gms | German Medical Science

Der medizinische Alltag in Kliniken bzw. Spitälern, Arztpraxen und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens ist durch eine seit Jahren zunehmende kulturelle und sprachliche Diversität geprägt.

In Deutschland, Österreich und der Schweiz werden infolge von Globalisierungsprozessen und Migration die tiefgreifenden Bedeutungen kultureller Aspekte und sozialer, rechtlicher und politischer Rahmenbedingungen für die Gesundheit von Patientinnen und Patienten einerseits und ärztliches Handeln andererseits immer deutlicher wahrgenommen. Die aktuellen Herausforderungen aufgrund der großen Zahl von Geflüchteten aus Kriegs- und Krisengebieten [1] bezeugen dies auf besonders eindrucksvolle Art.

Nicht nur im Rahmen von Auslandsaufenthalten kommen Medizinstudierende mit unterschiedlichen und ihnen teilweise fremd erscheinenden Denk- und Handlungsgewohnheiten bezogen auf Krankheit und Gesundheit in Berührung. Auch im Inland erleben Studierende vielfältige und zum Teil unerwartete Formen des Arzt-Patienten-Verhältnisses. So ist beispielsweise zu bedenken, dass sich die große Diversität hinsichtlich des Hierarchieverständnisses, der Kommunikationsstile, des Einbezugs von Familienangehörigen oder des Stellenwertes von Religion und Spiritualität nicht auf Kontakte mit Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund beschränkt. Kulturelle Kompetenz und Global Health sind folglich für Medizin und ärztliches Handeln im In- und Ausland relevant.

Die Verankerung dieser Themen in der medizinischen Ausbildung ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, in Zeiten der Globalisierung eine qualitativ hochwertige, individualisierte Versorgung für alle Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Weiterhin gilt es, Missverständnissen vorzubeugen und eine Fehlversorgung zu vermeiden. Bisher mangelt es an systematisch strukturierten und nachhaltig institutionalisierten Ansätzen.

Bereits 2009 hat die Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) auf die Notwendigkeit einer stärkeren Berücksichtigung von Global Health in der medizinischen Ausbildung hingewiesen [2]. Im Jahr 2014 betonte die Lancet Commission on Culture and Health die Bedeutung einer breiten und differenzierten Berücksichtigung von Kultur in der Medizin und der Förderung und Entwicklung von Kultureller Kompetenz in der medizinischen Ausbildung [3]. Die Leopoldina und weitere Wissenschaftsakademien verabschiedeten im Jahr 2015 eine Stellungnahme zur Stärkung von Public Health und Global Health in Deutschland, worin sie eine klare Empfehlung zur umfassenden Aufnahme dieser Themen in die medizinische Ausbildung formulierten [4]. Zuletzt hat die Hochschulrektorenkonferenz 2017 Empfehlungen zur Internationalisierung der Curricula verabschiedet, in denen für die Medizin eine systematische Integration von Lehrangeboten zur Ausbildung von Kultureller Kompetenz und Global Health in die medizinischen Curricula gefordert wird [5], [6].

Mit dem vorliegenden Positionspapier will der Ausschuss „Kulturelle Kompetenz und Global Health“ der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) einen Beitrag zur systematischen Entwicklung von Lehrangeboten zu den eng miteinander verwobenen Themenfeldern Kulturelle Kompetenz und Global Health in der medizinischen Ausbildung leisten. Neben einem Überblick über die aktuelle Situation in den deutschsprachigen Ländern sowie international werden dazu Definitionen und Erläuterungen zu theoretischen Grundlagen sowie Empfehlungen zur didaktischen Umsetzung und zur Qualifikation der Lehrenden vorgestellt.

Das Papier basiert auf einem strukturierten Konsensfindungsprozess [7], der in mehreren Arbeitsschritten von 2013-2016 erfolgte. Beteiligt war ein gezielt zusammengesetztes multidisziplinäres Gremium mit mehrheitlich langjährig Lehrerfahrenen. Die Mitglieder repräsentierten die für den Bereich relevanten, vielfältigen akademischen und professionellen Hintergründe aus der klinischen Medizin, Public Health, den Kultur- und Sozialwissenschaften und anderen Disziplinen. Neben Lehrenden waren auch Studierende aktiv beteiligt. Ziel war es, durch die Multidisziplinarität des Gremiums sowie durch das strukturierte Verfahren ausgewogene und aussagekräftige Ergebnisse zu erarbeiten und einen Konsens zu erlangen.

Als erster Arbeitsschritt wurde über eine qualitative Online-Umfrage unter den 16 Gründungsmitgliedern des Ausschusses mit Expertise für Lehre, Inter- und Transkulturelle Kompetenz und/oder Global Health eine Bestandsaufnahme zu vorhandenen Vorstellungen, Definitionen und Konzepten zu den für die Arbeit relevanten Begrifflichkeiten durchgeführt (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Ausgehend von den Ergebnissen wurden die Prioritäten für den weiteren Prozess festgelegt. Die Teilnehmenden erarbeiteten in zwei Arbeitsgruppen nach gezielter Literaturrecherche und ausführlicher Begriffsklärung zu den Bereichen Global Health und Trans- und Interkulturelle Kompetenz die im weiteren Verlauf verwendeten Definitionen. In einem kontinuierlichen Arbeitsprozess wurden inhaltliche, didaktische und strukturelle Empfehlungen erarbeitet. Der Einsatz von verschiedenen Formaten wie Kleingruppenarbeit, Plenumsdiskussionen und Telefonkonferenzen diente dabei mit mehreren der Qualitätssicherung dienenden Feedback-Schleifen zur Erfassung und Diskussion unterschiedlicher Perspektiven und kritischer Standpunkte. Beispielhaft genannt sei hier das Erarbeiten von verbindenden Standpunkten zu bisher meist getrennt voneinander betrachteten Bereichen, wie dem Verhältnis von trans- zu interkultureller Kompetenz oder der Verbindung von Kultureller Kompetenz und Global Health in der Lehre.

Im deutschsprachigen Raum findet sich eine große Vielfalt an Initiativen und Lehrangeboten zur Förderung von Kultureller Kompetenz und Vermittlung von Global Health-Inhalten in der medizinischen Ausbildung [2], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. An manchen Orten werden Einzelaspekte adressiert (z.B. kulturelle Kompetenz oder Themen aus dem Global Health-Spektrum), an anderen Standorten werden integrierte Formate angeboten. An vielen Universitäten handelt es sich um Lehrangebote auf freiwilliger Basis, getragen von engagierten Studierenden und Lehrenden. Nur selten besteht eine strukturelle Verankerung im Regelcurriculum [11], [17]. Zuletzt 2017 wurde in einer Publikation zur wachsenden Rolle Deutschlands im Bereich der globalen Gesundheit die geringe Priorität kritisiert, die dieses Themenfeld bisher an den medizinischen Fakultäten in Deutschland besetzt [18], [19].

Mit der Einführung des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkataloges Medizin (NKLM) 2015 liegen für Deutschland unter Beteiligung von Ausschussmitgliedern erarbeitete Lernziele vor, die zentrale Aspekte von Kultureller Kompetenz und Global Health abdecken [http://www.nklm.de]. Der in der Schweiz existierende Swiss Catalogue of Learning Objectives von 2008 wurde überarbeitet und durch Profiles Framework (2017) ersetzt, welcher Lernziele zur Thematik enthält [http://www.profilesmed.ch/doc/Profiles_2017.pdf]. In Österreich existiert kein nationaler Lernzielkatalog. Ein Anforderungsprofil für die Lehrenden existiert bisher in keinem der drei Länder, da verbindliche inhaltliche und/oder strukturelle Vorgaben für die Unterrichtsgestaltung fehlen.

Im anglo-amerikanischen Raum gibt es hingegen an einigen universitären Zentren eine jahrzehntelange Tradition an Lehrangeboten und elaborierten Konzepten zur Vermittlung von Kulturellen Kompetenzen in der medizinischen Ausbildung, verbunden mit einer breiten wissenschaftlichen Diskussion und Lehrforschung [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]. Auf europäischer Ebene wird in den letzten Jahren aufgrund verschiedener Initiativen – z.B. des EU-Projekts „Migrant Friendly Hospitals“ (2002-2004) [29] oder der nationalen Strategie „Migration und Gesundheit“ des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit (2002-2017) – Kulturelle Kompetenz in der medizinischen Versorgung bedeutsamer, was sich in einer entsprechenden Zunahme von Lehrangeboten und Diskussionen zu Inhalten, Struktur, Didaktik und der Qualifikation der Lehrenden abbildet [30], [31], [32], [33], [34], [35]. Auch in anderen Kontinenten sind Lehrangebote publiziert [36], [37]. Der etwas jüngere Themenbereich Global Health wird im internationalen Raum ebenfalls zunehmend in der medizinischen Ausbildung aufgegriffen, begleitet von den entsprechenden Erörterungen zu Inhalten, Zielen, Bedarfen, Struktur und Didaktik [14], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]. Insgesamt kann hier für den internationalen Raum keine allgemeine Aussage zu Bestand und Art von entsprechenden Lehrangeboten gemacht werden, da es bisher keine umfassenden Erhebungen und keine einheitliche Definition der Begrifflichkeiten und der Betitelung von Lehrangeboten gibt.

Mit Kultureller Kompetenz und Global Health sind vielfältige Vorstellungen und Vorannahmen verbunden, woraus unterschiedliche Interpretations- und Verständnismöglichkeiten resultieren. Im Rahmen des Konsensfindungsprozesses wurden folgende Begriffe für die Nutzung im Bereich der medizinischen Ausbildung als zentral bewertet:

Der Begriff Global Health bezeichnet ein breites und heterogenes Themenfeld, das sich durch das grundlegende Interesse an den vielfältigen Herausforderungen und Möglichkeiten für Medizin und Gesundheitsversorgung in einer zunehmend komplexen Welt auszeichnet [12], [14], [17], [44], [48], [49]. Folgende drei Kernelemente bilden in ihrer Gesamtheit eine Arbeitsdefinition von Global Health und begründen eine innovative und notwendige Perspektive für die medizinische Ausbildung.

• Gesundheit als Menschenrecht: Das normative Fundament von Global Health besteht im menschenrechtlich begründeten individuellen Recht auf das höchste erreichbare Maß an Gesundheit, entsprechend Artikel 12 des Internationalen Pakts für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte der Vereinten Nationen [49], [50], [51]. Global Health ist explizit an dem menschenrechtlich begründeten Prinzip „Equity“ orientiert [50]: Alle Menschen sind gleich an Würde und Rechten, ungeachtet ihrer Herkunft und aller biologischen, sozialen oder anderweitig bestimmten Unterschiede. Die Förderung und Gewährleistung gleicher Rechte erfordert daher den Ausgleich von Benachteiligungen und den Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsrisiken sowie jeder Form von Diskriminierung [50], [52].
• Weltweite Perspektive: Die Global Health-Perspektive ist weltweit orientiert, d.h. sie ist nicht auf spezielle Räume und Regionen begrenzt [48], [53]. Es geht stets um die Betrachtung der lokalen Situation unter Berücksichtigung globaler Zusammenhänge (u.a. Migration, Klimawandel, Weltwirtschaftsbeziehungen) [15], [54]. Die isolierte Betrachtung von Medizin und Gesundheitsversorgung in Süd und Nord, in vermeintlich „entwickelte“ und „unterentwickelte“ Länder, ist aus der Global Health-Perspektive heraus nicht angemessen.
• Interdisziplinarität: Global Health ist ein interdisziplinäres Arbeitsfeld [48], [49], [55]. Neben naturwissenschaftlichen und klinischen Aspekten sind unter anderem auch epidemiologische, soziokulturelle, ökonomische, ökologische, ethische, politische und rechtliche Hintergründe von Gesundheitsversorgung und ärztlichem Handeln relevant.

Vor dem Hintergrund der soziokulturellen Vielfalt der Bevölkerung ist Kultur ein ambivalenter und komplexer Begriff, auch im Bereich von Medizin und Gesundheitsversorgung [10], [21], [22], [23], [25], [56], [57]: Einerseits birgt der unreflektierte Gebrauch des Begriffs die Gefahr von Stereotypenbildung und Missverständnissen. Andererseits bietet eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem Begriff die Chance zu einem besseren Verständnis und einer verbesserten Interaktion mit allen Patientinnen und Patienten, da ein differenziert kultursensibler Blick die Aufmerksamkeit auf die reale Lebenswirklichkeit und die konkrete Bedeutung sozialer, kultureller und struktureller Aspekte von Gesundheit, Medizin und ärztlichem Handeln legt [20], [21], [58], [59], [60].

Diese Komplexität hat in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung zu einer großen Vielfalt von theoretischen Perspektiven, Konzepten und Begrifflichkeiten geführt. Es existiert beispielsweise eine Vielzahl an Definitionen zu den Begriffen Interkulturalität und Transkulturalität [8], [25], [59], [61], [62], [63], [64]. Die aus diesen beiden Begriffen abgeleiteten Ziele und Hauptaspekte der inter- und transkulturellen Kompetenz widersprechen sich allerdings nicht, sondern haben große Schnittmengen und können sich gegenseitig ergänzen. Als Ergebnis der Konsensfindung wird die Bezeichnung Kulturelle Kompetenz empfohlen, die übergreifend zu verstehen und für ihren Einsatz in der medizinischen Ausbildung durch folgende Aspekte definiert ist:

• Die Orientierung an einem sozial- und kulturanthropologisch begründeten Kulturverständnis, das Kultur als Repertoire an im Lebensverlauf erlernten, veränderlichen Denk- und Handlungsweisen sieht und die Kontextabhängigkeit von kultureller Identität anerkennt [21].
• Eine differenzierte und selbstkritische Auseinandersetzung mit der eigenen Sozialisation sowie mit den persönlichen kulturellen Prägungen und Stereotypen.
• Die Wahrnehmung von Patientinnen und Patienten in ihrer Individualität und Reflexion sowohl der als unterschiedlich wahrgenommenen kulturellen Besonderheiten als auch der verbindenden Gemeinsamkeiten.
• Die Fähigkeit, Sprachkenntnisse und das individuelle Sprachniveau von Patientinnen und Patienten einzuschätzen, ebenso wie die Kenntnis von Vor- und Nachteilen des Einsatzes von professionell und nicht-professionell Dolmetschenden.
• Die Aufmerksamkeit für die Vorerfahrungen der Patientinnen und Patienten mit der Gesundheitsversorgung im In- und Ausland, für etwaige Migrationserfahrungen sowie für individuelle Gesundheits-, Krankheits- und Heilkonzepte.
• Die kritische Reflexion der Vorstellungen, Denk- und Handlungsmuster sowie der Wertehierarchien der professionell Handelnden in Medizinischen Fakultäten, Kliniken und Praxen [3], [64].
• Die grundsätzliche Berücksichtigung der sozialen, ökonomischen, politischen und strukturellen Einflussfaktoren in der medizinischen Versorgung, insbesondere bei vermeintlich „kulturell“ bedingten Herausforderungen [23], [28].

Diese zentralen Aspekte widersprechen dem oft geäußerten Wunsch nach einfachen Checklisten und Verhaltensregeln für „bestimmte Kulturen“ und Behandlungssituationen. Kulturell kompetentes Handeln in der Patientenversorgung kann nur in beständiger Kommunikation und Verständigung über die Prioritäten und Bedürfnisse der beteiligten Akteurinnen und Akteure gewährleistet werden.

Aus den oben geschilderten Definitionen und theoretischen Überlegungen, den Lehrerfahrungen der an der Konsensfindung beteiligten Expertinnen und Experten und einschlägigen internationalen Publikationen werden die folgenden Empfehlungen abgeleitet:

1.

Nutzung der Synergien aus der Verbindung von Kultureller Kompetenz und Global Health in der medizinischen Ausbildung: Die Vorteile einer Verknüpfung der beiden oft noch getrennt betrachteten und gelehrten Bereiche ergeben sich aus den engen thematischen wie konzeptionellen Überschneidungen. Themen wie Migration und Diversität oder auch die Notwendigkeit einer breit angelegten interdisziplinären Betrachtungsweise sind in beiden Bereichen relevant. Außerdem bieten internationale, mit einer Global Health-Perspektive verbundene Studienaktivitäten (z.B. studienbezogene Auslandsaufenthalte) vielfältige didaktisch nutzbare Anknüpfungspunkte im Hinblick auf Kulturelle Kompetenz. Während in Lehrveranstaltungen zu Global Health die Vermittlung von Fertigkeiten aus dem Bereich Kulturelle Kompetenz unverzichtbar ist, sind für Veranstaltungen zu Kultureller Kompetenz Global Health-Aspekte wünschenswert, aber nicht zwingend notwendig.

2.

Verankerung der Themenbereiche Kulturelle Kompetenz und Global Health in den Curricula: Aufgrund der Relevanz für die alltägliche ärztliche Praxis sollten Kulturelle Kompetenz und Global Health in die Regelcurricula integriert und für alle Studierenden verbindlich gelehrt werden. Dabei ist eine longitudinale Verankerung im Curriculum unter Berücksichtigung der lokal bestehenden Voraussetzungen und Strukturen anzustreben. Eine ausreichende personelle und finanzielle Ausstattung ist sicherzustellen. Ein vertiefendes Angebot für interessierte Studierende im Rahmen von Wahlpflichtfächern oder zusätzlichen Lehreinheiten wird ausdrücklich befürwortet.

3.

Qualifikation der Lehrenden und Didaktik: Neben der Beschäftigung mit den oben genannten Definitionen und zentralen Inhalten bildet für Dozierende die eigene Auseinandersetzung mit den Zielen, Inhalten und Hintergründen dieser Konzepte eine wichtige Grundlage für eine angemessene Lehre. Die Umsetzung der sowohl mit Kultureller Kompetenz als auch mit Global Health assoziierten Werte und Ziele erfordert die Fähigkeit, Vielfalt sowie ihre Ursachen und Auswirkungen adäquat zu erfassen. Ein weiteres Kriterium für die Qualität akademischen Unterrichts besteht darin, das eigene Handeln und Verhalten entsprechend zu reflektieren und auszurichten. Für die weitere Implementierung in das Curriculum ist die Professionalisierung der Lehrenden durch die Entwicklung von Kriterien für die Qualitätssicherung notwendig. Für den didaktischen Bereich liegt neben den klassischen Methoden ein besonderes Potential darin, an die Alltagserfahrungen und Lebenswirklichkeiten der Studierenden anzuknüpfen und diese systematisch für die Lehre zu nutzen. Zu nennen sind hier beispielhaft interkulturelle Begegnungen im persönlichen und klinischen Alltag, biografische Hintergründe von Studierenden sowie studienbezogene Auslandsaufenthalte.

4.

Interdisziplinarität: In der Lehre beinhalten die Themenbereiche Kulturelle Kompetenz und Global Health eine breite Interdisziplinarität, die sich auch durch die Beteiligung von Kultur-, Sozial-, Rechts-, Politik-, Religions- und Wirtschaftswissenschaften sowie der Medizinethik und anderer Disziplinen auszeichnet. Diesem fächerübergreifenden Aspekt ist in der Entwicklung eines entsprechenden Curriculums Rechnung zu tragen, da es gerade das Ziel von Kultureller Kompetenz und Global Health darstellt, soziale, wirtschaftliche, politische und kulturelle Determinanten der weltweiten Gesundheitsversorgung einzubeziehen. Kulturelle Kompetenz und Global Health ist somit ein Themenbereich, der auf besondere Weise mit dem umfassenden Bildungsauftrag der akademischen Ausbildung korrespondiert.

5.

Lehrforschung: Bei dem sich in Entwicklung befindlichen, interdisziplinären Themengebiet mit einer Fülle an unterschiedlichen Lehrangeboten und didaktischen Ansätzen ist für die Weiterentwicklung und Optimierung eine begleitende Lehr- und Evaluationsforschung notwendig.

Im Hinblick auf das Ziel einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung besteht Bedarf an einer systematischen Internationalisierung des humanmedizinischen Studiums. Dabei geht es nicht nur um die Bereitstellung von spezifischen Lehrangeboten zu Kultureller Kompetenz und Global Health, sondern vielmehr im Sinne der Synergiebildung um eine differenzierte Integration der Thematik in breitgefächerte Angebote verschiedener etablierter Fachdisziplinen. Der 2015 verabschiedete NKLM [http://www.nklm.de] bietet für die Integration von Kultureller Kompetenz und Global Health in die bestehenden Curricula eine wichtige Grundlage. Es gilt dabei, lokale Voraussetzungen an den einzelnen Universitäten sowie länderspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen und die strukturellen Rahmenbedingungen entsprechend zu stärken.

Darüber hinaus entspricht die mit Kultureller Kompetenz und Global Health verbundene Internationalität der Lebenswelt und Lebensplanung vieler Studierender. Auch ohne eine dauerhafte Berufstätigkeit im Ausland anzustreben, suchen viele Studierende nach Möglichkeiten, ihre sozialen, kulturellen und oft auch humanitären Interessen und Kompetenzen im Studium und später im ärztlichen Berufsalltag pflegen und weiter entwickeln zu können. Dem wird durch eine verstärkte Integration der Thematik ins Studium Rechnung getragen.

Der Ausschuss steht als Ansprechpartner für Fragen und Anregungen gerne zur Verfügung.

Als Referenzen sind aus Sicht des Ausschusses für das Positionspapier relevante Publikationen aufgeführt. Die Auswahl erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Das Positionspapier wurde dem GMA-Vorstand vorgelegt und von diesem am 11.06.2018 verabschiedet.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.