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Der Prozess der Qualifizierung von Ärzten und Ärztinnen besteht in allen industrialisierten Ländern seit mehreren Jahrzehnten aus zwei Phasen, der ärztlichen Ausbildung einerseits und der darauffolgenden ärztlichen Weiterbildung andererseits. Beide Phasen haben eine vergleichbare reale Dauer von ca. 6-7 Jahren. Zwecks gleicher Berücksichtigung beider Geschlechter im Text [1] benutzen wir die Begriffe ärztliche bzw. fachärztliche Weiterbildung und nicht den im alltäglichen Sprachgebrauch oft verwendeten Begriff „Facharztweiterbildung“.

Die ärztliche Ausbildung wird durch die Approbationsordnung [https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html] geregelt, eine vom Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates erlassene bundeseinheitliche Rechtsverordnung. Die ärztliche Weiterbildung beruht auf den Weiterbildungsordnungen (WBO [http://www.aerztekammer-hamburg.org/wbo.html]) der Landesärztekammern (LÄK); diese wiederum orientieren sich an einer Musterweiterbildungsordnung (MWBO [http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/muster-weiterbildungsordnung/]), die unter der Ägide der Bundesärztekammer (BÄK) erarbeitet wird. Die Weiterbildungszuständigkeit der LÄK ist eine staatlich delegierte Aufgabe im Rahmen der Ärztekammergesetze der Bundesländer. Den Gesundheitsbehörden der Länder obliegt die Rechtsaufsicht, nicht die Fachaufsicht über die WBO.

Bis dato gibt es nur wenige Studien bzw. Memoranden zur Konzeption und zu den Lernbedingungen in der Weiterbildung in Deutschland [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]]. Die Analysen im diesem Aufsatz beruhen weitestgehend auf die Ergebnisse der KarMed-Studie nach vier Jahren Weiterbildung der Ärzte und Ärztinnen in Weiterbildung (im Folgenden: ÄiW). In wenigen Fällen werden Ergebnisse aus vorangegangen KarMed-Befragungen dargestellt. Für viele andere Studien muss aus Platzgründen auf die Literaturliste verwiesen werden. Zu einzelnen Fragestellungen der KarMed-Untersuchung liegen bereits Veröffentlichungen vor [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Für die Problematik der Weiterbildung zur hausärztlichen Versorgung wird auf gesonderte Veröffentlichungen verwiesen [17], [18].

In diesem Aufsatz wird in erster Linie die Frage untersucht, wie das Erlernen der theoretischen und praktischen Bestandteile der Weiterbildung im Krankenhaus stattfindet; ferner wird untersucht, wie auf der einen Seite die ÄiW und auf der anderen Seite die Ärztekammern andererseits die Qualität der Weiterbildung beurteilen. Soweit vorliegend werden Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern dargestellt.

Wesentliche Grundlage dieser Untersuchung ist die KarMed-Studie („Karriereverläufe und Karrierebrüche bei Ärztinnen und Ärzten während der fachärztlichen Weiterbildung“), eine seit 2008/09 vom Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf durchgeführte multizentrische Kohortenstudie von Absolventinnen und Absolventen des Medizinstudiums. Für weitere Details über die Methodik muss aus Platzgründen auf den Aufsatz von Stine Ziegler et al. („Ärzte und Ärztinnen in der fachärztlichen Weiterbildung – Eine Analyse der geschlechtsspezifischen Karriereunterschiede“) [16] verwiesen werden.

Hierzu wird auf den Aufsatz von Ziegler et al. [16] verwiesen.

In der fachärztlichen Weiterbildung steht das Erlernen praktischer Fähigkeiten und Fertigkeiten im Vordergrund. Es kommt in der Weiterbildung darauf an, die Vielfalt der Symptomatiken und der Behandlungserfordernisse bei einzelnen fachspezifischen Krankheitsbildern kennen und behandeln zu lernen, was die Auseinandersetzung mit vielen einzelnen „Fällen“ voraussetzt (vgl. Abschnitt 3.2.2). Jeder effektive Lernprozess braucht allerdings parallel zur praktischen auch eine theoretische Komponente. „Theoretisch“ ist in diesem Zusammenhang ein Arbeitsbegriff für strukturierte Lehrveranstaltungen, die dazu dienen, die beruflich relevanten Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten der ÄiW in systematischer Weise zu verbessern. Charakteristisch für die Verhältnisse in Deutschland ist die nahezu vollständige Abwesenheit einer solchen theoretischen Unterbauung. Insgesamt fehlt es somit in der Regel an einem Curriculum mit präzisen Lernzielen und darauf basierenden Beschreibungen der Lernsituationen, insbesondere solcher, die der Verbindung von Theorie und Praxis dienen. Für die Ursachen und Folgen dieses Defizits wird auf Abschnitt 4 verwiesen.

Für die Lernanforderungen und die Lernbedingungen sind in Deutschland die (M)-WBO maßgeblich (vgl. Abschnitt 3.2.1).

Die MWBO [http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/muster-weiterbildungsordnung/] steuert das Lernen über wenige Vorschriften:

• Mindestzeiten in einer oder mehreren Disziplinen bzw. Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, in erster Linie in Krankenhäusern.
• Richtzahlen bzw. Mindestmengen an Prozeduren (Operationen, diagnostische Interventionen) in so genannten „Katalogen“.
• Dokumentation der „Ableistung der vorgeschriebenen Weiter¬bildungs¬inhalte“ in einem von der LÄK vorgegebenen „Logbuch“ mit Datums- und Mengenangabe und Bescheinigung dieser durch den/die Weiterbildende(n).
• Jährliche Gespräche zwischen Weiterbildungsbefugten und ÄiW auf der Basis der Logbücher, in denen „der Stand der Weiterbildung von beiden beurteilt wird. Bestehende Defizite werden aufgezeigt. Der Inhalt dieses Gesprächs ist zu dokumentieren und dem Antrag zur Zulassung zur Prüfung beizufügen“.
• Aushändigung eines so genannten „strukturierten Weiterbildungsplans“ an die ÄiW (zu Weiterbildungsbeginn).
• Pflicht des/der Weiterbildungsbefugten, den ÄiW „ein Zeugnis auszustellen, das im einzelnen die erworbenen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten darlegt“.

3.2.2. Das Erlernen des Praktischen

Das Lernen findet in der Regel im Klinikalltag, nicht in speziellen Veranstaltungen (z. B. Seminaren) bzw. strukturierten Ausbildungssettings (z. B. Praktika oder Kursen) statt. Der Zugang zu den interventionellen Tätigkeiten (Operationen, Endoskopien etc.) ist unter Lerngesichtspunkten ein unstrukturierter Prozess. Die Zuteilung erfolgt in erster Linie nach den täglichen Erfordernissen der Versorgung und der Verfügbarkeit der Arbeitskräfte, kaum nach den Lerninteressen der ÄiW.

Die Ungeregeltheit des Zugangs zu den Interventionen führt zu einer Konkurrenzsituation unter allen Ärztinnen und Ärzte einer Klinik [19], [20]. Die Jüngeren möchten rasch viele in den Katalogen aufgeführte Prozeduren einüben. Fachärztinnen und -ärzte fühlen sich aber zu Ende der Weiterbildung nicht immer hinreichend routiniert. Darüber hinaus wollen sie auch komplexere Interventionen lernen durchzuführen. Dies gilt auch für die Oberärzte und -ärztinnen, die in Übung bleiben, im eigenen Betrieb aufsteigen bzw. sich für weitere Bewerbungen qualifizieren wollen. Die unter Lerngesichtspunkten weniger attraktiven Aufgaben (z. B. Stationsarbeit bzw. Dienst in der Poliklinik) werden den Jüngeren zugewiesen. Es kommt in dieser offenen Konkurrenz also stark auf die individuelle Durchsetzungsfähigkeit an. Zu den diesbezüglichen Unterschieden zwischen Ärztinnen und Ärzten wird auf Ziegler et al. in diesem Heft [16] verwiesen.

Tabelle 1 [Tab. 1] stellt die Mittelwerte (und Standardabweichungen in Klammern) der Angaben der ÄiW zu den praktischen Lernbedingungen auf einer fünf Punkte Likertskala (minimale Zustimmung=1, maximale Zustimmung=5; Skalenmittel=3) dar.

Eine geschlechtsunabhängige Betrachtung zeigt bei den personenbezogenen Items (1-6), dass zentrale Elemente des praktischen Lernens eher mit mittleren Bewertungen versehen sind. Nur knapp oberhalb des Mittelwerts lagen die Angaben der Ärztinnen bezüglich des Erlernens von Verantwortung in der Patientenversorgung (Zeile 1), was als nicht hinreichend bezeichnet werden muss, da es sich um ein zentrales Lernziel handelt. Ärzte hingegen werden signifikant besser auf diese Aufgabe vorbereitet (p=0,003). Problematisch sind auch die Angaben – und die signifikanten Geschlechterunterschiede – bezüglich des „Erhalts von konstruktiven Rückmeldungen über die Qualität meiner praktischen Fertigkeiten“. Diese Aussage bejahten nur knapp mehr als ein Drittel (36%) der Befragten, was für einen praktischen Qualifizierungsprozess als ein wichtiges Defizit anzusehen ist.

Die Items in Tabelle 1 [Tab. 1], die sich auf die Organisation der praktischen Weiterbildung beziehen (Items 7-9), weisen auf weitere bedeutsame Defizite hin. Lediglich 19% der 583 Befragten stimmten der Aussage zu, dass ein strukturierter Weiterbildungsplan existiere, der auch eingehalten werde. Vergleichbare Ergebnisse zeigen acht weitere Befragungen [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/EVA_Bundesrapport_final_16042010.pdf], [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/BAeK_Ground4.pdf], [http://www.marburger-bund.de/projekte/mitgliederbefragung/2014], [21], [22], [23], [24], [25]. Ebenso verneinten mehr als die Hälfte (58%) der 582 Antwortenden die Aussage „Die in der Weiterbildungsordnung festgelegten nachzuweisenden Fertigkeiten werden regelmäßig dokumentiert“, nur 25% stimmten dem explizit zu. In anderen Befragungen ergaben sich vergleichbare Größenordnungen [http://www.marburger-bund.de/projekte/mitgliederbefragung/2014], [23]. Auch verneinten 44% der 585 Befragten die Aussage „Ärzte mit Leitungsfunktion führen regelmäßig Gespräche mit den Weiterzubildenden“. Auch diesbezüglich kommen andere Erhebungen zu vergleichbaren Ergebnissen [21], [23], [26].

Weitere beunruhigende Studien zur praktischen Weiterbildung in einzelnen Disziplinen finden sich für die Anästhesiologie [23], [24], die Chirurgie [25], [26], [27] und die Innere Medizin [21], [26].

Ärztinnen gaben signifikant seltener als Ärzte an, „schrittweise an die Übernahme von Verantwortung herangeführt“ zu werden (Zeile 1; p=0,003) und „konstruktive Rückmeldungen über die Qualität meiner praktischen Fertigkeiten“ zu erhalten (Zeile 5; p=0,031). Bei gegebenen Mehrfachantwortmöglichkeiten gaben nur 31% der ÄiW an, in ihrer praktischen Weiterbildung auch chefärztlich angeleitet zu werden (Ärztinnen 29%, Ärzte 34%; p=0,034). Weitere kritische Bemerkungen zur realen Rolle der Weiterbildungsbefugten finden sich in folgenden Literaturstellen [21], [22], [27].

Auch diesbezüglich zeigte die KarMed-Erhebung beträchtliche Schattenseiten und Schwachstellen, insbesondere in den Krankenhäusern mit weniger als 800 Betten. Knapp weniger als die Hälfte (Ärztinnen 44%, Ärzte 47%) gab an, dass sie Rückmeldungen über den Stand ihrer theoretischen Kenntnisse erhielten, und nur ein Viertel (24%) wurde nach eigenen Angaben dazu angehalten, die eigenen Kenntnisse zu vertiefen. Ärztinnen gaben signifikant seltener als Ärzte an, wissenschaftliche Studien anwenden zu lernen (Ärztinnen 20%, Ärzte 34%; p=0,029). Entsprechend negativ fielen die Mittelwerte der Beurteilungen der theoretischen Lernbedingungen in Tabelle 2 [Tab. 2] aus (Likert-Skala; Minimum=1, Maximum=5, Skalenmitte=3).

Weil die theoretische Komponente im Bewusstsein der Kammern und der ÄiW eine so geringe Rolle spielt, gibt es kaum Erhebungen, in denen nach der Qualität dieser Komponente explizit gefragt wird (vgl. Abschnitt 3.2.4).

Der Beitrag zur theoretischen Weiterbildung seitens der Kliniken beschränkt sich de facto auf Angebote der innerbetrieblichen Fortbildung. Die Qualität der einzelnen Veranstaltungen hängt hierbei maßgeblich von der wissenschaftlichen und didaktischen Qualifikation der einzelnen Lehrenden und somit weitgehend vom Zufall ab. Über den Umfang dieser Fortbildungen gibt es nur spärliche Daten: In der KarMed-Befragung im ersten Weiterbildungsjahr gaben die Befragten im Durchschnitt eine Stunde pro Woche an interner Fortbildung an (vgl. Tabelle 3 [Tab. 3]). Der Bundesverband Deutscher Chirurgen ermittelte in 2009, dass 39% der angehenden Chirurgen und Chirurginnen nach eigenen Angaben pro Jahr nur an vier oder weniger internen Fortbildungen von ein- bis zweistündiger Dauer teilnahmen [25].

Über andere Lernmethoden im Bereich Theorie machten die KarMed-Befragten im ersten Weiterbildungsjahr folgende Angaben (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]):

Selbst wenn man großzügig annehmen würde, dass die vier obigen Durchschnitte pro Person addiert werden dürften, ergäbe sich ein Theorie-Lernvolumen von vier Stunden pro Woche im ersten Weiterbildungsjahr, einem Abschnitt mit dem vermutlich größten Lernbedarf.

Die offene Frage nach den gelesenen Zeitschriften wurde zu Weiterbildungsbeginn mit Abstand am häufigsten mit "Das Ärzteblatt" (n=ca. 300) beantwortet, gefolgt von "Lokales Ärzteblatt" (n=ca. 50) und fachspezifischen "Der …"-Zeitschriften (bspw. „Der Internist“) (jeweils ca. 20 Nennungen). Die klassischen wissenschaftlichen Zeitschriften der Medizin (British Medical Journal, New England Journal of Medicine, Lancet etc.) wurden kaum genannt.

Positiv anzumerken ist, dass die Ärztekammern 2009 und 2011 damit begonnen haben, die subjektiven Meinungen der Weiterbilder und der ÄiW zur Qualität der Weiterbildung mittels standardisierter Befragungen bundesweit zu erfassen [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/EVA_Bundesrapport_final_16042010.pdf], [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/BAeK_Ground4.pdf]. Insgesamt bezeichnete die BÄK die Gesamtergebnisse für 2009 als „satte zwei minus“, an anderer Stelle als „gut“, in 2011 als „relativ gut“. Der globale Mittelwert von 2,54 auf einer Sechs-Punkte-Skala mit Schulnoten (Skalenmittel=3,5) „spiegele die grundsätzliche Zufriedenheit mit der Weiterbildungssituation in Deutschland wider“, so die BÄK. Übergangen wurde hierbei, dass Ergebnisse, die knapp im positiven Bereich der Skala lagen, oft nur auf die sehr positiven Resultate für die Weiterbildung Allgemeinmedizin zurückzuführen waren, während sie in den stationären Disziplinen deutlich negativer ausfielen.

Insbesondere bezüglich der „Anwendung evidenzbasierter Medizin“ (EbM) kann man die Ergebnisse der BÄK-Befragungen als bedenklich bezeichnen: Für alle wichtigen klinischen Disziplinen wurden diesbezüglich deutlich negative Werte (>3,7) auf der sechs Punkte Likert-Skala (Notenskala: 1=sehr positiv, 6=sehr negativ; Skalamitte= 3,5) erreicht. Die BÄK beließ es aber bei dem Verweis (ohne Zahlenangaben) auf die besseren Ergebnisse in der Schweiz, die „auch in Deutschland (...) angestrebt werden“ sollten. Dass die angeblich anzustrebenden Schweizer Ergebnisse im Bereich EbM (Mittelwert 3,3) ebenfalls nicht gerade zufriedenstellend waren, wurde nicht erwähnt.

In Anbetracht der in den Abschnitten 3.2 und 3.3 dargestellten Ergebnisse verwundert es nicht, dass die globale Beurteilung der ärztlichen Weiterbildung durch die ÄiW in der Mehrzahl der Studien negativ ausfällt. In der KarMed-Studie stimmte nur eine Minderheit der Befragten der Aussage zu, „Eine gute Weiterbildung zu bieten, ist ein wichtiges Ziel unserer Abteilung/Klinik“. Nur eine knappe Mehrheit der Befragten (52%) bejahte die Aussage „Ich würde meine Abteilung/Klinik im Hinblick auf die Qualität ihrer Weiterbildung jüngeren Kolleginnen und Kollegen weiterempfehlen“. Andere Studien – alle leider nicht nach Geschlecht differenzierend – kamen zu vergleichbaren bzw. mehrfach zu noch kritischeren Ergebnissen [http://www.marburger-bund.de/projekte/mitgliederbefragung/2014], [http://www.yumpu.com/de/document/view/7436730/online-blitzumfrage-der-dgim-zeigt-erhebliche-defizite-im-bereich], [22], [25], [27], [28]. Als Fazit sei festgehalten, dass je nach Studie zwischen 25% und 60% der ÄiW – im Gegensatz zur BÄK – eine (sehr) kritische Globalbeurteilung der Weiterbildungsqualität abgibt.

Aus Abschnitt 3.2.2 ergibt sich, dass die in der WBO vorgesehenen Steuerungs- und Dokumentationsinstrumente von der Mehrzahl der Weiterbildungsbefugten im Weiterbildungsalltag nicht oder mangelhaft genutzt werden. Dies ist der Fall für die Aushändigung eines „strukturierten Weiterbildungsplans“. Ohnehin fehlen genauere Kriterien dafür, was ein solcher „Plan“ beinhalten sollte. In der Praxis besteht er – wenn vorhanden – aus einem ein- bis zweiseitigen Fahrplan mit der Reihenfolge der zu absolvierenden Stationen im Hause pro (Halb)-Jahr (gedachtes Beispiel: „Intensivstation im 3. Halbjahr“). Dass ein solcher „Plan“ in den Kammern und Krankenhäusern häufig auch als „Curriculum“ bezeichnet wird, belegt nur die Unbedarftheit vieler Verantwortlicher in Sachen Curriculumsentwicklung.

Darüber hinaus ergeben die Erhebungen, dass die jährliche Logbuchdokumentation der Prozeduren und die jährlichen evaluativen Gespräche in der Mehrzahl der Häuser nicht regulär durchgeführt werden. Da diese Dokumente aber mit Unterschriften für die Zulassung zur Prüfung eingereicht werden müssen und die Ärztekammern die Vollständigkeit der Unterlagen dem Vernehmen nach auch prüfen, bleibt die Frage, wie diese Unterlagen den Anforderungen entsprechend fertiggestellt werden. Pointierter gefragt: Wie bescheinigt man – „im Einzelnen“, so die Vorschrift der MWBO – die seitens der ÄiW durchgeführten Interventionen, wenn diese nicht über die Jahre in Logbüchern dokumentiert wurden? Wie werden Gesprächsergebnisse dokumentiert und den Antragsunterlagen beigefügt? Es sei daran erinnert, dass alle diese jährlichen und finalen Bescheinigungen Verwaltungsakte im Rahmen des öffentlichen Rechts darstellen. Abgesehen von möglichen Gesprächen hinter den Kulissen äußern die Kammern kaum Kritik, genauso spärlich sind die Reformvorschläge.

Die Weiterbildungsbedingungen, wie in der MWBO festgelegt und wie in den Krankenhäusern konkret ausgestaltet, könnte man als eine von Männern gemachte Ordnung für Männer mit einer Partnerin überzeichnen, die ersteren „den Rücken freihält“. Die KarMed-Untersuchung liefert viele Belege dafür, dass Ärztinnen schon ab Approbation mehr Probleme zu bewältigen haben als Ärzte. Dies gilt auch für die Lernbedingungen in den Krankenhäusern. Sind noch keine Kinder da, gilt bei den Leitenden Ärzten (und Ärztinnen) das „Schwangerschaftsrisiko“, vielfach offen angesprochen bei Bewerbungen [12], [15] und/oder sich für Ärztinnen vielfach nachteilig auswirkend bei der Einsatzplanung. Andere „klimatische“ Diskriminierungen durch „eingebürgerte“ Einstellungen und Umgangsformen im Betrieb kommen mehr als gelegentlich hinzu. Weit größer werden die beruflichen Probleme von Ärztinnen, wenn ein Kind hinzukommt [12], [13], [16]. Dies führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer geringeren Verfügbarkeit für die Klinik und damit zu einer Verringerung der Karrieremöglichkeiten, einer Verlängerung der Weiterbildungsdauer, einem Umstieg auf Teilzeittätigkeit und/oder zur Unterbrechung bzw. zum Abbruch der Weiterbildung. Illustrativ hierfür sind die in den Abschnitten 2.3.2 und 2.3.3 beschriebenen Ungleichbehandlungen. Ärztinnen machen aber heutzutage ca. zwei Drittel der Weiterzubildenden aus, vor 20 Jahren waren es ca. ein Drittel [29]. Wenn es nicht gelingt, Weiterbildungsordnungen zu entwickeln, die den Lebenslagen von Ärztinnen mehr entgegenkommen, und Betriebskulturen zu befördern, die eine Anerkennung der Arbeit von Ärztinnen mit Kind beinhalten, sind künftig Stellenbesetzungsprobleme auch in den Kernbereichen der Versorgung nicht mehr auszuschließen.

Offenbar wird in der ärztlichen Weiterbildung in Deutschland implizit angenommen, dass ein mehrjähriges in Lehr- und Lernhinsicht unstrukturiertes praktisches Arbeiten im Krankenhaus die fachärztliche Qualifikation quasi-automatisch herbeiführt. Es ist aber unstrittige Erkenntnis der Lernforschung, dass Zeitmengen und reale Qualifikation nicht notwendigerweise übereinstimmen. Wenn dann die Prüfung am Weiterbildungsende aus einem dreißigminütigen „(kollegialen) Fachgespräch“ (so der anstelle des offiziellen Begriffs „Prüfung“ in Kammerkreisen häufig benutzte Terminus) besteht, kann nicht von einer validen Qualifikationsüberprüfung gesprochen werden. Vergleichbares gilt für den Verlauf der Weiterbildung. Wie kann man korrigierend und fördernd in die berufliche Entwicklung der ÄiW eingreifen, wenn deren Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten nicht kontinuierlich und valide ermittelt werden? Ansätze dazu reichen von halbstandardisierten Prüfungen der klinischen Qualifikationen bis hin zu verschiedenen Fertigkeitsprüfungen bei Interventionen [30], [31], [32], [33], [http://www.gmc-uk.org/education/27394.asp].

Das Primat der Arbeit und die Hintanstellung der Bildung finden sich in der WBO in vielen Einzelheiten: ÄiW sind Arbeitnehmer bzw. Arbeitnehmerinnen wie andere auch, sie müssen sich auf dem Arbeitsmarkt auf eigenes Risiko einen Arbeitsplatz suchen, sie unterliegen der jeweiligen Arbeits(schutz)gesetzgebung, den Tarifverträgen und können Gewerkschaften bilden. Sie müssen gemäß § 4 (5) MWBO „grundsätzlich ganztägig und in hauptberuflicher Stellung“ tätig sein. Der Arbeitsvertrag enthält aber keine nennenswerten Angaben zu weiterbildungsbezogenen Rechten und Pflichten. Einen Weiterbildungsvertrag, der die Pflichten und Ansprüche beider Seiten beschreibt, ist unbekannt. Alle mit ÄiW besetzten Stellen werden voll auf dem Stellenplan angerechnet. Stellen(-Anteile) für Qualifizierung gibt es nicht, ebenso wenig wie Belohnungen für nachgewiesenen Lehr- bzw. Lernmehraufwand.

Gemäß § 4 MWBO sind die Zeit- und Mengenvorgaben „Mindestzeiten und Mindestinhalte“. Damit entfällt für die Weiterbildenden die Verpflichtung, die Arbeitsabläufe in den Kliniken so zu strukturieren, dass die ÄiW die Anforderungen in der Mindestzeit erfüllen können. Das Anforderungserfüllungsrisiko liegt somit ausschließlich bei den ÄiW.

Die Orientierung des Weiterbildungsprozesses an der täglichen Arbeit ist auch der Grund dafür, dass die Kernpunkte eines jeden strukturierten Bildungsprozesses [32] – die Formulierung von Lernzielen auf der Basis von beruflich erforderlichen Kompetenzprofilen, die Beschreibung der adäquaten Lernsettings und die Konstruktion von Prüfungen, alle drei als „constructive alignment“ [34] auf einander abgestimmt – in den WBO vollkommen fehlen.

Die Unzulänglichkeiten der Weiterbildung unter dem Primat der Arbeitsleistung sind bekannt. Jörg Ansorg, seinerzeit Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes Deutscher Chirurgen, nannte folgende konkrete Gründe: Es seien „gerade nicht die Rahmenbedingungen, die schlecht wären, sondern die mangelhafte Umsetzung in den Kliniken sowie die nicht vorhandenen Sanktionen der Kammern“ [35]]. Prominente Vertreter der Anästhesiologie folgerten im Jahr 2012: „Sämtliche vorliegende Ergebnisse (signalisieren), [...] dass die ärztliche Weiterbildung in Deutschland dem hohen nationalen Anspruch an die Versorgungsqualität, die Patientensicherheit und die Zukunftsfähigkeit ärztlichen Handels nicht gerecht wird“ [24].

Das Interesse an effektiven ärztlichen Arbeitskräften wird unterstützt durch das vermutlich beidseitigem Desinteresse an Theorie und Prüfungen. Am deutlichsten wird dies am Stellenwert der evidenzbasierten Medizin in der Weiterbildung.

Die Weiterbildung findet in einer sich rasant entwickelnden medizinischen Wissenswelt statt, die gerade das gezielte Reflektieren und Überprüfen des eigenen Handelns notwendig macht, wenn ein Arzt bzw. eine Ärztin nicht hoffnungslos „veralten“ bzw. unter Umständen fehlerhaft handeln soll. Aus Gründen der Patientensicherheit und der optimalen Allokation von Ressourcen entstand schon vor 20 Jahren die Forderung nach einer Evidenzbasierung der Medizin („EbM“), d. h. nach einem klinischen Handeln auf der Basis von wissenschaftlich überprüften Diagnostik- und Behandlungskonzepten. Mehr und mehr setzte sich das Prinzip durch, in Diagnostik und Therapie nicht nach dem bisher Praktizierten bzw. nach der Meinung der Meinungsbildner zu handeln – ironisch „eminenzbasierte“ Medizin genannt –, sondern nach der größtmöglichen empirischen Evidenz.

Das EbM-Prinzip ist das Gegenteil des learning by imitation, der Tradierung lokaler Behandlungskonzepte und Prozeduren. Es geht bei EbM aber nicht darum, Erfahrung durch rigide Leitlinien zu ersetzen [35], sondern es kommt auf die Mischung und produktive Anwendung von allgemeinen Erkenntnissen, klinischen Erfahrungen und Charakteristika des einzelnen Patienten an, wozu essentiell auch dessen Behandlungspräferenzen gehören [36], [37].

Zentrale Elemente eines Weiterbildungskonzepts auf der Basis einer so verstandenen EbM sind die Verfügung über EbM-Informationssysteme (z. B. Leitliniendatenbanken) aber auch die Schaffung von klinikinternen Prozessen (z. B. interdisziplinäre Fallkonferenzen, Mortalitätskonferenzen, Fehlermeldesysteme; speziell für ÄiW: Fortbildungen in der Erstellung von Literaturreviews, literaturkritische Präsentation von klinischen Studien und Einzelfällen [38], [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/CurrEBM.pdf]). Das Defizit an EbM in der Weiterbildung wurde in den evaluativen Befragungen der BÄK 2009 und 2011 von den ÄiW im Übrigen als das größte Defizit der Weiterbildung beschrieben [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/EVA_Bundesrapport_final_16042010.pdf], [http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/BAeK_Ground4.pdf]. Eine rezente Befragung aller relevanter Institutionen der Aus- und Weiterbildung stellte „eine Unterversorgung an Angeboten in EbM [...] im gesamten deutschsprachigen Raum“, insbesondere bei der „Weiter- und Fortbildung“ fest [39].

Die Lösung der dargestellten Probleme kann nur in einer besseren Verzahnung von Aus- und Weiterbildung als zwei Phasen eines einheitlichen Qualifizierungsprozesses mit jeweils adäquaten Anteilen von Theorie und Praxis auf der Basis von Kompetenzprofilen gesucht werden [40].

Im internationalen Vergleich ist festzustellen, dass die deutsche Konzeption des Lernens in der ärztlichen Weiterbildung alles andere als repräsentativ, sondern vermutlich sogar die rückständigste ist. In allen OECD-Ländern werden Stellenanteile für theoretische Qualifizierungsprozesse vorgehalten. Zukünftig könnten Absolventen des deutschen Weiterbildungssystems ohne internationales Zusatzexamen in und außerhalb Europas auf Anerkennungsschwierigkeiten stoßen. Vergleichbares gilt für die Anerkennung der weiterbildenden Einrichtungen nach den Kriterien dieser internationalen Agenturen [https://www.acgme.org/acgmeweb/].

Die dargestellten Untersuchungsergebnisse zum Lernen in der Weiterbildung weisen auf die Notwendigkeit hin, in systematischerer Weise die Weiterbildung zu untersuchen. Andererseits müssten die vorliegenden Ergebnisse bereits reichen, um die Verantwortlichen – Ärztekammern, Fachgesellschaften aber auch Gesundheitsministerien – auf den Plan zu rufen und nachhaltige Reformen im Sinne eines wirklich strukturierten und qualitätsgesicherten Lernens zu bewirken.

Die KarMed-Studie wurde im Zeitraum 2008-2014 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und vom Europäischen Sozialfonds gefördert (Förderkennzeichen 01FP0803 und 01FP0804). Seit 2015 wird die Studie durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt.

Wir danken den langjährig an den Befragungen teilnehmenden Ärzten und Ärztinnen.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.