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Die körperliche Untersuchung ist eine der wesentlichen ärztlichen Fertigkeiten, mit deren Hilfe eine Diagnose gestellt und eine Therapie begonnen werden kann [1], [2], [3]. Durch eine zunehmend „apparativ“ gestaltete Medizin beobachten einige Autoren mit Sorge einen Rückgang der Fähigkeit zur systematischen und fokussierten körperlichen Untersuchung [4], [5]. Medizinstudierende wie auch junge Ärzte zeigen in einigen Untersuchungen Defizite im Rahmen der körperlichen Untersuchung [6], [7]. Durch die Neufassung der Ärztlichen Approbationsordnung im Jahre 2002 hat sich die Gestaltung des praktischen Unterrichts an deutschen Medizinfakultäten deutlich geändert und zu einer Vielzahl verschiedener Änderungen und Reformen der Curricula deutscher Medizinfakultäten geführt [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Mit den strengen Vorgaben zu Art und Umfang des klinisch-praktischen Unterrichts wurde hierdurch ein neuer Schwerpunkt auf eine Formalisierung des Unterrichts klinischer Fertigkeiten in der curricularen Gestaltung gesetzt [15](. Hieraus entstanden auch neue Konzepte zur Gestaltung von Unterricht und ganzen Curricula mit ärztlichen Kompetenzen im Mittelpunkt [16], [17], [18], [19], [20]. Dabei zielt eine intensive Schulung klinisch-praktischer Fähigkeiten und Kompetenzen während der ersten Jahre des Medizinstudiums darauf ab, die Studierenden gut auf ihre Rolle als angehende Ärzte vorzubereiten, deren praktische Ausbildung im entsprechend benannten Praktischen Jahr kulminiert [21]. Im Medizinischen Curriculum München (MeCuM) wird entsprechend den Anforderungen früh mit einer klinischen Integration der vorklinischen Fächer begonnen. Ab dem 3. Semester erlernen und üben die Studierenden die Anamnese. Ab dem 5. Semester kommt die körperliche Untersuchung hinzu, deren theoretisches Fundament und die prakische Ausübung in mehreren Lehrformaten (klassische Vorlesungen, Unterricht am Krankenbett, Peer Teaching, Blended Learning) gelehrt wird. Im Rahmen von longitudinal angelegten Praktika in Allgemeinmedizinischen Praxen sowie wiederholtem Unterricht am Krankenbett werden die körperliche Untersuchung und klinische Kompetenzen des Arztes immer wieder geübt und durch Feedback-Gespräche das Lernen gesteuert. Im Laufe des weiteren Studiums werden dabei im system- bzw. fach-bezogenen Kontext weitere praktische Kompetenzen im Rahmen des Unterrichts vermittelt (z.B. EKG schreiben und lesen, Basisdiagnostik in Befundung eines Röntgen Thorax, Punktionstechniken, situations-bezogene klinische Entscheidungsfindung). Eine vergleichende Untersuchung der Notengebung im Zweiten Staatsexamen nach altem und nach neuem Recht an den beiden medizinischen Fakultäten in München (LMU und TU) zeigte jedoch eine statistisch signifikante Verschlechterung der Noten in der mündlich-praktischen Abschlussprüfung [22]. Die nach 2002 eingetretenen Veränderungen in der medizinischen Lehre sind in punkto Wissenszuwachs im klinischen Studienabschnitt gut belegt [23], [24]; bislang fehlen jedoch Untersuchungen zu den erlernten praktischen Fertigkeiten und ärztlichen kompetenzbasierten Lernzielen. Es stellt sich also die Frage, wie gut Studierende, die nach Maßgabe der „neuen“ Approbationsordnung unterrichtet und praktisch ausgebildet wurden, im Praktischen Jahr klinisch-praktische Fertigkeiten tatsächlich beherrschen.

Darüber hinaus spielt die adäquate Einschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit und damit auch der eigenen Kompetenz-Grenzen eine wichtige Rolle in der Versorgung von Patienten. Jeder an der Patientenversorgung Beteiligte sollte bei gefühlter Überforderung die nötige Hilfe suchen [25]. Es ist somit für einen jeden (zukünftigen) Arzt wichtig, die eigenen Grenzen zu kennen, um weiteren Schaden durch falsches Handeln oder fehlerhaftes Unterlassen zu verhindern. Die Gefahr liegt dabei sowohl im Überschätzen (unbewusste Inkompetenz) als auch im Unterschätzen (unbewusste Kompetenz) der eigenen Fähigkeiten [26]. In mehreren Untersuchungen konnte dabei gezeigt werden, dass zwischen der subjektiven Einschätzung der eigenen ärztlichen Leistungsfähigkeit und der objektiv gemessenen Leistungsfähigkeit nicht notwendiger Weise eine Korrelation besteht [27], [28], [29]. Auch PJ-Studierende müssen bereits über eine „gesunde Selbsteinschätzung“ verfügen und sich ihrer Verantwortung bewusst sein. Diese beginnt bereits bei der Aufnahme des Patienten auf Station. Die körperliche Untersuchung ist dabei ein nicht zu ersetzender Grundpfeiler der medizinischen Diagnosefindung [2], [30], der gute Fachkenntnis und gute manuelle Fertigkeiten voraussetzt. Eine entsprechend realistische Beurteilung der eigenen Leistungsfähigkeit ist daher von besonderer Bedeutung, insbesondere da gerade von der Selbstüberschätzung in jungen Assistenzarztjahren große Gefahr für das Wohl der anvertrauten Patienten ausgeht. Inwiefern also sind Studierende im Rahmen dieses fortgeschrittenen und kritischen Ausbildungs-Szenarios in der Lage ihre Fähigkeiten adäquat einzuschätzen?

Studierenden im Praktischen Jahr wurde von Mitte 2011 bis Ende 2014 die freiwillige Teilnahme an einer mündlich-praktischen Prüfung im OSCE-Format angeboten (mündlich-praktische Prüfung im PJ, kurz: mP3). Ziel dieser Prüfung war es, den Teilnehmern eine Möglichkeit zu bieten, das eigene Können in Bezug auf klinisch-praktische Fertigkeiten und ärztliche Kompetenzen zu überprüfen und im Rahmen eines individualisierten Feedbacks Stärken und Schwächen darzulegen. Die Teilnehmer durchliefen vier OSCE-Stationen zu verschiedenen Teilbereichen klinisch-praktischer Fertigkeiten (Untersuchung des Herzens, der Lunge, des Abdomens, des Gefäßsystems, des Lymphsystems; neurologische, endokrinologische bzw. orthopädische Untersuchung; u.a. Anfertigung und Interpretation eines EKGs, Beurteilung eines Abdomen-CT, Beurteilung und Interpretation einer Röntgen-Aufnahme des Thorax, Schilderung des praktischen Vorgehens einer klinischen Situation in der Notaufnahme, Anforderung von Laboruntersuchungen bei bestimmten klinischen Fragestellungen). Jede Station bestand zu etwa zwei Dritteln aus körperlicher Untersuchung und einem Drittel zum jeweiligen Kontext passende praktische Fertigkeiten. Jede Prüfung wurde dabei vorab aus einem Katalog von insgesamt 12 verschiedenen OSCE-Stationen zusammengestellt. Alle OSCE-Stationen wurden durch ein Expertengremium gestaltet und validiert. Für die Prüfung der körperlichen Untersuchung wurden standardisierte Probanden verwendet. Punkte wurden nur für die korrekte Durchführung der einzelnen Schritte vergeben. Für jede der Stationen hatten die Studierenden exakt 12 Minuten Zeit. Im Anschluss erfolgte ein 3-minütiges Feedback durch den Prüfer. Jeder der insgesamt 19 Prüfer verfügte über Erfahrung als Prüfer in einem OSCE sowie klinisch-praktische Berufserfahrung. Durch regelmäßig stattfindende Dozententrainings durch unser Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin werden dabei einheitliche Qualitätsstandards bei Prüfungsformaten wie dem OSCE erreicht.

Die Studierenden gaben mittels eines Fragebogen freiwillig Auskunft über persönliche und demographische Angaben, den Studienverlauf (einschließlich aktuellem PJ-Tertial) sowie etwaige vor dem Studium erworbene Fähigkeiten im Gesundheitsbereich (etwa: Ausbildung zum Rettungssanitäter bzw. zum Gesundheitspfleger), sowie die Selbsteinschätzung der klinischen Kompetenz auf einer 5-Punkte Notenskala (Note 1=„sehr gut“, Note 5=„mangelhaft“). Um die studentische Selbsteinschätzung mit dem objektiven Ergebnis der OSCE-Prüfung vergleichen zu können, wurde das Ergebnis in Notenstufen entsprechend dem Notenschlüssel für schriftliche Prüfungen der Ärztlichen Approbationsordnung umgewandelt [8]. Das Gesamtergebnis der Prüfung und ihrer einzelnen Teilstationen wurde nach Auswertung der jeweiligen Prüfung den Teilnehmern mitgeteilt.

Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm SPSS (IBM Corp., Armonk, NY, U.S.A.) durchgeführt. Mittelwertsunterschiede zwischen zwei Gruppen wurden mit Hilfe der t-Test-Familie untersucht; bei mehreren Gruppen wurde eine Varianzanalyse durchgeführt. Die Effektstärken wurde mittels Cohen’s d bestimmt. Es wurde ein Signifikanzniveau von α=0,05 festgelegt.

Ablauf, Zweck und Intention der wissenschaftlichen Auswertung der praktischen Prüfung wurden der lokalen Ethikkommission der LMU angezeigt. Die formale Ausstellung eines Ethikvotums zur Durchführung dieser Studie wurde durch diese jedoch als nicht notwendig bewertet. Die Studie wurde nach den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki (Neufassung Seoul 2008) und dem Genfer Gelöbnis durchgeführt. Die Teilnahme an der Prüfung und der Studie war freiwillig; die Teilnehmer stimmten der Auswertung der Prüfungsergebnisse schriftlich zu. Die Teilnahme zur Prüfung wurde allen PJ-Studierenden angeboten. Die Teilnahme an der Prüfung wurde nicht von der Einwilligung zur wissenschaftlichen Auswertung abhängig gemacht.

An der Studie nahmen insgesamt 214 Studierende im Zeitraum von Mitte 2011 bis Ende 2014 statt. Das mediane Alter der Studierenden betrug 26,3 Jahre (±4,5 Jahre). 64,0% der Teilnehmer waren weiblich (n=137), entsprechend der Geschlechterverteilung aller Medizinstudierenden an der LMU München. Das Alter unterschied sich nicht signifikant zwischen den Geschlechtern (m=27,5±3,2 Jahre; w=27,1±5,1 Jahre; p=0,544). 156 Teilnehmer (72,9%) hatten ihr bisheriges Studium vollständig an der LMU München absolviert.

Im Mittel erreichten die Teilnehmer 72,8%±10,1% der erreichbaren Punktezahl (Histogramm: siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Entsprechend dem Notenschlüssel für schriftliche Prüfungen der Ärztlichen Approbationsordnung erreichten 3,7% die Note 1 (Punktewert =90%, n=8), 23,4% die Note 2 (80-90%, n=50), 34,6% die Note 3 (70-80%, n=74) und 29,0% die Note 4 (60-70%, n=62). Von allen Teilnehmern erzielten 9,3% (n=20) weniger als 60% der erreichbaren Punkte, entsprechend einer nicht ausreichenden Leistung.

Der Vergleich der Leistung getrennt nach Geschlechtern zeigt eine tendenziell, allerdings nicht signifikant bessere Leistung der weiblichen Prüfungsteilnehmerinnen (73,7%±10,1% versus 71,1%±9,9%; p=0,069). Die Prüfungsergebnisse von Studierenden, die ihr Studium vollständig an der LMU München absolviert haben, unterschieden sich nicht signifikant von anderen Medizinstudierenden, die während des Studiums oder zum PJ an die LMU München wechselten (p=0,349). Auch eine vorausgegangene Ausbildung in einem Gesundheitsberuf ging nicht mit signifikant besseren Leistungen einher (p=0,363). Es zeigten sich ebenfalls keine Unterschiede der Prüfungsleistung von 2011 bis 2014 (p=0,881).

Der Großteil der Studierenden stellte sich laut eigenen Angaben ohne vorherige, spezifische Vorbereitung zur Prüfung vor (63,1%). Hierbei wurden signifikant schlechtere Ergebnisse erzielt (71,8%±9,3%) als durch die Studierenden, die sich vor der Prüfung darauf vorbereitet hatten. Letztere erreichten ein Ergebnis von 78,6%± 0,0% (p<0,001; d=0,27). Einen Überblick über die Prüfungsergebnisse der untersuchten Faktoren gibt Tabelle 1 [Tab. 1].

Insgesamt 79,4% der Teilnehmer (n=170) gaben eine Einschätzung der eigenen Kompetenz bezüglich der klinisch-praktischen Fertigkeiten an. Hierbei zeigte sich eine signifikante, aber geringe Korrelation zwischen der Selbsteinschätzung und tatsächlich erzielten Leistung (r=0,26; p<0,001). Im Mittel schätzten sich die Studierenden 0,5 Notenstufen besser. 60 Teilnehmer (35,3%) vermochten ihre Leistung richtig einzuschätzen. 51 Studierende (30,0%) überschätzten ihr Ergebnis um eine Notenstufe, 32 Teilnehmer (18,8%) um zwei oder mehr Notenstufen. Von den 20 Studierenden mit einem Gesamtergebnis unter 60% („nicht ausreichend“) hatten 16 eine Selbsteinschätzung vorgenommen. 13 Studierende (81,3%) schätzten dabei ihre Leistung zu gut ein. Lediglich 21 Studierende (12,4%) unterschätzten ihre Leistung um eine Notenstufe; 6 Teilnehmer (3,5%) beurteilten ihre Leistung um mindestens zwei Notenstufen zu schlecht. Die durchschnittliche Selbsteinschätzung in Abhängigkeit der tatsächlichen Leistung ist in Abbildung 2 [Abb. 2] dargestellt.

Die körperliche Untersuchung bleibt ein wichtiges Instrument der ärztlichen Tätigkeit. In unserer Auswertung einer freiwilligen mündlich-praktischen Prüfung im Praktischen Jahr konnten wir zeigen, dass die Fähigkeiten zu klinisch-praktischen Fähigkeiten wie vor allem der körperlichen Untersuchung oder der Kompetenz, Befunde zu bewerten und zu interpretieren, jedoch selbst im fortgeschrittenen Ausbildungs-Szenario des Praktischen Jahres nur mäßig gut beherrscht wird. Ähnliche Ergebnisse konnten bei amerikanischen Medizinstudierenden gezeigt werden [31]. Mit Hilfe des Progress Tests Medizin (PTM) konnte an der LMU München gezeigt werden, dass das Wissen in Innerer Medizin während des Studiums kontinuierlich wächst [24]. Allerdings sind diese Ergebnisse nicht ohne weiteres auf die praktischen Fähigkeiten und andere ärztliche Kompetenzen übertragbar [32]. Obwohl eine Supervision von Studierenden im Praktischen Jahr notwendige Voraussetzung zur Kontrolle und Optimierung der vorhandenen praktischen Fertigkeiten ist und darüber hinaus dem Erlernen neuer Fähigkeiten dient, sieht die Realität doch oft anders aus und der Kompetenzerwerb bleibt dem Zufall und im wesentlichen dem individuellen Engagement der Studierenden überlassen [33], [34], [35]. Neue Ansätze verfolgen daher das Ziel, klinische Fertigkeiten und Kompetenzen im Rahmen eines Progress-Tests longitudinal zu beobachten [36], [37], [38]; bislang fehlen hierzu jedoch publizierte Daten.

Das Lernen von praktischen Fähigkeiten ist ohne aufwändige Interventionen und einem reibungslosen Zusammenspiel aller an der praktischen Ausbildung beteiligten Parteien (medizinische Fakultät, Lehrkrankenhäuser im akademischen Umfeld, aber auch die an der Famulantenausbildung beteiligten Krankenhäuser und Praxen) und somit in realiter nur bedingt steuerbar; ein Großteil der „Übung“, mit der Studierende ihre klinisch-praktischen Fertigkeiten entwickeln, erfolgt außerhalb des Unterrichts [39]. Damit entzieht sich dieser wichtige Teil der Ausbildung aus der strukturierten Vermittlung an den Universitäten. Bisherige Methoden, die Vermittlung praktischer Fertigkeiten zu institutionalisieren, fokussieren auf den Einsatz von sogenannten Skills-Labs [40], [41]. In der Mehrheit der Fälle handelt es sich hierbei um studentische Tutoren, die im Sinne von „peer teaching“ jüngere Kommilitonen die entsprechenden Fertigkeiten lehren. Vorbehalte über etwaige Defizite dieses Konzepts wurden in zahlreichen Untersuchungen widerlegt [42], [43]. Durch entsprechend strukturierte Angebote lässt sich die Vermittlung von praktischen Fertigkeiten im Skills Lab nachhaltig verbessern [44].Ein weiterer Mechanismus zur Begleitung der Entwicklung der individuellen Fähigkeiten kann sein, intermittierende formative Prüfungen anzubieten und dabei den Effekt zu nutzen, dass Prüfungen das Lernen fördern [45]. Hierbei sollten auch als Maßnahmen zum Qualitätsmanagement der klinisch-praktischen Ausbildung im Praktischen Jahr des Medizinstudiums formative Prüfungen stattfinden, die klinische Fertigkeiten und ärztliche Kompetenzen prüfen [46]. Idealerweise werden dabei auch – wie in der vorliegenden Studie – unterschiedliche Fertigkeiten geprüft und die einzelnen Prüfungen aus einem Katalog unterschiedlicher Komponenten zusammengestellt [47]. Angesichts der hohen Kosten, die mit diesen Prüfungsformaten verbunden sind [48], [49], ist von den Fakultäten ein entsprechendes Umdenken notwendig, um übergreifende, fachlich losgelöste Maßnahmen zur Verbesserung der klinisch-praktischen Fähigkeiten zu finanzieren, etwa in Form spezieller Schulungsprogramme [50]. Dabei stellen schon einige konzeptionelle Fragen erste Hürden auf: Welche Studierenden profitieren von solchen Prüfungen? Wie oft müssen diese Prüfungen wiederholt werden? Wann sollte im Studienverlauf damit begonnen werden? Ist OSCE das richtige Prüfungsformat? Die Fragen lassen sich nicht pauschal durch allgemein ableitbare Empfehlungen aus dem umfangreichen Literatur-Fundus zu den Themen formativer und klinisch-praktischer Prüfungen beantworten. Eine Selektion von Studierenden, die ein solches Angebot erhalten, ist ethisch bedenklich. Allerdings profitieren diejenigen, die schlechtere Leistungen zeigen, mehr von zusätzlichen Interventionen [51], [52], so dass aus ökonomischen Erwägungen heraus eine Beschränkung auf ebensolche Studierende zu rechtfertigen wäre. Ein denkbarer und reizvoller Mittelweg, der jedoch den administrativen Aufwand wiederum erhöht, könnte es sein, allen Studierenden eine Mindestzahl dieser Prüfungen anzubieten und „gefährdete Teilnehmer“, deren Leistungen nicht einem definierten Mindestmaß entsprechen, öfter zu prüfen. Wie häufig es jedoch solcher Prüfungen bedarf und ab welchem Semester damit sinnvollerweise begonnen werden sollte, bleibt vollkommen offen, da hierzu wenig Daten vorliegen [53]. Um ein zu spätes Feedback, wenn falsche Techniken bereits Routine geworden sind, zu vermeiden, halten wir jedoch einen frühen Beginn formativer, praktischer Prüfungen für sinnvoll. Alternative Prüfungsformate wie Mini-CEX und andere (etwa CEC und DOPS), die direkt am „Arbeitsplatz“ durchgeführt werden, bieten interessante Möglichkeiten, intermittierende Prüfungen mit vergleichsweise geringem unmittelbarem à-priori-Aufwand direkt am Patienten auf Station durchzuführen [54], [55], [56]. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass umso mehr Aufwand in der Schulung der Prüfer aufzubringen ist.

Die Selbsteinschätzung war bei einem Drittel der Studierenden zutreffend. Nahezu die Hälfte der Teilnehmer überschätzte jedoch die eigene Leistung im Vergleich zur tatsächlichen Leistung; nahezu jeder fünfte Teilnehmer überschätzte die Leistung dabei deutlich. Dies ist deutlich mehr als bislang beschrieben [29], [57]. Das Phänomen ist jedoch nicht neu und weder auf Humanmedizin noch studentische Selbsteinschätzung beschränkt [58], [59]. Im Anschluss an die Prüfung erhielten unsere Teilnehmer eine Mitteilung über die erreichte Leistung. Im Rahmen dieser Mitteilung erfolgte auch ein nicht strukturiertes, qualitatives Feedback durch die Studierenden selbst. Hierbei ließ sich eine deutliche Verblüffung über die Diskrepanz von Selbsteinschätzung und tatsächlicher Leistung erkennen. Die Konsequenzen der Selbstüberschätzung können gravierend sein, insbesondere wenn sie zu diagnostischen Fehlern und damit auch Therapiefehlern führt [60], [61], [62]. Die Fähigkeit zur Selbsteinschätzung ist schwer zu trainieren. Lange wurde propagiert, dass Video-Feedback der eigenen Leistung ausreichen würde, um die studentische Selbsteinschätzung zu verbessern [63]. In einer Studie von Hawkins und Kollegen konnte eine Verbesserung der Selbsteinschätzung lediglich retrospektiv erreicht werden, indem zusätzlich zum Vorspielen einer Videoaufzeichnung der eigenen Leistung auch eine Aufzeichnung einer korrekten Durchführung als Vergleichspunkt präsentiert wurde [64]. Es ist daher ebenfalls wichtig durch gut konstruiertes Feedback den Studierenden ein adäquates Bild ihrer Leistungen und ihrer Leistungsfähigkeit zu vermitteln und die korrekte Durchführung zu demonstrieren. Dabei muss allerdings bedacht werden, dass die Erwartungen und Einstellungen zur selektiven Wahrnehmung von Kritik führen kann [65].

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine freiwillige Prüfung, zu der sich die Teilnehmer anmelden mussten. Hierdurch besteht ein Bias, der zu einer Verzerrung der Ergebnisse geführt haben könnte. Man würde jedoch bei einer freiwilligen Prüfung erwarten, dass sich besonders engagierte und motivierte Studierende melden und so eher ein Bias hin zu falsch-hohen Ergebnissen vorliegt. Insofern erachten wir unsere Daten und die daraus gewonnen Schlüsse für plausibel. Allerdings wird das Angebot von den Studierenden als gute Möglichkeit eingeschätzt, sich auf die mündlich-praktische Abschlussprüfung des Studiums vorzubereiten und erscheint entsprechend attraktiv („Es war sehr hilfreich nochmal selbstkritisch körperliche Untersuchung prüfungskonform einzuüben. Danke für die Mühen der Organisatoren und Zeit der Prüfer.“, „Ich bin auf Empfehlung einer Kommilitonin gekommen.“). Eine Stärke unserer Untersuchung ist die Größe der Studienpopulation, die verlässliche Aussagen über auch kleinere Effekte zulässt.

Die Leistungen von Studierenden im Praktischen Jahr bei der Durchführung klinisch-praktischer Kompetenzen im Rahmen einer mündlich-praktischen Prüfung bieten Raum für Verbesserung. Nahezu zwei Drittel der Studierenden zeigen lediglich eine befriedigende oder ausreichende Leistung; jeder zehnte Teilnehmer versagt in der Prüfung. Dabei überschätzt knapp die Hälfte der Studierenden die eigene Leistung. Eine fest etablierte standardisierte, formative Prüfung im Praktischen Jahr erscheint daher notwendig.

Wir danken unseren Prüfern und Kollegen für die tatkräftige Unterstützung bei der Umsetzung der mündlich-praktischen Prüfung im PJ (mP3): Prof. Dr. Ralf Schmidmaier, PD Dr. Peter Reilich, PD Dr. Stefan Grote, PD Dr. Peter Thaller, PD Dr. Philipp Baumann, Dr. Kathrin Schrödl, Dr. Philip von der Borch, Dr. Bert Urban, Dr. Michael Maier, Dr. Mark op den Winkel, Dr. Costanza Chiapponi, Anja Fischer, Caroline Strenkert, Andreas Sturm und Christina Berr.

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.