gms | German Medical Science

Die Bedeutung des Erwerbs praktischer (ärztlicher) Fertigkeiten während des Medizinstudiums hat in den letzten Jahren zugenommen [1], [2]. Gleichzeitig orientieren sich medizinische Curricula zunehmend an Outcomedefinitionen und/oder (nationalen) Lernzielkatalogen [3], [4]. In Deutschland arbeitet die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) gemeinsam mit dem Medizinischen Fakultätentag (MFT) seit 2009 an der Entwicklung eines Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) [5]. Im Rahmen dieser Entwicklung des NKLM ist kürzlich das Konsensusstatement “praktische Fertigkeiten im Medizinstudium” [6] publiziert worden, das 289 Lernziele, gegliedert in Kern- und Wahlziele sowie in 16 Organsysteme umfasst. Das Konsensusstatement „soll einen formativen Effekt auf die Fakultäten haben, ihre praktischen Unterrichtsinhalte entsprechend der Leitlinien auszurichten“ [6].

Die vorliegende Validierung untersucht das Konsensusstatement als nationale Referenz auf seine Eignung, ein umfangreiches Curriculum – hier das Tutorienangebot des Lernzentrums der Charité – zu „kartieren“.

„Curriculumskartierung“ („curriculum mapping“) beinhaltet u.a. die transparente, feingranulare Abbildung von Ausbildungsinhalten und -zielen sowie ihrer Zusammenhänge und thematischen Zuordnungen untereinander. Sie ist geeignet, Aspekte wie Gliederung und Vollständigkeit, Relevanz, Komplexität, Stimmigkeit und Organisation des Curriculums darstellbar und nachvollziehbar zu machen und wird von der Association for Medical Education in Europe AMEE empfohlen (vgl. [7]). Eine Kartierung jedes (medizinischen) Curriculums ist dabei aus drei Gründen essentiell:

1.

Die medizinischen Fakultäten sind der Gesellschaft und dem Gesetzgeber Rechenschaft über die Eignung der Absolventen zum Arztberuf schuldig (§41 ÄAPPO) [8].

2.

Zielklarheit und Zielverbundenheit fördern Zufriedenheit und Leistung der Studierenden [9], [10], [11], [12].

3.

Die Orientierung von Lehrenden und Studierenden über die inhaltliche Einbettung ihres Unterrichts in das Curriculum steigert die Unterrichtsqualität und die Prüfungsleistung der Studierenden [13].

Das Lernzentrum der Charité, das aus dem ehemaligen „Trainingszentrum für ärztliche Fertigkeiten“ hervorgegangen ist, betreibt ein umfangreiches Programm an peer-teaching Tutorien zur Vermittlung praktischer Fertigkeiten [14]. Dazu beschäftigt das Lernzentrum zurzeit 19 studentische Tutoren/-innen, die regelmäßig medizinisch-fachlich und didaktisch geschult werden. Die Tutoren/-innen ermitteln den Bedarf an Tutorien eigenständig, ebenso konzipieren sie neue Tutorien - unter Einbindung von Experten/-innen. Jährlich werden rund 500 Termine zu einem von aktuell 48 Themen angeboten. Das Angebot wird jährlich von etwa 4500 Studierenden wahrgenommen, die Teilnahme ist freiwillig und kostenlos. Alle Tutorien werden systematisch durch den Evaluationsbereich der Charité evaluiert. Die Studierenden sind sehr zufrieden mit Inhalt und Umfang der Tutorien und ihrem Lernerfolg durch dieses Training (Median 1 auf einer sieben-stufigen Likert Skala) [15]. Die Tutoren/-innen entwickeln die einzelnen Tutorien und das gesamte Angebot anhand der Evaluationsergebnisse selbstständig weiter.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, das Angebot an peer-teaching Tutorien im Lernzentrum durch eine Kartierung mit dem Konsensusstatement „praktische Fertigkeiten im Medizinstudium” abzugleichen. Der Abgleich soll drei Fragen beantworten:

1.

Ist das Konsensusstatement geeignet, ein umfangreiches und sehr gut evaluiertes Tutorienangebot neu zu strukturieren und damit die „praktischen Unterrichtsinhalte entsprechend der Leitlinien auszurichten“ [6], wie es das Statement anstrebt?

2.

Ist das Tutorienangebot des Lernzentrums im Sinne des Konsensusstatements vollständig/ bestehen Lücken oder ungewollte Redundanzen?

3.

Ergibt sich durch den Abgleich mit dem Konsensusstatement eine sinnvolle Reihenfolge, um Tutorien zu besuchen?

Das Konsensusstatement beschreibt 289 Lernziele, von denen 232 als Kernziele gekennzeichnet sind. Jedes Lernziel ist mindestens einem von 16 Organsystemen zugeordnet. Das Lernziel 275 ist dem Organsystem Wachstum/Altern, Notfall zugeordnet. Für diese Arbeit wurde dieses Lernziel doppelt aufgenommen und den beiden Organsystemen „Wachstum/Altern“ und „Kompetenzbereich Notfall“ je einmal zugeordnet, so dass sich insgesamt 290 Lernziele ergeben.

Für jedes Lernziel ist weiterhin für einen von drei Zeitpunkten die zu erreichende Tiefe auf einer von drei Stufen definiert. Die Zeitpunkte umfassen Famulaturreife (bis zum Beginn der ersten Famulatur), PJ-Reife (bis zum Beginn des praktischen Jahres) und Weiterbildungsreife (bis zum Beginn der Weiterbildung), die Tiefen sind beschrieben als

1.

„demonstriert bekommen haben“,

2.

„unter Aufsicht durchgeführt haben“ und

3.

„routiniert handwerklich können“ (vgl. [6]).

Um die Lernziele des Konsensusstatements mit den Tutorien abgleichen zu können, wurde klassifiziert, in welcher Tiefe ein Tutorium ein Lernziel behandelt. Die Klassifikation erfolgt auf der im Konsensusstatement verwendeten Tiefenskala, die für diesen Zweck leicht modifiziert wurde und in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt ist.

Um für 48 Tutorien abzubilden, in welcher Tiefe eines von 290 Lernzielen darin behandelt wird, sind 13920 (48*290) Klassifikationen nötig.

Vier studentische Tutoren/-innen mit langjähriger Erfahrung als peer teacher des Lernzentrums wurden in zwei Bewertergruppen geteilt:

Die Autorinnen AKR und AJ haben die Behandlung der 129 Lernziele zu den Organsystemen Atmung, Blut/Abwehr, GI-Trakt, Herz-Kreislauf, Nervensystem, Psyche, Sinnesorgane und Wachstum/Altern in den 48 angebotenen Tutorien klassifiziert, KAD und TF die Behandlung der 161 Lernziele zu den Organsystemen Bewegungsapparat, endokrines System, Grenzbereich Kommunikation, Grenzbereich Notfall, Grenzbereich soft skills, Harn-/Geschlechtsorgane, Haut und Organsystem übergreifende Fertigkeiten in ebenfalls allen 48 Tutorien.

Die Klassifikation haben die Bewerter/-innen in einem ersten Schritt unabhängig voneinander vorgenommen. Anschließend wurde die Interrater-Reliabilität ermittelt. In einem zweiten Schritt wurden ungleiche Klassifikationen durch Diskussion und Konsens in eine endgültige Klassifikation überführt, aus denen die prozentuale Abdeckung der nationalen Lernziele durch die aktuell angebotenen Tutorien ermittelt wurde. Dabei wurden die Gründe für den initialen Dissens protokolliert.

In Libre Office 3 wurden die Klassifikationen gesammelt und die Abdeckung der Lernziele durch die Tutorien getrennt nach Organsystem, Kern- oder Wahlziel sowie Reifezeitpunkt der Studierenden berechnet.

Zur Berechnung der Interrater-Reliabilität wurde die Korrelation zwischen den Ratern nach Spearman mit SPSS 19 getrennt für jede Bewertergruppe berechnet. Zudem wurde die Korrelation getrennt nach Organsystem berechnet, um die Frage zu prüfen, welchen Interpretationsspielraum die Lernzielformulierungen des Konsensusstatements zulassen.

Die protokollierten Gründe für Dissens in der Klassifikation wurden von den Bewertergruppen gemeinsam thematisch gruppiert, um Ansatzpunkte für die weitere Entwicklung des Konsensusstatements zu benennen.

Bewertergruppe 1 hat die Behandlung von 129 Lernzielen in 48 Tutorien durch zusammen 6192 Klassifikationen bewertet und dabei eine signifikante Übereinstimmung moderater Stärke erzielt (r=0,66).

Bewertergruppe 2 hat die Behandlung von 161 Lernzielen in 48 Tutorien durch zusammen 7728 Klassifikationen bewertet und dabei eine signifikante Übereinstimmung mäßiger Stärke erzielt (r=0,31).

Die Übereinstimmung der Bewerter/-innen ist abhängig vom Organsystem, die Höhe der Korrelation unterscheidet sich zwischen den Organsystemen teilweise erheblich: Die höchste Übereinstimmung wurde für die 192 Klassifikationen des Organsystems Psyche erzielt (r=1,0), die geringste Übereinstimmung für die 624 Lernziele des Organsystems Harn-/Geschlechtsorgane (r=0,2). In Tabelle 2 [Tab. 2] sind die Anzahl der Klassifikationen und die Übereinstimmung der Bewertungen nach Organsystemen gegliedert dargestellt. Der Grad der Übereinstimmung ist, wie aus Tabelle 2 [Tab. 2] ersichtlich, unabhängig von der Anzahl der Lernziele im Konsensusstatement und damit der Zahl der Klassifikationen pro Organsystem.

Das aktuelle Tutorienangebot des Lernzentrums deckt 65,9% aller Lernziele und 73,7% der Kernziele des Konsensusstatements ab. Einige Lernziele werden in nahezu allen Tutorien behandelt: 42 Tutorien

behandeln das Ziel „Berücksichtigung des Arbeits- und Gesundheitsschutzes in der eigenen ärztlichen Tätigkeit und Verantwortung, z.B. Nadelstichverletzung, rückenschonendes Arbeiten, Recapping, Handschuhtragen, ...; “ (Grenzbereich soft skills), 39 Tutorien behandeln das Ziel „Vorgehen bei Untersuchung an Patienten vermitteln [zu] können“ (Grenzbereich Kommunikation).

Die Tiefe der im Konsensusstatement geforderten Abdeckung eines Lernziels nimmt über die Zeit zu, die Abdeckung durch das Tutorienangebot bis zu dieser Tiefe nimmt für die im Statement definierten Zeitpunkte ab: die Abdeckung der Lernziele in bis zur Famulaturreife geforderten Tiefe durch die Tutorien beträgt 63% für alle Lernziele (und 70,3% für die Kernziele bis zur Famulaturreife). Die bis zur PJ-Reife geforderte Tiefe wird zu 48,6% abgedeckt (Kernziele 53%), bis zur Weiterbildungsreife zu 39,3% (Kernziele 41,8%).

Die Abdeckung der Lernziele unterscheidet sich zudem nach Organsystem teils erheblich. So deckt das Tutorienangebot 90% der Lernziele des Organsystems Nervensystem (Kernziele 100%) aber nur 30% des Systems Atmung (Kernziele 50%) ab.

In Tabelle 3 [Tab. 3] ist die Abdeckung der Lernziele durch das Tutorienangebot getrennt nach Organsystem und Zeitpunkt dargestellt. Für alle Organsysteme nimmt die Abdeckung in der geforderten Tiefe mit Zunahme über die Reifestadien ab.

Die protokollierten Gründe für einen Dissens in der Klassifikation lassen sich einer von drei Ursachen zuordnen: unscharfe Formulierung der Lernziele, Unterschiede im Umfang der Lernziele und lernzielunabhängige Ursachen. Am häufigsten sahen die Bewerter/-innen den Grund für Unterschiede in ihrer Klassifikation in unscharf formulierten Lernzielen des Konsensusstatements. Beispielsweise war den Bewertern/-innen unklar, welche Art von Zugängen im Lernziel 90 „Zugänge anlegen“ eingeschlossen sind oder was genau unter dem Lernziel 115 „Indikationsstellung und Anordnung technischer Untersuchungen“ zu verstehen ist.

Eine zweite wesentliche Ursache für Unterschiede in ihrer Klassifikation sahen die Bewerter/-innen im teils erheblichen Unterschied im Umfang der formulierten Lernziele. Während etwa das Lernziel „Aktive und passive Untersuchung der oberen Extremität inkl. Schulter- , Ellenbogen- und Handgelenken, sowie der Langfinger und Daumen (insbesondere Inspektion, Auffinden anatomischer Landmarken, Durchführung der Neutral-Null-Methode und der Funktion für die Gelenke)“ sehr umfangsspezifisch formuliert ist, lässt beispielsweise das Lernziel 182 „Neuroradiologische Untersuchungsmethoden“ mehr Interpretation hinsichtlich Art und Umfang der zu erwerbenden Fähigkeiten zu.

Die lernzielunabhängigen Ursachen beziehen sich auf das Konsensusstatement als Ganzes. Beispielsweise war den Bewertern/-innen unklar, ob die Tatsache, dass einzelne Lernziele explizit Untersuchungen am Modell erwähnen, impliziert, dass dies für alle anderen Lernziele nicht gilt.

Das Tutorienangebot des Lernzentrums der Charité ist seit 1999 etabliert und wird kontinuierlich weiterentwickelt. Seit seiner Entwicklung wird das Programm systematisch evaluiert, die Ergebnisse fließen ebenso wie die Erfahrungen und Eindrücke der nun siebten Tutorengeneration in das Programm ein. Der Abgleich dieses umfangreichen und etablierten Programms mit dem Konsensusstatement kann also als ein Argument für die Bewertung der Validität des Konsensusstatements dienen. Das aktuelle Tutorienangebot deckt sowohl insgesamt als auch pro Organsystem ausnahmslos einen deutlich höheren Anteil an Kernzielen ab, als es über die Gesamtheit der Lernziele des Konsensusstatements abdeckt. Die Priorisierung der Inhalte der Tutorien gleicht und unterstützt also die im Konsensusstatement getroffene Priorisierung.

Weiter nimmt die geforderte Komplexität der Lernziele des Konsensusstatements über die drei Reifezeitpunkte zu. Die Abdeckung dieser Lernziele in der geforderten Tiefe durch die Tutorien nimmt sowohl insgesamt als auch getrennt nach Organsystemen ab. Die Komplexitätsbewertungen des Konsensusstatements gleichen also denen des Tutorienangebots, was die im Statement vorgenommene Tiefenforderungen unterstützt.

Die in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellte, sehr unterschiedliche Übereinstimmung der Bewerter/-innen in Abhängigkeit vom Organsystem lässt vermuten, dass sich die im Konsensusstatement formulierten Lernziele hinsichtlich der Möglichkeit ihrer Zuordnung zu konkreten Lehrveranstaltungen unterscheiden. Mögliche Ursachen könnten die aus den Gründen für Dissens extrahierten Themen „unscharfe Formulierung der Lernziele“, „Unterschiede im Umfang der Lernziele“ und „lernzielunabhängige Ursachen“ sein. Eine systematische Aufarbeitung dieser Ansatzpunkte kann zu einer Weiterentwicklung des Konsensusstatements beitragen. Es wäre darüber hinaus interessant, zu untersuchen, ob die Vermittlung praktischer Fertigkeiten durch die curriculare Pflichtlehre der Fakultäten im Sinne des Konsensusstatements vollständig und frei von Redundanz ist.

Mit den gewonnenen Erkenntnissen können Lücken und Überlappungen im Tutorienangebot identifiziert werden. Diese Daten werden zur Restrukturierung des Angebots eingesetzt.

Durch den Vergleich der Behandlungstiefe eines Lernziels im Tutorium mit der zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Konsensusstatement geforderten Tiefe ist es darüber hinaus möglich, Studierenden mögliche sinnvolle Reihenfolgen für ihre Tutoriumsteilnahme zu empfehlen. Das Konsensusstatement ist also geeignet, bestehende Curricula neu zu strukturieren. Wir haben begonnen, das Curriculum der studentischen Tutorien in die bereits vorhandene Lehrveranstaltungs- und Lernzielplattform der Charite [13] zu integrieren, die aktuell nur für die Kartierung der Pflichtlehre genutzt wird. Damit soll den Studierenden auf Grundlage der hier erhobenen Daten und Zuordnungen eine Online-Navigation zur Verfügung gestellt werden, die ihnen bei Interesse an ausgewählten Lernzielen und ggf. unter Angabe bereits besuchter Tutorien sinnvoll mögliche weitere Tutorien vorschlägt.

In der vorliegenden Arbeit wird die Behandlung der Lernziele des Konsensusstatements „praktische Fertigkeiten“ [6] durch die im Lernzentrum angebotenen Tutorien in einer Behandlungstiefe durch unabhängige Bewerter/-innen klassifiziert. Die Interrater-Reliabilität wird als Korrelation nach Spearman berechnet, weil die Autoren die in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellte Skala als ordinal skaliert betrachten. Es existiert eine umfangreiche Diskussion in der Literatur zur Frage, ob Skalen wie die hier eingesetzte mit parametrischen statistischen Verfahren behandelt werden können (vgl. [16], [17]). Einige Autoren berechnen für solche und selbst für nominal skalierte Merkmale Intraklassen-Korrelationen (IKK) [18]. Die Berechnung von Korrelationen nach Spearman reduziert die Power der Untersuchung (und damit die Stärke der Korrelation), die Berechnung von IKKs würde stärkere Korrelationen ergeben, könnte aber den α-Fehler erhöhen [16], [17]. Insofern stellen die hier berechneten Korrelationen eine konservative Schätzung der tatsächlichen Übereinstimmung der Bewerter/-innen dar.

Die erhobenen Gründe für den initialen Dissens in der Klassifikation wurden thematisch gruppiert. Die Analyse dieser Daten folgt keiner qualitativen Methodik.

Die Bewertung, in welcher Tiefe ein Lernziel des Konsensusstatements in einem der bisher 48 Tutorien behandelt wird, erfolgte durch erfahrene studentische Tutoren, weil sie die Abdeckung eines solchen Lernziels in den von ihnen unterrichteten Tutorien fundiert einschätzen können. Dabei bleibt unklar, inwiefern diese studentische Klassifikation der Einschätzung durch approbierte Ärzte gleicht, die sich dazu allerdings zunächst detailliert praktische Erfahrungen mit dem Tutorienprogramm aneignen müssten.

Studentische Tutorien unterstützen das Selbststudium der Studierenden. Der Abgleich mit dem Konsensusstatement „praktische Fertigkeiten“ ist geeignet, ein bestehendes Unterrichtsangebot systematisch weiter zu entwickeln und „praktische Unterrichtsinhalte entsprechend der Leitlinien auszurichten“ [6]. Aus dem Abgleich mit etablierten Curricula ergeben sich darüber hinaus evidenzbasierte Möglichkeiten für die weitere Entwicklung des Konsensusstatements und damit des NKLM.

Die Autoren Dannenberg, Friedrich, Jarczewski und Reinsch haben zu gleichen Teilen beigetragen.

Die Autoren danken Dr. Henrike Hölzer, Berlin, Dr. Claudia Kiessling, MPH, München und Dr. Kai Schnabel, MME, Bern sowie zwei anonymen Reviewern für ihre konstruktive und kollegiale Kritik am Manuskript. Besonderer Dank gilt Sebastian Schubert, Berlin für seine konstruktive Mitarbeit an Studiendesign und Manuskript. Wir möchten zudem Rudi Mörgeli für die Übersetzung des Manuskripts danken.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

WB leitet das Lernzentrum der Charité und ist Mitglied der GMA und deren Ausschüsse „Praktische Fertigkeiten“ und „Methodik der Ausbildungsforschung“. KAD, TF, AJ und AKR sind studentische Tutor/-innen des Lernzentrums und Studierende der Charité. OA leitet die Abteilung für Curriculumsorganisation und ist Mitglied der GMA sowie des GMA-Ausschusses „Methodik der Ausbildungsforschung“.