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Mängel in der interprofessionellen kollaborativen Zusammenarbeit (interprofessional collaborative practice; IPCP) wurden wiederholt mit Defiziten in der Patientenversorgung und Patientensicherheit in Verbindung gebracht [1], [2], [3], [4]. Folgerichtig fordern Gesundheitspolitiker weltweit eine Stärkung der IPCP, um die Versorgungsqualität und die Patientensicherheit zu erhöhen und um den zukünftigen Herausforderungen des Gesundheitssystems gerecht zu werden [5], [6], [7], [8]. Interprofessionelle Lehre (interprofessional education, IPE) liegt vor, „...wenn zwei oder mehr Gesundheitsberufe voneinander, miteinander und übereinander lernen, um die Zusammenarbeit und die Qualität der Versorgung zu verbessern“ [9]. Per definitionem ist die IPE damit eng mit der IPCP verbunden, muss aber vom interprofessionellen Lernen (interprofessional learning; IPL) unterschieden werden. IPL beschreibt „...Lernen, das durch eine Interaktion zwischen Mitgliedern (oder Studierenden/Auszubildenden) zweier oder mehrerer Gesundheitsberufe entsteht. Dies kann das Ergebnis interprofessioneller Lehre (IPE) sein, oder spontan am Arbeitsplatz oder im Unterricht geschehen und ist somit von Natur aus zufällig“ [http://www.tandfonline.com/action/authorSubmission?journalCode=ijic20&page=instructions#.Vsrd3CwwfGE].

Interprofessionelle Ausbildungsstationen (IPSTA) beschreiben eine spezielle IPE/IPL/IPCP Intervention, die Studierende der Medizin und Auszubildenden der Gesundheitsberufe in die Lage versetzten soll, gemeinsam als Team eigenverantwortlich die Behandlung, Versorgung und Rehabilitation von realen Patienten auf einer Krankenhausstation zu leisten und gleichzeitig interprofessionelle Kompetenzen zu erwerben [10]. Seit dem Erstbericht vor mehr als 20 Jahren in Schweden, sind multiple IPSTAs vor allem in Skandinavien [11], aber auch anderen Ländern [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], beschrieben worden. Monoprofessionelle Ausbildungsstationen für Medizinstudierende (Witten-Herdecke) [23], [24] und für Auszubildenden der Krankenpflege sind auch in Deutschland an einzelnen Standorten bereits pilotiert worden. Eine IPSTA ist bisher jedoch noch nicht in Deutschland etabliert worden. International sind IPSTAs in vielen medizinischen Fachbereichen inklusive der Inneren Medizin, Geriatrie, Geburtshilfe, Palliativmedizin und Orthopädie beschrieben worden [10]. Nach unserer Kenntnis ist jedoch noch keine IPSTA etabliert worden, die die postoperative Versorgung nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen adressiert hat.

Trotz Jahrzehnten der IPE Forschung ist relativ wenig über die Auswirkung von IPSTAs auf patienten-relevante Parameter bekannt. Dies kann zum einen in der Natur der IPSTAs liegen, bei denen Elemente der IPE, IPL und IPCP eng miteinander verknüpft sind, zum anderen aber auch an der noch mangelnden wissenschaftlicher Methodik im Bereich der interprofessionellen Forschung [25], [26]. Bisherige Studien haben sich dabei auf die Zufriedenheit, den Wissenserwerb und die Veränderungen von Einstellungen der Teilnehmer konzentriert (Level 1, 2a/b Endpunkte nach der Definition der Joint Evaluation Team Typologie für IPE Endpunkte [27]), wohingegen Verhaltensänderungen (Level 3), Änderungen in der Organisation (Level 4a) oder Nutzen für den Patienten (Level 4b) nur selten untersucht wurden [10]. Mehrere Autoren machen darüber hinaus die atheoretische Herangehensweise an Forschung in IPE/IPL/IPCP für die schwache Datenlage verantwortlich und haben dazu aufgerufen, vermehrt psychologische, soziologische und pädagogische Modelle in der Forschung zu berücksichtigen [28], [29]. Die Vielzahl an Lerntheorien im Bereich der IPE haben dabei jedoch die theoretische Fundierung eher erschwert, da sie für Verwirrung, statt für Klarheit gesorgt haben [30], [31]. Auf der anderen Seite zeigt diese Vielzahl an Theorien aber auch, dass IPE/IPL/IPCP wirklich an der Schnittstelle vieler Disziplinen und Forschungsfelder liegt.

Das Ziel dieser Publikation ist es, die Entwicklung eines IPSTA Curriculums, basierend auf praktischen Erfahrungen aus Schweden sowie unter Einbeziehung von interprofessionellen Lerntheorien, zu beschreiben sowie dessen Implementierung auf Deutschlands erster interprofessioneller Ausbildungsstation (Heidelberger Interprofessionelle Ausbildungsstation, HIPSTA) in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg darzustellen. Durch die transparente und verallgemeinerbare Methodologie kann diese Publikation auch anderen beim Aufbau einer IPSTA helfen.

Für die Entwicklung des IPTW Curriculums wurde der Kern Zyklus verwendet [32].

Weltweit sehen sich die Gesundheitssysteme immensen Herausforderungen gegenüber. Dazu zählen eine wachsende Zahl von multimorbiden Patienten, demographische Herausforderungen, Engpässe des Gesundheitspersonals, wirtschaftliche Belastungen sowie eine immer komplexer werdende Patientenbehandlung [33]. Als Schlüsselelement zur Bewältigung dieser Herausforderungen wurde die IPCP identifiziert, die vorliegt, „wenn mehrere Gesundheitsfachkräfte mit unterschiedlichen beruflichen Hintergründen umfassende Versorgungsleistungen erbringen, indem sie mit Patienten, ihren Familien, Pflegekräften und dem Gemeinwesen zusammenarbeiten, um die bestmögliche Versorgungsqualität zu gewährleisten“ [5]. Defizite in der Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen wurden wiederholt mit Versorgungsmängeln, Problemen bei Arbeitsabläufen und einer Gefährdung der Patientensicherheit in Verbindung gebracht [1], [2], [4]. Folglich haben Gesundheitspolitiker weltweit die Verwendung von IPCP als Schlüsselansatz zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung gefordert [5], [6], [7], [8]. Es wird angenommen, dass IPE und IPL Schlüsselelemente zur Verbesserung der IPCP und der Patientenversorgung sind [5]. Daher wird von führenden Gesundheitspolitikern weltweit gefordert, IPE und IPL im Studium sowie bei der Aus- und Weiterbildung und auf Praxisebene zu fördern und zu integrieren [5], [6], [7], [8]. Die Aus- und Weiterbildung von Gesundheitsberufen erfolgt derzeit jedoch überwiegend mono-professionell [34]. Durch diese Diskrepanz zwischen dem Idealansatz von IPE, IPL und IPCP und dem aktuellen Ansatz der Monoprofessionalität in Ausbildung und Praxis wurde im aktuellen Masterplan Medizinstudium 2020 [35] ein deutliches Verbesserungspotential beschrieben. Darüber hinaus sind in Kapitel 8 des Nationalen Kompetenzorientierten Lernzielkatalogs (NKLM http://www.nklm.de), Kompetenzen genannt, die Medizinstudierende als Mitglieder eines Gesundheitsteams erwerben sollten (NKLM 8.1-8.4). Dies wird jedoch in vielen Curricula nur unzureichend abgebildet.

Die 2016 erschienene Sonderausgabe „Interprofessionelles Training“ des GMS Journal for Medical Education gibt einen Überblick über die aktuelle IPE-Landschaft in Deutschland, der Schweiz und Österreich [36]. Es zeigt sich, dass IPE auf Bachelor-Niveau nur sporadisch an vereinzelten Standorten stattfindet, häufig fakultativ und nicht obligatorisch ist und es an Wissenschaftlichkeit bei der Entwicklung und Umsetzung mangelt.

Wir haben drei spezifische Lerngruppen für ein IPE/IPL/IPCP Curriculum an unserem Standort in Heidelberg identifiziert: Medizinstudierende der Universität Heidelberg, Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege der Akademie für Gesundheitsberufe Heidelberg und Studierende des Bachelor-Studiengangs „Interprofessionelle Gesundheitsversorgung“ (B.Sc. IPG).

Um die IPE-Inhalte mit direkter Relevanz für die interprofessionelle kollaborative Patientenbetreuung der jeweiligen Curricula zu ermitteln, haben wir ein curriculares Mapping durchgeführt:

1.

das klinische Curriculum (Semester 5-10) an der Medizinischen Hochschule Heidelberg und

2.

das Curriculum des Qualifizierungsprogramms „Gesundheits- und Krankenpflege“ und

3.

das Curriculum des B.Sc. IPG.

Letztlich konnten wir in den Curricula von Medizinstudierenden und Pflegestudierenden, die im B.Sc. IPG eingeschrieben sind, lediglich eine einzige obligatorische IPL-Einheit für beide Studierendengruppen identifizieren. Andere IPL-Einheiten waren Wahlfächer für Medizinstudierende und Pflichtfächer für B.Sc. IPG -Studierende. Während der Großteil der Lehre im B.Sc. IPG -Programm einen klaren Fokus auf die Interprofessionalität hat, werden jedoch die meisten Lehreinheiten nicht von interprofessionellen Lehrteams unterrichtet. In allen drei Lehrplänen finden sich umfangreiche Pflichtpraktika (Praktika, Famulaturen, Praktisches Jahr etc.). Allerdings fehlen in diesen Pflichtpraktika strukturierte IP Lernelemente. Wie viel IPE, IPL oder IPCP in diesen Praktika auftritt, bleibt schwer fassbar und hängt stark von der lokalen Arbeitsplatzsituation oder dem Praxisanleiter oder Vorgesetzten ab. Angesichts des oben skizzierten Mangels an IPCP in deutschen Krankenhäusern liegt die Annahme nahe, dass eher wenig IPCP gelehrt oder von Studierenden/Auszubildenden erfahren wird.

An dieser Stelle gibt es eine beachtenswerte Diskrepanz zwischen den Lernenden und der Lernumgebung auf der einen Seite und den Zielen und Ausbildungsstrategien auf der anderen Seite (siehe unten), das ein constructive alignment erfordert. Wie oben beschrieben, können die Ergebnisse von IPE nach dem System des Joint Evaluation Team in 4 Level eingeteilt werden. Es ist theoretisch denkbar, Curricula nur für Level 1/2 zu entwickeln (Zufriedenheit, Wissenserwerb und Einstellungen der Lernenden). Solche IPE-Lehrpläne könnten früh während des Studiums/der Ausbildung eingesetzt werden. Es ist jedoch unklar, an welchem Punkt IPE in den Lehrplan aufgenommen werden sollte, wobei einige Autoren für eine frühe Implementierung plädieren, während andere eine späte Implementierung befürworten, wenn Studierende/Auszubildende bereits bessere Kenntnisse mehr über ihre berufliche Rolle haben [37]. Auf der anderen Seite implizieren die IPL und noch mehr die IPCP aufgrund ihrer jeweiligen Definitionen eine aktive Interaktion von Angehörigen der Gesundheitsberufe am Arbeitsplatz. Daraus folgt, dass man durch die Einbeziehung von IPL- und IPCP-Aspekten in ein Curriculum den Fokus eher auf einen fortgeschrittenen Ausbildungsstand legt, wenn Studierenden und Auszubildende in der Lage sind am Arbeitsplatz zu interagieren. Wie weiter unten dargelegt, ist genau dies in unserem IPSTA Curriculum der Fall, da eine HIPSTA Station klar Aspekte der IPL und der IPCP umfasst. Daher haben wir unser Curriculum auf Medizinstudierende in ihrem letzten Ausbildungsjahr (Praktisches Jahr, PJ) und Pflegeauszubildenden des letzten Ausbildungsjahres ausgerichtet, die teilweise parallel im B.Sc. IPG eingeschrieben sind.

Wir wollten sowohl allgemeine als auch spezifische Ziele für unseren Lehrplan definieren. Zu diesem Thema gibt es bereits umfangreiche Literatur. Erstens, wurden die Kernkompetenzen für IPCP in verschiedenen Frameworks beschrieben [38], [39], [40]. Obwohl Unterschiede zwischen diesen Frameworks bestehen, betonen alle

1.

Werte/Ethik für interprofessionelle Praxis,

2.

Rollen/Verantwortlichkeiten,

3.

Interprofessionelle Kommunikation und

4.

Teams und Teamarbeit als Schlüsselkomponenten erfolgreicher IPCP.

Erstens definiert der Framework der Interprofessional Education Collaborative (IPEC) eine Reihe spezifischer Kompetenzen für jeden dieser Bereiche [39]. Zweitens definiert Kapitel 8 des NKLM spezifische Kompetenzen für den Arzt als Teammitglied. Da der „Masterplan Medizinstudium 2020“ einen klaren Fokus auf kompetenzbasierte Curricula legt, wollten wir diese Lernziele einbeziehen. Drittens, wollten wir interprofessionelle Lernziele definieren, die sowohl Elemente der IPE, des IPL und der IPCP vereinen. Darüber hinaus sind wir der Meinung, dass IPCP definitionsgemäß kognitive Prozesse aus allen sechs Dimensionen der überarbeiteten Bloom'schen Taxonomie beinhaltet (Erinnern, Verstehen, Anwenden, Analysieren, Bewerten und Erstellen) [41] die in den Lernzielen berücksichtigt werden müssen. Da IPCP eine Interaktion am Arbeitsplatz impliziert, wollten wir außerdem arbeitsplatzbasierte Lernziele definieren, die eine Beurteilung bei der täglichen Arbeit ermöglichen. Darüber hinaus sollten die Lernziele präzise und praxisrelevant, in ihrer Anzahl begrenzt, spezifisch und klar sein. Uns erscheinen Entrustable Professional Activities (EPA) für alle diese Anforderungen am besten geeignet zu sein [42]. Schließlich wollten wir auf den Erfahrungen anderer Zentren aufbauen, in denen IPE seit längerem etabliert ist. Zu diesem Zweck besuchten wir vom 7. - 9. Dezember 2016 das Karolinska-Institut in Stockholm, Schweden und haben dort wertvolle Erfahrungen für die Implementierung unseres Curriculums gewonnen.

Als Ergebnis haben wir zwei interprofessionelle Lernziele für unser Curriculum definiert (siehe Anhang 1 [Anh. 1], Punkt A). Diese Lernziele sind vom Karolinska-Institut, Stockholm, Schweden, übernommen. Die Anerkennung für diese Arbeit gebührt daher ausschließlich den Kollegen des Karolinska Instituts. Darüber hinaus haben wir 3 interprofessionelle EPAs für unser IPSTA Curriculum definiert. Diese sind in Anhang 1 [Anh. 1], Punkt B aufgeführt. Bei der Ausarbeitung der EPAs für die interprofessionelle Visite verwendeten wir das Gerüst von Wolfe et al. und Berberat et al. [43], [44]).

Wie oben dargestellt, gibt es eine enge Verbindung zwischen den Zielen und Ausbildungsstrategien, die zu der Festlegung der drei EPAs führten. Wir sind der festen Überzeugung, dass ein interprofessioneller Arbeitsplatz im realen Leben die beste Ausbildungstrategie ist, die es ermöglicht IPE, IPL und IPCP sinnvoll miteinander zu verknüpfen.

Die IPSTA selbst ist jedoch per se noch keine klar definierte Ausbildungsstrategie. Um unsere Ausbildungsstrategie zu erklären, folgt daher eine präzise und klare Beschreibung des Aufbaus und der Prozesse auf HIPSTA. In unserer Literaturrecherche konnten wir bereits bestehende IPSTAs in verschiedenen Ländern und Fachrichtungen identifiziert [10], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]. Dabei fiel jedoch auf, dass sich die IPSTAs hinsichtlich ihrer Organisation und des Aufbaus teils deutlich unterscheiden und oftmals nicht ausreichend genau beschrieben wurden. Weiterhin mangelte es allen bisherigen IPSTAs an einer theoretischen Fundierung. In unserer Vorbereitung besuchten wir daher einige IPSTAs am Karolinska Institut, Stockholm, Schweden, um erfolgreiche Praxisbeispiele kennenzulernen und um einen Einblick in funktionierende IPSTAs zu gewinnen. Darüber hinaus strebten wir an psychologische, pädagogische und soziologische interprofessionelle Lerntheorien in unser Konzept zu inkorporieren, um den Aufbau unserer HIPSTA zu untermauern [30].

Wir haben diese drei Schwerpunkte in die Ausbildungsstrategie einfließen lassen (Überblick Abbildung 1 [Abb. 1]). Hinsichtlich der theoretischen Untermauerung haben wir uns einerseits für einen behavioristischen Ansatz, nämlich das Konzentrieren auf Lernergebnisse (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) anstelle von kognitiven Prozessen, entschieden. Unserer Meinung nach sind interprofessionelle Kompetenz-Frameworks wie z.B. das IPEC Framework, das wir für HIPSTA genutzt haben, grundsätzlich behavioristisch, da sie sich auf messbare Ergebnisse fokussieren (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) [31]. Wir haben diesen Ansatz durch das Anwenden des IPEC Kompetenzgerüsts [39], von CanMeds und des NKLM bei den Definitionen unserer EPAs und der Organisationsstruktur unserer IPSTA einfließen lassen.

Auf der anderen Seite beabsichtigten wir, unser HIPSTA Curriculum auf Prinzipien der Erwachsenen-Lerntheorie, die in ihrem Ursprung konstruktivistisch ist, aufzubauen [45], [46]. Die Grundannahmen der Erwachsenen-Lerntheorie sind, dass die Lernenden

1.

„unabhängig und selbst-direktiv sind;

2.

Erfahrungen haben, die gute Ressourcen für das weitere Lernen sind;

3.

solches Lernen schätzen, welches sich klar mit den Anforderungen des Arbeitsalltags verbinden lässt;

4.

größeres Interesse an Problem-zentrierten Ansätze als an Fach-bezogene Ansätze haben;

5.

mehr durch interne als externe Faktoren motiviert sind [31].“

Mit dem Eintauchen von Studierenden und Auszubildenden in die Versorgung von schwer kranken Patienten nach komplexen chirurgischen Prozeduren, signifikanten Komorbiditäten und postoperativen Komplikationen, zielen wir darauf ab all diese Punkte zu adressieren.

Die Definition von IPE, nämlich das Lernen „mit, von und über einander“ impliziert eine soziokonstruktivistische Sicht, in der individuelles Lernen durch die Umgebung vermittelt wird. Soziokonstruktivismus betont im Gegensatz zum kognitiven Konstruktivismus, dass soziale Begegnungen die Bedeutung und das Verständnis der Lernenden beeinflusst [31]. Vygotsky benutzte diese soziokonstruktivistische Sichtweise, um eine „Zone of proximal development“ zu beschreiben, die den Unterschied darstellt zwischen dem, was ein Lernender allein und dem, was er nur mit Hilfe eines „externen Anderen“ (external other) lernen kann [47]. Diese „Zone of proximal development“ variiert in verschiedenen Kontexten, kann aber durch Lehre erweitert werden [48]. Wir sind diesen Aspekt durch den Aufbau eines „externen Anderen“ auf zweierlei Weise angegangen:

1.

Ärzte und Pflegepersonal, die das interprofessionelle Team bei ihrer Arbeit auf unser HIPSTA unterstützen. Wie die schwedischen Best-Practice-Beispiele zeigen, begleiten diese Lernbegleiter (Facilitators) das Team, wobei sie nicht ständig anwesend sein müssen, sondern z.T. in Rufweite sind (EPA Level 3);

2.

Bereitstellung schriftlicher Handlungsanweisungen, die die Studierenden während ihrer eigenverantwortlichen Arbeit als Leitfäden nutzen können (z.B. zum Ablauf der Visite, Aufnahme, Entlassung).

Darüber hinaus sind wir durch unsere tägliche Erfahrung in der Arbeit mit chirurgischen Patienten in einem komplexen Universitätsumfeld kritisch, inwieweit spezifische (interprofessionelle) Lernergebnisse planbar sind. Bis zu einem gewissen Grad müssen wir akzeptieren, dass auf einem IPSTA IPL und IPCP ohne das Zutun der Lernbegleiter stattfindet und somit nicht in allen Details geplant werden kann. Dies scheint am besten durch die von Cooper et al. dargestellte Komplexitätstheorie beschrieben zu werden [49].

Vor dem Start auf HIPSTA durchlaufen die neuen Studierenden/Auszubildenden einen Einführungstag, der folgende Themen behandelt:

1.

Prinzipien von IPE, IPL und IPCP;

2.

die Studierende und Auszubildende legen eigenständig Feedbackregeln fest, die während des gemeinsamen Einsatzes gelten sollten

3.

Visitentraining;

4.

Reanimationstraining (Advanced Life Support) für die Vorbereitung des interprofessionellen Teams auf medizinische Notfälle.

Die interprofessionellen Teams treffen sich nach den Visiten vormittags und besprechen den Behandlungs- und Pflegeplan für jeden Patienten gemeinsam (siehe Anhang 2 [Anh. 2]). Sowohl medizinische als auch pflegerische Lernbegleiter sind bei dieser Diskussion anwesend, bleiben jedoch passiv und in einer observierenden Rolle. Sie können bei Bedarf Input geben – nicht im Sinne einer Lösung, sondern eher um auf mögliche Lösungsstrategien hinzuweisen (z.B. „Wo kann das Team eine Antwort auf ein bestimmtes Problem finden? Welche Datenbank könnte konsultiert werden? Wer wäre die richtige Person oder Abteilung für ein Konsil“ usw.). Die Lernbegleiter geben während dieser Zeit den Studenten Feedback. Darüber hinaus werden täglich mehrere Lehrinhalte von Interesse identifiziert, die sich aus einer konkreten klinischen Situation der Patienten ergeben (z.B. Dauer und Art der Thromboseprophylaxe) und ein/e Studierende/r/Auszubildende/r wird gebeten, während der folgenden Nachmittagsübergabe eine kleine (in der Regel 5 Min.) Lehrveranstaltung/Präsentation für die anderen Teammitglieder vorzubereiten. Diese Kurzvorstellungen werden in der Nachmittagsübergabe vorgetragen (siehe Anhang 2 [Anh. 2]). Das Erlernte kann dann direkt auf den konkreten Patientenfall angewendet werden. Wenn neue fallbasierte Probleme auftreten, wird ein andere/r Studierende/r /Auszubildende/r gebeten, ein Tutorium für den Folgetag vorzubereiten. Lernbegleiter können auch in der Nachmittagsübergabe Input geben, wenn sie dies für notwendig erachten. Da dieses Lernen ausschließlich fallbezogen ist, können die Themen zwischen den Kohorten variieren. Aus unserer Erfahrung ergeben sich jedoch gewisse IP-Themen für jede Studentenkohorte regelhaft, z.B. das Überbringen schlechter Nachrichten (z. B. Pathologieergebnisse), postoperative Mobilisierung, Hygiene, Wundversorgung, Antikoagulation, postoperative Ernährung, Organisation der poststationären Versorgung etc.

In ähnlicher Weise werden geführte Selbstreflexionen und strukturierte Feedback-Runden einmal wöchentlich (normalerweise freitags) durchgeführt, um eine Reflexion der vergangenen Woche zu ermöglichen und Ziele für die kommende Woche zu identifizieren.

Einige Autoren haben sich kritisch zur stillschweigenden Akzeptanz der IPE von Hierarchie innerhalb des Gesundheitssystems geäußert [28]. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Beispiele dafür, dass einige Formen von IPE die IPCP nicht nur nicht fördern, sondern sogar professionelle Stereotypen verstärken können [50]. Um dieses Problem anzugehen, haben wir Grundlage der Kontakttheorie (contact theory) im organisatorischen Ansatz von HIPSTA berücksichtigt [28], [51]. Die Kontakttheorie besagt, dass Personen, die zu Gruppeninteraktionen gezwungen werden, häufig negative Erfahrungen machen und das positiver Gruppenkontakte den gleichen Status zwischen den Teilnehmern voraussetzt [52]. Daher ist die Teilnahme an HIPSTA fakultativ und die Studierenden/Auszubildenden müssen ein ähnliches Qualifikationsniveau aufweisen (PJ bzw. 3. Ausbildungsjahr). Darüber hinaus wird vor dem Einsatz ein Team-Training (Einführungstag, siehe oben) für alle Teilnehmer organisiert.

Im nächsten Schritt wurden die ärztlichen und pflegerischen Tagesabläufe aufeinander abgestimmt und ein gemeinsamer interprofessioneller Tagesablauf erstellt. Danach wurden alle täglichen Arbeiten einer oder beiden HIPSTA-Professionen zugeordnet. Zusätzlich wurden Handlungsanweisungen für die ärztlichen und pflegerischen Lernbegleiter definiert. Die Ausarbeitung der Tagesabläufe zeigte, dass monoprofessionelle und interprofessionelle Stationsaufgaben über den Tag hinweg alternieren (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Um mehr als 15 Stunden Stationsarbeit am Tag abdecken zu können, wurde der Arbeitstag in eine Früh- und Spätschicht aufgeteilt.

Basierend auf Erfahrungen aus Stockholm und unserer eigenen Einschätzung bgzl. des Versorgungsaufwands teilten wir jedem interprofessionellen Team drei Patienten zu. Jedes HIPSTA-Team besteht dabei aus je einem PJ-Studierenden und einem Pflegeauszubildenden. Je Schicht arbeiten zwei Teams parallel, sodass insgesamt sechs Patienten durch HIPSTA versorgt werden (siehe Anhang 2 [Anh. 2]). Aufgrund der Komplexität der klinischen Fälle und des Stationsalltags, des zu lernenden interprofessionellen Curriculums sowie aufgrund von logistischen und verwaltungstechnischen Hürden haben wir uns auf eine Rotationsdauer von insgesamt vier Wochen geeinigt.

Eine der wichtigsten täglichen Termine ist die Übergabezeit zwischen Früh- und Spätschicht, bei der alle HIPSTA-Teams und Lernbegleiter anwesend sind. Dabei werden neben der gemeinsamen interprofessionellen Patientenübergabe die Kommunikation auf Station, interprofessionelle Rollenbilder und Verantwortlichkeiten besprochen sowie ein Raum für Feedback und Lehre (siehe oben) gegeben.

Um den Studierenden und Auszubildenden eine optimale Einbindung in den Stationsablauf sowie größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen, wurden ihren elektronischen Nutzeraccounts spezielle IT-Berechtigungen zugewiesen. Somit können beispielsweise Rezepte ausgefüllt und Laboranordnungen und Untersuchungen angefordert werden. Zum Teil ist dabei die elektronische Freigabe durch einen approbierten Arzt nötig. Zu den wenigen Stationsarbeiten, die in der Hand approbierter bzw. examinierter Mitarbeiter verbleiben müssen, gehören beispielsweise die ärztliche Aufklärung und das Anhängen von Bluttransfusionen. Zur Ausarbeitung dieser Tätigkeiten haben wir uns mit der Rechtsabteilung des Universitätsklinikums rückversichert und uns an den Leitlinien der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung „Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen“ (29.08.2008) orientiert.

Während die pflegerische Lernbegleiter die gesamte Frühschicht auf Station anwesend ist, erfolgt die ärztliche Aufsicht während der Visite sowie bei der Nachmittagsübergabe. Außerhalb dieser Zeiten kann jederzeit der Stationsarzt der Nachbarstation hinzugezogen werden sowie der ärztliche Lernbegleiter telefonisch kontaktiert werden.

Um die interprofessionelle Ausbildungsstation aufzubauen, bildeten wir eine Organisationsteam aus Mitgliedern aller teilnehmenden Professionen und Abteilungen:

1.

Chirurgen der Abteilung für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie (ALM, TK, PP);

2.

die Pflegedienstleitung, Stationsleitung und Praxisanleiter der Chirurgischen Klinik (GM, BTH, JS);

3.

die Schulleitung der Gesundheits- und Krankenpflegeschule an der Akademie für Gesundheitsberufe Heidelberg gGmbH (BG);

4.

Mitarbeiter der Abteilung für Interprofessionelle Gesundheitsversorgung (CM, AM, JM);

5.

Studentenvertreter der Fachschaft Medizin Heidelberg (CF, AB, JC) und

6.

Schülervertreter der Akademie für Gesundheitsberufe Heidelberg gGmbH (LM, AC).

Nach der Skizzierung der Grundidee durch das Organisationsteam wurde zunächst ein Förderungsantrag beim Förderungsprogramm „Operation Team – Interprofessionelles Lernen in den Gesundheitsberufen“ der Robert Bosch Stiftung eingereicht. Die Zusicherung der Förderung erleichterte die sich anschließende Planung und Umsetzung beispielsweise durch die finanzielle Förderung der Praxisanleiter sowie von Reisegeldern für die Fortbildung und den Austausch. Außerdem musste durch die Förderung ein fester Zeitplan durch das Organisationsteam eingehalten werden.

Um das HIPSTA Curriculum umzusetzen, wurde zunächst eine SWOT-Analyse (Stärken, Schwächen, Chancen, Risiken) durchgeführt (nicht gezeigt) und ein Gantt-Diagramm zur Auflistung der Arbeitsschritte über die zukünftigen Monate erstellt (siehe Anhang 3 [Anh. 3]). Zusätzlich wurde eine RASCI-Analyse (Responsibility, Approval, Support, Consultation, Information) durchgeführt (siehe Anhang 4 [Anh. 4]). Gantt-Diagramm und RASCI-Analyse könnten Lesern, die am Aufbau einer eigenen interprofessionellen Ausbildungsstation interessiert sind, behilflich sein. Während der Umsetzung sind wir auf drei nennenswerte Hürden gestoßen: Erstens zog sich der Prozess der Einrichtungen von IT-Berechtigungen unerwartet lange hin. Um selbstständig arbeiten zu können, benötigen die Studierenden und Auszubildenden praktisch gleiche Zugangsberechtigungen wie approbierte Ärzte bzw. examinierte Krankenpfleger, ohne dabei bindende rechtlichen Aspekte außer Acht lassen zu können. Weiterhin mussten von uns erstellte interprofessionelle Dokumente (z.B. gemeinsames Visitendokument) in das IT-System der Klinik eingepflegt werden, sodass eine möglichst frühe Rücksprache mit der EDV-Abteilung hilfreich erscheint. Um zweitens eine produktive Lernatmosphäre zu schaffen, wurde den Studierenden und Auszubildenden auf Station ein eigener Raum mit Computerzugängen zur Verfügung gestellt. Dies kann im laufenden Betrieb aufgrund des üblichen Platzmangels Schwierigkeiten bereiten. Drittens ist auch die zeitliche Koordination von medizinischen und pflegerischen Curricula eine Herausforderung [53]. Um einen kontinuierlichen Ausbildungsbetrieb über das gesamte Jahr auf HIPSTA zu gewährleisten, müssen Kompromisse zwischen allen Beteiligten getroffen werden.

Die Umsetzung von HIPSTA im April 2017 erlief erfolgreich. Seitdem konnten wir bereits 7 Kohorten (insgesamt 51 Studenten/Auszubildende im 4-wöchigen Turnus) auf unserer IPSTA betreuen. Studenten/Auszubildende betreuen die Patienten auf HIPSTA in zwei Schichten (Früh- und Spätschicht). Jede Woche rotiert die Einteilung in Früh- und Spätschicht. Studierende und Auszubildende werden in interprofessionelle Teams eingeteilt und sind eigenverantwortlich für die medizinische Betreuung, den Behandlungsplan, die tägliche Pflege und Rehabilitation/Mobilisation der Patienten zuständig. Alle Fachdisziplinen und -abteilungen unterstützen hierbei die interprofessionellen Teams in der Ausführung ihrer Tätigkeiten und Bewältigung von Aufgaben. Anhang 2 [Anh. 2] zeigt eine tabellarische Übersicht der täglichen Aufgaben und den Tagesablauf.

Zu Beginn der Planungsphase stand die Überlegung Patienten mit besonders komplexen postoperativen Behandlungverläufen (z.B. nach Lebertransplantation) von HISPTA auszuschließen. Nach kurzer Zeit zeigte sich allerdings, dass sich HIPSTA-Teams besonders bei komplexen postoperativen Verläufen und Behandlungssituationen bewähren, sodass keine Patientenselektion für HIPSTA mehr erfolgt.

Es lassen sich unzählige positive Beispiele für IPL und IPCP im Rahmen des HIPSTA Projektes aufführen. Das führende Argument ist mit Sicherheit die Motivation der Teilnehmern. Die Studenten/Auszubildenden haben beispielsweise selbstständig angefangen sich einen Katalog an Standard Operating Procedures (SOP) unter Berücksichtigung beider Profession zu erarbeiten. Mit der Zeit sind hierbei mehr als 40 interprofessionell abgestimmte SOPs entstanden.

Zudem zeigt sich die Kreativität der HIPSTA Teams darin, dass sie Patienten und Angehörigen therapeutische Maßnahmen, Krankheitsbilder und Diagnosen sowie den poststationären Behandlungsplan verständlich und nachvollziehbar erläutern. Beispielsweise wurden neben dem gewöhnlichen Arztbrief zur Entlassung zusätzlich ein laienverständlicher Kurzbericht eingeführt, um den Patienten und Angehörigen das Krankheitsbild, die Therapie, Operation, Versorgung und das weitere Vorgehen verständlich zu erläutern.

Wie erwartet, waren einige der Teilnehmer mit dem Management medizinischer und chirurgischer Notfallsituationen, wie z.B. einer Lungenembolie, einer Anastomoseninsuffizienz oder einem Myokardinfarkt während ihrer Zeit auf der Station konfrontiert. In jedem Fall wurde der Notfall rasch erkannt und die entsprechenden Behandlungsschritte korrekt und zügig eingeleitet. Auf Grund der durchgehenden Anwesenheit der Lernbegleiter der Pflege und die unmittelbare Präsenz der Ärzte der benachbarten Station sowie der beteiligten HIPSTA-Ärzte war die Sicherheit der Patienten jederzeit gesichert und eine schnelle Unterstützung unmittelbar möglich. Obwohl aktuell noch keine objektiven Daten vorliegen, gewannen wir den Eindruck, dass die engmaschige Betreuung durch das HIPSTA-Team zu einer schnellen medizinischen Versorgung der Notfälle führte.

Es zeigte sich, dass die Zufriedenheit aller beteiligten Ärzte/innen, Pflegenden und Studierenden/Auszubildenden hoch war, auch wenn eine genauere Evaluation noch zur Auswertung ansteht. Der nächste Schritt des Kernzyklus des HIPSTA-Konzeptes ist sowohl der Evaluation als auch dem Feedback gewidmet. Eine ausführliche Auswertung der Ergebnisse würde jedoch den Rahmen des vorliegenden Artikels überschreiten. Aktuell arbeiten wir an der Evaluation der ersten teilnehmenden Kohorten. Eine Veröffentlichung dieser Ergebnisse ist vorgesehen.

Der vorliegende Artikel befasst sich mit der Konzepterarbeitung und der erfolgreichen Umsetzung einer interprofessionellen Ausbildungsstation an der Chirurgischen Klinik der Universität Heidelberg. Unserer Kenntnis nach handelt es hierbei um die erste interprofessionelle Ausbildungsstation in Deutschland und weltweit um die erste in einer Klinik für Abdominalchirurgie. Das HIPSTA-Curriculum wird seit April 2017 erfolgreich durchgeführt.

Die beiden wesentlichen Ziele der vorliegenden Publikation sind:

1.

Eine nachvollziehbare und ausführliche Beschreibung der Curriculumsentwicklung zur Etablierung einer interprofessionellen Ausbildungsstation zu geben, damit diese als mögliche Vorlage für andere Kliniken dienen kann;

2.

zu demonstrieren, wie ein theorie- und praxisorientiertes Curriculum erfolgreich in die klinische Praxis implementiert werden kann.

Eine frühzeitige Einbindung aller beteiligten Professionen erscheint als Schlüssel für eine erfolgreiche Umsetzung. Ebenso scheint die Festlegung einer zentralen Organisationsgruppe mit limitierter Teilnehmerzahl bestehend aus definierten Repräsentanten jeder der beteiligten Profession notwendig für die effiziente Planung und Etablierung einer IPSTA.

Im Nachfolgenden möchten wir auf einige Herausforderungen, die uns während der Projektumsetzung begegneten sind, eingehen. Der Erfolg unserer Curriculumsplanung wird darin deutlich, dass wir seit Initiierung von HIPSTA nur wenige Anpassungen am ursprünglichen Curriculum vornehmen mußten. Obwohl zahlreiche internationale Beispiele zeigen, dass auch ohne theoretische Grundlagen die Umsetzung einer IPSTA erfolgen kann, legten wir in unserem Team Wert auf die Berücksichtigung verschiedener Elemente der interprofessionellen Lehre und Kommunikation bei der Entwicklung und Einführung des Curriculums (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Dies erscheint besonders von Bedeutung, da die IPE insgesamt, als auch IPSTAs in der Kritik stehen, häufig ein mangelhaftes theoretisches Fundament zu haben [28], [29].

Auf Grund der Einführung zahlreicher IPSTAs in den verschiedensten medizinischen Fachgebieten und über viele Länder hinweg [10], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], folgern wir, dass es keine prinzipiellen Limitationen zu diesem Ausbildungskonzept zu geben scheint. Allerdings fehlen bisher wissenschaftliche Daten, um zu zeigen, dass IPSTAs wirklich die IPE, IPL, IPCP und die Patientenversorgung verbessern. Kürzlich konnte allerdings auf einer monoprofessionellen Ausbildungsstation in Witten-Herdecke gezeigt werden, dass die Förderung eines „supported active participation“ der Medizinstudierenden zu einer verbesserten Patient-Arzt/Studierenden-Interaktion führten [54]. Darüber hinaus lag auf dieser Station in der Wahrnehmung der Patienten eine bessere Versorgung vor im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe derselben Klinik oder einer deutschlandweiten Kontrollgruppe [54].

Des Weiteren möchten wir die Wichtigkeit der Lernbegleiter für jedes IPSTA Konzept hervorheben. Da ein Ausbildungskonzept oder formelles Training dieser Lernbegleiter fehlt, erscheint ein hohes Maß an intrinsischer Motivation und Eigeninitiative der Lernbegleiter notwendig, um aus sich heraus interprofessionelle Kompetenzen zu erwerben und weiterzugeben. Erstaunlich wenig ist zu diesem Thema bisher publiziert worden [15]. Wie bereits erwähnt, nehmen wir an, dass die interprofessionellen Lernbegleiter eine zentrale Rolle im Geschehen der IPSTA einnehmen und den gesamten interprofessionellen Lernprozess des Teams beeinflussen. Wie dies jedoch herbeigeführt wird ist aktuell noch unklar und erfordert weitere Untersuchungen.

Unser Projekt weist zahlreiche Limitationen auf. Erstens wurden bereits zahlreiche interprofessionelle Ausbildungsstationen, vorwiegend in Skandinavien, Kanada und Australien beschrieben [10], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]. Unser Projekt ist also nicht neu. Tatsächlich haben uns vorangegangene Veröffentlichungen und ein persönlicher Besuch an einer der ältesten interprofessionellen Ausbildungsstation am Karolinska Institut in Stockholm wertvolle Einblicke und Ideen für die Realisierung unseres Projektes gegeben. Allerdings ist unser HIPSTA Curriculum unseres Wissens nach die erste IPSTA, deren Entwicklung theoriegestützt verlief. Zweitens ist dies ist nur eine monozentrische Beschreibung und unsere Erkenntnisse sind möglicherweis nicht auf jede/n andere/n Klinik/Standort direkt übertragbar. Drittens sei anzumerken, dass es sich hier zunächst nur um eine Projektbeschreibung ohne qualitative oder quantitative Analyse von IPE, IPL und IPCP handelt. Deshalb ist es derzeit nicht möglich den Effekt unserer interprofessionellen Ausbildungsstation auf die IPCP und die Patientenversorgung (Level 4 Endpunkt nach der Joint Evaluation Team Typologie) zu quantifizieren. Dies könnte allerdings in der Zukunft mittels fundierter klinischer Studie untersucht werden.

Wir berichten hier über die erfolgreiche Etablierung einer interprofessionellen Ausbildungsstation in Deutschland an der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg zur Versorgung multimorbider Patienten nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen. Die Implementierung fand durch ein interprofessionelles Leitungsteam unter Beachtung einer strukturierten Curriculumsentwicklung und interprofessioneller Lehrkonzepte statt. Die Entwicklung interprofessioneller Ausbildungsstationen sollten sowohl durch die klinische Praxis als auch durch theoretische Erwägungen geleitet werden.

• AfG: Akademie für Gesundheitsberufe gGmbH in Heidelberg
• EPA: Entrustable Professional Activity
• HIPSTA: Heidelberger Interprofessionelle Ausbildungsstation
• IP: Interprofessionell
• IPCP: Interprofessionelle kollaborative Zusammenarbeit
• (Interprofessional collaborative practice)
• IPEC: Interprofessional Education Collaborative
• IPHC: B.Sc. Studiengang ”interprofessionelle Gesundheitsversorgung“
• IPE: Interprofessionelle Lehre (Interprofessional education)
• IPL: Interprofessionelles Lernen (Interprofessional learning)
• IPSTA: Interprofessionelle Ausbildungsstation
• NKLM: Nationaler Kompetenzorientierter Lernzielkatalog
• PJ: Praktisches Jahr
• RASCI: Responsibility, Approval, Support, Consultation, Information
• SOP: Standard operating Procedere

Die Implementation von HIPSTA wurde finanziert von der Robert-Bosch-Stiftung im Programm „Operation Team – Interprofessionelles Lernen in den Gesundheitsberufen“ (Fördernummer: 32.5.A381.0026.0). Darüber hinaus besteht keine weitere finanzielle oder ideelle Förderung. Es gibt keine Restriktionen bzgl. Umsetzung des Projekts oder der Publikationen der Ergebnisse. Es bestehen keine Interessenkonflikte.

HIPSTA wurde vollständig unabhängig vom Förderer konzipiert, ausgearbeitet und implementiert. Der Förderer und die HIPSTA Projektgruppe sind voneinander unabhängig.

Wir möchten uns herzlich bei Rene Ballnus und dem interprofessionellen Teams der Karolinska Universität in Stockholm für Ihre Gastfreundschaft während unseres Besuchs vom 7-9. Dezember 2016 bedanken. Ganz besonders für Ihre Bereitschaft Ihre interprofessionellen Konzepte und Ihre Erfahrung mit interprofessionellen Ausbildungsstationen mit uns zu teilen und zu diskutieren.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.