der Europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin (EUSEM) für unser Setting relevant sind, da sie als Grundlage der Lernziele für die Prüfung, um den Schweizer Fähigkeitsausweis „Klinische Notfallmedizin“ zu erhalten, dienen. Nebst diesen Frameworks wurden simulationsbasierte Notfallmedizin-Curricula identifiziert. Diese unterstützen die Auswahl der Lehrformate für das Curriculum der untersuchten Abteilung [17], [18]. Die gezielte Bedarfsanalyse, bei der alle in der Notaufnahme arbeitenden Ärzte befragt wurden, identifizierte die lokalen, für dieses Setting spezifischen Lernanforderungen, z. B. spezifisches Wissen über Sedierungsvorgehensweisen, sowie die Lernmethoden, die das Team vor Ort vorzieht. In der Bedarfsanalyse zeigte sich, dass die Ärzte der Notaufnahme interaktive, simulationsbasierte Teamtrainingseinheiten, Skills-Trainingsworkshops und zeitunabhängige, videoaufgezeichnete Vorlesungen bevorzugen. Diese Ergebnisse decken sich mit der Bedarfsanalyse von Shappell et al. [10].

In einem dritten Schritt wurden die Curricula der SGNOR und der EUSEM von allen 28 Ärzten, die vor Ort in der Notaufnahme arbeiten, beurteilt. Es fand ein Workshop statt, um die Inhalte auf die Bedürfnisse vor Ort, die im zweiten Teil mit Hilfe der von allen Ärzten durchgeführten gezielten Bedarfsanalyse identifiziert wurden, anzupassen. Der Fokus wurde auf Themen, die im untersuchten Notaufnahmesetting entweder eine hohe Prävalenz oder Relevanz haben, gelegt. Zum Beispiel deckte ein Thema die Differentialdiagnostik von Brustschmerzen ab und umfasste dabei auch Myokardinfakte. Dieses Thema hat eine hohe Prävalenz. Im Gegensatz dazu sind die Aortendissektion oder das Boerhaave-Syndrom hoch relevant, aber weniger prävalent. Weitere wesentliche Themengebiete, die abgedeckt wurden, sind zum Beispiel „Schock“, „Evaluation von Patienten mit Dyspnoe“, „Sepsis“, oder „Elektrolytstörungen“. Eine detaillierte Liste der Themen kann auf Anfrage vom Korrespondenzautor zur Verfügung gestellt werden.

Die Themen, die während des Curriculum-Workshops aus den EUSEM und SGNOR Ergebnisrahmen [2], [3] identifiziert und angepasst wurden, wurden in das Curriculum gemäß der als am geeignetsten erachteten Lernmodalität integriert. Die über ein Jahr verteilten Maßnahmen der untersuchten Notaufnahme bezüglich des notfallmedizinischen Curriculums sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst.

Um eine Standardisierung zu erreichen, wurden verpflichtende Richtlinien für die Implementierung aller Lehrmaßnahmen definiert. (Diese Richtlinien können auf Anfrage von den Autoren zur Verfügung gestellt werden.)

Grundlagenwissen aus dem Bereich der Notfallmedizin wird in wöchentlichen Vorlesungen vermittelt.

Diese Vorlesungen werden aufgezeichnet, und sind für alle Ärzte und das gesamte Pflegepersonal der untersuchten Abteilung zeit- und ortsunabhängig online zugänglich. Die aufgezeichneten Vorlesungen sind auf einer passwortgeschützten Videoplattform abgelegt. Sechs Monate nach dem Beginn der Videoaufzeichnungen, standen 30 Videos mit einer gesamten Wiedergabezeit von 12 Stunden online zur Verfügung, und hatten etwa 450 Zugriffe von etwa 30 Ärzten. Die wiederkehrenden Themen werden jährlich geprüft und je nach Bedarf aktualisiert oder erweitert. Themen, die nicht von traditionellen Vorlesungen abgedeckt werden, wie körperliche Untersuchungsmethoden oder Facultydevelopements-Angebote zu Feedback und Mentoring, werden in erweiterten Curriculum-Workshops gelehrt. Simulationsbasierte Teamtrainingseinheiten für den Schockraum sowie kombinierte Lernworkshops zu spezifischen Procedures – z. B. bei Analgosedierung und nicht-invasiver Beatmung – werden mit interdisziplinärer und interprofessioneller Lehre abgedeckt. Es wurde ein interdisziplinäres und interprofessionelles Training zur Analgosedierung entwickelt und implementiert, bei der eine eindeutige Auswirkung auf den klinischen Outcome gezeigt werden konnte [15]. Alle simulationsbasierten Lehreinheiten basieren auf den Grundlagen für medizinische High-Fidelity-Simulationen, um effektives Lernen zu verwirklichen, die von Issenberg et al. Beschrieben wurden [19]. Alle in diesem Curriculum integrierten Simulationseinheiten legen den Schwerpunkt darauf, Feedback zu liefern und verschiedenen Lernstrategien zu integrieren und werden in einer kontrollierten Umgebung durchgeführt. Das gewährleistet, dass die Studierenden einen sicheren Raum zum Lernen haben, in dem Fehler gemacht und korrigiert werden können. Die Autoren sind bezüglich der Aussage, dass eine Sicherheitskultur nicht durch Lesen und Vorlesungen gelehrt werden kann, mit Croskerry et al. einer Meinung, daher haben die simulationsbasierten Trainingseinheiten dieses Curriculums das Ziel durch simulationsbasierte Teamarbeit eine Kultur der Sicherheit zu etablieren [20].

Der Rücklauf der Vor-Curriculum-Umfrage war 12 (43%) im Vergleich zu 24 (86%) der Nachfolgeumfrage. Die Vor-Curriculum-Umfrage zeigte eine hohe Akzeptanz der simulationsbasierten Trainingseinheiten sowie der Skillstrainingseinheiten, die bereits in der untersuchten Notaufnahme implementiert waren (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Nach der Implementierung des Curriculums wurde eine Nachfolgeumfrage durchgeführt. Diese bestätigte, dass die positive Bewertung der simulationsbasierten Trainingseinheiten (in Übereinstimmung mit der ursprünglichen Evaluierung); ebenso auch die Skillstrainings und die neuen curricularen Komponenten (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Die Teilnehmer der Evaluierung zogen die interaktiven Lehrformate (simulationsbasierte Trainingsformate und Skillstrainings) den vorlesungsbasierten Lehrformaten vor.

Als Parameter für die Gesamtzufriedenheit mit den Lernmöglichkeiten in der Abteilung, wurden die Ärzte vor und nach der Implementierung gefragt, ob sie mit dem Lernerlebnis in ihrem Arbeitsumfeld zufrieden seien. Im Vergleich mit der Vor-Curriculum-Umfrage stieg die Zufriedenheit mit dem Lernen während der Arbeit (Zahl der Zufriedenen vor der Implementierung 5 (50%) gegen 19 (95%) nach der Implementierung).

Ergebnisbasierte Ausbildung ist momentan der Goldstandard in der medizinischen Ausbildung [6]. Obwohl viele Frameworks für die studentische und postgraduelle Ausbildung entwickelt wurden [5], steckt der Teufel oft in den Details der Implementierung [21], [22], [23]. Dieses Problem spiegelt sich auch in der Notfallmedizin wider, wo zwar Frameworks entwickelt wurden [3], aber ein Mangel an Berichten über erfolgreiche Implementierungen herrscht.

Bei Fachrichtungen, bei denen die Auszubildenden Schichtdienst haben, könnte das beste Lehrformat eine Kombination von zeit- und ortsunabhängigem E- und Blended-Learning sein. Diese sollten von Teamtrainingseinheiten, die interprofessionell, interdisziplinär und simulationsbasiert (in-situ) sind, begleitet sein. Hayden et al. [24] betonte vor Kurzem die Bedeutung der Integration der Human Factors in simulationsbasierter Ausbildung, um die Schnittstelle zwischen der Technologie und den Individuen in der Notfallmedizin zu verbessern. Das sorgfältige Alignment von Lernzielen mit den Bedürfnissen und Formaten, wurde von uns an verschiedenen Zeitpunkten in allen Phasen der Curriculumsentwicklung verfolgt. Das ist nicht nur für die öffentliche Rechenschaftspflicht [21] erforderlich, sondern ist auch aus theoretischen Gründen eine Notwendigkeit, wie Biggs und Tang in ihrem Konzept des Constructive Alignments zusammenfassen [25]. Zudem zeigten Locke et al., dass die Zufriedenheit und Leistung der Lernenden steigen, wenn es ein klares Ziel gibt, mit dem sich die Auszubildenden identifizieren können [26].

Auch wenn ein solches Alignment einen maßgeblichen Aufwand bedeutet, rechtfertigen die Ergebnisse dieses Ansatzes den Zusatzaufwand: Unter Anwendung von Kirkpatricks Modell [27] für summative Evaluation zeigte die Umfrage, bei der die Ärzte der untersuchten Abteilung befragt wurden, eine Steigerung der Gesamtzufriedenheit mit den verfügbaren Lernmöglichkeiten. Auf dem Level der Lernergebnisse wurden der Wissenszuwachs und die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer der verfahrensorientierten Lehreinheiten evaluiert [15]. Bei einer Komponente des Curriculums, interprofessionelle und interdisziplinäre Sedierung, wurde eine Verbesserung im Bereich der Patientenversorgung auf dem höchsten Level nach Kirkpatrick, d. h. für den Patienten-/Gesundheitsoutcome, nachgewiesen [15].

Während die spezifischen Ergebnisse der vorliegenden Curriculumsentwicklung potentiell nur für Universitätspersonal, das Verantwortung und Interesse im Bereich der Ausbildung von Notfallärzten hat, von Interesse sind, kann der generelle Ansatz auch in anderen Fachrichtungen, die mit ähnlichen Herausforderungen, wie Schichtdienst, Personalrotation und limitiert verfügbaren Personal vor Ort, konfrontiert sind, nützlich sein.

Nach den ersten Monaten der Implementierung der online zugänglichen Vorlesungen war die Zahl der Zugriffe auf die aufgezeichneten Vorlesungen leider relativ gering. Die Feedbackdiskussion mit den Lernenden ergab, dass die geringe Akzeptanz vor allem darin begründet lag, dass die Vorlesungen nur am Arbeitsplatz zur Verfügung standen. Dadurch wurde deutlich, dass der Zugang zu den Videos nicht nur zeitunabhängig, sondern auch ortsunabhängig sein sollte. Aufgrund dieser Anforderung wurde die Videoplattform von einer lokalen krankenhausinternen Website auf eine geschützte, webbasierte Site verlegt (https://tube.switch.ch/). Wenn Aufzeichnungen dieser Art und andere Lernmittel online zugänglich sind, kann das für kleinere Krankenhäuser mit limitierten Mitteln nützlich sein, sollte das Personal an einem formalen notfallmedizinischen Curriculum innerhalb eines größeren Netzwerks teilnehmen wollen. Lehrende, die in einem stark interdisziplinären Umfeld arbeiten, sollten auch bedenken, dass nicht alle Lernenden in ihrem Setting den gleichen Bedarf an allen Aspekten der Ausbildung haben. Im Setting einer Notaufnahme, zum Beispiel, will ein erfahrener Internist vielleicht durchaus etwas über den intraossären Zugang lernen, ein Thema das für seinen Kollegen in der Anästhesie nichts Neues ist, während er allerdings das Modul zum akuten Koronarsyndrom, was ihm umfassend bekannt ist, vielleicht auslassen will.

Um die Teilnahme noch weiter zu verbessern gibt es für alle unterschiedlichen Formate SGNOR Credits, da die Teilnahme an Vorlesungen, die CME Credits (Credits für kontinuierliche berufsbegleitende Fortbildung) anbieten, maßgeblich erhöht ist [28].

Während der Implementierungsphase des Curriculums wurde deutlich, wie wichtig Facultydevelopment, insbesondere für die Leitung von zeit- und ressourcenintensiven Trainingsformaten, wie die Trainingseinheiten für High-Fidelity-Teams, und dem Angebot von Sonographiekursen, gemäß den Anforderungen der Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) ist. Das untersuchte Curriculum in der jetzigen Form ist vielleicht nur der Ausgangspunkt für diese sich schnell entwickelnde Fachrichtung der Notfallmedizin in der Schweiz. Zukünftige Entwicklungen, wie ein Masterprogram für Notfallmedizin, könnten die Fachrichtung Notfallmedizin weiter verbessern.

Ein weiterer kritischer Punkt während der Implementierung war die Problematik der Qualitätssicherung aller curricularen Maßnahmen. Um die beste Qualität aufrechtzuerhalten, sind alle Ausbilder, die simulationsbasierte Trainingseinheiten abhalten, ausgebildete Experten in simulationsbasierter Ausbildung. Zudem unterstützt die untersuchte Abteilung die postgraduale Weiterbildung von Ärzten. Deshalb werden alle pädagogischen Maßnahmen von Lehrspezialisten auf dem postgradualen Master-Level betreut (Master of Medical Education, Universität Bern).

Aussagekräftige Ergebnisse der Implementierung von Frameworks sind bekanntermaßen schwer zu messen, insbesondere in den höheren Ebenen von Kirkpatricks Modell für summative Evaluation [27]. Diese Arbeit ist diesbezüglich keine Ausnahme. Auch wenn die Auswirkung auf das Patientoutcome einer einzigen Lehrmaßnahme dieses Curriculum schon dargestellt wurde [15], sind die Auswirkungen jeglicher Lehrmaßnahme – geschweige denn eines ganzen Curriculums – oft durch die vielen anderen Faktoren, die das Patientenoutcome beeinflussen, verwässert [29], [30]. Dieses Manuskript ist eine Projektbeschreibung und will die Erkenntnisse und Erfahrungen, die bei der Entwicklung und Implementierung eines notfallmedizinischen Curriculums gesammelt wurden, teilen. Daher sind die Daten zur Evaluierung und zu den Ergebnissen limitiert – insbesondere auf den höheren Ebenen von Kirkpatricks Modell. Um den Erfolg dieses Curriculumsmodells zu bestätigen, ist weiterführende Forschung nötig – mit detaillierter Evaluierung, einschließlich harter Ergebnisse.

Die identifizierten Lernfelder und spezifischen Themen, sowie die zugeordneten Lehrformate, sind an das untersuchte Setting in einer Notaufnahme angepasst und lassen sich nicht unbedingt ohne Modifizierungen auf andere Settings übertragen. Jedoch basiert dieses Curriculum nicht nur auf den nationalen Anforderungen, die von der SGNOR definiert wurden, sondern auch auf den Lernzielen der EUSEM, und kann daher als eine mögliche Implementierung dienen. Es sollte möglich sein, diesen Ansatz auf andere Notaufnahmen in der Schweiz und anderenorts in Europa zu übertragen und zu adaptieren.

Die Kombination verschiedener Lehrformate, von zeit- und ortsunabhängigen Lösungen, wie online übertragene Vorlesungen, zu simulationsbasierten Trainingseinheiten sowie Kleingruppenworkshops und Skillstrainingseinheiten, könnte ein wichtiger Ansatz für die Implementierung eines hochmodernen Curriculums in einer geschäftigen Notaufnahme sein. Diese hier beschriebene Entwicklung und Implementierung kann als Beispiel in der sich schnell entwickelnden Fachrichtung Notfallmedizin dienen und Lösungsansätze aufzeigen – nicht nur für das universitäre Setting, sondern auch für kleinere Krankenhäuser mit limitierten Mitteln. Da sich die Implementierung eines ganzen Curriculums in die Länge zieht und sehr viel Arbeit bedeutet, ist die Zusammenarbeit von Notaufnahmen äußerst wünschenswert und die hier dargestellten zeit- und ortsunabhängigen Maßnahmen eigenen sich hervorragen für ein kollaboratives Curriculumsprojekt.

• SGNOR – Schweizer Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin
• EUSEM – Europäische Gesellschaft für Notfallmedizin
• SGUM – Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin

Die Autoren wollen den anonymen Gutachtern für die kritische Begutachtung dieses Manuskripts danken.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.