gms | German Medical Science

Die kompetenzbasierte medizinische Weiterbildung (CBME) oder das kompetenzbasierte medizinische Training (CBMT) sind seit Beginn des 21. Jahrhundert zu einer weit verbreiteten Terminologie geworden. Trotz ihrer umfassenden Nutzung gibt es eine Variabilität in der Verwendung der Terminologie und in verwandten Konzepten. In diesem Beitrag wird ein kurzer historischer Überblick über das Konzept gegeben, gefolgt von einem Schwerpunkt auf einer klaren Rechtfertigung und Definition von CBME, Kompetenz, Kompetenzen und eng verwandten Konzepten.

Im Jahr 1949, lange bevor der Begriff “kompetenzbasiert” in der Medizin oder in anderen Bereichen der Ausbildung Verwendung fand, schuf der Erziehungspsychologe Ralph Tyler die Grundlagen für das, was inzwischen als das „Tyler-Prinzip“ bekannt wurde [1]. Er stellte vier wichtige Fragen, die jede Bildungseinrichtung beschäftigen sollten:

1.

Welche Erziehungszwecke sollte eine Schule anstreben?

2.

Welche Bildungserfahrungen können dabei vorgehalten werden um diese Zwecke zu erreichen?

3.

Wie können diese organisiert werden?

4.

Wie kann man feststellen, ob diese Zwecke erfüllt werden?

Dieses ergebnisorientierte Denken in der Ausbildung unterschied sich von der vorhergehenden Bildungspraxis. Seitdem haben viele Pädagogen seine Ideen erweitert, am prominentesten Benjamin Bloom, dessen Taxonomie der Ausbildungsziele, einschließlich einer kognitiven (Wissen), einer psychomotorischen (Fertigkeiten) und einer affektiven (Haltungen) Domäne, weitgehend das weltweite Denken über Lernziele dominiert hat [2]. Die Bedeutung dieser Beiträge war, dass die Ausbildung sich systematischer auf vordefinierte Ergebnisse fokussierte als auf gewachsene Tradition. Im Jahr 1963 stellte Carroll fest, dass bei gleicher Lernzeit Studierende mit unterschiedlicher Begabung Unterschiede in ihrer Lernleistung aufweisen; manche erreichen das geforderte Leistungsziel nicht [3]. Um unterschiedliche Resultate der Ausbildung zu vermeiden, sagte er, solle jedem Lernenden die jeweils benötigte Lernzeit gegeben werden, die er oder sie benötige, um ein spezifisches Lernziel zu erreichen. Diese Ansicht, zu erkennen, dass die gleiche Beherrschung von Fertigkeiten Flexibilität und Individualisierung erfordert, hat das pädagogische Denken grundlegend verändert. Der Fokus auf Ziele führte zu Ansätzen wie Blooms „personalisiertes System der Unterweisung“ und „Mastery Learning“, um sicherzustellen, dass möglichst viele Studierende in einer Gruppe die geforderten Lernkriterien erfüllen [4]. Mehrere Studien haben den Erfolg dieses Vorgehens verdeutlicht und in vielen Ländern wurde die Beziehung zwischen Ausbildung und zukünftigen Arbeitsplätzen enger [5]. Als einflussreiche Personen außerhalb des Bildungswesens begannen, Ziele und Inhalte hierfür zu formulieren, entwickelte sich die berufliche Bildung und Weiterbildung mehr zum Instrument der wirtschaftlichen Kräfte, um die Produktivität der Arbeitenden zu gewährleisten. Die umfangreichen technologischen und wissenschaftlichen Veränderungen und die Globalisierung seit den achtziger Jahren, hinter denen die Ausbildung her hinkte, bewogen Schulen dazu, Kompetenzen für die Berufstätigkeit einzuführen. Begründet wurde dies durch den Wunsch, das Fähigkeits- und Flexibilitätsniveau zu steigern, um eine Grundlage für eine wettbewerbsfähige Wirtschaft zu schaffen. Auf universitärer Ebene waren diese Reformen nicht immer willkommen, da befürchtet wurde, dass das größere Gewicht der gewerblichen Bedürfnisse die allgemeine akademische Ausbildung behindern könnte. Eben jenes Wesen der freien Künste – die Freiheit der akademischen Entwicklung – ist nicht wirklich mit dem starken utilitaristischen Charakter industriebedingter Ergebnisse vereinbar.

Bereits in den 1950er Jahren war die medizinische Fakultät der Case Western Reserve Universität in Cleveland, Ohio, eine der ersten, die erkannte, dass der Ausbildungsinhalt effizienter vermittelt wäre, wenn er sich neben den systematischen, wissenschaftlichen Grundlagen der individuellen Disziplinen auf die klinische Relevanz fokussierte. Mit Ralph Tyler als Berater integrierte diese Hochschule vorklinische Kurse mit klinisch relevanten Lernzielen ins Studium, um den Übergang von der Theorie in die Praxis natürlicher zu gestalten [6]. Es war ein erster Schritt zur ergebnisorientierten medizinischen Ausbildung, der Vorläufer der kompetenzbasierten medizinischen Ausbildung. Von den 1960ern bis heute wurde diese ergebnisorientierte Richtung von zahlreichen Hochschulen vor allem in der westlichen Welt übernommen [7].

Die medizinische Ausbildung und die Lehrerbildung – einerseits akademische Disziplinen und andererseits auf einen Beruf ausgerichtet – waren unter den ersten, die eine kompetenzbasierte Ausbildung einsetzten. Eine hervorragende frühe Beschreibung der kompetenzbasierten Ausbildung wurde 1978 von McGaghie und Kollegen geprägt. Die Autoren unterscheiden CBME von themenorientierten und integrierten Curricula durch

1.

ihre Organisation um erforderliche Funktionen herum, die für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in einem spezifischen Umfeld nötig sind,

2.

die Überzeugung, dass alle Medizinstudierenden die praktischen Basislernziele meistern können und

3.

die Begründung, dass das Lernen und die Lernprozesse dann empirisch getestet werden können.

„Das intendierte Ergebnis [von CBME] ist ärztliches Personal, das den Arztberuf auf einem definierten Leistungsniveau nach ortsüblichen Anforderungen ausüben kann, um den lokalen Bedarf zu bedienen“ [8].

Da kompetenzbasierte medizinische Ausbildung ergebnisorientiert ist, ist der CBME-Fokus schwerpunkthaft auf postgradualer Weiterbildung gewesen. In westlichen Ländern ist unsupervidiertes praktisches Arbeiten in der Gesundheitsversorgung, das vorherrschende Ergebnis der Ausbildung von Ärzten, fast ausschließlich das Vorrecht der Fachärzte nach der postgradualen Weiterbildung, die nun die Primärversorgung umfasst.

Kompetenzbasierte (postgraduale) medizinische Weiterbildung ist jetzt eine weit verbreitete Terminologie, besonders nach der Einführung des CanMEDS-Rahmenwerkprojektes (Canadian Medical Education Directives for Specialists) in den 1990ern [9], gefolgt von dem Ergebnisprojekt der ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education in the USA) [10], [11]. Die CBME-Bewegung ist auf Kritik gestoßen, was teilweise auf die unterschiedlichen Auslegungen, was sie ist, zurückzuführen ist und teilweise auf die Art und Weise, wie sie angewendet werden [12], [13], [14].

Viele Autoren haben versucht, die schwammigen Begrifflichkeiten von Kompetenz und Kompetenzen zu klären. Multidimensionale Typologien von Kompetenz sind beschrieben worden, von denen die eine eine konzeptionell-operative Ache einer persönlich-beruflichen Achse gegenüberstellt. Die medizinische Kompetenz wäre primär im funktionellen Quadrant dieser allgemeinen Typologie situiert, da sie sowohl operativ als auch beruflich ist. Viele andere Dimensionen sind jedoch in der Literatur ausführlich besprochen worden, wie zum Beispiel kontextfrei versus kontextspezifisch, Wissen versus Können, Verhalten versus Befähigung, lernbar versus unveränderbar, leistungsorientiert versus entwicklungsorientiert.

Die Fachwelt der medizinischen Ausbildung hat auch Kompetenz auf viele verschiedene Arten definiert [15]. Eine aktuelle autoritative Definition erfasst das, was wahrscheinlich die Zustimmung einer Mehrzahl der medizinischen Ausbildenden erhielte: „Die gewohnheitsmäßige und vernünftige Verwendung von Kommunikation, Wissen, technischen Fähigkeiten, klinischer Argumentation, Emotionen, Werten und Reflektion in der täglichen Praxis für den individuellen und gesellschaftlichen Nutzen“ [16]. Das Ziel dieser Definition ist es, alle Elemente der professionallen medizinischen Funktionsfähigkeit zu umfassen; dabei sollte sie als Substantiv Singular ohne Artikel (d.h. nicht eine Kompetenz) verwendet werden. Dieser Definition folgend kann die Pluralform „Kompetenzen“ nicht sinnvoll verwendet werden. Da „Kompetenzen“ linguistisch synonym für „Kompetenz“ verwendet werden [17], sollten wir „Kompetenzen“ für Teile verwenden, die gemeinsam das gesamte Spektrum der medizinischen Kompetenz bilden.

Der Begriff „Kompetenz“, wörtlich formuliert als „die Fähigkeit, etwas erfolgreich oder effizient zu tun“ [17], hat zu Verwirrung unter Ausbildenden geführt. Da die kompetenzbasierte Ausbildung ihr Versprechen nicht immer gehalten hat, ist das Konzept mehrfach neu definiert worden. Der Bildungsrat der Niederlande schlug eine nützliche, aus der Literatur abgeleitete Definition von Kompetenz vor, die sechs Eigenschaften beinhaltet: eine Kompetenz ist spezifisch, integrativ, beständig, leistungsorientiert, lernbar und Kompetenzen sind voneinander abhängig [18]. Dies stimmt mit einer neueren Definition von Albanese und Kollegen überein, die hinzufügen, dass Kompetenzen externe Erwartungen reflektieren und zu einem Verhalten führen sollten, das anhand von absoluten Standards messbar ist, d.h. unabhängig von anderen Lernenden [19]. Andere Autoren haben darauf hingewiesen, dass die Fähigkeit, erfolgreich zu handeln, zum Teil kontextabhängig ist. Eine Person kann eine Kompetenz in einem Kontext besitzen, zum Beispiel tagsüber in einem gut ausgestatteten Krankenhaus, aber nicht in einem anderen Kontext, zum Beispiel nachts in einem abgelegenen ländlichen Gebiet mit wenig medizinischer Unterstützung. Wenn die Leistungsfähigkeit, den gesamten medizinischen Beruf gut auszuüben, gleichzusetzen ist mit „medizinischer Kompetenz“, dann ist eine medizinische Kompetenz zu definieren als die lernbare, beständige und messbare Fähigkeit, eine spezifische und integrative Aufgabe auszuführen, die Teil der gesamten Aufgabenpalette ist, die den medizinischen Beruf ausmacht. Sie ist eine verallgemeinerte Fähigkeit, die je nach Kontext etwas variieren kann. Gemäß dieser Definition sollten weder die allgemeinen Entitäten des CanMEDS-Rahmenwerks, noch diejenigen des ACGME-Rahmenwerks als „Kompetenzen“ bezeichnet werden. Die sieben CanMEDS-Einheiten sind korrekter Weise als „Rollen“ bezeichnet (Medizinischer Experte, Kommunikator, Mitglied eines Teams, Verantwortungsträger & Manager, Gelehrter, Gesundheitsberater und -fürsprecher, Professionell Handelnder [20]), im Gegensatz zu den sechs ACGME-Beschreibungen (Patientenversorgung, medizinisches Wissen, zwischenmenschliche und kommunikative Fähigkeiten, praxisbasiertes Erlernen und Optimieren, systemorientierte Praxis, Professionalismus), die ursprünglich als „Kernkompetenzen“ bezeichnet wurden [10]. Wenn nach Epstein und Hundert „Kompetenz“ für die umfassende Qualität eines Arztes steht, dann sind solche allgemeinen Elemente eines Kompetenzrahmenwerks am besten als „Kompetenzbereiche“ zu bezeichnen. Kompetenzbereiche sind breit gefasste Einheiten, die multiple Kompetenzen beinhalten. Zum Beispiel würde der Kompetenzbereich Patientenversorgung Kompetenzen enthalten wie die Fähigkeit, „Informationen über den Patienten zu sammeln“, „eine korrekte körperliche Untersuchung durchzuführen“ und „einen Managementplan zu entwickeln und durchzuführen.“ Diese Terminologie ist von Englander und Kollegen unterstützt worden [21].

Das Adjektiv “kompetent” beschreibt eine Person, die die „Fähigkeit besitzt, etwas zu tun“, oder eine „Kompetenz“. „Kompetent“ hat auch die Konnotation eines gesetzlichen Anspruchs, zu handeln oder zu beurteilen. Die Befugnis zu beurteilen oder zu handeln kann als abhängig von der ausreichenden Beherrschung einer Kompetenz verstanden werden. Insofern kann eine kompetente Person handeln und hat sogar eine Autorität oder das Recht zu handeln in dem Sinne, dass unqualifizierte Personen dieses Recht nicht haben [17]. Dies ist eine wichtige Ergänzung für Professionale mit einer rechtlichen Verantwortung, zu denen Fachärzte gehören. Ihre Zulassung sieht Rechte und Pflichten vor, die an ihre Kompetenz gebunden sind.

„Kompetenzbasierte medizinische Ausbildung“ entstammt gemäß ihren Gründungskonzepten von Kompetenzen und Kompetenz. Linguistisch gesehen ist „kompetenzbasierte Ausbildung“ nicht ganz logisch, da sie sich auf eine Ausbildung zu beziehen scheint, die auf Kompetenzen basiert, statt sie zu produzieren. Andere Sprachen verwenden Begriffe wie „kompetenzgerichtet“ oder „kompetenzorientiert“, aber wir werden bei der allgemeinen Verwendung bleiben. Basierend auf einer Literaturübersicht geben Frank und Kollegen an, dass CBME ein „Ansatz ist, um Ärzte für die Praxis vorzubereiten, der grundsätzlich auf die Fähigkeiten der Absolventen ausgerichtet ist und auf die Organisation von Kompetenzen, die einer Analyse der Bedürfnisse der Gesellschaft und der Patienten entstammen. Sie mindert die Bedeutung der zeitbasierten Ausbildung und verspricht eine größere Verantwortung, Flexibilität und Lernenden-Zentriertheit“ [22]. Während dies streng genommen keine Definition, sondern eher eine Umschreibung ist, beinhaltet sie ein neues Element, das CBME-Programme von anderen Programmen unterscheidet: Zeitunabhängigkeit. Dass diese ein grundlegender Aspekt der CBME ist, kann aus verschiedenen Gründen argumentiert werden [23]. Wenn die kompetenzbasierte Ausbildung sich auf das Zertifizieren oder Graduieren von Studierenden konzentriert, sobald sie kompetent sind, verliert die Zeit, die die Ausbildung dauert, etwas an Bedeutung. Theoretisch gesehen sollen Assistenzärztinnen und -ärzte, die die Ausbildung auf einem hohen Leistungsniveau und mit Vorerfahrung beginnen, früher an einem vordefinierten Kompetenzniveau ankommen, als diejenigen, die mit wenig Erfahrung beginnen. Ausbildung am Arbeitsplatz statt im Klassenzimmer ist ohnehin schon hochgradig individualisiert. Angesichts der natürlichen Unterschiede von Arbeitsplätzen wird auch die Lernerfahrung unterschiedlich sein. Das führt uns zu zwei Merkmalen, die kompetenzbasierte Ausbildung definieren:

1.

ihr Fokus auf Lernziele, die als spezifische Kompetenzen definiert sind und

2.

ihre Unabhängigkeit von der Ausbildungsdauer.

Eine kompetenzabhängige statt einer zeitabhängigen Zertifizierung erinnert an Blooms „Mastery Learning“.

Angesichts der Definitionen von „Kompetenz“, „Kompetenzen“ und „kompetent“ für Ausbildungszwecke, wie oben dargestellt, kann kompetenzbasierte medizinische Ausbildung definiert werden als: Ausbildung für den Arztberuf, die ein festgelegtes Leistungsniveau in einer oder mehreren medizinischen Kompetenzen zum Ziel hat. Der individualisierte und zeitunabhängige Charakter von CBME stammt ursprünglich aus dieser Definition, da die Ausbildung abgeschlossen ist, wenn ein vorgegebenes Niveau von Kompetenz erreicht ist und nicht nach einer festen Anzahl von Jahren. Gemäß dieser Definition ist CBME nicht auf das Lernen am Arbeitsplatz beschränkt, aber in der Praxis ist dieser Ansatz besonders sinnvoll in Situationen, die individualisiertes Lernen und Flexibilität ermöglichen, wie zum Beispiel am klinischen Arbeitsplatz. Die Ergänzungen und Beschreibungen, die Frank et al. [22] hinzugefügt haben, wie zum Beispeil den gesellschaftlichen Ursprung von Kompetenzen und ihre Lernendenzentriertheit, sind nützlich und vertretbar, aber linguistisch nicht notwendiger Weise in die Definition einzubeziehen.

Eine Anzahl weiterer mit der kompetenzbasierten medizinischen Ausbildung verwandter Konzepte sind hier erwähnenswert. Die Gestaltung von Kompetenzrahmenwerken wie des CanMEDS und des ACGME Rahmenwerks hat zu detaillierten Beschreibungen der Qualitätsausprägungen geführt, die Auszubildende zeigen müssen. Kompetenzbereiche sind mit Unterkompetenzen, Schlüsselkompetenzen, Kernkompetenzen und Befähigungskompetenzen [9], [10] analytisch beschrieben worden, um diese recht breiten Bereiche in überschaubare Lehr- und Beurteilungseinheiten umzusetzen und sie in Regelungen zu übertragen. Dabei tendieren solche analytischen Beschreibungen jedoch dazu, theoretisch und unabhängig vom Kontext zu werden und sich von der Praxis zu entfernen und von der praktischen Definition von Kompetenz, die das Oxford English Dictionary vorhält: etwas erfolgreich zu tun [17]. Wir empfehlen, dass diese Unterbereiche der Kompetenz nicht Kompetenzen genannt werden, da sie meistens nicht mit der Definition von Kompetenz (siehe oben) übereinstimmen und nicht leicht „erlangt“ oder in einer validen Weise gemessen werden können, insbesondere die Bereiche nicht, die außerhalb der medizinisch-technischen Fertigkeiten liegen [24]. Ethisches Verhalten gegenüber Patienten ist zum Beispiel eine wichtige Eigenschaft, ist aber eher eine Voraussetzung für umschriebene Aufgaben als eine Kompetenz an sich. In etlichen Rahmenwerken sind daher viele solche „Kompetenzen“ eher theoretischer Natur.

Im Jahr 2005 wurde der Begriff „anvertraubare professionelle Tätigkeit“ („entrustable professional activity“ (EPA)) eingeführt, um Kompetenzrahmen wieder mit dem Arbeitsumfeld zu verbinden [25]. Eine EPA ist „eine Einheit der beruflichen Praxis, definiert als Aufgabe oder Verantwortlichkeit, die einem Auszubildenden anvertraut wird, wenn eine hinreichende spezifische Kompetenz erreicht ist, die eine nicht supervidierte Praxis ermöglicht. EPAs sind innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens unabhängig voneinander durchführbar, in ihrem Prozess und Ergebnis beobachtbar und messbar und geeignet für Entscheidungen über das Anvertrauen.“ Die Fähigkeit, eine EPA auszuführen, kann, wie oben definiert, als eine Kompetenz betrachtet werden. Das Arbeiten mit EPAs wurde als synthetischer oder holistischer Ansatz bezeichnet, da es mehrere Kompetenzbereiche in relevante Berufsaufgaben einbringt [26]. Das Wesentliche beim „Vertrauen“ in einen Auszubildenden, das sich bei EPAs in „Entscheidungen über das Anvertrauen“ umwandelt, wendet sich gegen die Vorstellung eines Checklistenansatzes der CBME, der nachgesagt wurde, den Arztberuf auf eine Reihe oberflächlicher Fähigkeiten zu reduzieren [27]. Die vollständige Beschreibung einer EPA beinhaltet die Verbindung mit einem Kompetenzrahmenwerk [28]. Bei der Bewertung von Lernenden mit dem Fokus auf die Fragestellung „wieviel Aufsicht benötigt diese/r Lernende bei dieser EPA?“ [29], [30], [31], können die Kompetenzen, die die Antwort hierzu untermauern, eher als „Kompetenzfacetten“ bezeichnet werden, was nämlich eine bessere Formulierung ist als „Kompetenzen“ [32]. Skalen, die das Ausmaß der Aufsicht für Anvertrauensentscheidungen messen, werden nun Anvertrauensskalen genannt [31], [33].

EPAs sind in einer Vielzahl von Facharztprogrammen vorgeschlagen worden einschließlich Pädiatrie, Psychiatrie, Inneren Medizin, Anästhesiologie, Geriatrie, Chirurgie, Pneumologie und Intensivmedizin, Allgemeinmedizin und Notfallmedizin [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41].

Ein weiteres neues Konzept, das mit CBME verbunden ist, ist das der „Meilensteine“. Auf dem Weg zur Kompetenz entwickeln sich die Auszubildenden progressiv in einer Art und Weise, die man als Stadien oder Leistungsstufen definieren kann. In den 1980ern definierten Dreyfus und Dreyfus fünf Stadien zur Entwicklung einer Fähigkeit: Neuling, fortgeschrittener Anfänger, Kompetenter, Professioneller und Experte [42]. Diese wurden von Carraccio und Kollegen ausgearbeitet und auf den medizinischen Bereich angewendet [43]. Dabei ist zu beachten, dass bei diesem Modell „kompetent“ ein Schwellenstadium darstellt, das eine begründete Entscheidung über das Anvertrauen erlauben könnte; ein Stadium, in dem die Gesellschaft eine selbständige Praxis durch diese Person akzeptieren würde [44], [45], wobei „kompetent“ zu sein eine weitere Entwicklung hin zu Professionalität und Expertentum keineswegs ausschließt. Der Akkreditierungsrat für Ärztliche Weiterbildung in den USA hat sein „nächstes Zulassungssystem“ auf einer Basis von Meilensteinen aufgebaut [46], die definiert sind als „entwicklungsbasierte und fachspezifische Leistungen, die Assistenzärzte in festgelegten Intervallen während ihrer Weiterbildung zeigen sollen.“

Die postgraduale medizinische Ausbildung befindet sich in einer Übergangsphase. Seit dem Beginn des Jahrhunderts hat sich in den USA, Kanada und in anderen Ländern viel getan. Während die kompetenzbasierte medizinische Ausbildung auch kritisch beurteilt wird [47], [48], ist sie nach wie vor ein beliebtes Konzept, das sich kontinuierlich weiterentwickelt [21], [49], [50] und das voraussichtlich die nähere Zukunft der postgradualen medizinischen Ausbildung weltweit bestimmen wird. Mit der kontinuierlichen Weiterverfolgung von graduierenden medizinischen Spezialisten für die selbständige Praxis, die die zuvor definierten Standards erfüllen [51], wird die zeitliche Flexibilität weitere Flexibilität und damit eine Anpassung der Rechtsvorschriften erfordern. Postgraduale Programme haben derzeit eine vorgeschriebene Dauer und die CBME-Variabilität – selbst wenn Vorteile für die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung hergestellt werden können – wird erhebliche Anstrengungen im regulatorischen und organisatorischen Sinne erfordern. Flexible Ausbildungsarrangements werden auch erforderlich sein, um die Ausbildung von klinischen Forschenden anzupassen und um Familienplanung besser zu berücksichtigen als es derzeit möglich ist. Die Debatte über angemessene und effektive Arbeitsstunden für die ärztliche Weiterbildung wird höchstwahrscheinlich zu einem weiteren Rückgang im 21. Jahrhundert führen [52], [53].

Eine weitere Thematik, die der Aufmerksamkeit bedürfen wird, ist die der kontinuierlichen medizinischen Weiterbildung. Während vor einem Jahrhundert der Abschluss des Medizinstudiums für die selbständige ärztliche Tätigkeit der meisten Auszubildenden genügte, ist er heute in ein Kontinuum eingebettet [54]. Kontinuum-Programme werden derzeit geprüft [55] und es ist durchaus möglich, dass die strikte Trennung zwischen dem Medizinstudium und der ärztlichen Weiterbildung weitgehend verschwinden wird. Zumindest kann die weitere Steigerung in der Dauer der Aus- und Weiterbildung, bevor eine selbständige Tätigkeit möglich ist, die sich während eines Jahrhunderts verdoppelt hat, zukünftig nicht fortgesetzt werden.

Dieser Artikel basiert größtenteils auf Ten Cate O, “Medical Education, Competency-Based” in der Wiley Blackwell Encyclopedia of Health Illness, Behavior, and Society von Cockerham WC, Dingwall R und Quah, SR (Hrsg.), 2014 John Wiley & Sons, Ltd (Seiten 1329-1335). Für die Neuveröffentlichung des Eintrags wurde Genehmigung erteilt.

Der Autor erklärt, dass er keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.