gms | German Medical Science

GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Auslandstertiale im Praktischen Jahr des Deutschen Medizinstudiums – eine studentische Perspektive

Meinungsäußerung Von Studierenden

  • corresponding author Darius Ebrahimi-Fakhari - Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Medizinische Fakultät, Heidelberg, Deutschland
  • author Mridul Agrawal - Medizinische Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Mannheim, Deutschland
  • author Lara Wahlster - Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Medizinische Fakultät, Heidelberg, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2014;31(3):Doc26

doi: 10.3205/zma000918, urn:nbn:de:0183-zma0009185

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2014-31/zma000918.shtml

Eingereicht: 8. August 2013
Überarbeitet: 23. November 2013
Angenommen: 29. April 2014
Veröffentlicht: 15. August 2014

© 2014 Ebrahimi-Fakhari et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Das letzte Jahr des Medizinstudiums („Praktisches Jahr“) ist einzigartig in seiner Rolle, Medizinstudenten auf ihre zukünftige Tätigkeit und Pflichten als Ärzte vorzubereiten. An vielen Universitäten ist ein Tertial an einer dazu akkreditierten ausländischen Institution ein gängiger Bestandteil der Erfahrung des Praktischen Jahres. Auslandstertiale sind für Studenten eine einzigartige Möglichkeit um neue Perspektiven auf die klinische Medizin, Forschung, medizinische Lehre und Gesundheitssysteme zu erhalten. In diesem Essay reflektieren die Autoren über ihre Erfahrungen als Gaststudenten im Auslandstertial und diskutieren den Beitrag, den Auslandstertiale zur kontinuierlichen Entwicklung und Verbesserung der lokalen Rotationen im Praktischen Jahr in Deutschland leisten können. Möglichkeiten zur Verbesserung werden gezielt identifiziert und essentielle Bestandteile einer erfolgreichen Rotation im Praktischen Jahr werden hervorgehoben.

Schlüsselwörter: Medizinstudium, Praktisches Jahr, Wahlfach, Auslandstertial, Deutschland


Meinungsäußerung

“In what may be called the natural method of teaching, the student begins with the patient, continues with the patient, and ends his studies with the patient, using books and lectures as tools, as means to an end” - Sir William Osler [1]

In seinem faszinierenden Essay aus dem Jahre 1901 führt uns Sir William Osler, zu dieser Zeit Professor für Medizin am Johns Hopkins Hospital, durch das Curriculum des Medizinstudiums seiner Institution am beginnenden 20. Jahrhundert. Hierbei beschreibt er das vierte Studienjahr - das letzte Jahr des Curriculums - als den Zeitpunkt, an dem Studierende „aus nächster Nähe Krankheiten unverhüllt sehen können und nicht deren distanzierte, aufbereitete und verzerrte Darstellung im Rahmen der Hörsaalvorlesung“ und als eine Zeit, in welcher der Studierende „verantwortlich ist für die Anamnese, die tägliche Dokumentation der Krankengeschichte, sowie für (...) alle Blut- und Urinuntersuchungen, oder kleinere operative Eingriffe, die er selbst durchführt“ [1]. Auch wenn mehr als ein Jahrhundert voller Errungenschaften in der biomedizinischen Forschung, großartige Fortschritte in unserer klinischen Praxis und tiefgreifende Entwicklungen in unserem Gesundheitssystem die Art wie wir heute praktizieren, geformt haben, so bleibt das letzte Jahr des Medizinstudiums ein zentraler Bestandteil der klinischen Ausbildung an den Medizinischen Fakultäten, in dem der Studierende auf seine spätere Verantwortungen und die Herausforderungen der ärztlichen Tätigkeit vorbereitet wird.

Das Curriculum der Medizinischen Fakultäten in Deutschland hat im vergangenen Jahrzehnt wichtige Reformen durchlaufen, welche auch wesentliche Aspekte des letzten Studienjahres betreffen [2], [3], [4]. Das letzte Studienjahr, das Praktische Jahr, besteht nun aus drei verschiedenen Abschnitten: Zwei Pflichtabschnitte zu je vier Monaten in den Fächern Innere Medizin und Chirurgie, sowie ein drittes Tertial, in dem der Studierende eine weitere Fachrichtung (z.B. Pädiatrie, Neurologie und andere Fächer) wählen kann. Die klinischen Rotationen innerhalb der viermonatigen Tertiale (oder zweimonatigen Blöcke in manchen Fällen) können in den verschiedensten Subspezialitäten absolviert werden und beinhalten in der Regel sowohl den stationären, als auch den ambulanten klinischen Bereich an Universitätskliniken oder akkreditierten Lehrkrankenhäusern. Jüngste Veränderungen im Rahmen der „Ersten Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte“ erlauben Studierenden zudem nun die Abschnitte des Praktischen Jahres an jedem akkreditierten Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland zu absolvieren, was die Mobilität der Studierenden entscheidend erweitert und die Möglichkeit bietet auch außerhalb der eigenen Medizinischen Fakultät Erfahrungen zu sammeln. Dies ist eine wichtige Novelle, da sie Studierenden ermöglicht, Einsichten in die fachärztliche Weiterbildung an verschiedenen Institutionen, insbesondere auch an denjenigen, an denen sie sich später zu bewerben gedenken, zu gewinnen. Außerdem kreiert diese Erweiterung zu einem gewissen Maße einen Wettbewerb im Werben um die besten Studierenden im Praktischen Jahr. Als eine weitere Erweiterung wurde nun auch die Möglichkeit geschaffen, ein Tertial in einer dazu akkreditierten Lehrpraxis im Fachbereich Allgemeinmedizin zu verbringen, was den Bemühungen mehr Nachwuchs für diesen Fachbereich und die Primärversorgung zu rekrutieren, Rechnung trägt.

Auch wenn die Lernziele, die fachliche Betreuung und das Mentoring oft nicht klar definiert oder Gegenstand der lokalen Standards der jeweiligen Medizinischen Fakultät, des jeweiligen Fachbereichs oder des Lehrkrankenhauses sind, so herrscht dennoch ein weitgefasster Konsensus, dass das Praktische Jahr entscheidend der Vorbereitung der Studierenden auf ihr späteres Arbeitsumfeld dienen soll. Im idealen Falle agieren Studierende im Praktischen Jahr daher als „Unterassistenten“ und sind als solche im Stationsteam integriert. Von den Studierenden sollte erwartet werden, dass sie alle ärztlichen Routinetätigkeiten des Stationsalltags übernehmen, was die Aufnahme und die stationäre Betreuung von zugeteilten Patienten, kleinere invasive Eingriffe, wie das Legen von Venenverweilkanülen oder Lumbalpunktionen, und die Übernahme von Nacht- und Wochenendschichten beinhaltet. Studierende im Praktischen Jahr haben daher die Möglichkeit wichtige Fertigkeiten und Erfahrungen in einer sicheren Umgebung zu sammeln, die sich an ihrem individuellen Ausbildungsstand orientiert. Dies kann beispielsweise auch bedeuten, dass Studierende im Praktischen Jahr in ihrer Rolle und ihrer Verantwortung einem Assistenzarzt des ersten Ausbildungsjahres nahezu gleich gestellt sein können, eine Position, die sie naturgemäß bereits innerhalb des folgenden Jahres inne haben werden. Wenngleich die meisten Fachabteilungen Studierenden im Praktischen Jahr eine wertvolle klinische Ausbildung ermöglichen, so ist das Praktische Jahr als wichtige Brückenzeit vom Studenten hin zum Verantwortung tragenden Assistenzarzt, ständig durch Zeitmangel, durch nicht-ärztliche Aufgaben, die in der Regel nicht der klinischen Ausbildung dienen, und durch mangelndes Engagement in der Lehre seitens der zuständigen Oberärzte und erfahrenen Assistenzärzte, gefährdet. Viele medizinische Fakultäten und Lehrkrankenhäuser haben daher nicht nur Instrumente eingerichtet,um die Qualität der Ausbildung im Praktischen Jahr zu evaluieren, sondern arbeiten auch konstant daran das Curriculum für aktuelle und zukünftige Studierende zu verbessern (persönliche Erfahrung der Autoren und [3], [5]).

Als einen weiteren Weg der klinischen Ausbildung im Praktischen Jahr wählen viele deutsche Studierende die Möglichkeit einen Teil des Praktischen Jahres im Ausland zu verbringen. Meist geschieht dies in Nordamerika, in Großbritannien, der Schweiz, Australien oder Südafrika (persönliche Erfahrung der Autoren und [6]). Auch wenn es sicherlich genauso viele verschiedene Gründe wie auch Möglichkeiten gibt ein Tertial des Praktischen Jahres im Ausland zu verbringen, so ist eine häufig genannte Motivation der Wunsch nach einer qualitativ hochwertigen, engagierten und persönlichen klinischen Ausbildung. Einige Medizinische Fakultäten haben Austauschprogramme mit ausländischen Institutionen etabliert und ermöglichen so üblicherweise einer geringen Anzahl von Studierenden einen Auslandsaufenthalt mit voller Anerkennung der an der aufnehmenden Institution absolvierten Zeit. Die vorhandenen Programme sind jedoch auf eine geringe Studierendenzahl beschränkt und sind daher von einem meist kompetitiven Auswahlverfahren begleitet. Als Studierende im Praktischen Jahr hatten wir, die Autoren, die Gelegenheit die klinische Ausbildung an drei verschiedenen Medizinischen Fakultäten in den Vereinigenden Staaten von Amerika und in Großbritannien zu erfahren. Der folgende Aufsatz porträtiert unsere Erfahrungen im Auslandstertial und reflektiert über die Implikationen für die medizinische Ausbildung im Praktischen Jahr an deutschen medizinischen Fakultäten.

Was ist die Motivation für ein Auslandstertial im Praktischen Jahr?

Ein Auslandstertial ist eine einzigartige, internationale Erfahrung, sowohl persönlich wie auch akademisch, und eröffnet oft neue Perspektiven auf die praktische Medizin, Forschung und Lehre, sowie Gesundheitspolitik im globalen Kontext. Im Auslandstertial sind Studierende zumeist einem Stationsteam oder Oberarzt zugeteilt, haben eine definierte Verantwortung und genießen in der Regel eine sehr persönliche Betreuung. Wenngleich der Ablauf und die Lernziele jeder Rotation, wie in Deutschland, von der Beziehung und Interaktion zwischen dem Studierenden und dem Stationsteam abhängen, so ist unserer Erfahrung nach die Lehre und Ausbildung von Studierenden und jungen Assistenzärzten ein fester Bestandteil der täglichen Stationsroutine und des Aufgabenbereichs der zuständigen Oberärzte und hat als solche eine herausgehobene Bedeutung. Studierende sind aufgefordert meist eine adäquate Anzahl von Patienten zu betreuen und für diese Verantwortung von der Aufnahme auf Station bis hin zur Entlassung zu übernehmen. Studierende haben die Möglichkeit, unter Aufsicht erfahrenerer Assistenzärzte, Patienten auf Station aufzunehmen, diese dem Team während der Visite vorzustellen, diagnostische Tests zu veranlassen und Routine sowie fortgeschrittene Eingriffe durchzuführen, und so die Behandlung ihrer zugeteilten Patienten mitzugestalten. Lehreinheiten sind Teil der täglichen Visite, bei der Studierende dazu ermutigt werden die Krankengeschichte ihrer Patienten in einer präzisen und strukturierten Form zu präsentieren und eine vorläufige Arbeitsdiagnose, Differentialdiagnose, das weitere diagnostische Vorgehen, sowie einen Behandlungsplan zu formulieren. Die Präsentationen der Studierenden werden im Anschluss meist durch den Oberarzt dazu genutzt wichtige Lehrinhalte oder didaktische Besonderheiten der Patientengeschichte zu unterstreichen. Formelle Lehreinheiten gibt es daneben in der Form von täglichen Mittagskonferenzen und wöchentlicher Journalclubs, interdisziplinärer Fallkonferenzen und Vortragsreihen.

Was können wir von dieser Art der klinischen Ausbildung lernen?

Es scheint recht einfach: Studierende müssen als zukünftige Kollegen geschätzt und eben als solche behandelt werden. Dabei sollte ihr Beitrag zur Behandlung von Patienten anerkannt und gefördert werden - dies stets auf einem Ausbildungsniveau, das ihren sich noch in der Entwicklung befindenden klinischen Fähigkeiten entspricht und dennoch ständig erweitert wird. Dabei bedürfen Studierende im Praktischen Jahr einer engen Betreuung, um der sich ständig erweiternden Verantwortung für Patienten gerecht zu werden. Studierende sollten bei jeder Rotation formal einem Oberarzt oder erfahrenen Assistenzarzt des Teams zugeordnet werden um ein effizientes Mentoring zu ermöglichen. An jeder medizinischen Fakultät sollte ein Rotationskatalog geschaffen werden, welcher eine Beschreibung der klinischen Rotation mit definierten Lernzielen, Beurteilungskriterien, sowie eine Auflistung der beteiligten und verantwortlichen Mitarbeiter enthält. Präzise Informationen über die erwartete Rolle und Aufgaben der Studierenden sollten genannt und zudem am Beginn jeder Rotation besprochen werden. Dies geht Hand in Hand mit der Schaffung einer neuen „Kultur der Lehre“, welche die Ausbildung von Studierenden in die tägliche Routine jedes Stationsteams integriert und sicherstellt, dass sich Studierende nur Aufgaben widmen, die dem Erreichen der zuvor definierten Lernziele dienen.

Idealerweise sind alle Mitglieder eines Stationsteams an der Ausbildung von Studierenden beteiligt und es sollte klar und offenkundig sein, dass es die Aufgabe des zuständigen Oberarztes ist, die Rotation und deren Ziele zu definieren, mit dem Studierenden zu diskutieren und schließlich gesetzte Ziele zu erreichen. Studierenden sollte eine adäquate Anzahl von Patienten zugewiesenen werden, für deren Behandlung von der Aufnahme bis zur Entlassung sie dann Verantwortung tragen, dies selbstverständlich stets unter der Aufsicht der zuständigen Assistenz- und Oberärzte. Ein System des “Ko-signierens“ sollte implementiert werden, was Studierenden erlaubt einen Behandlungsplan zu erstellen und Anordnungen zu treffen, welche dann vom zuständigen Assistenzarzt revidiert und validiert werden können. Die Fallpräsentation durch Studierende sollte ein fester Teil der Visite sein um so ein Forum zur Präsentation erworbenen Wissens zu geben. Die tägliche klinische Arbeit sollte durch formale Lehreinheiten, wie Mittagskonferenzen, Kleingruppenunterricht am Patientenbett und geplanten Lehrvisiten mit erfahrenen Klinikern bereichert werden. Das Einbinden von Studierenden in die Erstellung von Fallberichten und klinischen Forschungsprojekten ist oft sehr geschätzt und Studierenden sollte in jedem Fall die Möglichkeit gegeben werden einen besonders interessanten Fall am Ende jeder Rotation zu präsentieren, einen Fallbericht zu schreiben oder an der Erstellung einer Forschungspublikation mitzuarbeiten. Der Einfluss dieser Möglichkeiten ist oft profund und vermag oft nachhaltig das Interesse an einer bestimmten Krankheit, einer Fachrichtung oder eines Forschungsbereiches zu prägen und kann Studierende ermutigen eine Laufbahn als forschende Mediziner zu ergreifen.

Feedback durch den Oberarzt oder erfahrene Teammitglieder während, wie auch am Ende jeder Rotation, wird als sehr hilfreich angesehen und hebt das Engagement der Studierenden. Ein persönliches Gespräch über die Leistung des Studierenden und gemachte Fortschritte sollten Teil des Feedbacks sein. Umgekehrt sollten Studierende die Qualität der Lehre während jeder Rotation formal evaluieren. Gegenseitiges Feedback wird für die Entwicklung einer neuen nachhaltigen “Kultur der Lehre“ integral sein.

Neben der ständigen Verbesserung des Curriculums für das Praktische Jahr sollten die medizinischen Fakultäten bestehende Austauschprogramme mit ausländischen Institutionen erweitern und im Besonderen Auslandstertiale an nordamerikanischen und britischen medizinischen Fakultäten fördern. Finanzielle Unterstützung sollte gewährleistet werden und könnte zum Beispiel zum Teil über hierfür geschaffene Stiftungen und Alumni-Vereine getragen werden. Die Schaffung von Auslandsaufenthalten und bilateralen Austauschprogrammen wird zukünftige Kollaborationen nähren und neue Möglichkeiten in der klinischen Ausbildung und Forschung wachsen lassen. Wir sind daher der Meinung, dass Auslandstertiale eine wichtige Komponente des Praktischen Jahres darstellen und wertvolle Anregungen und Leitstrukturen zur konstanten Weiterentwicklungen und Verbesserung der lokalen Rotationen des Praktischen Jahres bieten. Ganz in diesem Geiste sah auch Sir William Oster die großartigen Möglichkeiten einer Ausbildung im Ausland und wurde daher ein Gastwissenschaftler und Student an den führenden medizinischen Zentren seiner Zeit in Berlin, Wien und London.


Über die Autoren

Im Jahre 2012 waren die Autoren Gaststudenten im Praktischen Jahr an der Columbia University - College of Physicians and Surgeons, New York, USA (D.E.-F.); an der Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, USA (M.A.) und an der Oxford University, Oxford, UK (L.W.). Im folgenden Essay reflektieren die Autoren über ihre Erfahrungen im Auslandstertial und beschreiben Möglichkeiten zur Verbesserung der Rotationen im Praktischen Jahr in Deutschland.


Deklaration

D.E.-F., M.A. und L.W. erhielten Unterstützung durch die Studienstiftung des deutschen Volkes e.V.; D.E.-F. erhielt Unterstützung vom Deutschen Akademischen Austausch Dienst (DAAD). Die genannten Stiftungen und Institutionen hatten keine Rolle bei der Vorbereitung oder Erstellung dieses Manuskriptes.


Danksagung

DEF, MA und LW erhielten Unterstützung durch die Studienstiftung des Deutschen Volkes e.V.. DEF erhielt Unterstützung durch den Deutschen Akademischen Austauschdienst. DEF und LW danken weiterhin den Mitarbeitern des Studiendekanats der Medizinischen Fakultät Heidelberg für ihre Unterstützung, im besonderen Frau Barbara Lampe, M. A., Herrn Professor Franz Resch, Studiendekan, und Herrn Privatdozent Roman Duelli, Leiter des Studiendekanats. MA dankt den Mitarbeitern des Studiendekanats der Medizinischen Fakultät Mannheim, insbesondere Frau Claudia Dittmer und Professor Harald Klüter, Studiendekan. Die genannten Stiftungen und medizinischen Fakultäten hatten keine Rolle bei der Vorbereitung oder Erstellung dieses Manuskriptes.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Osler W. The Natural Method of Teaching the Subject of Medicine. JAMA. 1901;36:1670-1673.
2.
Chenot JF. Undergraduate medical education in Germany. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc02. DOI: 10.3205/000061 Externer Link
3.
Nikendei C, Krautter M, Celebi N, Obertacke U, Junger J. Final year medical education in Germany. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2012;106(2):75-84. DOI: 10.1016/j.zefq.2012.01.002 Externer Link
4.
Nikendei C, Weyrich P, Junger J, Schrauth M. Medical education in Germany. Med Teach. 2009;31(7):591-600. DOI: 10.1080/01421590902833010 Externer Link
5.
Schmidt A, Hahn EG. Entwicklung und Implementierung eines portfolio-basierten Ausbildungsprogramms für das Tertial Innere Medizin des Praktischen Jahres. GMS Z Med Ausbild. 2009;26(1):Doc9. DOI: 10.3205/zma000601 Externer Link
6.
Bozorgmehr K, Schubert K, Menzel-Severing J, Tinnemann P. Global Health Education: a cross-sectional study among German medical students to identify needs, deficits and potential benefits (Part 1 of 2: Mobility patterns & educational needs and demands). BMC Med Educ. 2010;10:66. DOI: 10.1186/1472-6920-10-66 Externer Link