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Die aktuelle Verordnung zur Änderung der Ärztlichen Approbationsordnung sieht unter Anderem eine Stärkung des Fachs Allgemeinmedizin vor [2]. Dazu sollen Studierende der Medizin während des Studiums umfassend das Berufsbild des Hausarztes kennenlernen. Im Rahmen eines 2-wöchigen Blockpraktikums und begleitenden Seminaren sollen sie mit der hausärztlichen Arbeitsweise vertraut gemacht werden. Zusätzlich soll im letzten Jahr der Ausbildung, dem Praktischen Jahr (PJ), für mindestens 10% der Studierenden ein Platz im Wahltertial in der Allgemeinmedizin vorgehalten werden.

Im Wahltertial Allgemeinmedizin stellt die Hausarztpraxis eine intensive Lehr- und Lernsituation zwischen Lehrarzt und PJ-Studierendem [9] her. Diese Situation bietet die Chance komplexe, realitätsnahe Lehrinhalte zu unterrichten. Eine Möglichkeit, diese komplexen Lehr-Lern-Situationen zu unterstützen, liegt in einem video-assistierten Feedback, was bereits in anderen Bereichen des Medizinstudiums in Deutschland und im Ausland erfolgreich eingesetzt wird [1], [5], [10], [11].

Die in diesem Artikel dargestellte Unterrichtsmethode zielt darauf ab, die Qualität in der medizinischen Ausbildung zu steigern und vor dem Hintergrund der aktuellen berufspolitischen Diskussion zu standardisieren. Die Unterrichtsmethode basiert darauf Videoaufnahmen von Konsultationen (PJ-Studierende – Patient) zu einem Leitlinien-basierten Symptom anzufertigen. Die Leitlinie und die Videoaufzeichnung dienen danach als Basis für ein Checklisten-basiertes Feedback des Lehrarztes. Der Arbeitsalltag einer Hausarztpraxis ist jedoch gekennzeichnet durch einen hohen Patientendurchlauf mit durchschnittlich neun Minuten Konsultationszeit pro Patient [6]. Völlig unklar ist daher bisher, ob diese Unterrichtsmethode in den deutschen Lehrpraxen umsetzbar ist.

Die vorgestellte Unterrichtsmethode wurde daher exemplarisch in einer Pilotierung auf Machbarkeit auf Ebene der Akteure – Lehrarzt und PJ-Studierender - erprobt und untersucht. Ziel hierbei war es Barrieren und Chancen für eine Umsetzung dieser Unterrichtsmethode im Bereich der hausärztlichen Realität ergebnisoffen zu erheben. Die Ergebnisse sollen dazu dienen die Unterrichtsmethode an die Bedürfnisse der Akteure (Lehrarzt, PJ-Studierender) anzupassen.

Als Grundlage für das video-assistierte Feedback für den Einsatz im PJ sollen die symptomorientierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) genutzt werden [http://www.degam.de/]. Die Leitlinien geben dabei die fachliche Grundlage und die medizinisch-inhaltlichen Lernziele vor und machen diese für die PJ-Studierenden transparent. Darüber hinaus finden die Lernziele Einzug in die Checklisten für das Feedback.

Der PJ-Studierende erhält zur Vorbereitung eine ausgewählte Leitlinie in Kurz- und Langversion. Die Leitlinien sind über die Website der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, http://www.degam.de/, frei zugänglich und somit ubiquitär verfügbar. Die PJ-Studierenden werden im Weiteren durch den Lehrarzt in das Konzept von Leitlinien eingeführt. In diesem Vorgespräch werden Lernziele (zu verschiedenen Kompetenzfeldern) für den Patientenkontakt zwischen PJ-Studierendem und Patient festgelegt.

Die Lernziele repräsentieren hauptsächlich die Kompetenzfelder:

• Kommunikation und Arzt-Patienten-Beziehung (Anamnese und Therapieplanung)
• Klinische Fertigkeiten (symptombezogene Untersuchung)
• Strukturierte Fallvorstellung (gegenüber dem Lehrarzt)

Bei der nächsten Konsultation eines Patienten mit passendem Leitsymptom wird dieser über die Unterrichtsmethode aufgeklärt, um seine Teilnahme gebeten und eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Dabei erklärt sich der Patient damit einverstanden, von einem PJ-Studierenden behandelt (Anamnese, Diagnostik und Behandlungsplan) und während der Behandlung auf Video aufgezeichnet zu werden.

Anschließend findet die Konsultation des Patienten beim PJ-Studierenden statt.

Am Ende der Konsultation stellt der PJ-Studierende im Beisein des Patienten strukturiert die Ergebnisse der Konsultation dem Lehrarzt vor. Das vorgeschlagene Behandlungskonzept wird mit dem Patienten besprochen und wenn nötig korrigiert.

In einem zusätzlichen Termin außerhalb der Sprechstunde gibt der Lehrarzt dem PJ-Studierenden mit Hilfe der Videoaufzeichnung ein formatives Feedback. Das Feedback wird durch eine auf die Leitlinie angepasste Checkliste unterstützt (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Als Pilotierung wurde die Unterrichtsmethode in einer PJ-Praxis für Allgemeinmedizin mit der Leitlinie Husten durchgeführt.

Im Sinne einer Prozessevaluation wurde mit den Beteiligten (Lehrarzt und einer PJ-Studierenden) nach Umsetzung der Unterrichtsmethode je ein halbstrukturiertes, leitfadengestütztes Interview durchgeführt. Das qualitative Interview ermöglicht es Schwächen und Umsetzungsschwierigkeiten der Methode sowie Verbesserungsvorschläge der Teilnehmer für die Weiterentwicklung der Unterrichtsmethode aufzudecken.

Nach Transkription der Interviews erfolgte eine qualitative Analyse mit Bildung von Kategorien und Unterkategorien angelehnt an die inhaltsanalytische Auswertung nach Mayring [8].

Die Kategoriebildung erfolgte in einem unabhängigen Prozess durch zwei Ärzte aus dem Forschungsteam. Die Hauptkategorien wurden deduktiv aus den beiden Interviewleitfäden gebildet. Die Ableitung der Unterkategorien erfolgte induktiv aus den Interviews.

Es wurde ein qualitativer Ansatz gewählt, um das subjektive Erleben der Beteiligten zu erheben und dadurch Barrieren und Chancen für die Implementierung in die Lehrroutine zu evaluieren [3].

Aus den Interviews mit dem Lehrarzt und der PJ-Studierenden konnten vier Hauptkategorien gebildet werden:

• Machbarkeit
• Durchführung
• Implementierung
• Herausforderungen des Lehrkonzepts

Die Ergebnisdarstellung beider Interviews erfolgt nacheinander. Zuerst werden die für beide Interviews identischen Hauptkategorien genannt, dann folgen die Unterkategorien (im Text fett hervorgehoben) und werden im Fließtext mit Zitaten belegt.

Interview mit dem Lehrarzt

Machbarkeit

Vier Unterpunkte konnten in Hinblick auf die Machbarkeit identifiziert werden:

• Technik
• Zeit
• Patienteneinschluss
• Datenschutz

Anfänglich bestand Skepsis gegenüber der neuen Technik – Videokamera und Computerauswertung. Die Umsetzung funktionierte besser als erwartet. Die Kamera wurde in einem Untersuchungszimmer für eine Woche aufgestellt.

Die Umsetzung des Lehrkonzeptes ist aus Sicht des Lehrarztes möglich. Die Zeit für eine Leitlinie ist auf ca. ein bis zwei Stunden für Vorbereitung, Besprechung mit den Studierenden und formatives Feedback zu veranschlagen.

Wesentlich für die Machbarkeit war die Frage nach der Möglichkeit, Patienten zu rekrutieren. Der Patienteneinschluss gestaltete sich unkompliziert.

Die Patienten äußerten keine Bedenken wegen der Videoaufzeichnungen. Sie wurden bereits an der Anmeldung nach dem Symptom der Leitlinie „Husten“ gefragt. Der Lehrarzt erwartete auch zukünftig keine Probleme, Patienten zur Teilnahme zu motivieren.

Die angesprochenen Patienten stellten keine Fragen bezüglich des Datenschutzes. Das Formular zur Einverständniserklärung stellte keine Barriere dar.

Durchführung

Vier Unterpunkte konnten im Hinblick auf die Durchführung identifiziert werden:

• Leitlinie
• Feedback
• Lernziele - Checkliste
• Feedbackschulung

Positiv wurde die Beschäftigung mit der Leitlinie erlebt. Der Lehrarzt konnte sein alltägliches Handeln am Beispiel der Leitlinie „Husten“ mit den Vorgaben der Leitlinie vergleichen. Dies wurde mit der PJ-Studierenden besprochen. Diese Reflexion der eigenen Arbeit erlebte der Lehrarzt als gewinnbringend.

Das Feedback an sich stellte kein Problem dar. Schon aktuell gab es in dieser Praxis einen festen Termin mit der PJ-Studierenden zur Reflexion der Arbeitswoche am Freitag. Die Checkliste empfand der Lehrarzt als hilfreich, um die unterschiedlichen Lernziele strukturiert zu betrachten. Für eine Schulung zum formativen Feedback könnte sich der Lehrarzt vorstellen an einer halbtägigen Fortbildung teilzunehmen.

Implementierung in die Routine

Drei Unterpunkte konnten in Hinblick auf die Implementierung in die Routine identifiziert werden:

• Gewinnen von Ärzten
• Technische Ausstattung
• Supervision

Für die weitere Implementierung der Unterrichtsmethode ist eine einfache Handhabung der Technik wesentlich. Ein reibungsloser Ablauf ist im alltäglichen Praxisablauf notwendig.

Lehrärzte zur aktiven Teilnahme zu rekrutieren ist aus Sicht des interviewten Arztes kein Problem. Eine fest installierte Kamera ist als technische Ausstattung für die Zeit des PJ an einem Arbeitsplatz vorstellbar. Zusätzlich wird technischer Support mit einem klaren Ansprechpartner gewünscht.

Im Sinne einer Supervision ist ein gemeinsames formatives Feedback mit Videoanalyse von Lehrarzt, PJ-Studierendem und Mitarbeiter der universitären Allgemeinmedizin aus seiner Sicht zumindest einmal während des PJ-Tertials sinnvoll.

Herausforderung

Ein Unterpunkt konnte im Hinblick auf die Herausforderungen identifiziert werden:

• Selbstreflexion

Vom Lehrarzt wurde die Selbstreflexion als Herausforderung identifiziert. Die Bereitschaft zur kritischen Selbstreflexion ist dennoch aus seiner Sicht eine Grundvoraussetzung für den Arzt und die PJ-Studierenden in Bezug auf das eigene Handeln. Gefilmt zu werden wird als besondere Situation erlebt. Der Lehrarzt kann sich eine Videoaufzeichnung auch für seine alltägliche Arbeit vorstellen.

Interview mit der PJ-Studierenden

Machbarkeit

Die Erfahrungen zur Machbarkeit ergaben drei Unterkategorien:

• Technik
• Zeit
• Datenschutz

Die Implementierung der Technik, Videokamera und Computeranschluss kostete aus Sicht der Studierenden in der Machbarkeitsuntersuchung viel Zeit. Die PJ-Studierende ist dennoch zuversichtlich, dass dies im regulären Alltag mit etwas Übung kein dauerhaftes Problem darstellen wird.

Der Zeitaufwand für das Erarbeiten der Leitlinie stellte kein Problem dar.

Datenschutz war ein wesentlicher Punkt für die PJ-Studierende. Für die PJ-Studierende war die Sicherheit, dass die Videoaufzeichnungen nur mit ihrer expliziten Einwilligung auch für Unterrichtszwecke verwendet werden können, eine Grundvoraussetzung für ihre Teilnahme.

Durchführung

Die Erfahrungen zur Durchführung ergaben drei Kategorien:

• Leitlinie
• Arzt(PJ-Studierende)-Patienten-Beziehung
• Feedback

Die Erarbeitung der Leitlinie gestaltete sich unkompliziert und wurde von der PJ-Studierenden als gewinnbringend beschrieben. Sie gab an, die symptomorientierte Ausrichtung der Leitlinie parallel mit den Lehrbuchkapiteln verglichen zu haben. Zeitlich gab es so keinen zusätzlichen Aufwand.

Ziel des Videofeedbacks ist es, eine möglichst reale Arzt-(PJ-Studierende-) Patienten-Beziehung im Rahmen der Konsultation zu ermöglichen. Die Kamera wurde als „dritte Person“ erlebt und ermöglichte nach Ansicht der PJ-Studierenden dennoch eine bessere „Zweierbeziehung“ zwischen PJ-Studierenden und Patienten, als es die Anwesenheit des Lehrarztes zulassen würde.

Die Studierenden haben mit der Methode des formativen Feedbacks nach Videoaufzeichnungen bereits während des Studiums Erfahrungen gesammelt [5]. Wesentlicher Unterschied ist hierbei, dass sie Schauspielpatienten behandelt haben. Die Erfahrung mit dieser Methode erleichtert die Weiterführung im PJ in der Allgemeinmedizin.

Implementierung in die Routine

Die Ansichten zur Implementierung in die Routine ergaben drei Kategorien:

• Theorie durch Leitlinien
• Praxisbezug
• Begleitende theoretische Seminare / Schulung

Die PJ-Studierende kann sich eine Integration in die Ausbildung während des PJ gut vorstellen.

Die medizinische Theorie anhand von Leitlinien zu lernen empfand sie als relevanten Praxisbezug.

Herausforderung

Zum Hauptpunkt Herausforderung wurde eine Untergruppe identifiziert:

• Datenschutz

Insbesondere die Rechte über die weitere Nutzung der Videobeiträge in Lehre und Forschung müssen aus Sicht der Studierenden weiter bei den Studierenden und Patienten bleiben. Klarheit wird vom Datenschutz erwartet.

Dieser Artikel beschreibt eine Unterrichtsmethode für das PJ in einer hausärztlichen Lehrpraxis der Allgemeinmedizin und zeigt Herausforderungen und Chancen zur Umsetzbarkeit in der hausärztlichen Praxis. Die hier dargestellten Ergebnisse sind ein erster Beitrag zur Standardisierung und Qualitätssicherung in der allgemeinmedizinischen Ausbildung vor dem aktuellen Hintergrund der Verordnung zur Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung.

Die Niederländische Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Allgemeinmedizin sieht regelmäßige Videoaufnahmen von Konsultationen zur Überprüfung der Kommunikationsfähigkeiten der Ärzte vor. Allgemeinärzte oder Psychologen bewerten anhand standardisierter Checklisten die Konsultation nach Struktur, Inhalt und Kommunikationsfähigkeit. Dazu gehören niederländische hausärztliche Leitlinien als fester Bestandteil zur Weiterbildung in der Allgemeinmedizin [12], [13].

Durch die Implementierung von Video-gestützten PJ-Studierende-Patienten-Kontakten bereits im PJ in der Allgemeinmedizin sehen wir eine größtmögliche Annäherung an die hausärztliche Realität. PJ-Studierende erleben eine nicht durch den Lehrarzt beeinflusste, reale Konsultation mit dem Patient ohne dabei auf die Supervision durch den Lehrarzt zu verzichten. Dazu zeigen die Aussagen in den Interviews, dass die theoretische und praktische Auseinandersetzung mit der Leitlinie einen Gewinn darstellte. Wir sehen in unserer Unterrichtsmethode eine gute Möglichkeit, dass Evidenzbasierte Medizin praktisch erfahrbar gemacht werden kann. Es ist zu erwarten, dass die supervidierte Beschäftigung mit den Leitlinien im PJ zu einem vermehrten Verständnis und zur Akzeptanz hausärztlicher Leitlinien beiträgt. Als langfristiges Ergebnis wäre eine bessere Implementierung von Leitlinien in den hausärztlichen Alltag wünschenswert [4], [7].

Neben dem Kompetenzgewinn der PJ-Studierenden wird ebenso eine kritische Selbstreflexion des Lehrarztes gefördert. Die Lehrärzte können die Chance und Herausforderung nutzen, ihren Umgang mit den Leitlinien zu reflektieren. Zusätzlich ermöglicht es die Lehrinhalte des PJ in der Allgemeinmedizin zu standardisieren ohne durch zu detaillierte Vorgaben einzuengen. Das Unterrichtskonzept unterstützt dabei die universitären Abteilungen im Qualitätsmanagement der medizinischen Ausbildung.

Die zunächst antizipierten technischen Probleme konnten durch ein fest installiertes System in einem Praxisraum gelöst werden. Eine Umsetzung in mehreren Praxen ist gegebenenfalls durch die Nutzung von preiswerten Webcams zu überprüfen. Zudem sehen wir eine finanzielle Unterstützung für die Grundausstattung für die Lehrpraxen sowie technischen Support in der Verantwortung der jeweiligen Lehrabteilungen der Universitäten. Ebenso ist die Umsetzung klarer Datenschutzregeln eine Grundvoraussetzung für die vorgestellte Unterrichtsmethode. Dementsprechende Formulare sollten von der jeweiligen Fakultät den Lehrärzten zur Verfügung gestellt werden.

Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf eine exemplarische Durchführung der beschriebenen Unterrichtsmethode. Die geäußerte positive Bewertung der Unterrichtsmethode in den Interviews durch die Akteure werten wir als einen Hinweis auf eine breite Implementierbarkeit. Die Unterrichtsmethode ermöglicht eine Qualitätssicherung und Standardisierung der Lernziele und Inhalte durch die allgemeinmedizinischen Leitlinien sowie ein Video-gestütztes und auf Checklisten basiertes Feedback in einem übertragbaren Lehrsetting für die hausärztliche Praxis. Weitere Studien müssen folgen, um eine endgültige Bewertung der breiten Umsetzung der Unterrichtsmethode zu belegen. Wir sehen die vorgestellte Unterrichtsmethode und die erhobenen Ergebnisse der Pilotierung als einen ersten Schritt zur Qualitätssicherung und Standardisierung der allgemeinmedizinischen Ausbildung im Praktischen Jahr vor dem aktuellen Hintergrund der Verordnung zur Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.